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Manejo Anestesico Del Paciente Traumatizado

Manejo Anestesico Del Paciente Traumatizado

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M\ue000\ue005\ue002j\ue006 \ue000\ue005\ue002\ue009\ue00a\u00e9\ue009\ue003\ue001\ue006 d\ue002\ue004 \ue007\ue000\ue001\ue003\ue002\ue005\ue00a\ue002 \ue000d\ue00b\ue004\ue00a\ue006
\ue007\ue006\ue004\ue003\ue00a\ue008\ue000\ue00bm\ue000\ue00a\ue003z\ue000d\ue006
RAA213
Introducci\u00f3n

Seg\u00fan la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS), los accidentes de tr\u00e1nsito producen diez millones de heridos y 300.000 muertes por a\u00f1o. De acuerdo a los datos producidos por este organismo, en los pa\u00edses industria- lizados la mortalidad por traumatismos es la primera causa de muerte en personas me- nores de 45 a\u00f1os y la edad promedio de los pacientes que mueren como consecuencia del traumatismo ronda aproximadamente los 28 a\u00f1os. Lo importante a tener presente es que entreel 15% y el 40% de los casos, estas muertes son \u201cevitables\u201d1.

La mortalidad por traumatismo que se ha se\u00f1alado antes tiene la caracter\u00edstica de ser TRIMODAL desde el punto de vista estad\u00edsti- co; es decir, presenta un primer pico (50%) de

mortalidad inmediata, (generalmente debido

a exanguinaci\u00f3n, lesi\u00f3n medular alta o trau- matismo craneoence\ue001\u00e1lico), cuya \u00fanica solu- ci\u00f3n es la prevenci\u00f3n. El segundo pico (30%) es el de la llamada mortalidad precoz que ocurre entre las 3 a 4 horas hasta los 2 a 3 d\u00edas del accidente (habitualmente originada por traumatismo craneoence\ue001\u00e1lico, hemorragia interna o hematoma subdural) que se bene- \ue000cian con una atenci\u00f3n integral del paciente politraumatizado. Finalmente, el tercer pico, est\u00e1 representado por los casos demuerte

tard\u00eda, que ocurren desde m\u00e1s de 3 d\u00edas del

traumatismo hasta varias semanas despu\u00e9s del mismo y cuya resoluci\u00f3n est\u00e1 determina- da en gran medida, por los es\ue001uerzos puestos en la reanimaci\u00f3n y los primeros cuidados del paciente politraumatizado1a.

Los pacientes politraumatizados que so-
breviven al episodio inicial, son pacientes que

tienen a\ue001ectado al menos uno a dos sistemas \ue000siol\u00f3gicos, de los cuales al menos uno de ellos puede comprometer su vida.

Las recomendaciones re\ue001eridas al manejo del paciente politraumatizado que son presen- tadas en este art\u00edculo, no tienen la intenci\u00f3n de establecer est\u00e1ndares r\u00edgidos de cuidado para pacientes individuales, y adem\u00e1s est\u00e1n suje- tas a los cambios ocurridos con\ue001orme al avan- ce del conocimiento cient\u00ed\ue000co, las tecnolog\u00edas disponibles en cada contexto en particular, y seg\u00fan evolucionan los patrones de respuesta de los pacientes durante cada una de las te- rap\u00e9uticas aplicadas. Entre otras, una de las peculiaridades propias de esta patolog\u00eda es su gran variabilidad, el grado de incertidumbre a corto, mediano y a largo plazo que acompa\u00f1a a cada uno de los casos hasta su resoluci\u00f3n de\ue000nitiva. Esto implica \ue001orzosamente un en\ue001o- que multidisciplinario donde participan tanto m\u00e9dicos como personal param\u00e9dico , de en- \ue001ermer\u00eda y personal auxiliar donde cada uno cumple un rol, que por momentos se torna decisivo para el porvenir del paciente.

En el mismo sentido, es importante hacer notar que el solo hecho de adherir a estas recomendaciones no asegura un desenlace exitoso en cada paciente. La \ue001alta de eviden- cias m\u00e9dicas, debido a la ausencia de trabajos cient\u00ed\ue000cos controlados que (por razones \u00e9ti- cas y por \ue001alta de uni\ue001ormidad en los casos) no se realizan habitualmente, NO DEBEN uti- lizarse como justi\ue000cativo para limitar o para ponderar la utilizaci\u00f3n de un procedimiento particular. La atenci\u00f3n del paciente politrau- matizado deber\u00e1 ajutarse no s\u00f3lo al escenario donde ella se lleva a cabo, sino tambi\u00e9n a las in- gentes circunstacias \ue001uncionales y anat\u00f3micas

ARt\u00edculo deReVI SI \u00d3N
dr Jaim\ue002 A. Wikinski(*)
dr car\ue003\ue004s Sa\ue003g\ue006\ue002ir\ue004(* *)
(*) d\ue004\ue000\ue005\ue004r \ue002n M\ue002\ue001i\ue000ina. M\u00e9\ue001i\ue000\ue004
An\ue002s\ue005\ue002si\u00f3\ue003\ue004g\ue004 univ\ue002rsi\ue005ari\ue004. As\ue002s\ue004r \ue001\ue002 \ue003a

M\ue006\ue005\ue006a\ue003 \ue001\ue002 M\u00e9\ue001i\ue000\ue004s An\ue002s\ue005\ue002si\u00f3\ue003\ue004g\ue004s \ue001\ue002 \ue003a
AAARBA \ue002n pr\ue004b\ue003\ue002mas \ue001\ue002 r\ue002sp\ue004nsabi\ue003i\ue001a\ue001
m\u00e9\ue001i\ue000a \ue001\ue002\ue003 an\ue002s\ue005\ue002si\u00f3\ue003\ue004g\ue004.
(**) M\u00e9\ue001i\ue000\ue004 An\ue002s\ue005\ue002si\u00f3\ue003\ue004g\ue004 R\ue002\ue000\ue002r\ue005if\ue000a\ue001\ue004.
M\u00e9\ue001i\ue000\ue004 l\ue002gis\ue005a. As\ue002s\ue004r \ue001\ue002 \ue003a M\ue006\ue005\ue006a\ue003 \ue001\ue002
M\u00e9\ue001i\ue000\ue004s An\ue002s\ue005\ue002si\u00f3\ue003\ue004g\ue004s \ue001\ue002 \ue003a AAARBA \ue002n
pr\ue004b\ue003\ue002mas \ue001\ue002 r\ue002sp\ue004nsabi\ue003i\ue001a\ue001 m\u00e9\ue001i\ue000a \ue001\ue002\ue003
an\ue002s\ue005\ue002si\u00f3\ue003\ue004g\ue004.

214V\ue004\ue003\ue006m\ue002n 65 \u00b7 N\u00ba 3 \u00b7 J\ue006\ue003i\ue004 \u00b7 S\ue002p\ue005i\ue002mbr\ue002 2007
que est\u00e1n impl\u00edcitas dentro del multi\ue001ac\u00e9tico
mecanismo del traumatismo.

Las recomendaciones que se enumeran a continuaci\u00f3n, est\u00e1n dirigidas a la conducta a observarse en los pacientes politraumatiza- dos en el quir\u00f3\ue001ano, en especial para aquellos que se encuentran en la denominada \u201cla hora de oro\u201d cuando laslesiones son tratables y las muertes pueden serp r eve n i b l e s.

Priorice sus decisiones

\u201cUna lesi\u00f3n asociada no diagnosticada puede suponer una mayor amenaza para la vida del paciente que el objetivo primario de la inter- venci\u00f3n quir\u00fargica\u201d2.

Examine al paciente en \ue000orma sistem\u00e1tica
y completa. No deje que la lesi\u00f3n m\u00e1s visible

distraiga su atenci\u00f3n de las m\u00e1s importantes desde el punto de vista \ue001uncional o de ries- go. Comience por atender aquellas situacio- nes con mayor repercusi\u00f3n \ue001uncional y deje para m\u00e1s adelante las que aparentan ser m\u00e1s espectaculares pero que inciden poco sobre la \ue000siolog\u00eda del paciente (por ejemplo, una \ue001ractura expuesta de \ue001\u00e9mur vs. una lesi\u00f3n san- grante de bazo).

Durante este examen inicial, resulta muy importante tratar de obtener toda la in\ue001orma- ci\u00f3n posible sobre las condiciones y circuns- tancias en las que se produjo el traumatismo.

Hasta que se demuestre lo contrario, debe
tener presente los siguientes conceptos:
\u00b7Todo paciente politraumatizado tiene el es-
t\u00f3mago ocupado.
\u00b7 Todo paciente inconsciente presenta lesi\u00f3n

de la columna cervical (inmovilizar la co- lumna cervical manual o instrumentalmen- te antes de proceder al traslado del paciente es la rutina, pero a su vez crea condiciones particulares o di\ue000cultades para permeabili- zar la v\u00eda a\u00e9rea en estos pacientes).

\u00b7 Todo paciente con \ue001racturas de costillas, o
con heridas punzopenetrantes de la pared to-
r\u00e1cica, presenta neumot\u00f3rax y/o hemot\u00f3rax.
\u00b7 Todo paciente con traumatismo de la pared

tor\u00e1cica anterior o con heridas punzo-pe- netrantes de dicha regi\u00f3n, presenta he- mopericardio, taponamiento card\u00edaco y/o lesi\u00f3n card\u00edaca.

\u00b7Todo paciente con \ue001ractura p\u00e9lvica presenta
una p\u00e9rdida de gran cantidad de sangre.
\u00b7Todo paciente con lesiones por desacele-

raci\u00f3n producidas por el cintur\u00f3n de segu- ridad, presenta rotura de v\u00edscera hueca o desgarro mesent\u00e9rico.

\u00b7Todo paciente con el abdomen distendido
presenta una per\ue001oraci\u00f3n de una v\u00edscera
hueca e hipertensi\u00f3n intrabdominal.
Investigue los antecedentes cl\u00ednicos del
paciente con toda atenci\u00f3n. No presuma que

el paciente carece de toda patolog\u00eda asocia- da previa que puede ocultar su verdadero es- tado general. Por ejemplo, para un paciente hipertenso, una ci\ue001ra de presi\u00f3n arterial rela- tivamente normal puede ser un indicador de deterioro hemodin\u00e1mico severo.

Tenga siempre preparado su equipo de
anestesia. Este debe contener todas las dro-
gas adecuadas y (muy importante), un buen
aparato para aspirar las secreciones.
Consideraciones especiales
Trate el paro cardiorrespiratorio.Procedimien -

to ABC. Recuerde que las drogas administradas para revertir el paro card\u00edaco se absorben por v\u00eda traqueal con la misma rapidez que cuando son administradas por v\u00eda intravenosa, pero solo

cuando hay latido card\u00edaco espont\u00e1neo e\ue000ecti-
vo. Por tal motivo, hay autores que no apoyan

la utilizaci\u00f3n de \ue001\u00e1rmacos endotraqueales en las dosis habitualmente empleadas para la reani- maci\u00f3n en un paciente adulto3. En el estudio an- tes mencionado se encontr\u00f3 mayor retorno a la circulaci\u00f3n espont\u00e1nea en pacientes del grupo IV (56% vs 37%, p = 0,01) y mayor supervivencia a la llegada al hospital (20% vs 9%, p = 0,01).

ARt\u00edculo deReVI SI \u00d3N
RAA215
Manejo anest\u00e9sico del paciente adulto politraumatizado

Recuerde que el tromboembolismo pulmo- nar (TEP) es \ue001recuente en el paciente traumati- zado y que ha sido se\u00f1aldo que la incidencia del TEP asintom\u00e1tico es aproximadamente del 24% en politrumatizados graves o moderados4,5.

Resuelva los problemas relacionados con
la \ue001unci\u00f3n respiratoria.
Considere la necesidad de permeabilizar la
v\u00eda a\u00e9rea (v\u00e9ase m\u00e1s adelante).
Trate las alteraciones de la ventilaci\u00f3n.
Investigue el grado de estabilidad de la
caja tor\u00e1cica.

Investigue la existencia de neumot\u00f3rax, eval\u00fae su magnitud y origen (\u00bftraumatismo cerrado o traumatismo abierto?).

Investigue la presencia de hemot\u00f3rax: eva-
l\u00fae su magnitud y origen.
Eval\u00fae y resuelva los problemas que per-
turban la estabilidad hemodin\u00e1mica.

Seleccione los procedimientos m\u00e1s apro- piados para monitorizar la situaci\u00f3n cl\u00ednica del politraumatizado y replantear segundo a segundo la conducta terap\u00e9utica en curso (no olvide la sonda vesical: el gasto urinario es un excelente indicador de la per\ue001usi\u00f3n visceral).

Trate el shock hipovol\u00e9mico y/o cardiog\u00e9-
nico, y/o distributivo, y/o compresivo.
Trate las alteraciones del ritmo card\u00edaco.
Recuerde que una persona normal puede

sobrevivir a la p\u00e9rdida del 70% de su masa to- tal de globulos rojos, pero di\ue001\u00edcilmente sobre- viva a la p\u00e9rdida aguda del 40% de su volemia e\ue001ectiva.R e c ue r d e que el shock hemorr\u00e1gico sigue siendo la causa principal de muerte evi- table en los politraumatizados tanto en adultos como en ni\u00f1os.Retrasos de tan solo 2 horas

en iniciar una reanimaci\u00f3n adecuada del volu-

men circulante en un paciente que ha perdido el 40% de su volemia, pueden traducirse en una incapacidad para restaurar la per\ue001usi\u00f3n tisular de \ue001orma e\ue001ectiva y en un incremen- to de la mortalidad, a pesar del tratamiento adecuado pero retardado de las alteraciones de la volemia. Sin embargo, parece prudente mantener la estabilidad hemodin\u00e1mica evi- tando sobrecargar al paciente con un exceso de volumen antes de conseguir el control de la hemorragia, sobre todo en pacientes con traumatismos craneoence\ue001\u00e1licos cuando se

sospeche el aumento de la presi\u00f3n intracra- neana (PIC). De acuerdo a Castellanos Ortega1 \u201cEl shock hemorr\u00e1gico re\ue001ractario suele aso- ciarse con p\u00e9rdidas superiores al 40% de la volemia, y constituye una situaci\u00f3n de emer- gencia que requiere cirug\u00eda urgente, in\ue001usi\u00f3n r\u00e1pida de cristaloides y coloides, y trans\ue001usi\u00f3n inmediata de 15 ml/kg de concentrado de he- mat\u00edes isogrupo, que la mayor\u00eda de los bancos de sangre pueden entregar en 15 minutos. La trans\ue001usi\u00f3n de sangre O Rh\u2013 actualmente s\u00f3lo est\u00e1 indicada en los casos de parada cardio- rrespiratoria con actividad el\u00e9ctrica sin pulso o si existe hipotensi\u00f3n pro\ue001unda a pesar de la expansi\u00f3n de volumen y la hemoglobina es in\ue001erior a 5 g/dl\u201d (Cita textual).

Para un c\u00e1lculoa p r ox i ma d o del volumen de sangre perdida, tenga presente los siguien- tes hechos:

\u00b7Un paciente excitado y descontrolado pue-
de haber perdido el 30% de su volemia.
\u00b7Un paciente sin traumatismo ence\ue001\u00e1lico

pero que se presenta con el sensorio de- primido, pudo haber perdido entre el 30 y 40 % de la volemia.

\u00b7Un paciente sin traumatismo ence\ue001\u00e1lico

pero que se presenta obnubilado o en es- tado de coma, pudo haber perdido m\u00e1s del 40% de la volemia e\ue001ectiva.

\u00b7Divida la \ue001recuencia card\u00edaca (FC) por la pre-

si\u00f3n arterial sist\u00f3lica (PAS), y el siguiente criterio (Shock Index) le permitir\u00e1 apreciar, en \ue001orma aceptable, el volumen de sangre perdida6-8.

Indice
Volumen perdido
<1(Valor normal 0,5-0,7)
menos del 25%
1,2
entre 25 y 33%
1,5
m\u00e1s del 33%

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