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Avaliação Neurocognitiva No Abuso e Dependência Do Alccol

Avaliação Neurocognitiva No Abuso e Dependência Do Alccol

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Avalia\u00e7\u00e3o neurocognitiva no abuso e depend\u00eancia do
\u00e1lcool: implica\u00e7\u00f5es para o tratamento
Neurocognitive assessment in alcohol abuse and
dependence: implications for treatment
Paulo J Cunhaa e Maria Alice Novaesb
aGrupo Interdisciplinar de Estudos de \u00c1lcool e Drogas (GREA) do Instituto
e Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da USP
bUnidade de Pesquisa em \u00c1lcool e Drogas da Escola Paulista de Medicina
(UNIAD \u2013 EPM/UNIFESP)

A Neuropsicologia, aplicada ao abuso e depend\u00eancia do \u00e1lcool, busca a compreens\u00e3o da rela\u00e7\u00e3o entre danos cerebrais e seus efeitos na cogni\u00e7\u00e3o e no comportamento do indiv\u00edduo. Estuda, ainda, os comprometimentos neurocognitivos dos pacientes, relacionando-os a achados estruturais e fun- cionais de neuroimagem (TC, RM, PET e SPECT). No uso agudo, o \u00e1lcool tende a comprometer a aten\u00e7\u00e3o, mem\u00f3ria, fun\u00e7\u00f5es executivas e viso-espa- ciais, enquanto no uso cr\u00f4nico altera a mem\u00f3ria, aprendizagem, an\u00e1lise e s\u00edntese viso-espacial, velocidade psicomotora, fun\u00e7\u00f5es executivas e toma- da de decis\u00f5es, podendo chegar a transtornos persistentes de mem\u00f3ria e dem\u00eancia alco\u00f3lica. Os d\u00e9ficits cognitivos encontrados nos dependentes de \u00e1lcool, principalmente das fun\u00e7\u00f5es executivas (frontais), t\u00eam implica\u00e7\u00e3o direta no tratamento, tanto para a escolha de estrat\u00e9gias a serem ado- tadas como para a an\u00e1lise do progn\u00f3stico. Ao final do artigo, \u00e9 apresentado um instrumento \u00fatil e breve para rastreio de altera\u00e7\u00f5es cognitivas, a Bateria de Avalia\u00e7\u00e3o Frontal \u2013 FAB.15Acredita-se que a Avalia\u00e7\u00e3o Neuropsicol\u00f3gica pode ser muito importante para a detec\u00e7\u00e3o e avalia\u00e7\u00e3o da pro- gress\u00e3o destas altera\u00e7\u00f5es e que a reabilita\u00e7\u00e3o cognitiva tem papel relevante na recupera\u00e7\u00e3o dos d\u00e9ficits e reinser\u00e7\u00e3o psicossocial destes pacientes.

Descritores: Bebidas alco\u00f3licas. Terapia.

The aim of the Neuropsychology applied to the Alcohol Dependence field is the comprehension of the effects of brain dysfunction on cognition and human behavior. It investigates neurocognitive impairments and associates them to structural and functional neuroimaging findings (CT, MRI, PET and SPECT). Acute use of alcohol impairs attention, memory, executive functions and visuospatial skills, while chronic abuse causes neurocognitive deficits in memory, learning, visuospatial functions, psychomotor speed processing, executive functions and decision-making, and may lead to per- sistent amnesic disorder and alcoholic dementia. Executive Dysfunction related to frontal lobe has direct implications on treatment, by the choosing of strategies and for prognostic evaluation. It is presented an easy tool to screen cognitive impairments, the Frontal Assessment Battery \u2013 FAB.15 Neuropsychological Assessment is useful for early detection of impairments and evaluation of their evolution and Cognitive Rehabilitation has a sig- nificant role on deficits recovery and psychosocial adjustment of these patients.

Keywords: Alcoholic beverages. Therapy.

Neuropsicologia a realiza\u00e7\u00e3o de atividades que visem a recupera\u00e7\u00e3o ou ameniza\u00e7\u00e3o dos d\u00e9ficits neurocognitivos encontrados nos pacientes, processo conhecido como reabilita\u00e7\u00e3o cognitiva.7

Efeitos agudos do \u00e1lcool

Os efeitos nocivos do \u00e1lcool no funcionamento cognitivo s\u00e3o bem estudados nos est\u00e1gios finais da depend\u00eancia alco\u00f3lica.8Entretanto, a literatura sobre os efeitos agudos ainda se apresenta reduzida. O abu- sador de \u00e1lcool, durante o per\u00edodo de intoxica\u00e7\u00e3o, tende a apresentar um estado de confus\u00e3o mental e diminui\u00e7\u00e3o do n\u00edvel de aten\u00e7\u00e3o, bem como d\u00e9ficits na maioria das \u00e1reas cognitivas examinadas.5 Weissenborn e Dukaix documentaram os efeitos de uma dose modera- da de \u00e1lcool (0,8 g/kg) na cogni\u00e7\u00e3o. Observaram que o \u00e1lcool influen- ciou negativamente as fun\u00e7\u00f5es executivas, al\u00e9m de ter interferido nas tarefas de reconhecimento espacial. Segundo Lezak,4as fun\u00e7\u00f5es exe- cutivas incluem a capacidade de iniciar a\u00e7\u00f5es, planejar e prever meios

Introdu\u00e7\u00e3o

O uso do \u00e1lcool est\u00e1 cada vez mais prevalente em nossa sociedade e permanece associado a in\u00fameros problemas sociais, econ\u00f4micos e de sa\u00fade. Considerando que o \u00e1lcool \u00e9 uma subst\u00e2ncia neurot\u00f3xica, \u00e9 comum a ocorr\u00eancia de problemas cerebrais nos pacientes, compro- vados atrav\u00e9s das t\u00e9cnicas de neuroimagem (TC, RM, PET e SPECT)1,2,3 n\u00e3o apenas nos primeiros dias de abstin\u00eancia, mas tamb\u00e9m meses depois do \u00faltimo uso da subst\u00e2ncia.1

A Neuropsicologia, por sua vez, \u00e9 uma sub\u00e1rea das Neuroci\u00eancias, exercida por psic\u00f3logos, que busca a compreens\u00e3o da rela\u00e7\u00e3o entre os danos cerebrais e os efeitos na cogni\u00e7\u00e3o e comportamento dos indi- v\u00edduos.4Na \u00e1rea de abuso de \u00e1lcool, tem o compromisso de descrever as altera\u00e7\u00f5es cognitivas, comportamentais e emocionais, bem como a qua- lidade do funcionamento mental, realizar a an\u00e1lise de potenciais, prever o curso da recupera\u00e7\u00e3o e estimar o funcionamento pr\u00e9-m\u00f3r- bido (anterior) dos usu\u00e1rios da subst\u00e2ncia.5,6\u00c9 ainda do \u00e2mbito da

Resumo
Abstract
Rev Bras Psiquiatr 2004;26(Supl I):23-27
SI 23

de resolver problemas, antecipar conseq\u00fc\u00eancias e mudar as estrat\u00e9- gias de modo flex\u00edvel, monitorando o comportamento passo a passo e comparando os resultados parciais com o plano original. Quando com- parados, os abusadores(binge-drinkers) tiveram pior performance nas tarefas de reconhecimento espacial e mem\u00f3ria de curto prazo em rela\u00e7\u00e3o aos usu\u00e1rios moderados e pesados de \u00e1lcool. Verster et al.10 estudaram os efeitos da intoxica\u00e7\u00e3o aguda na mem\u00f3ria imediata e tar- dia, assim como na capacidade de manter a vigil\u00e2ncia, avaliados na manh\u00e3 seguinte a uma noite de abuso de \u00e1lcool. Os resultados mostram que a mem\u00f3ria imediata, relativa ao armazenamento em curto espa\u00e7o de tempo, esteve inalterada; por\u00e9m, observou-se preju\u00ed- zo na capacidade de reten\u00e7\u00e3o com lembran\u00e7a tardia (delayed recall) no grupo que consumiu \u00e1lcool. A vigil\u00e2ncia n\u00e3o esteve alterada, indi- cando que a defici\u00eancia de mem\u00f3ria tardia n\u00e3o est\u00e1 relacionada \u00e0 seda\u00e7\u00e3o, mas diretamente \u00e0 capacidade de reter informa\u00e7\u00f5es.

Efeitos cr\u00f4nicos do \u00e1lcool

Apesar de alguns abusadores de \u00e1lcool manterem o n\u00edvel intelectual praticamente intacto,6altera\u00e7\u00f5es em v\u00e1rias fun\u00e7\u00f5es neurocognitivas t\u00eam sido descritas, mesmo ap\u00f3s per\u00edodos em abstin\u00eancia, o que evi- dencia os efeitos a longo prazo do \u00e1lcool no funcionamento geral do c\u00e9rebro. De acordo com a literatura, esses d\u00e9ficits s\u00e3o piores quanto maior o padr\u00e3o de uso, existindo umcontinuum dos bebedores sociais at\u00e9 os dependentes de \u00e1lcool.11As altera\u00e7\u00f5es cognitivas variam, desde as altera\u00e7\u00f5es leves, encontradas nos abusadores da subst\u00e2ncia, pas- sando por preju\u00edzos moderados dos dependentes de \u00e1lcool, chegando at\u00e9 os d\u00e9ficits neuropsicol\u00f3gicos mais severos, como os encontrados na S\u00edndrome de Korsakoff. H\u00e1 ind\u00edcios de que, mesmo os bebedores sociais, que ingerem 21 ou mais doses por semana (cada dose equi- vale a 12 g de \u00e1lcool), j\u00e1 apresentem altera\u00e7\u00f5es neurocognitivas em algumas fun\u00e7\u00f5es mentais.

De acordo com uma extensa revis\u00e3o sobre o tema, Parsons11delineou os principais d\u00e9ficits cognitivos encontrados nos dependentes do \u00e1lcool. As altera\u00e7\u00f5es mais comuns s\u00e3o aquelas relacionadas com os problemas de mem\u00f3ria, aprendizagem, abstra\u00e7\u00e3o, resolu\u00e7\u00e3o de pro- blemas, an\u00e1lise e s\u00edntese viso-espacial, velocidade psicomotora, veloci- dade do processamento de informa\u00e7\u00f5es e efici\u00eancia cognitiva. Os indi- v\u00edduos dependentes de \u00e1lcool tendem a apresentar mais erros nas tarefas e levam um tempo maior para completar determinadas ativi- dades. S\u00e3o ainda encontrados d\u00e9ficits nas fun\u00e7\u00f5es executivas (inibi\u00e7\u00e3o do comportamento) e na mem\u00f3ria de trabalho (working memory) \u2013 que se refere a um sistema envolvendo a mem\u00f3ria de curto prazo, respons\u00e1vel pela manuten\u00e7\u00e3o e manipula\u00e7\u00e3o de informa\u00e7\u00f5es na mente para a realiza\u00e7\u00e3o de tarefas cognitivas complexas.2As alte- ra\u00e7\u00f5es encontradas nos dependentes de \u00e1lcool parecem representar danos cerebrais difusos e, embora melhorem substancialmente durante a abstin\u00eancia, h\u00e1 a manuten\u00e7\u00e3o de alguns d\u00e9ficits, mesmo anos ap\u00f3s a \u00faltima ingest\u00e3o de \u00e1lcool.11

Indiv\u00edduos que fazem uso cr\u00f4nico do \u00e1lcool, por\u00e9m assintom\u00e1ticos do ponto de vista neurol\u00f3gico, podem apresentar disfun\u00e7\u00f5es em \u00e1reas pr\u00e9-frontais do c\u00e9rebro12 (Figura 1), implicando em d\u00e9ficits neuropsi- col\u00f3gicos em flu\u00eancia verbal (linguagem expressiva) e no controle inibit\u00f3rio (dificuldade de suprimir respostas habituais e autom\u00e1ticas em favor de um comportamento competitivo mais elaborado). Tais problemas parecem estar relacionados a altera\u00e7\u00f5es nas fun\u00e7\u00f5es exe- cutivas e tamb\u00e9m na mem\u00f3ria operativa. De acordo com Bechara et al.,13altera\u00e7\u00f5es no c\u00f3rtex pr\u00e9-frontal (CPF) dos dependentes de \u00e1lcool tendem a prejudicar, principalmente, o processo de tomada de decis\u00f5es(decision-making), levando o paciente a escolher op\u00e7\u00f5es mais atraentes em rela\u00e7\u00e3o aos ganhos imediatos (como o pr\u00f3prio ato de beber), em detrimento de um comportamento voltado para a an\u00e1lise das conseq\u00fc\u00eancias futuras de suas a\u00e7\u00f5es.

Figura 1 \u2013 Imagens de Resson\u00e2ncia Magn\u00e9tica (RM) e Tomografia por Emiss\u00e3o de P\u00f3sitrons (PET) em um dependente de \u00e1lcool (parte superior) e um volunt\u00e1rio saud\u00e1vel (controle, parte inferior). O hipometabolismo frontal \u00e9 claramente vis\u00edvel na imagem do paciente (PET), junto com a atrofia cortical leve observada pela RM (adaptada de Dao-Castellana et al.).12

Altera\u00e7\u00f5es no CPF, especificamente no c\u00f3rtex \u00f3rbito-frontal, s\u00e3o obser- vadas mesmo ap\u00f3s meses de abstin\u00eancia ao \u00e1lcool e, provavelmente, est\u00e3o relacionadas a problemas duradouros na atividade gaba\u00e9rgica e serotonin\u00e9rgica desta regi\u00e3o, que influenciam a tomada de decis\u00f5es, controle inibit\u00f3rio e o comportamento de buscar novamente o \u00e1lcool, mantendo o processo de depend\u00eancia da subst\u00e2ncia.14Para avalia\u00e7\u00e3o de rastreio das fun\u00e7\u00f5es associadas ao CPF, indica-se o uso da Bateria de Avalia\u00e7\u00e3o Frontal (FAB)15, sens\u00edvel a les\u00f5es frontais e recentemente traduzida para ser utilizada com a popula\u00e7\u00e3o de dependentes qu\u00edmi- cos (Cunha e Nicastri, submetido).16 As altera\u00e7\u00f5es cerebrais decor- rentes do consumo cr\u00f4nico de \u00e1lcool podem chegar a est\u00e1gios muito avan\u00e7ados de deteriora\u00e7\u00e3o mental, como no caso da Dem\u00eancia Persistente Induzida pelo \u00c1lcool e do Transtorno Amn\u00e9stico Persistente induzido pelo \u00c1lcool (S\u00edndrome de Korsakoff).17

D\u00e9ficits neurocognitivos e implica\u00e7\u00f5es para o tratamento

Os d\u00e9ficits cognitivos encontrados nos dependentes do \u00e1lcool t\u00eam implica\u00e7\u00e3o direta no tratamento, tanto para a escolha de estrat\u00e9gias a serem adotadas como para a an\u00e1lise do progn\u00f3stico.18Entretanto, a maioria dos programas de tratamento ainda n\u00e3o considera o impacto dos d\u00e9ficits cognitivos na efic\u00e1cia dos atendimentos, nem emprega t\u00e9cnicas de reabilita\u00e7\u00e3o cognitiva para remediar as altera\u00e7\u00f5es encon- tradas.7

Nos exames de neuroimagem, dependentes de \u00e1lcool que se mant\u00eam em abstin\u00eancia tendem a demonstrar recupera\u00e7\u00e3o em determinadas \u00e1reas do c\u00e9rebro1,3,19e de algumas fun\u00e7\u00f5es neuropsicol\u00f3gicas.3,11Al\u00e9m disso, pacientes com altera\u00e7\u00f5es cognitivas e de neuroimagem, princi- palmente em regi\u00f5es frontais do c\u00e9rebro, tendem a apresentar pior progn\u00f3stico, associado a um maior n\u00famero de reca\u00eddas durante o tratamento.20 Um estudo realizado por No\u00ebl e colaboradores2 avaliou 20 dependentes de \u00e1lcool, comparando-os a 20 volunt\u00e1rios normais, em exames que inclu\u00edam testes neuropsicol\u00f3gicos envolvendo as fun\u00e7\u00f5es de controle inibit\u00f3rio, mem\u00f3ria operativa (working memory), capacidade de abstra\u00e7\u00e3o e mem\u00f3ria verbal, bem como an\u00e1lise do fun- cionamento cerebral atrav\u00e9s de tomografia computadorizada por emiss\u00e3o de f\u00f3ton \u00fanico (SPECT). Ao final de um programa de desinto- xica\u00e7\u00e3o, com a m\u00e9dia de 18,8 dias de abstin\u00eancia, os pacientes apre- sentavam problemas no funcionamento neuropsicol\u00f3gico e cerebral, em rela\u00e7\u00e3o aos controles. As altera\u00e7\u00f5es foram encontradas, predomi- nantemente, nas fun\u00e7\u00f5es de inibi\u00e7\u00e3o do comportamento (controle inibit\u00f3rio) e mem\u00f3ria operativa. Os achados mostraram correla\u00e7\u00e3o significante entre os achados neuropsicol\u00f3gicos e o pior funcionamen- to \u2013 nos dependentes do \u00e1lcool \u2013 de regi\u00f5es frontais do c\u00e9rebro.2

Rev Bras Psiquiatr 2004;26(Supl I):23-27
Avalia\u00e7\u00e3o Neurocognitiva / Cunha PJ & Novaes MA
SI 24

Num estudo de seguimento3, os pacientes foram contatados, nova- mente, dois meses depois da primeira avalia\u00e7\u00e3o, para avalia\u00e7\u00e3o dos que mantiveram abstin\u00eancia e dos que reca\u00edram durante o per\u00edodo. Foi observado que, dos 20 dependentes de \u00e1lcool, reca\u00edram e nove se man- tiveram abstinentes.

Quanto aos resultados, os pesquisadores constataram que os pacientes que reca\u00edram neste per\u00edodo mostraram, \u00e0 \u00e9poca da desinto- xica\u00e7\u00e3o, pior desempenho nos testes que envolviam a inibi\u00e7\u00e3o do com- portamento e a mem\u00f3ria operativa (Figura 2), assim como j\u00e1 exibiam maiores altera\u00e7\u00f5es frontais em rela\u00e7\u00e3o aos que se mantiveram absti- nentes.

Gr\u00e1fico 1 \u2013 Rela\u00e7\u00e3o entre o desempenho neurocognitivo de depen-
dentes de \u00e1lcool e a manuten\u00e7\u00e3o da abstin\u00eancia

Nota: Os resultados est\u00e3o representados atrav\u00e9s das m\u00e9dias e desvios-padr\u00e3o quanto ao n\u00famero de seq\u00fc\u00eancias corretas. O teste uti- lizado (Alpha-span Test) mede a mem\u00f3ria operativa (working memory) dos pacientes, que \u00e9 a capacidade de armazenar e manipular infor- ma\u00e7\u00f5es na mente. A an\u00e1lise dos dados indicou diferen\u00e7a estatistica- mente significante (p<0,05) entre o desempenho dos dependentes do \u00e1lcool abstinentes e os que reca\u00edram depois de dois meses (adaptado de No\u00ebl et al.).

De acordo com os autores, \u00e9 poss\u00edvel fazer v\u00e1rias interpreta\u00e7\u00f5es cl\u00edni- cas a partir destes achados. A primeira \u00e9 de que as fun\u00e7\u00f5es executi- vas, que envolvem a mem\u00f3ria operativa e inibi\u00e7\u00e3o do comportamento, s\u00e3o cruciais para o controle do comportamento \u201cautom\u00e1tico\u201d de beber e, conseq\u00fcentemente, para prevenir a reca\u00edda. Al\u00e9m disso, as fun\u00e7\u00f5es executivas seriam muito importantes para o funcionamento na vida di\u00e1ria, como planejar atividades do dia-a-dia, acompanhar uma conver- sa, manter e realizar projetos, etc.3

Reavalia\u00e7\u00e3o neuropsicol\u00f3gica e reabilita\u00e7\u00e3o cognitiva de
dependentes do \u00e1lcool

Os pacientes portadores de problemas cognitivos persistentes ou com quadro de deteriora\u00e7\u00e3o progressiva do funcionamento mental podem se beneficiar de reavalia\u00e7\u00f5es neuropsicol\u00f3gicas peri\u00f3dicas, que permitem a an\u00e1lise sistematizada das mudan\u00e7as ocorridas no fun- cionamento cognitivo, indicando os benef\u00edcios de um tratamento ou a evolu\u00e7\u00e3o do estado neuropsiqui\u00e1trico.5 Al\u00e9m disso, a Neuropsicologia disp\u00f5e de t\u00e9cnicas de reabilita\u00e7\u00e3o cognitiva, que permitem o trabalho adequado destes d\u00e9ficits nos dependentes de \u00e1lcool, auxiliando-os, ini- cialmente, a reconhecer as alte- ra\u00e7\u00f5es cognitivas como conseq\u00fc\u00ean- cias do abuso do \u00e1lcool21e, posteriormente, a recuperar as fun\u00e7\u00f5es ou amenizar o sofrimento e sentimento de inadequa\u00e7\u00e3o psicossocial.7,18

Sabe-se que tarefas de treinamento e reabilita\u00e7\u00e3o neuropsicol\u00f3gica podem acelerar, e at\u00e9 mesmo reverter, quadros de altera\u00e7\u00e3o cogniti- va em dependentes do \u00e1lcool, contribuindo muito para a aquisi\u00e7\u00e3o de novas habilidades e para o sucesso do tratamento.22

Conclus\u00f5es

V\u00e1rios s\u00e3o os d\u00e9ficits neuropsicol\u00f3gicos encontrados nos dependentes de \u00e1lcool, tanto no uso agudo, como no uso cr\u00f4nico. As altera\u00e7\u00f5es cog- nitivas pioram de acordo com o tempo de uso e se relacionam direta- mente com a ader\u00eancia ao tratamento e manuten\u00e7\u00e3o da abstin\u00eancia, assim como podem se transformar em transtornos cerebrais perma- nentes e degenerativos. Entretanto, dependendo de alguns fatores como severidade dos preju\u00edzos, idade e dist\u00farbios cl\u00ednicos envolvidos, h\u00e1 a possibilidade de recupera\u00e7\u00e3o dos problemas neuropsicol\u00f3gicos. A avalia\u00e7\u00e3o neurocognitiva pode, por sua vez, ser muito \u00fatil para detec\u00e7\u00e3o e an\u00e1lise da progress\u00e3o destas altera\u00e7\u00f5es, bem como sub- sidiar o processo de reabilita\u00e7\u00e3o cognitiva e reinser\u00e7\u00e3o psicossocial destes pacientes.

Bateria de Avalia\u00e7\u00e3o Frontal (FAB)

A Bateria de Avalia\u00e7\u00e3o Frontal (FAB) \u00e9 um instrumento novo de avalia\u00e7\u00e3o neurocognitiva que tem se mostrado \u00fatil para rastreamen- to de problemas nas fun\u00e7\u00f5es executivas, associadas ao funcionamen- to do c\u00f3rtex frontal do c\u00e9rebro humano. A FAB j\u00e1 foi utilizada em pacientes com v\u00e1rios dist\u00farbios frontais conhecidos,15bem como em dependentes qu\u00edmicos em recupera\u00e7\u00e3o.16

Forma de aplica\u00e7\u00e3o

A administra\u00e7\u00e3o da FAB leva cerca de 10 minutos. A bateria com- preende seis subtestes, que avaliam a forma\u00e7\u00e3o de conceitos (abstra\u00e7\u00e3o), flu\u00eancia verbal (flexibilidade mental), programa\u00e7\u00e3o moto- ra, suscetibilidade \u00e0 interfer\u00eancia (tend\u00eancia \u00e0 distra\u00e7\u00e3o), controle inibit\u00f3rio e autonomia. S\u00e3o eles:

1) Semelhan\u00e7as: consiste em perguntas a respeito das semelhan\u00e7as entre elementos aparentemente diferentes. \u00c9 considerada uma medi- da da capacidade de abstra\u00e7\u00e3o. O examinador pergunta \u201cDe que modo X e Y s\u00e3o semelhantes?\u201d, considerando X e Y os elementos contidos na folha de respostas. Cada acerto representa um ponto e s\u00e3o conside- radas as respostas mais completas como corretas (ex: banana e laranja s\u00e3o frutas; mesa e cadeira s\u00e3o m\u00f3veis; tulipa, rosa e margari- da s\u00e3o flores), totalizando o m\u00e1ximo de tr\u00eas pontos. Se, na pergunta inicial (banana e laranja), o paciente falhar totalmente, respondendo que \u201cn\u00e3o s\u00e3o parecidas\u201d, ou se houver falha parcial, e responder que \u201cambas t\u00eam casca\u201d ou \u201cs\u00e3o amarelas\u201d, o examinador dever\u00e1 ajudar o paciente, dizendo \u201cbanana e laranja s\u00e3o ...\u201d. De qualquer forma, o paciente n\u00e3o receber\u00e1 ponto neste item. O examinador n\u00e3o poder\u00e1 aju- dar mais o paciente nos dois itens seguintes.

2) Flu\u00eancia verbal (flexibilidade cognitiva): a pessoa deve falar quan- tas palavras conseguir, come\u00e7ando com a letra S, no per\u00edodo de um minuto. O examinador dar\u00e1 as seguintes instru\u00e7\u00f5es: \u201cDiga o m\u00e1ximo de palavras que conseguir come\u00e7ando com a letra S, quaisquer palavras, exceto varia\u00e7\u00f5es de verbos e nomes pr\u00f3prios\u201d. Se o paciente n\u00e3o responder nos primeiros cinco segundos, o examinador poder\u00e1 dar um exemplo que estimule o indiv\u00edduo a iniciar a verbaliza\u00e7\u00e3o das palavras. Se o paciente ficar em sil\u00eancio por 10 segundos, estimular novamente, dizendo: \u201cqualquer palavra que comece com a letra S\u201d. As palavras s\u00e3o registradas na folha de respostas e, ao final, s\u00e3o somadas e agrupadas de acordo com a categoria de acertos. Para at\u00e9 tr\u00eas palavras corretas, o paciente n\u00e3o recebe pontos (zero). Se o paciente acertar de tr\u00eas a cinco palavras, recebe um ponto, e de seis a nove, dois pontos. Acima de nove palavras verbalizadas em um mi- nuto, o paciente receber\u00e1 a pontua\u00e7\u00e3o m\u00e1xima, tr\u00eas pontos.

3) S\u00e9ries motoras: as fun\u00e7\u00f5es motoras tamb\u00e9m est\u00e3o relacionadas
SI 25
Rev Bras Psiquiatr 2004;26(Supl I):23-27
Avalia\u00e7\u00e3o Neurocognitiva / Cunha PJ & Novaes MA

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