ENXERTOS E RETALHOS

Disciplina de Cirurgia Plstica e Reparadora da Universidade Federal do Paran Prof. Adjunto I Renato da Silva Freitas Prof. Adjunto IV Gilvani Azor de Oliveira e Cruz

Objetivos Educacionais

Ao final deste mdulo, voc ser capaz de: 1. Diferenciar os tipos de tecidos transplantados. 2. Classificar os enxertos e retalhos. 3. Citar as diversas fases evolutivas da integrao dos enxertos. 4. Classificar e descrever as possveis complicaes dos transplantes teciduais, bem como suas conseqncias imediatas e tardias. 5. Compreender a autonomizao de retalhos.

Enxertos e retalhos princpios bsicos

1. ENXERTOS

Os enxertos so transplantes de tecidos destacados da rea doadora e transferidos livremente para outra regio, a rea receptora, onde adquire por integrao novo suprimento sangneo assegurando a viabilidade das clulas transplantadas. Os enxertos podem ser de tegumento (epiderme e derme), cartilagem, ossos, tendes, entre outros. Por exemplo, em um paciente vtima de queimaduras, retira-se pele no comprometida da regio da coxa e transplanta-se para o trax, ocorrendo a nutrio deste tecido atravs da rea receptora na parede torcica.

Os enxertos podem ser classificados de acordo com sua composio em: Simples: aqueles que apresentam apenas um tecido como a derme, a gordura, ou a cartilagem. Compostos: aqueles que apresentam dois ou mais tecidos associados, como os enxertos dermogordurosos e condrocutneos.

Em relao ao doador de tecido, poderemos evidenciar cinco tipos de enxertos; o que provm de tecido do mesmo indivduo denominado de autlogo, autgeno ou autoenxerto; de indivduos diferentes, mas da mesma espcie, chamado de homlogo, aloenxerto ou homoenxerto; proveniente de gmeo homozigtico para outro se diz Isoenxerto; quando se transplanta tecido para espcies diferentes porm de linhagem prxima, como por exemplo pele de macaco para o ser humano, denomina-se xenoenxerto, e sero denominados de heterlogo ou heteroenxerto se forem indivduos de espcies diferentes e bastante distante na escala biolgica. Por exemplo, pele de sapo transplantado para um paciente queimado.

1.1 Enxertos de Pele

Os enxertos de pele so usados para cobertura dos defeitos que no podem ser fechados primariamente por aproximao e sutura, como perdas extensas de pele em traumas ou resseces de tumores. Os enxertos de diferentes espessuras so constitudos pela epiderme e diferentes nveis da derme.

A epiderme constituda de epitlio escamoso estratificado queratinizado, sendo a mais superficial e avascular das camadas. A derme rica em fibras de colgeno e fibras elsticas que conferem capacidade de distenso e contrao. vascularizada e inervada, sendo o local onde se encontram as estruturas anexas da pele, como os folculos pilosos, as glndulas sebceas e as glndulas sudorparas.

A integrao do enxerto ocorre em 3 fases. Na primeira fase por embebio plasmtica, logo aps a enxertia, onde a pele transplantada se nutre atravs do plasma exsudado da ferida. A segunda, a fase de enosculao dos vasos sangneos, aquela quando ocorre o contato entre os vasos da rea receptora com os vasos do enxerto, e o retorno do fluxo sangneo ao tecido, ao redor de 24 horas aps a enxertia. Aps 48 a 72 horas estabelecem-se condutos vasculares na rede de fibrina entre o enxerto e seu leito com a formao de novos vasos denominada de fase de neovascularizao.

A pele enxertada sofre dois tipos de contrao. A primria, que ocorre assim que o tecido incisado, resultante da contrao das fibras elsticas da pele e a secundria, a qual se d durante a fase de maturao entre o enxerto e seu leito receptor, fazendo com que o leito receptor se contraia e diminua a sua rea.

De acordo com a sua espessura, os enxertos de pele podem ser divididos em: Enxertos de espessura total: abrange toda a derme e a epiderme.

Necessitam de excelente vascularizao do leito receptor para que ocorra perfeita integrao, apresentam maior semelhana com o tecido normal em pigmentao e textura e menor contrao secundria. Apresenta maior contrao primria, ou seja, a

contrao tecidual que ocorre no momento da retirada. O resultado esttico final melhor. Como realizada a sutura primria da rea doadora, estes pacientes apresentam somente uma cicatriz linear. Enxertos de espessura parcial: abrange a epiderme e parte da derme.

Necessitam de menor vascularizao para a sua integrao e apresentam maior nmero de reas doadoras. Alterao da pigmentao e maior contrao secundria so observadas aps a integrao do enxerto. Conforme a espessura da derme, podem ser subdivididos em finos, mdios e espessos. Nestes casos, a cura da rea doadora se faz atravs da reepitelizao a partir de clulas epiteliais presentes nas bordas das leses, nos folculos pilosos e nas glndulas sebceas e sudorparas. Ocorre perda de inibio de contato entre estas clulas o que permite as mitoses com multiplicao exacerbada do epitlio, de forma centrpeta.

Os enxertos totais so indicados para feridas recentes, no contaminadas, de pequeno tamanho, aps um trauma, exciso de tumores ou outras leses cutneas, com indicao precisa para os defeitos de face, articulaes e da mo. As reas doadoras mais usadas para os enxertos totais so as regies retro-auricular, pr-auricular, supraclavicular, plpebra superior, inguinal, e flexoras do punho e cotovelo. Pele das arolas, mamilos, grandes lbios e prepcio so usados para a reconstruo do complexo arolo-mamilar.

Os enxertos de espessura parcial podem ser aplicados sobre qualquer ferida, com tecido de granulao de pior qualidade e suprimento sangneo escasso ou reas com grande extenso. Em alguns casos pode ser usado temporariamente como curativo biolgico. Para os enxertos de espessura parcial, praticamente qualquer rea do corpo pode ser utilizada, inclusive o couro cabeludo e extremidades. Algumas regies apresentam maior facilidade para a retirada do enxerto, como as ndegas sobre os glteos, coxas, pernas e dorso.

Conforme sua extenso, os enxertos de pele parcial podem ser subclassificado em enxerto em tiras, em estampilha e em malha. Os enxertos em tiras so aqueles resultantes da retirada com os dermtomos. So os mais utilizados por permitirem a

coberturas de grandes dimenses com resultado esttico aceitvel. Os enxertos em estampilha foram bastante utilizados quando se fazia uso de lminas de barbear para a retirada do enxerto. Serve para cobertura de pequenas reas, com resultado estticofuncional pobre. Quando no h pele suficiente para cobertura de leses extensas, como em grandes queimados, ou em rea com contaminao e infeco rebelde ao tratamento convencional, pode-se utilizar enxertos em malha. Aps a retirada de enxertos em tiras, passa-se a pele pelo expansor de Tanner, realizando-se mltiplas pequenas incises no enxerto que confere a possibilidade de aumento da extenso do mesmo em at nove vezes seu tamanho original. A reepitelizao da rea se faz a partir do epitlio transplantado que vem cobrir a ferida aps poucos dias. Tem como desvantagens a contratura secundria significante e resultado esttico precrio.

Tcnica Cirrgica:

Para o preparo de enxerto de pele total, realizado um molde de gaze ou papel da rea receptora, que colocado sobre a pele da regio doadora; incisa-se a pele ao redor do molde, separando-a totalmente da gordura subjacente. A seguir, a gordura residual existente no enxerto retirada com uma tesoura delicada.

Para a retirada de enxerto de pele parcial podem ser usadas facas (de Humby, Blair, FerrisSmith ou Weck), dermtomos tipo tambor (de Padget Hood, Reese ou Schuchardt) ou dermtomos eltricos (de Brown, Padget, Stryker). Estes aparelhos permitem a retiradas de finas camadas da pele, sem que ocorra a leso da derme profunda, o facilita a reepitelizao da rea doadora.

A imobilizao do enxerto sobre a rea receptora necessria para que ocorra a integrao da pele. Pode-se utilizar curativos compressivos, com o enfaixamento da rea. Deve-se colocar gaze no aderente em contato com o enxerto, como a de rayon, e sobre ela camadas de chumao de algodo hidrfilo para que ocorra a absoro das secrees que porventura venham a ocorrer, seguido do enfaixamento. Em alguns pacientes, utiliza-se tala gessada externamente para imobilizar as articulaes. Em casos selecionados necessria a fixao do enxerto utilizando-se de pontos de sutura ou cola

de tecidos, como cola de fibrina ou octil cianoacrilato e a associao de curativos denominados de Brown, fixos com ns atados por cima do curativo para propiciar maior presso sobre a rea receptora e evitar a formao de hematoma ou seroma sob o enxerto. O curativo permanece por cerca de cinco dias.

Complicaes

Alguns fatores impedem a boa integrao do enxerto de pele pelo hospedeiro, entre eles est a tenso inadequada; acmulo de lquido sob o enxerto (sangue, soro ou pus); a movimentao do enxerto; e leitos receptores com vascularizao precria (tecidos irradiados, adiposo e granulao crnica, ps e tornozelos em idosos e diabticos). A formao de hematoma abaixo da pele a principal causa da perda do enxerto, assim como a infeco. Ela se manifesta com febrcula, mau-cheiro, e vermelhido nas bordas da ferida a partir do segundo dia de ps-operatrio.

1.2 Outros tipos de enxerto:

Gordura: so usados em depresses discretas e em rugas finas.

relatado haver grande absoro do tecido enxertado, pela sua no integrao. contraindicado nas mamas devido a formao de ndulos oriundos de calcificaes, que podem confundir estas leses com tumores. Dermogorduroso: usados em traumas ou deformidades com depresses

da face. Deve-se colocar a derme do enxerto em contato com o tecido profundo da rea receptora para sua maior integrao. Fscia: a mais usada a fscia lata, indicada em reparaes de hrnia

abdominal, suspenses faciais (paralisias, ptose palpebrais), reparaes de tendes, reforo da parede abdominal e interposio articular. Cartilagem: tem-se trs tipos de cartilagem (hialina, fibrosa e elstica),

sendo a mais usada a hialina para reconstruo de orelha, nariz, malar, afundamento frontal, assoalho da rbita, entre outros.

Tendes: necessitam de um leito receptor rico em vascularizao, sendo

o tendo do plantar longo o mais usado e indicado principalmente na reparao dos tendes dos flexores da mo. Ossos: as regies doadoras mais utilizadas so a asa do ilaco, costelas e

crista tibial e crnio. So usados para cranioplastias, perdas sseas em face, mos, ps, etc. Outros: veias, nervos, mucosas, etc.

2. INCLUSES

So substncias no orgnicas usadas em reconstruo plstica. Possuem as seguintes caractersticas: No podem ser modificados em suas caractersticas por tecidos ou

lquidos orgnicos; Ser quimicamente inertes; No devem causar inflamao ou reao de corpo estranho; No devem ser carcinognicos; No devem desencadear reaes alrgicas ou de hipersensibilidade; Serem capazes de resistir a tenses de ordem mecnica; Serem fabricadas na forma adequadas sua utilizao; Devem ser esterilizveis.

Dentre os materiais usados em incluses esto: titnio, ouro, platina, ao inox, polipropilenos, silicone, hidroxiapatita, entre outros. Atualmente um dos materiais mais utilizados em cirurgia plstica o silicone.

3. RETALHOS

So segmentos de tecidos (pele, subcutneo, fscias, msculos, ossos, etc.) modelados em regies determinadas e transferidos para outras regies, ligados no seu pedculo vascular quando o defeito prximo ou livremente transplantados para regies distantes com a aplicao de tcnicas de microcirurgia vascular. Portanto, so transplantes de tecidos destacados da regio doadora e transferido para outra regio, mantendo-se nutrido pela vascularizao original.

De acordo com o tipo de irrigao do retalho, podem ser classificados em: Axiais: aqueles onde a vascularizao conhecida e o retalho planejado

sobre a rea nutrida por ela. So irrigados por artrias diretas (fasciocutneos, miocutneos, osteocutneo, musculares, etc.). Ao acaso: so aqueles onde no h um vaso nutridor determinado. A

nutrio se faz atravs dos capilares. necessrio guardar algumas propores de pedculo com rea transferida para se evitar a necrose do mesmo. Livres ou Microcirrgicos: os vasos do retalho so anastomosados aos

vasos na rea receptora, atravs de microcirurgia. Realiza-se a revascularizao atravs da anastomose arterial e venosa, algumas vezes nervosa.

Podem tambm ser classificados de acordo com a proximidade rea receptora, a forma em que se acoplam ao leito e o tipo de irrigao.

3.1 Retalhos locais ou da vizinhana

So os retalhos de primeira escolha, em que a rea doadora adjacente ao defeito permitindo que o tecido transplantado tenha a mesma textura, colorao e espessura da rea receptora.

Podem ser sub-divididos em:

Retalhos por deslizamento ou avanamento:

Pedculo nico: retangular ou quadrangular; Em V-Y; Y-V, usado para alargar retraes de cicatrizes; Bipediculados;

Retalhos com rotao sobre um eixo: um ponto em sua base atua como

eixo em um arco de movimentao: Rotao; Transposio; Interlocao: usado para corrigir um defeito prximo, no adjacente, passando por cima ou por baixo de um segmento de tecido adjacente.

3.2 Retalhos distncia Diretos: quando h aproximao entre as reas doadoras e receptoras. Ex.: retalhos cruzados de dedos, braos e pernas; Indiretos: quando as duas regies no podem ser aproximadas. Migrao; Livres ou microcirrgicos;

3.3 Retalhos subcutneos

So constitudos de pele e tecido subcutneo, providos de um pedculo vascular. Indicados para feridas com leito receptor mal vascularizado, como nas extremidades inferiores e quando h ossos, cartilagens, tendes ou nervos expostos na reconstruo da face e no acolchoamento de proeminncias sseas.

A sua vascularizao feita por:

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Ramos perfurantes: nascem das artrias maiores, perpendicularmente e

passam atravs do msculo, emergindo no tecido celular subcutneo como artrias msculo-cutneas (padro comum na pele). Ramos perfurantes curtos: ocupam posio no tecido celular subcutneo,

junto a fscia muscular, como artrias cutneas diretas ou septocutneas, cursando paralelamente pele em longos trajetos.

3.4 Retalhos compostos

Fasciocutneos: so pedculos provenientes de artrias que penetram em

septos musculares e posteriormente se direcionam para a pele. Apresentam boa irrigao sangnea. Miocutneos: so retalhos provenientes da irrigao atravs de ramos

musculares diretos para a pele. So usados para reconstruo mamria e para se evitar espao morto. Ex. grande dorsal e reto abdominal; Retalhos musculares cobertos por enxertos cutneos: pode-se associar

um retalho muscular a enxertia de pele, em casos onde no se deseja volume subcutneo, como em regio de planta de p. ou em bloco. Retalhos especializados: so sensitivos, neurovasculares, osteocutneos,

3.5 Complicaes

As complicaes mais comuns na confeco de retalhos so as infeces; os hematomas; a tenso exagerada ou o acotovelamento do pedculo vascular, muitas vezes relacionada ao uso de curativos compressivos; e a disfuno das anastomoses microvasculares. Nestes casos pode ocorrer a necrose do retalho pela compresso do pedculo e conseqente m-circulao. Cuidado deve-se ter evitando o planejamento inadequado dos mesmos. Tabagismo e doenas sistmicas associadas so importantes fatores a serem avaliados, por serem os mais freqentes a predisporem complicaes.

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3.6 Autonomizao

Em determinadas regies ou situaes, no possvel a realizao de um retalho em um tempo cirrgico, devido a extenso da rea ser coberta ou a ausncia de retalhos padronizados para serem transferidos rea receptora. Ento pode-se utilizar um mtodo desenvolvido para a rotao de um retalho realizando a cirurgia em mais de um tempo cirrgico. Assim denomina-se autonomizao do retalho quando o planejamento e a transferncia do retalho so feitos em mais de uma etapa para aumentar sua sobrevivncia.

Com a inciso e elevao do retalho ocorre uma simpatectomia local, que leva a abertura dos shunts artrio-venosos o que faz aumentar o fluxo sangneo; porm h desvio da rede capilar e diminuio da nutrio na sua extremidade. Consegue-se melhor direcionamento do fluxo sanguneo ao retalho, associado a um perodo de isquemia relativa dos tecidos com hipxia.

Realizam-se duas incises paralelas e descolamento subcutneo, mantendo-se o retalho bipediculado com fluxo em duas direes, por perodo suficiente, ao redor de 7 dias, at que se fechem as anastomoses artrio-venosas e haja fluxo atravs dos capilares nutrientes. Em seqncia, secciona-se um dos pedculos em duas ou trs etapas, ao redor do 10o. dia, dependendo da vitalidade do retalho. E s ento se transpe o retalho para a rea a ser coberta.