POSTOPERATORIO

Prof. Dr. Anatole Bender Ctedra de Ciruga II U.H.C. N 4

La Leccin de Anatoma del Dr. Nicolaes Tulp de Rembrandt. Cuadro inspirador para muchos jvenes estudiantes de la carrera de Ciencias Mdicas

Imagen: Leccin de anatoma del Dr. Nicolaes Tulp. Dominio Pblico.

Postoperatorio
Es el perodo que transcurre entre el final de una operacin y la completa recuperacin del paciente, o la recuperacin parcial del mismo, con secuelas. Pudiendo, en caso de fracasar la teraputica finalizar con la muerte.

Convalescencia
Es el perodo en que se producen procesos que tienden a devolver la salud al organismo despus que este sufre una agresin. Es la respuesta del organismo y sus manifestaciones, signos y sntomas

El post-operatorio se divide en cuanto al tiempo que ha transcurrido desde la operacin, en:

Inmediato Mediato Alejado

Postoperatorio Inmediato
Se controlan signos vitales: tensin arterial, pulso, respiracin

Implica valorar la permeabilidad de las vas areas para descartar cualquier tipo de obstruccin. En este perodo se prestar atencin a la aparicin de hemorragia tanto interna como externa.
Sangrado por drenajes Sangrado Herida Hematemesis, hematuria Enterorragia. Variacin FC y TA

La respuesta diurtica inicial permitir obtener informacin adicional: estado hemodinmico

hidratacin eventual fallo renal agudo.

Postoperatorio Inmediato - Fisiologa

Durante las primeras 48 horas Aumento de las catecolaminas urinarias que se vincula a numeroso s factores relacionados con la intervencin quirrgica (temor, dolor, hipoxia hemorragia y anestesia). disminucin en el recuento de eosinfilos, un estado antinatriurtico y un incremento del catabolismo nitrogenado. Simultneamente: retencin salina, estado antidiurtico, disminucin del volumen urinario. Si la administracin de agua ha sido excesiva durante este perodo se produce un incremento del peso corporal y una hiponatremia por dilucin, que expresa un balance positivo de agua, con caida de la tonicidad intra y extracelular. Este estado sera debido a un aumento de la actividad de hormona antidiurtica y de la actividad adrenocorticoidea. La diuresis aumentada que suele presentarse 3 o 4 das despus de la operacin pone clnicamente en evidencia este balance hidrosalino positivo existente en la primera etapa.

RESPUESTA ORGANICA A LA INTERVENCION QUIRURGICA (Moore)

CONTROL DE AGUA Y ELECTROLITOS EN EL POSTOPERATORIO

El agua corporal total (A.C.T.) constituye el 50 al 70% del peso corporal en un adulto promedio. El A.C.T. se distribuye en 2 grandes compartimientos: PLASMA EXTRACELULAR LIQUIDOINTERSTICIAL = 10500 ml = 3500 ml VOLUMEN

VOLUMEN INTRACELULAR = 28000 ml TOTAL = 42000 ml EL Agua Corporal Total es el 60 % del Peso Corporal

Los ingresos y egresos en 24 hs. de un adulto normal y a temperatura ambiente estable son:
INGRESOS LIQUIDOS H20 de alimentos H20 de oxidacin 1350 ml 1000 ml 300 ml EGRESOS SENSIBLES Orina Materia fecal Sudoracin TOTAL 2650 ml 1950 ml INSENSIBLES. Piel Respiracin 350 ml 350 ml 700 ml 1400 ml 250 ml 300 ml

Primera evaluacin clnica y ejecutado el tratamiento correspondiente, confeccionar el plan teraputico para las primeras 24 horas.
Durante este perodo la agresin postquirrgica determina la presencia de ileo paraltico que hace desaconsejable utilizar la va enteral para cubrir las necesidades hidroelectrolticas y calricas. El plan de hidratacin parenteral debe ser confeccionado mediante la estimacion de las necesidades metabolicas y las prdidas al exterior. Las prdidas hidroelectrolticas dependen de la diuresis y las perdidas insensibles. Conociendo la existencia de un estado antidiurtico postoperatorio debera evitarse estimaciones excesivas de este volumen que puede oscilar entre los 700 y 1400ml. Las prdidas insensibles son en condiciones normales alrededor de 600 a 1000 ml, a las que deber adicionarse las prdidas hdricas que pueden ocurrir por otras vas (sondas nasogstricas, drenajes, etc.). Los requerimientos electrolticos, si no existen dficit previos, deben contemplar la reposicin de sodio y de potasio, fundamentalmente. Las necesidades diarias de sodio son de 75 a 100 meq. La reposicin de potasio: suministrar equivalente a ingresos de una dieta normal (60 a 100 meq/24 Hs) Adecuacin de reposicin de sodio y potasio debe ser hecha de acuerdo a los niveles sricos y al control de los egresos, (cantidad y calidad de las prdidas)

RESPUESTA A LA AGRESIN QUIRRGICA

La respuesta metablica a la lesin es habitualmente proporcional al grado de agresin. Se divide en dos fases, Fase Ebb y Fase Flow. La fase Ebb o fase de reflujo (Menguante-Reflujo-Decadencia) corresponde a las primeras 24 hs posteriores a la lesin y se caracteriza por hipovolemia, shock y su consecuente bajo flujo sanguneo a los tejidos. La respuesta fisiolgica busca compensar el shock y ahorrar energa. Se genera una deuda de oxgeno a los tejidos. Una vez restablecida la perfusin tisular, comienza la Fase Flow, caractersticamente hiperdinmica, hipercatablica e hipermetablica, con prdida de nitrgeno, acompaada de retencin de lquidos y edema. El organismo apela a los tejidos sanos para obtener la energa y as responder a las exigencias de reparacin. Esta fase dura das o semanas. Al final de la misma, cuando se han reparado las heridas y se ha controlado la infeccin, comienza el estadio anablico, caracterizado por normalizacin hemodinmica y metablica, poliuria y reabsorcin de edemas, acumulacin de protenas y grasas con recuperacin de los depsitos y normalizacin de las funciones del organismo; puede demorar semanas o meses. Extracto de temas del Relato oficial del 23 Congreso de Ciruga de Crdoba PRE Y POSTOPERATORIO EN CIRUGA ABDOMINAL. Dr. Rodolfo Bielochercovzky Dr. Jos A. Garca Castellanos

Estas respuestas son habitualmente proporcionales a la lesin y necesarias para la recuperacin. Sin embargo, por razones poco claras an, una respuesta puede adoptar proporciones inusitadas volvindose desenfrenada, adquiriendo un carcter lesivo y contribuyendo al desarrollo y mantenimiento de una Disfuncin Multiorgnica, causando la muerte.

Fases de la respuesta metablica a la lesin

Fase "Ebb" Emergencia Metablica Shock

"Fase Flow" A) Autocanibalismo SIRS Hiperdinmica, hipercatablica,

Inestabilidad Cardiovascular, hipovolemia, hipotensin o shock, Bajo Flujo Sanguneo, hipotermia Alteracin del Transporte de Oxgeno Alteracin del Consumo de Oxgeno Respuesta Fisiolgica Autonmica

Hipermetablica e hipertrmica, Aumento del gasto cardaco Aumento consumo de 02

Aumento de Insulina + Insulinorresistencia disminucin de Insulina / aumento de glucagon Alteracin Metabolismo Glucosa

La prioridad es el Soporte Cardiovascular

Glucemia normal o aumentada, con produccin aumentada Aumento de catecolaminas y cortisol

Catecolaminas aumento Glucagon Aumento Cortisol Aumento Insulina disminuye

Aumenta Prdida de Nitrgeno y Msculo Lactato normal Retencin de lquidos y edema Dura das o semanas

Correccin de los eventuales trastornos del equilibrio cido-base

Dentro del plan de hidratacin parenteral debe contemplarse la correccin de los eventuales trastornos del equilibrio cido-base. Puede darse la presencia de una alteracin cido- base vinculada al traumatismo quirrgico y sin una causa que la perpetue, o por el contrario, el enfermo puede venir del quirfano equilibrado y presentar una patologa que en las prximas horas de evolucin determine un trastorno cido-base, tales como alteraciones respiratorias o metablicas vinculadas a trastornos de perfusin o hipoxemia. Otra posibilidad de desequilibrio puede ser debida a una prdida digestiva de H+ o COH3-, que provocar una alcalosis o acidosis metablica, que podremos evitar mediante una reposicin cida o alcalina acorde al ritmo de las prdidas.

Postoperatorio Mediato
Control de los desequilibrios: Diuresis Fiebre Alteraciones hidroelectrolticas Comienzo de la funcin intestinal.

Postoperatorio Alejado
En este perodo se prioriza: Control: NUTRICIN INFECCIONES

EVOLUCIN DE LA CICATRIZACIN

ENFERMEDAD TRATADA

TRAT. COADYUVANTE HIDRATACIN, etc.

Evolucin:

VALORACIN POSTOPERATORIA
Se hace durante el manejo de los pacientes tras un procedimiento quirrgico y la anestesia concomitante. Todo enfermo que haya sido sometido a anestesia general, regional o vigilancia anestsica monitorizada, debe recibir los cuidados postanestsicos apropiados SEDAR. (Sociedad Espaola de anestesia y recuperacin) ASA (American Socieity
of Anaesthesiology)

Creacin unidades especializadas para vigilancia postoperatoria: URPA Unidad de recuperacin

Post Anaestesia

VALORACIN POSTOPERATORIA

POSTOPERATORIO

PERIODO CRITICO CIRUGA&ANESTESIA ALTER. HOMEOSTASIS

COMPLICACIONES

VIGILANCIA Y TRATAMIENTO

UNIDAD DE RECUPERACIN ANESTSICA

VALORACIN POSTOPERATORIA

TRASLADO
CUANDO: vas respiratorias estables y permeables, ventilacin, oxigenacin y hemodinmica adecuada Problemas: distancia, ascensores, obstculos, personal no entrenado, ausencia de medios Siempre acompaado por un anestesilogo Evaluacin y/o monitorizacin constantes Soporte adecuado a la condicin del paciente

Unidad de recuperacin post-anestsica

Control y monitorizaci n

Documentaci Documentaci n ee n indicaciones indicaciones

Tratamien to
Profilaxis de complicacione s

Unidad de recuperacin post anestsica

Sala de internacin Convencional Quirfano

UCI

Externacin en ciruga Ambulatoria

RACIN POSTOPERATORIA

UNIDAD DE RECUPERACIN POSTANESTSICA Localizarse en el rea quirrgica Dirigida por anestesilogos Personal entrenado en cuidados postoperatorios Monitorizacin bsica para cada enfermo Material para RCP, desfibrilacin y tcnicas avanzadas (canulacin vas centrales) Han permitido una disminucin de las complicaciones postoperatorias

RACIN POSTOPERATORIA

LLEGADA A REANIMACIN
Re-evaluacin del paciente Documentar estado del paciente a su llegada El anestesista permanecer en la unidad hasta que la enfermera responsable se haga cargo del paciente Informacin a la enfermera y anestesista encargados del paciente de:
Filiacin y antecedentes personales del paciente Tipo de intervencin y de anestesia Complicaciones rdenes mdicas especiales

VALORACIN POSTOPERATORIA

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES:
Posicin Monitorizacin de las constantes vitales Oxigenacin/ventilacin Vigilancia de drenajes, heridas quirgicas Recuperacin de bloqueos neurolgicos

SEROTERAPIA Y NUTRICIN: segn el paciente MEDICACIN

Profilaxis lceras de estrs: Ranitidina Profilaxis de TVP y TEP Analgesia Antibioticoterapia

Posicin

Cuidados inmediatos

Controles respiratorios Controles cardiovasculares

Pulso TA PVC

Controles de temperatura

RACIN POSTOPERATORIA

COMPLICACIONES
RESPIRATORIAS (ms importantes) HEMODINMICAS SNC NAUSEAS Y VMITOS HEMORRAGIA: cantidad + velocidad + localizacin

Oxigenacin
Vigilancia Ap. Respiratorio: frecuencia y profundidad respiratoria. Auscultacin Controles respiratorios Evaluacin de la va area Secreciones que obstruyen los bronquios Depresin medicamentosa Broncoaspiracin del contenido gstrico SIGNOS DE DESCOMPENSACIN RESPIRATORIA: Taquipnea, hipoxemia, saturacin de Oxigeno < 90%, disminucin de la proporcin de Oxgeno arterial vs. Oxgeno inspirado

COMPLICACIONES

RESPIRATORIAS
HIPOVENTILACIN: depresin central o perifrica ALTERACIN DEL INTERCAMBIO: atelectasias, neumo/hemotrax, edema pulmonar, embolia pulmonar, broncoaspiracin AUMENTO CONSUMO DE OXGENO: temblor muscular, fiebre OBSTRUCCIN VIAS AREAS Cada de la lengua hacia la parte posterior Laringoespasmo o broncoespasmo Edema larngeo Compresin externa sobre la traquea

VALORACIN POSTOPERATORIA

LA MONITORIZACIN SE HAR MEDIANTE : CLNICA MONITORES ANLISIS BIOQUMICOS

RACIN POSTOPERATORIA

VIGILANCIA
MONITORES:
Bsica: ECG, SPO2 y PANI Presiones invasivas: PAI, PVC, PAP (Presin arterial pulmonar) /PCP (Presin Capilar pulmonar) / GC Frecuencia respiratoria y FETCO2 (FraccinTeleespiratoriadeCO Temperatura Diuresis horaria Radiografa de trax
2 )

ANLISIS BIOQUMICOS
Control de hematocrito, hemoglobina, glucemia y electrolitos

Controles de temperatura Aparicin de Fiebre

1. La definicin de fiebre postoperatoria es motivo de controversia, una de uso frecuente es temperatura de 38C durante dos das consecutivos En slo el 50% o menos de los casos de fiebre postoperatoria la causa es infecciosa. En el 75% de los casos de fiebre postoperatoria por infeccin, el diagnstico puede realizarse por la historia clnica y la exploracin fsica, con slo un examen confirmatorio, sea de laboratorio o imgenes.

2. 3.

Fiebre

COMPLICACIONES HEMODINMICAS
HIPOXEMIA HIPERCAPNIA DOLOR HIPOTERMIA RETENCION URINARIA ALTERACIONES en el volumen sanguneo
ESTIMULACION SIMPATICA

ALTERACIONES HEMODINMICAS

LA GRAVEDAD DE LAS ALTERACIONES DEPENDERA DE LA SITUACION DEL PACIENTE

COMPLICACIONES HEMODINAMICAS
HIPERTENSION: hipoxemia, hipercapnia, dolor, hipotermia, retencin urinaria, hipervolemia HIPOTENSION: hipovolemia, hemorragia, insuficiencia cardiaca, taponamiento pericrdico, sepsis, insf. suprarrenal ARRITMIAS: alt. hidroelectroltica, hipoxemia, hipercapnia, intoxicacin digitlica, isquemia miocrdica IAM PARO CARDOCIRCULATORIO EMBOLIA PULMONAR: hipotensin, arritmias

COMPLICACIONES: SISTEMA NERVIOSO CENTRAL RETRASO EN EL DESPERTAR: sobredosis anestsica, hiperventilacin excesiva (vasoconstriccin cerebral), hipoglucemia, crisis addisoniana AGITACIN: dolor, hipoxemia, globo vesical u obstruccin de la sonda, hiponatremia, deprivacin, delirio LESIONES CEREBRALES ORGNICAS ALTERACION TEMPERATURA: por prdidas intraquirurgicas o por alteracion de la regulacin Hipotermia + escalofros: Hipertermia

Vigilancia: Aparato Digestivo.

OMPLICACIONES

NAUSEAS Y VMITOS
DEPENDE DE:
paciente intervencin quirrgica tipo de anestesia: Oxido Nitroso, anestsicos voltiles

TRATAMIENTO: metoclopramida, dexametasona, ondansetrn, droperidol, ranitidina,

Vigilancia: Pulmn. TEPA. Abscesos

Tratamiento del leo

Causas y Tratamiento de la Retencin Urinaria

Otra causa de reduccin del flujo urinario es la

Reduccin brusca y transitoria del filtrado glomerular

De causa renal:
Resorcin Na, Cl, urea, agua, Insuficiencia Renal Aguda liberacin renina,agtensin a, aldosterona, ADH. Txicos, fallo heptico: Trasf incompatible, sepsis grave

Causas pre-renales: trastorno hemodinmico < flujo plasmtico renal < filtracin glomerular;

oligoanuria e hiperazoemia baja concentracin de urea urinaria. shock, hemorragia, deshidratacin

De causa Post-renales
dependen de obstruccin de las vas urinarias

Revertir el cuadro

Diagnstico: oliguria (reduccin del flujo a menos de 20 ml / hora, elevacin de urea, creatinina, potasio, Orina de baja densidad o iso-osmtica/plasma.

Mejorar flujo renal, diurticos, Diurticos osmticos Reducir administrar sustancias de eliminacin renal Dilisis

Alimentacin

Cuando levantar al operado

Cuidados de las heridas y complicaciones posibles

Cuidados de las heridas CLASIFICACIN DE LAS HERIDAS QUIRRGICAS

La zona quirrgica puede estar limpia o contaminada cuando el cirujano hace la incisin inicial. Una zona limpia puede llegar a contaminarse en funcin del tipo de herida, las circunstancias o los hallazgos patolgicos que obligan a realizar el procedimiento quirrgico, el lugar anatmico o las tcnicas del equipo de quirfano. Las heridas quirrgicas se clasifican segn el grado de contaminacin micrbiana. El riesgo de infeccin aumenta en proporcin a la contaminacin de la incisin y de los tejidos circundantes expuestos durante la operacin. La herida se clasifica al final del procedimiento quirrgico en uno de los cuatro tipos siguientes:

CLASIFICACIN DE LAS HERIDAS QUIRRGICAS

1) Herida limpia (tasa esperada de infeccin: 1-5%): Operacin prolongada con la herida realizada en condiciones ideales de quirfano, cierre primario, herida sin drenaje. Ausencia de ruptura en la tcnica estril durante el procedimiento quirrgico. Ausencia de inflamacin. Tracto genitourinario, respiratorio y alimentario, o la cavidad orofarngea, no penetrados. Herida limpia contaminada (tasa de infeccin: 8-11 %): Cierre primario, herida con drenaje. Se produce una ruptura menor en la tcnica estril. Ausencia de inflamacin o infeccin. Entrada en los tractos genitourinario y alimentarios, o en la cavidad orofarngea, en situaciones controladas sin rebosamiento importante o contaminacin inusual. Herida contaminada (tasa de infeccin: 15-20%): Herida traumtica abierta recientemente, con menos de 4 horas. Se produjo un incumplimiento importante en la tcnica estril. Existe inflamacin aguda no purulenta. Rebasamiento, contaminacin importante desde el tracto gastrointestinal. Entrada en los tractos biliares, genitourinaria con presencia de bilis u orina infectada. Herida infectada (tasa de infeccin: 17-40%): Heridas traumticas no recientes, con ms de 4 horas de duracin desde el contacto con la fuente contaminada o con presencia de tejidos necrticos, cuerpo extrao o contaminacin fecal. -Microrganismos presentes en el campo quirrgico antes de la operacin. -Existencia de infeccin clnica: presencia de inflamacin bacteriana aguda, con o sin pus; incisin para drenar un absceso. -Perforacin de una vscera.

2)

3)

4)

Complicaciones de la Herida

Otros tem a cuidar en el postoperatorio

Cuidados de las ostomas Cuidados de los catteres venosos centrales Embolias Laceraciones Hematomas hemotrax - Neumotrax Infeccin MANEJO HEMOTERPICO DEL PERIOPERATORIO Cundo y en qu condiciones transfundir

RACIN POSTOPERATORIA

ALTA
CRITERIOS:
Respiracin espontnea suficiente Intercambio gaseoso estable Cardiocirculatorio estable Buen nivel de conciencia Recuperacin de reflejos Normotermia Desaparicin de bloqueo nervioso Ausencia de hemorragia significativa Ausencia de complicaciones quirrgicas

Escala de Glasgow (nivel de conciencia)

RACIN POSTOPERATORIA

ESCALA DE EVOLUCIN DE ALDRETE:

BIBLIOGRAFA
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