Formulir Pendataan Bagi Guru Yang Belum di Sertifikasi ( Untuk Guru Non PNS )

1. Nama (Lengkap dgn Gelar akademik) 2. Pola Sertifikasi guru 3. Bidang Studi yang Disertifikasi 4. NUPTK 5. NIP 6. Pangkat/ Golongan (Khusus PNS) 7. Masa Kerja sebagai guru 8. Jenis Kelamin 9. Tempat Tanggal Lahir 10. Pendidikan Terakhir/ Program Studi 11. Jenis/ Jenjang Pend. Tempat Tugas 12. Mata Pelajaran / Guru Kelas 13. Beban Kerja Per Minggu 14. Tugas Tambahan 15. Sekolah Tempat Tugas a. Nama Sekolah b. Alamat Sekolah c. Kecamatan d. Kabupaten e. Propinsi d. Nomor Telepon Sekolah / HP f. Nomor Statistik Sekolah

: ELFITRAH, A.Ma.Pd :___________________________________ :___________________________________ : ___________________________________ : 19641124 198603 2 007 : Pembina IV a : 25 Tahun 03 Bulan : Perempuan : Magelang, 26 Februari 1962 : D II : SD : GURU KELAS : 29 jam tatap muka / 7 Siswa : : : SDN 1 PURWA NEGARA : JL. KH. DEWANTARA : NEGARA BATIN : WAY KANAN : LAMPUNG : 0813 79095929 : Purwa Negara,2011

Pengawas TK/SD Kecamatan Negara Batin

Kepala Sekolah SDN 1 PURWA NEGARA

Yang Bersangkutan

NIP.

SUWANTO, A.Ma.Pd NIP. 19531217 198403 1 001 MENGETAHUI Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan Negara Batin

ELFITRAH , A.Ma.Pd

NIP. 19641124 198603 2 007

SUMIARAN , S.Pd,. MM.Pd NIP.

Lampiran Guru Non PNS: 1. SK Pengangkatan Guru Tetap Yayasan atau Guru Kontrak atau Guru Bantu 2. SK Pengangkatan sebagai Guru Honor yang diangkat oleh instansi pemerintah 3. Rekomendasi Kepala Sekolah 4. Ijazah Terakhir 5. SK Pembagian Tugas 6. Surat Keterangan Tatap Muka Masing-masing dibuat 2 (dua) Rangkap