Rpublique Tunisienne

Ministre de l Enseignement Suprieur Universit du Centre ******** Facult de Mdecine Ibn El JAZZAR Sousse ******** Anne Universitaire : 2004/2005 ******** N : ..

THESE
POUR LE DIPLOME NATIONAL DE DOCTEUR EN MEDECINE Prsente et soutenue publiquement le : par :

SLIMENE Mounir
N le : 23 Janvier 1966 GAFSA

Titre

LE PNEUMOTHORAX TUBERCULEUX
(A propos de 23 cas) Pneumologie, Pneumothorax, Tuberculose pulmonaire, Epidmiologie, Prise en charge.

Mots-cls

Jury : Prsident: Prof. BENZARTI Mohamed Membres: Prof. BOUKADIDA Jalel Prof. Ag. HAYOUNI Abdelaziz Prof. Ag. KNANI Jalel Membre invit Dr. ZAYANI Radhia

Directeur de la thse : AHU docteur : MEZGHANI Sonia

FACULTE DE MEDECINE IBN EL JAZZAR SOUSSE ( TUNISIE )

Anne universitaire 2004/2005

Thse pour le Diplme National de Docteur en Mdecine N.............. SLIMENE MOUNIR LE PNEUMOTHORAX TUBERCULEUX (A propos de 23 cas)

RESUME
Le pneumothorax tuberculeux (PT) est une forme rare mais grave de la tuberculose qui persiste en Tunisie. Pour analyser notre exprience dans le service de Pneumologie Allergologie de Sousse, nous avons ralis une tude rtrospective partir des observations de PT pris en charge entre 1985 et 2004. Les donnes cliniques, radiologiques, diagnostiques et volutives ont t renseignes. En 19 ans, nous avons collig 23 cas de PT (dont 16 hommes ; ge moyen = 33,6 ans). La symptomatologie vocatrice de PT survenait gnralement dans le contexte d une altration fbrile de l tat gnral. La radiographie thoracique montrait soit un pneumothorax (8 cas), soit un hydropneumothorax (15 cas) et des lsions parenchymateuses associes dans 82,6 % des cas. Le diagnostic bactriologique tait obtenu dans 21 cas. Chez les deux patients restants, l origine tuberculeuse tait suggre par l examen histologique d une pice opratoire. Le traitement associait une polychimiothrapie antituberculeuse (23 cas), un drainage thoracique (21 cas) et une kinsithrapie respiratoire (18 cas). Cinq patients taient oprs : dcortication pleurale (2 cas), exrse pulmonaire (3 cas). Deux patients ont t perdus de vue. L volution tait favorable dans 74 % des cas sauf pyopneumothorax cloisonn (3 cas) et dcs post-opratoire (1 cas). Dans notre exprience, le PT est dans la majorit des cas en rapport avec une tuberculose pulmonaire cavitaire. L volution est le plus souvent favorable sous traitement antituberculeux et drainage thoracique mais des squelles pleurales type de pachypleurite plus ou moins tendue ont persist chez certains patients occasionnant un retentissement fonctionnel respiratoire.

Mots cls

Pneumologie, Pneumothorax, Tuberculose pulmonaire, Epidmiologie, Prise en charge.

Rpublique Tunisienne

Ministre de l Enseignement Suprieur Universit du Centre ******** Facult de Mdecine Ibn El JAZZAR Sousse ******** Anne Universitaire : 2004/2005 ******** N : ..

THESE
POUR LE DIPLOME NATIONAL DE DOCTEUR EN MEDECINE Prsente et soutenue publiquement le : par :

SLIMENE Mounir
N le : 23 Janvier 1966 GAFSA

Titre

LE PNEUMOTHORAX TUBERCULEUX
(A propos de 23 cas) Pneumologie, Pneumothorax, Tuberculose pulmonaire, Epidmiologie, Prise en charge.

Mots-cls

Jury : Prsident: Prof. BENZARTI Mohamed Membres: Prof. BOUKADIDA Jalel Prof. Ag. HAYOUNI Abdelaziz Prof. Ag. KNANI Jalel Membre invit Dr. ZAYANI Radhia

Directeur de la thse : AHU docteur : MEZGHANI Sonia

Je ddie cette thse ***************************

A la mmoire de ma trs chre grand-mre MBARKA Ton image demeure toujours prsente mon esprit. Tellement tu me manques ce jour l. Aucune ddicace ne pourra traduire mon profond amour et gratitude pour tout l amour et l affection que tu m as offerts. Tu es mes yeux le symbole de l extrme tendresse et l ternel dvouement ; tes encouragements et prires ont t pour moi source de russite. Que le paradis soit ta cleste demeure. Dieu bnisse ton me

A Mes chers parents Salah et Mahbouba

Le plaisir que j ai de vous ddier ce travail n arrive nullement compenser vos sacrifices que vous avez consentis pour m aider russir. Je vous dois ce que je suis et ce que je serais. Que ce travail vous apporte la joie tant espre de voir aujourd hui l aboutissement de vos efforts et vos sacrifices. Que dieu vous prserve bonne sant et longue vie.

A mon frre Naoui et son pouse Souad et leurs adorables enfants Nawel, Nouha, Nessrine et Yasmine Pour votre soutient inconditionnel et votre affection. Avec tous mes souhaits de bonheur.

A mon frre Khaled A qui je souhaite tout le bonheur et la bonne chance.

A mon frre Houcine Que dieu t offre la bonne sant et le bonheur.

A toute ma grande famille A tous mes oncles et tantes A tous mes cousins et cousines Avec toute mon affection

A mon cher ami docteur Ahmed Ajlani et son pouse Safa et la ravissante et mignonne Yasmine. Aucune ddicace ne pourra traduire mon affection votre gard.

A mon cher ami Hamza Chneyna Mme si tu sjournes actuellement l tranger, je ne t oublie pas et je te souhaite tout le bonheur et le succs dans tes tudes.

A mon cher ami Mohamed Ali Wahada et son pouse Tharwa et leurs enfants Zeyneb et Azzouz. Je vous resterais toujours reconnaissant pour l encouragement et le soutient que sans cesse vous m avez apport.

A mon cher ami Mondher Wahada et son pouse Amle et leurs enfants Amel et Amina . Avec mes meilleurs souhaits de bonheur et de srnit.

A tous mes amis Avec mes souhaits de bonheur et de succs.

Je ddie ce travail spcialement : A monsieur le docteur SAIDI AHMED Membre du comit central du rassemblement constitutionnel dmocratique. Dput parlementaire de la rgion de Sousse. Prsident de l association rgionale des insuffisants moteurs et polyhandicaps de Sousse (ARIM-Sousse).

Je vous ddie ce modeste travail en esprant que vous y trouverez le fruit de votre soutien et votre confiance qui m ont t trs prcieux fin de surmonter les difficults et de mener bien mes taches. Permettez moi de vous exprimer ma gratitude et ma profonde reconnaissance.

A madame MEZGHENNI NAIMA Dlgue gnrale des affaires sociales auprs de monsieur le gouverneur de Sousse.

Je n oublierais jamais que vous avez fait tout le possible pour m aider dpasser les difficults. Votre guidance et bienveillance m ont t trs prcieuses. Votre aide, confiance et encouragement me resteront inoubliables. Que ce travail soit l expression de mon respect profond votre personne et le tmoignage de ma reconnaissance ternelle.

A monsieur le docteur AMRI ISSAM Mdecin principal au service des urgences du C.H.U. Farhat Hached de Sousse. Vice-prsident de l association rgionale des insuffisants moteurs et polyhandicaps de Sousse (ARIM-Sousse).

Pour vos qualits humaines, vos encouragements, votre aide et votre soutien qui me resteront toujours gravs dans la mmoire. Que ce travail soit le tmoignage de mon attachement et la grande admiration votre personne.

A monsieur ABID ABDEL FATTEH Directeur rgional des affaires sociales de la rgion de Sousse

Vos qualits nobles et humaines m ont beaucoup touchs. Il me resteront l exemple dont je peux m inspirer et suivre. Veuillez trouver dans cette thse mes sentiments d estime et de respect.

A monsieur HAFSA BECHIR Directeur du centre mdico-ducatif de l association rgionale des insuffisants moteurs et polyhandicaps de Sousse (ARIM-Sousse).

Vous m avez trs chaleureusement accueilli au sein du centre de l ARIM. Vos conseils et votre encouragement m ont guid pour continuer mon parcours. Que ce travail puisse exprimer mon respect profond votre personne.

A monsieur GLOULOU RACHED Secrtaire gnral de l association rgionale des insuffisants moteurs et polyhandicaps de Sousse (ARIM-Sousse).

Vos qualits de c ur m ont beaucoup touchs, votre soutien et encouragement m ont beaucoup aid pour continuer mon parcours. Que ce travail puisse tmoigner de ma gratitude votre personne.

A tout les membres du comit directeur de l association rgionale des insuffisants moteurs et polyhandicaps de Sousse(ARIM-Sousse).

Veillez trouvez dans ce travail l expression de mon profond respect et ma grande estime.

A mes matres d tudes et de stages de mdecine Je vous reste toujours reconnaissant de m avoir appris avec dvouement l art de la mdecine.

A tout le personnel du service de pneumologie du C.H.U. Farhat Hached de Sousse qui m ont aid raliser ce travail.

A tout le personnel de la facult de mdecine de Sousse

A tout le personnel des services hospitaliers du C.H.U. Farhat Hached et du C.H.U. Sahloul de Sousse o j ai pass mes stages d externat.

A tout le personnel des services hospitaliers o j ai pass mes stages d internat : -Service d Orthopdie C.H.U. Sahloul -Service de Nonatologie C.H.U. Farhat Hached -Service de Mdecine Interne C.H.U. Farhat Hached -Service de Mdecine de Travail C.H.U. Farhat Hached -Service de Gynco-Obsttrique C.H.U. Farhat Hached -Service d O.R.L. C.H.U. Farhat Hached Permettez moi de vous exprimer ma profonde considration. Veillez trouvez dans ce modeste travail l expression de ma reconnaissance infinie.

A tout le personnel du centre mdico-ducatif et social de l association rgionale des insuffisants moteurs et polyhandicaps de Sousse(ARIM-Sousse).

Veillez trouver dans ce travail le tmoignage de mes remerciements et ma sincre gratitude.

A mes matres d enseignement de primaire et d enseignement de secondaire. Je vous dois ce que je suis et ce que je serais.

A mes amis d enfance.

A tous ceux que j ai connu et qui m ont apport leur amour et leur amiti.

10

Remerciements *******************

11

A NOTRE MAITRE MONSIEUR LE PROFESSEUR EN PNEUMOLOGIE

JERRAY MOHAMED

CHEF SERVICE DE PNEUMOLOGIE C.H.U. FARHAT HACHED-SOUSSE

Votre savoir, la rigueur de votre pense et vos qualits humaines et pdagogiques m ont toujours impressionn. Je suis fier d tre parmi vos lves.

Je vous resterais toujours reconnaissant de m avoir accord le privilge de faire ce travail au sein de votre service.

Veillez trouver cher matre dans ce modeste travail le tmoignage de ma gratitude, mon profond respect et mes remerciements les plus sincres.

12

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE JURY MONSIEUR LE PROFESSEUR EN PNEUMOLOGIE

BENZARTI MOHAMED

SERVICE DE PNEUMOLOGIE C.H.U. FARHAT HACHED-SOUSSE

Nous vous remercions vivement pour l honneur que vous nous faites en acceptant de prsider notre jury de thse.

J ai pu profiter lors de mon passage au service de pneumologie de vos qualits professionnelles, humaines et vos hauts talents pdagogiques.

Permettez moi de vous manifester ma grande admiration pour votre modestie, votre srieux et votre moralit qui me resteront un exemple suivre dans ma vie professionnelle.

Veillez trouver dans ce travail l expression de mon respect et ma profonde estime.

13

A NOTRE MAITRE ET JUGE MONSIEUR LE PROFESSEUR EN MICROBIOLOGIE

BOUKADIDA JALEL

CHEF SERVICE DE MICROBIOLOGIE C.H.U. FARHAT HACHED-SOUSSE

Nous vous exprimons notre gratitude et nos remerciements les plus sincres pour l honneur que vous nous faites en acceptant de juger ce travail.

Nous avons pour vous un grand respect qu imposent vos connaissances et votre comptence.

Soyez assur de notre haute considration et de notre reconnaissance

14

A NOTRE MAITRE ET JUGE MONSIEUR LE PROFESSEUR AGREGE EN PNEUMOLOGIE

HAYOUNI ABDELAZIZ

SERVICE DE PNEUMOLOGIE C.H.U. FARHAT HACHED-SOUSSE

Vous me faites un grand honneur en acceptant de juger ce travail.

Vous avez t trs aimable lorsque vous m avez orient et guid pour le choix du sujet de thse et je suis trs touch par l intrt que vous accordez ce travail.

Vos connaissances, votre comptence et votre gentillesse me serviront de modle dans ma vie professionnelle.

Puisse ce travail vous satisfaire et tmoigner de ma haute considration et ma profonde estime.

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A NOTRE MAITRE ET JUGE MONSIEUR LE PROFESSEUR AGREGE EN PNEUMOLOGIE

KNANI JALEL

CHEF SERVICE DE PNEUMOLOGIE C.H.U. TAHAR SFAR-MAHDIA

Je vous exprime mon profond respect et mes vifs remerciements pour l honneur que vous me faites en acceptant de juger ce travail.

Nous sommes marqus par la richesse de votre savoir et de l tendue de vos connaissances.

Que ce travail soit le tmoignage de ma profonde estime et de mon profond respect.

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A NOTRE MEMBRE INVITE ET JUGE MADAME LE MEDECIN SPECIALISTE EN PNEUMOLOGIE

ZAYANI RADHIA

CENTRE INTERMEDIAIRE DE SPECIALITES MEDICALES ET DISPENSAIRE ANTITUBERCULEUX- SOUSSE

Vous nous faites le grand honneur en acceptant notre invitation pour juger cette thse.

Nous avons beaucoup d estime pour votre large exprience professionnelle et la richesse de vos connaissances.

Nous sommes trs impressionns par votre gentillesse, la simplicit de votre abord et vos qualits humaines.

Veillez trouvez dans ce travail l expression de notre reconnaissance et notre plus profond respect.

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A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE MADAME L ASSISTANTE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE

MEZGHANI SONIA

SERVICE DE PNEUMOLOGIE C.H.U. FARHAT HACHED-SOUSSE

En tmoignage de ma profonde estime et de ma reconnaissance pour l honneur que vous m avez faites en acceptant de diriger cette thse.

Vos caractres nobles, votre modestie et vos qualits humaines me resteront un exemple suivre.

J ai toujours admir votre rigueur scientifique, l tendue de votre savoir et votre comptence. Veillez trouver dans ce travail, l expression de ma sincre gratitude et ma profonde reconnaissance pour tous les efforts dploys.

18

S ERMENT D HI PPOC RATE

En prsence des Matres de cette Ecole, de mes chers condisciples e se la tradition d Hippocrate jeprom ts e jejured fid aux t lon , e t tre le lois del honne e dela probitdans l e rcicedela M cine ur t xe de . Jedonne m s soins gratuits l indige e n e rai jam un rai e nt t xige ais salaire au-dessus de mon travail. Adm dans l intim de m is it s aisons, m s ye n y ve e ux rront pas ce qui s y passe . Ma langue taira les secrets qui me seront confis et mon tat ne se rvira pas corrom le m urs ni favorise lecrime. pre s r Respectueux et reconnaissant envers mes Matres, je rendrai le e urs nfants l instruction quej ai re dele p s. u urs re Quele hom e maccorde le e esi jesuis fid m s s ms nt urs stim le e prom sse Quejesois couve d opprobree m prisdem s confrres si e s. rt t e j ym anque .

19

Plan

PLAN
INTRODUCTION MATERIELS ET METHODE.. I. Type d tude II. Population l tude III. Recueil des donnes RSULTATS A. OBSERVATIONS MEDICALES ILLUSTRATIVES - Observation numro 1 - Observation numro 2 - Observation numro 3 - Observation numro 4 B. RESULTATS SYNTHETIQUES I. Epidmiologie 1. Rpartition de la population selon l ge et le sexe 2. Frquences relatives de notre population par rapport l ensemble des pneumothorax et des tuberculose pleuropulmonaires 3. Habitudes de vie 3-a. Le tabagisme 3-b. L thylisme 4. Origine des patients 5. Niveau socio-conomique 6. Profession .. . . ... ... .. .. .23 ..24 ..24 ....24 24 ...25 ....25 .. ..

..
..

....1
3

3 ..3 ..3 ...4

. ...4 ... .4 ..11 .. 14 .. .. 19 23 ...23 ....23

20

Plan

II. Donnes cliniques 1. Antcdents 2. Mode de dbut 3. Signes fonctionnels 3-a. Les signes gnraux

. ... ...

.25 ....25

... . .

...

..

25 ..26 .. 26 26 .27

3-b. Les signes fonctionnels respiratoires 4. Donnes de l examen physique 4-a. L examen gnral 4-b. L examen pleuro-pulmonaire III. Donnes biologiques 1. Vitesse de sdimentation 2. Numration-formule sanguine 3. Autres examens biologiques IV. Imagerie thoracique 1. Radiographie du thorax standard 1-a. Type et sige de l panchement 1-b. Les lsions associes 2. Echographie thoracique 3. Tomodensitomtrie thoracique V. Bilan tiologique 1. Intradermo-raction la tuberculine 2. Ponction pleurale . . . . . . ... . ... ... . . .

27 ..27 ...28 ..28 .28

. 28 29 ...29 29 29 30 ....30 ..30 .30 .30

2-a. Aspect macroscopique du liquide pleural 2-b. Cytologie du liquide pleural 2-c. Etude chimique du liquide pleural 3.Fibroscopie bronchique

... 30 31 ...31 ..31

21

Plan

4. Diagnostic bactriologique 4-a. Examen direct 4-b. En culture 5. Diagnostic anatomo-pathologique VI. Traitement 1. Evacuation de l panchement pleural 2. Chimiothrapie antituberculeuse 3. Kinsithrapie respiratoire 4. Traitement chirurgical VII. Evolution DISCUSSION I. Epidmiologie . ... .. .. ... .. ...

32 ...32 32 .33 ....33 ...33 .35 ...35 ...36 ..36 .38 ..38 .......38 . .39 .....40 ....41 .. .41 ....41 ..42 ...43 .....43 .43 .44 .. 45 .45

1. Incidence du pneumothorax tuberculeux 2. Age et sexe 3. Facteurs de risque II. Donnes cliniques 1. Mode de dbut 2. Signes fonctionnels 3. Examen physique III. Imagerie thoracique 1. La radiographie du thorax standard 1-a. Type et sige de l panchement 1-b. Les lsions associes 2. Echographie thoracique 3. Tomodensitomtrie thoracique

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Plan

IV. Bilan tiologique

.... .

46 .46 ..46 . . . ..46 . 47 ..48 . .51 .51 ....54 ..55 ..55 .......57 .57 .58 ..59 ...61

1. Intradermoraction la tuberculine 2. Ponction pleurale 3. Fibroscopie bronchique 4. Diagnostic bactriologique 5. Diagnostic anatomo-pathologique V. Traitement .

1. Evacuation de l panchement pleural 2. Chimiothrapie antituberculeuse 3. Kinsithrapie respiratoire 4. Traitement chirurgical VI. Evolution 1. Dure d hospitalisation 2. Evolution sous traitement 3. Complications long terme CONCLUSION REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES RESUME

23

INTRODUCTION

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Introduction

INTRODUCTION
La tuberculose constitue encore de nos jours un problme de sant publique. Le tiers de la population mondiale est atteint, huit millions d individus dveloppent la tuberculose tous les ans. Deux trois millions de dcdent de la tuberculose chaque anne [1, 2]. Malgr les efforts de la lutte anti-tuberculeuse l chelle mondiale, l incidence de la tuberculose est en progression constante surtout dans les pays en voie de dveloppement mais galement dans certains pays dvelopps. Cette progression est en rapport avec l augmentation de la pauvret dans le monde et l mergence de l infection HIV [2]. En Tunisie, grce l application rigoureuse d un Programme National de Lutte antituberculeuse, l incidence de la tuberculose a progressivement diminu depuis les annes 1950 et actuellement la prvalence est de l ordre 20 pour 100.000 habitants [3]. Toutefois certaines formes graves de la maladie persistent (miliaires tuberculeuses, mningites tuberculeuse, pneumothorax tuberculeux, mal de Pott etc.). Le pneumothorax tuberculeux (PT) complique le plus souvent une tuberculose pulmonaire cavitaire mais certaines formes peuvent tre observes au cours des miliaires ou sur des squelles fibreuses tardives [4]. Il peut tre grave mettant en jeu dans l immdiat le pronostic vital du patient ( insuffisance respiratoire aigu) et occasionner long terme un handicap respiratoire (squelles pleurales). Cette affection pose aux pneumologues des problmes diagnostique et surtout thrapeutique. d ordre patients

Introduction

Notre travail consiste en une tude rtrospective des cas de pneumothorax tuberculeux colligs dans le service de pneumologie sur une priode de 19 ans (1985 2004). Le but de notre travail est de : Dcrire les aspects pidmiologiques, cliniques pneumothorax tuberculeux. Discuter les moyens diagnostiques, les mthodes thrapeutiques aspects volutifs de la maladie. Notre travail comprend : * Un premier chapitre rsultats qui comportera : - Une premire partie descriptive o seront dtailles quelques observations choisies parce qu elles illustrent les diffrentes et les et radiologiques des

prsentations radio-cliniques, les difficults diagnostiques et/ou thrapeutiques. - Une deuxime partie synthtique o seront prsents les rsultats globaux des diffrentes donnes recueillies partir des observations. * Un chapitre de discussion o nos rsultats seront comments et compars avec les donnes de la littrature.

Matriels et mthode

MATERIELS ET METHODE

I. Type d tude : Notre travail consiste en une tude rtrospective des cas de pneumothorax tuberculeux hospitaliss dans le service de pneumologie et allergologie du C.H.U. Farhat Hached de Sousse durant la priode allant de Janvier 1985 Mars 2004 (soit 19 ans). II. Population l tude : Nous avons inclus dans notre tude tous les cas de pneumothorax ou de pyopneumothorax dont l origine tuberculeuse a t prouve par : - Soit l association une tuberculose pulmonaire confirme bactriologiquement (bacilloscopie positive et/ou culture positive) ou histologiquement (examen anatomo-pathologique de la pice d exrse pulmonaire). - Ou l association une tuberculose pleurale confirme bactriologiquement (isolement du BK dans le liquide pleural) ou histologiquement (examen anatomo-pathologique de la pice de dcortication). Nous avons exclu les cas de pneumothorax ou de pyopneumothorax dont l origine tuberculeuse n a pu tre prouve au moment du diagnostic ou au cours de l volution. III. Recueil des donnes : A partir des observations mdicales des dossiers retenus , nous avons recueilli les donnes concernant : -Les caractristiques pidmiologiques ( Age, sexe, habitudes de vie, origine, niveau socio-conomique et profession des patients ). -Les antcdents personnels de tuberculose, la notion de contage tuberculeux,

Matriels et mthode

l existence ou non de tares (diabte, immunodpression -Les manifestations cliniques. -Les donnes radiologiques.

.etc.).

-Les examens complmentaires ayant permis de confirmer l tiologie tuberculeuse (recherche de BK dans les crachats, dans le liquide d aspiration bronchique ou dans le liquide pleural, examen anatomo-pathologique de la pice opratoire). -Les modalits thrapeutiques (le protocole de chimiothrapie antituberculeuse et le traitement local du pneumothorax ou du pyopneumothorax). -Les aspects volutifs ( dure d hospitalisation, les complications immdiates et tardives).

Rsultats

OBSERVATION N 1

Monsieur A. Adnne, g de 23 ans a t transfr du service de ranimation de Gafsa en mai 2000 pour complment de prise en charge d un pyopneumothorax. C est un tudiant sans antcdents pathologiques particuliers, non fumeur, qui prsentait depuis environ 4 mois une altration progressive de l tat gnral avec amaigrissement chiffr 8 kg, des pisodes de fivre avec sueurs nocturnes et une toux sche. Le 4 avril 2000, le patient a prsent une douleur thoracique aigu intense associe une dyspne l ayant amen consulter aux urgences Gafsa. Une radiographie thoracique (Figure1-a) a rvl un hydropneumothorax gauche compressif. Le patient ft hospitalis en ranimation. L examen l admission a rvl des signes de dtresse respiratoire aigu modre avec polypne 30 c/mn, des signes de lutte respiratoires et une cyanose des extrmits. Le patient tait conscient, cachectique (BMI : 14,5 kg/m), fbrile 39,5 C et prsentait des signes de dshydratation. La saturation en oxygne du sang artriel l air ambiant tait 80 %. Un drainage thoracique ft ralis en urgence au niveau du 3me espace intercostal (EIC) sur la ligne mdio-claviculaire. Le drain avait ramen initialement 950 cc de liquide franchement purulent ( 700 lments/ mm3 dont 95 % de PNN). Le bilan initial a montr une hyperleucocytose 18000 lments/mm3. L IDR la tuberculine tait positive 10 mm . Les recherches de BK dans les crachats et le liquide pleural taient ngatives.

Rsultats

Malgr une antibiothrapie base de Claforan et Amiklin puis Fortum et Amiklin, la mise en place d un 2me drain axillaire avec lavage pleural quotidien, le patient persistait fbrile avec persistance d un pyopneumothorax. Une chimiothrapie anti-tuberculeuse a t alors mise en route sans preuve bactriologique. A J20 de drainage, le patient ft transfr notre service pour

complment de prise en charge. L examen l admission a trouv un patient cachectique (poids : 47 kg ) subfbrile 37,8C. L examen thoracique a rvl une matit de la base gauche. La radiographie thoracique (Figure1-b) a montr une image mixte avec un niveau hydro-arique horizontal se projetant au niveau de la moiti de l hmithorax gauche. Il n existait pas de lsions

parenchymateuses en faveur d une tuberculose volutive. De nouveau, un drainage thoracique axillaire gauche a t ralis ramenant au dbut entre 300 et 500 cc de liquide purulent par jour avec un bullage continu. Le traitement anti-tuberculeux a t poursuivi malgr un nouveau bilan de tuberculose ngatif (recherches de BK dans les crachats, dans le liquide bronchique et dans le liquide pleural ngatives l examen direct) L volution tait marque par l apparition d une surinfection pleurale bacille pyocyanique ayant ncessit la mise du patient sous Tinam et Ciflox. L amlioration clinique a t obtenue de faon trs progressive avec tarissement de l panchement liquidien aprs 35 jours de drainage. L amlioration radiologique est incomplte avec persistance d un dcollement pleural priphrique. Le patient a t mis sortant aprs 9 semaines d hospitalisation sous traitement antituberculeux (Isoniazide, Rifampicine et Pyrazinamide). La streptomycine avait t arrte au bout de 2 mois.

Rsultats

Evolution ultrieure : Rhospitalisation en Juillet 2000 (3 mois de traitement antituberculeux) : - Poids stable. - Fistule cutane ( isolement de pseudomonas aruginosa). - Aggravation de l panchement liquidien (Figure1-c). - Cultures de BK pour tous prlvements ngatives. - Conduite tenir : * Nouveau drainage thoracique (vacuation de 1000 ml de liquide purulent puis 100 150 ml/ jour), drain maintenu pendant 20 jours. * Antibiothrapie par Ciflox et Amiklin. * Poursuite du traitement antituberculeux. - Evolution : amlioration clinique et radiologique. - Sortie aprs 38 jours sous Isoniazide et Rifadine. Septembre 2000 : Nouvelle hospitalisation : - Prise de 5 Kg, douleur thoracique rsiduelle. - Radiographie : Lgre aggravation de l panchement liquidien. - Scanner thoracique : panchement pleural liquidien de grande abondance avec collapsus du poumon adjacent (Figure1-d). - Srologie HIV ngative. -Sortant sous traitement anti-tuberculeux avec programmation d une

dcortication. Dcembre 2000 (8 mois de traitement anti-tuberculeux) : - Nette amlioration clinique (prise de 15 kg en 8 mois). - Cicatrisation des orifices de drainage.

Rsultats

- Epaississement pleural important la radiographie du thorax (Figure1-e). - Arrt du traitement anti-tuberculeux , le patient ft confi au chirurgien pour dcortication. Fvrier 2001 : - Dcortication avec bonne expansion du poumon gauche. - L examen anatomo-pathologique de la pice de dcortication a mis en vidence une inflammation chronique granulomateuse pithliode et gigantocellulaire au niveau de la plvre paritale. Le contrle radiologique distance de l intervention a montr la persistance d un paississement pleural priphrique avec un retentissement fonctionnel respiratoire modr ( Capacit vitale 65 % de la valeur thorique).

Rsultats

Figure 1-a : Hyperclart de tout l hmithorax gauche dpourvue de vascularisation refoulant le mdiastin droite ; Comblement du cul de sac gauche : Hydropneumothorax gauche.

Rsultats

Fig.1-b: Persistance de l panchement pleural mixte avec un niveau hydroarique ( J 20 de drainage thoracique).

Fig.1-c: Aggravation de l panchement liquidien ( 3 mois de traitement antituberculeux).

Fig.1-d:Tomodensitomtrie thoracique : Epanchement pleural liquidien de grande abondance avec collapsus du poumon adjacent.

Fig.1-e: Pachypleurite importante gauche ( 2 mois avant la dcortication pleurale).

10

Rsultats

OBSERVATION N 2
Monsieur B. Abdallah g de 56 ans originaire de Kairouan a t admis en pneumologie en Mars 2002 pour toux productive et altration rcente de l'tat gnral. C est un maon qui a comme antcdents : -Il aurait t trait pour tuberculose pulmonaire en 1961. -Hospitalis 3 reprises l hpital rgional de Kairouan ces dernires annes pour surinfections bronchiques. -Psoriasis depuis 10 ans. L histoire de sa maladie remonte un mois marque par l installation d une toux ramenant une expectation muco-purulente , fivre et sueurs nocturnes et une altration de l tat gnral avec amaigrissement non chiffr. L examen physique a trouv un patient fbrile 38,5C, maigre ( BMI : 20,4 kg/m), polypneique avec une FR 24 c/mn et une submatit de la base pulmonaire droite surmonte de quelques rles crpitants. La radiographie du thorax (Figure 2) a montr des opacits nodulaires au niveau de l apex pulmonaire gauche avec une image d un niveau hydroarique sparant une opacit basale priphrique et une hyperclart localise voquant un hydropneumothorax cloisonn. Par ailleurs il existe un paississement pleural droit calcifi. A la biologie on a trouv un syndrome inflammatoire avec une VS 76 mm la premire heure et une hyperleucocytose 17600 E / mm3. Le bilan de tuberculose a montr une IDR la tuberculine ngative et les recherches de BK dans les crachats taient positives l examen direct.

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Rsultats

La ponction pleurale a t blanche et l chographie thoracique a confirm la prsence d un important paississement pleural prdominant dans les rgions basales avec prsence d une poche arique au sein de laquelle, il existe un contenu chogne non ponctionnable. Le patient a t mis sous traitement antituberculeux quadruple et kinsithrapie respiratoire. L volution a t marque par l apyrexie J7 de traitement, l amlioration de l tat gnral a t plus progressive et l aspect radiologique la sortie (J20) tait stable. Le contrle 2 mois du traitement anti-tuberculeux a trouv un gain de poids de 5 Kg; Les bacilloscopies taient ngatives ; La culture de BK tait positive et l antibiogramme a confirm la sensibilit de la souche aux antituberculeux. L volution ultrieure a t marque par une amlioration clinique, une ngativation des cultures 4 mois et une stabilit des lsions radiologiques malgr plusieurs sances de kinsithrapie respiratoire.

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Rsultats

Figure 2 : Niveau hydroarique sparant une opacit basale priphrique et une hyperclart localise voquant un hydropneumothorax cloisonn. Noter l paississement pleural droit calcifi.

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Rsultats

OBSERVATION N 3
Monsieur K. Abdelnafaa, g de 38 ans originaire de Sousse a t hospitalis en pneumologie en Mars 2004 pour douleur thoracique droite et dyspne. C est un fonctionnaire, fumeur 11 paquets-annes sans antcdents mdicaux particuliers. L histoire de sa maladie remonte quelques heures avant son admission marque par l installation brutale d une douleur thoracique droite avec dyspne de repos amenant le patient consulter aux urgences. Par ailleurs l interrogatoire a rvl la prsence d une toux sche tranante depuis 6 mois, une dyspne d effort d aggravation progressive associes un amaigrissement non chiffr et une fivre et des sueurs nocturnes. L examen physique l admission a trouv un patient fbrile 39,2 C, maigre ( BMI : 21,3 kg/m ) avec un facis infect. Le patient tait polypneique avec une FR 26 c/mn, tirage intercostal et un syndrome d panchement pleural gazeux droit. La radiographie thoracique ( Figure 3-a ) a montr la prsence d une hyperclart priphrique droite dpourvue de trame vasculaire avec un moussement du cul de sac costo-diaphragmatique en faveur d un

hydropneumothorax droit, le dcollement pleural tait total et incomplet. Il existait par ailleurs des lsions parenchymateuses avec multiples nodules au niveau du tiers suprieur du poumon droit et en axillaire gauche et une opacit excave avec niveau hydroarique en paracardiaque droit.

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Rsultats

Un drainage thoracique axillaire droit a t ralis en urgence mis sous aspiration continue -30 cm H2O. Une antibiothrapie non spcifique base d amoxicilline 3g/j a t mise en route, ainsi qu une oxygnothrapie 4 l/mn. Le bilan ralis initialement a montr: -Une anmie 8,5 g/100 ml hypochrome microcytaire. -Une VS acclre 84 mm la premire heure. -L IDR la tuberculine tait ngative. -Les trois premires recherches de BK dans les crachats taient ngatives. L volution initiale a t marque par : -La persistance de la fivre avec des pics nocturnes 39,5 C - 40C. -Aprs un retour incomplet du poumon la paroi, on a not une aggravation de l panchement gazeux et liquidien J4 de drainage (Figure 3-b) amenant poser un nouveau drain thoracique ; le premier tant exclu. Ce deuxime drain a ramen entre 100 et 150 cc par jour de liquide jaune trouble ( formule cytologique prdominance de PNN). Une fibroscopie bronchique avec aspiration dirige la recherche de BK a t ralise et elle est revenue positive. Un traitement anti-tuberculeux quadruple (Isoniazide 300 mg/j, Rifadine 600mg/j, Pyrazinamide 2g/j et Streptomicine 1g/j) a t mis en route. L volution ultrieure a t marque par : -L apyrexie obtenue J10 de traitement antituberculeux. -L amlioration progressive de l tat gnral. -Une bonne tolrance du traitement antituberculeux. -Le tarissement progressif de l panchement liquidien.

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Rsultats

Le drain thoracique a t enlev J21 d hospitalisation. La radiographie thoracique a montr la persistance d un panchement pleural mixte cloisonn. Le patient a t mis sortant J22 d hospitalisation avec poursuite du traitement anti-tuberculeux et kinsithrapie respiratoire. Evolution : A 2 mois de traitement antituberculeux, rcidive de l panchement liquidien cloisonn ayant necessit des ponctions pleurales plusieurs reprises ramenant chaque fois entre 200 et 300 cc de liquide purulent. A 6 mois : - Prise de 5 kg de poids. - Epaississement pleural axillaire et basal modr. A 12 mois: - Prise de 9 kg de poids. - Nette amlioration radiologique avec persistance d un discret paississement pleural axillaire (Figure 3-c). A 14 mois : - Poids : 73 Kg - Stabilit radiographique.

- Arrt du traitement antituberculeux.

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Rsultats

Figure 3-a : Pneumothorax droit, le dcollement pleural est total et incomplet. Il existe des lsions parenchymateuses avec multiples nodules au niveau du tiers superieur du poumon droit et en axillaire gauche et une opacit excave avec niveau hydroarique en paracardiaque droit.

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Rsultats

Figure 3-b : Apparition d un panchement liquidien avec un niveau hydro-arique ( J 4 de drainage thoracique).

Figure 3-c : Discrte pachypleurite axillaire ( 12 mois de traitement antituberculeux ).

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Rsultats

OBSERVATION N 4

Madame K. Mannoubia ge de 51 ans adresse de l hpital rgional de Redayef pour prise en charge d un hydropneumothorax. Dans ses antcdents, on retrouve un diabte de dcouverte rcente il y a 6 mois trait par antidiabtiques oraux. A l occasion d une dcompensation aigu de ce diabte, elle fut hospitalise l hpital de Redayef. L interrogatoire relve la notion de toux sche irritative et un amaigrissement important non chiffr. Une radiographie du thorax a rvl un hydropneumothorax gauche d o son transfert dans notre service. L examen l admission trouve une patiente cachectique ( BMI : 14,6 kg/m), apyrtique, eupneque au repos, hypersonorit au niveau du sommet pulmonaire gauche avec matit de la base gauche. La radiographie du thorax a objectiv un hydropneumothorax gauche avec poumon rtract et prsence d infiltrats et nodules au niveau de la partie moyenne du poumon droit. Le bilan biologique initial a montr une hyperglycmie 13,9 mmol/l, une lgre hyperleucocytose 10400 Elments/mm3 et une acclration de la vitesse de sdimentation 68 mm la premire heure. La conduite tenir a compris : - Un drainage thoracique qui a permis de rcuprer initialement 500 cc de liquide xanthochromique. Il s agissait d un exsudat lymphocytaire. - Une mise en route d un traitement base d insuline pour le traitement du diabte.

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Rsultats

- Un bilan de tuberculose a t ralis : * L IDR la tuberculine tait positive 25 mm. * Les bacilloscopies taient positives 4 +. La patiente a t alors mise sous traitement antituberculeux quadruple ( Isoniazide, Rifampicine, Pyrazinamide et Streptomycine). L volution a t marque par : - L amlioration progressive de l tat gnral - Localement, dfaut de rexpansion pulmonaire ( Figures 4-a et 4-b) malgr la mise en place d un deuxime drain ( bullage important tmoignant d une large fistule) - Complications iatrognes : infection paritale, emphysme sous cutan, exclusion deux reprises des drains imposant de les changer ( 5 drains en tout).

- Le diabte a pu tre quilibr avec des fortes doses d insuline retard. - Apparition d une surdit de perception imposant l arrt de la Streptomycine.
La dure d hospitalisation a t de trois mois avec la sortie une amlioration clinique (prise de 5 Kg de poids), mais poumon collab avec hydropneumothorax chronique ( Figure 4-c). Le contrle 7 mois de traitement antituberculeux : - Prise de 12 Kg (poids : 52 Kg). - Asymptomatique sur le plan respiratoire. - Radiographie du thorax : mme aspect qu la sortie.

- Dcision d arrt du traitement antituberculeux. - Dcision d une prise en charge chirurgicale mais la patiente a refus
l intervention chirurgicale.

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Rsultats

Contrle aprs 3 ans de son hospitalisation : - Asymptomatique. - Bon tat gnral. - Diabte quilibr sous insuline. - Radiographie du thorax : aspect de poumon gauche dtruit.

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Rsultats

Fig. 4-a : Hydropneumothorax gauche et opacits parenchymateuses parahilaires droites.

Fig. 4-b : Expansion relative du poumon gauche ( J 32 de drainage thoracique).

Fig. 4-c : Persistance du dcollement pleural gauche et diminution des opacits parenchymateuses droites (J 84 de traitement antituberculeux ).

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Rsultats

RESULTATS SYNTHETIQUES
I. Epidmiologie: 1/ Rpartition de la population selon l ge et le sexe : Notre tude a concern 23 cas de pneumothorax tuberculeux. Il s agit de 16 hommes (69,6 %) et 7 femmes (34,4 %) soit un sexe ratio de 2,3. L ge moyen de nos patients tait de 33,6 ans avec des extrmes de 15 68 ans. La tranche d ge la plus touche tait celle comprise entre 16 et 30 ans (56,5 %). Tableau I - Rparation de la population selon les tranches d ge. Age 0-15 16-30 31-45 46-60 61-75
TOTAL

Population Nombre Pourcentage 1 13 5 3 1 23 4,3 56,5 21,7 13,0 4,3 100

2. Frquences relatives de notre population par rapport l ensemble des pneumothorax et des tuberculoses pleuro-pulmonaires : Les cas de PT ont reprsent 2,28 % de l ensemble des cas de tuberculoses pulmonaires et/ou pleurales (1008 cas) hospitaliss dans le service durant la priode de l tude et 4 % de l ensemble des pneumothorax (575 cas) pris en charge durant la mme priode.

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Rsultats

3. Habitudes de vie : 3-a. Le tabagisme : L interrogatoire a rvl une consommation tabagique chez 9 patients (39,1 %) : -Il s agit d un tabagisme la cigarette chez 8 hommes. -Un patient consommait la fois la cigarette et la neffa. -Une patiente tait chiqueuse de neffa. La consommation moyenne de cigarette chez les fumeurs tait de 21 paquets-annes variant de 3 40 paquets-annes. 3-b. L thylisme : La consommation d alcool a t rapporte par un seul patient. 4. Origine des patients : la rpartition en fonction de l origine gographique est rsume par le tableau suivant. Tableau II - Rpartition des malades en fonction de leur origine gographique. Gouvernorat d origine Sousse Kairouan Gafsa Sidi Bouzid Mahdia Sfax Kbilli Tataouine Total Population Nombre Pourcentage 9 4 3 2 2 1 1 1 23 39,1 17,3 13,0 8,6 8,6 4,3 4,3 4,3 100

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Rsultats

5. Niveau socio-conomique : La majorit des patients taient issus d un milieu socio-conomique dfavorable : 17 cas (73,9 %). Le reste des malades (6 cas) taient de classe socio-conomique moyenne. 6. Profession : Dix de nos malades (43,4 %) taient sans profession, quatre taient des ouvriers tandis que les autres ont des professions trs varies : commerant, agent de police, cuisinier, agriculteur II. Donnes cliniques : 1. Antcdents : * Six patients (soit 26 %) avaient une histoire de tuberculose pulmonaire dans les antcdents. Dans 5 cas, Le traitement antituberculeux tait bien conduit et la tuberculose tait considre comme gurie et dans un cas il s agissait d une tuberculose pulmonaire chronique. Le contage tuberculeux a t not dans 3 cas (13 %) et avait pour origine l entourage familial. * Un diabte a t retrouv chez 5 patients ( soit 21,7 % ). * Un patient tait connu porteur d un syndrome d immunodficience acquise. * Une hpatite virale B a t retrouve chez un malade. 2. Mode de dbut: Le pneumothorax a t inaugural chez 21 patients (92,3 %). Les deux autres patients taient dj connus porteurs d une tuberculose pulmonaire active et ont dvelopp leur pneumothorax alors qu ils taient sous traitement antituberculeux. Dans trois cas (13 %), le pneumothorax tait associ d emble des signes de dtresse respiratoire aigu ncessitant une prise en charge rapide aux urgences ou en milieu de ranimation mais dans la majorit des cas (87 %), etc.

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Rsultats

il s agissait d un pneumothorax bien tolr pris en charge directement en pneumologie. 3. Les signes fonctionnels : 3-a. Les signes gnraux : Les signes gnraux ont t signals par la majorit des patients (21 sur 23 patients soit 91,3 %). Ils remontaient en moyenne 6 semaines avec des extrmes de 2 24 semaines. Le tableau N III illustre la frquence des signes gnraux dans notre population. Tableau III - Frquences des signes gnraux dans notre population. Signes gnraux Population Nombre Pourcentage 2 21 9 16 19 17 9 8,7 91,3 39,1 69,5 82,6 73,3 39,1

Absents Prsents Fivre Amaigrissement Asthnie Anorexie Sueurs nocturnes

3-b. Les signes fonctionnels respiratoires : Les signes fonctionnels respiratoires ont t retrouvs de faon isols ou associs, ils sont domins par la douleur thoracique et la toux. Le tableau N IV rsume la frquence des diffrents signes fonctionnels respiratoires dans notre population.

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Rsultats

Tableau IV - Frquences des signes fonctionnels respiratoires dans la population de l tude. Signes fonctionnels respiratoires Douleur thoracique Toux Dyspne Expectoration Hmoptysie Population Nombre Pourcentage 17 15 13 11 2 73,9 65,2 56,5 47,8 8,6

4. Donnes de l examen physique : 4-a. L examen gnral : * L indice de masse corporelle (BMI) : Le BMI moyen chez les patients de sexe masculin tait de 18,4 kg/m avec des extrmes de 14,5 25,2 kg/m. Chez les femmes, il tait de 16,0 kg/m avec des extrmes de 11,7 21,8 kg/m. La majorit de nos patients (65,2 %) taient maigres et 17,3 % taient cachectiques. * Temprature : La temprature moyenne tait de 38,3 C avec des extrmes de 37,0 39,5 C. Elle tait 38 C chez 16 patients ( soit 69,5 %) avec une fivre

39 C chez 6 d entre eux (soit 26 %). * Un ictre cutano-muqueux a t not chez le malade ayant l antcdent d hpatite virale B. * Deux patients avaient une pleur conjonctivale. * Des signes de dshydratation ont t retrouvs chez deux malades. 4-b. L examen pleuro-pulmonaire : Il a rvl : Un syndrome d panchement pleural gazeux chez 10 malades (43,4 %). Il

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Rsultats

est caractris par le trpied : - Diminution ou abolition des vibrations vocales. - Diminution ou abolition du murmure vsiculaire. - Hypersonorit ou tympanisme de l hmithorax concern. Un syndrome d panchement pleural mixte chez 5 patients (21,7 %), il se caractrise par les signes d panchement gazeux qui surmontent les signes d un panchement liquidien, ce dernier associe : - Diminution ou abolition des vibrations vocales. - Diminution ou abolition du murmure vsiculaire. - Une matit franche la percussion. L examen physique thoracique semblait tre normal chez le reste des malades soit 34,7 %. III. Donnes biologiques : 1. Vitesse de sdimentation (VS) : La VS tait acclre chez tous les patients. La VS moyenne la premire heure tait de 72 mm avec des extrmes de 40 128 mm. 2. Numration-formule sanguine (NFS) : Une hyperleucocytose 10000 E/mm3 a t retrouve chez 5 patients

( 21,7 %) , une anmie de type inflammatoire a t note chez deux patients ( 8,7 %) et la NFS tait normale chez les 16 patients restants. 1. Autres examens biologiques : Une cytolyse hpatique (SGOT :129 UI/l ; SGPT :136 UI/l) a t rvle chez un patient ayant une hpatite virale B. Une hyperglycmie a t retrouve chez les 5 patients diabtiques avec un chiffre moyen de 9,1 mmol/l et des extrmes de 7,2 et 13,9 mmol/l.

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Rsultats

IV. Imagerie thoracique : 1. Radiographie du thorax standard : 1-a. Type et sige de l panchement : La radiographie du thorax a montr : * Un pneumothorax dans 8 cas (34,7 %) sous forme d une image d hyperclart priphrique dpourvue de trame vasculaire. Il s agissait d un dcollement : - Total et complet dans trois cas. - Total et incomplet dans trois cas. - Partiel de sige apico-axillaire dans deux cas. *Le pneumothorax tait associ un panchement liquidien ralisant un aspect d hydropneumothorax dans 15 cas (65,2 %), dont un tait cloisonn. Dans tous les cas, l panchement tait unilatral et tait 12 fois (52,2 %) droite et 11 fois (47,8 %) gauche. Tableau V - Rpartition des malades selon le type et le sige de l panchement. Type de l panchement Pneumothorax Epanchement mixte Total Sige Droit Gauche 4 8 12 4 7 11 Total

8 15 23

1-b. Les lsions associes : * Des lsions parenchymateuses pulmonaires vocatrices de tuberculose active ont t retrouves plus ou moins associes entre elles chez 19 malades (82,6 %) sous forme de nodules chez 12 patients (52,1 %), d infiltrats chez 8 patients

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Rsultats

(34,7 %) et d excavations chez 15 patients (65,2 %). Elles taient de sige homolatral l panchement pleural dans 12 cas ; controlatral dans 3 cas et bilatral dans 8 cas. * Une image de pachypleurite a t trouve chez deux malades. * Chez un malade porteur d une tuberculose chronique, la radiographie a objectiv des squelles parenchymateuses rtractiles tendues tout le poumon (aspect de poumon dtruit) avec pachypleurite homolatrale. 2. Echographie thoracique : L chographie thoracique a t ralise 9 fois. Elle a t indique dans tous les cas pour guider la ponction ou le drainage de l panchement pleural liquidien dans les formes de pyopneumothorax ayant volu vers l enkystement. 3. Tomodensitomtrie thoracique (TDM) : Elle a t ralise une seule fois dans le cadre du bilan propratoire d un pyopneumothorax chronique, elle a objectiv un panchement pleural liquidien de grande abondance avec collapsus du poumon adjacent. V. Bilan tiologique : 1. Intradermo-raction la tuberculine (IDR) : L IDR a t ralise pour 18 malades, elle tait positive chez 13 d entre eux (soit 72,2 %). Le diamtre moyen tait de 14 mm avec des extrmes de 8 25 mm. 2. Ponction pleurale : La ponction pleurale a t ralise chez 15 patients (soit : 65,2 %). Elle est revenue blanche dans un cas de pyopneumothorax cloisonn (observation n 2). 2-a. Aspect macroscopique du liquide pleural : L aspect du liquide pleural tait :

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Rsultats

- Trouble ou franchement purulent : 7 cas. - Clair : 3 cas. - Hmorragique : 3 cas. - Xanthochromique : 1 cas. 2-b. Cytologie du liquide pleural : - La prsence dans le liquide pleural de polynuclaires neutrophiles > 50 % a t retrouve chez 9 malades. Les lymphocytes taient > 50 % chez 3 malades. - La prsence d hmaties ( 100.000 E/mm3) a t retrouve chez 3 patients dont un parmi eux avait aussi des leucocytes prdominance de PNN altrs. 2-c. Etude chimique du liquide pleural : L tude chimique du liquide pleural a rvl dans 12 cas (52,1 %) un exsudat inflammatoire avec des protides 30 g/l et une raction Rivalta

positive. Chez les deux autres malades ( 8,6 %), la composition chimique de l panchement tait analogue celle du sang (hmothorax).

Ainsi, nous avons pu classer les panchements mixtes en : - Pyopneumothorax : 8 cas. - Pyohmopneumothorax : 1 cas. - Hmopneumothorax : 2 cas. - Hydropneumothorax liquide exsudatif: 3 cas.

3. Fibroscopie bronchique : La fibroscopie bronchique a t pratique chez 3 malades, elle a objectiv dans tous les cas un aspect inflammatoire de la muqueuse bronchique. Elle a permis aussi le recueil du liquide bronchique pour examen bactriologique.

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Rsultats

4. Diagnostic bactriologique: 4-a. Examen direct : Tous les patients ont bnfici d au moins trois recherches de BK dans les crachats. La recherche de bacille acido-alcoolo-rsistant (BAAR) l examen direct des crachats a t positive dans 15 cas (65,2 %). Une fibro-aspiration bronchique a t ralise chez 3 patients, elle tait positive dans un cas. Une recherche de BK dans le liquide pleural a t effectue dans 14 cas, elle a t positive l examen direct dans 2 cas seulement. Parmi ces deux patients , un avait aussi des bacilloscopies positives. Ainsi l examen direct la recherche de BAAR a t positif chez 17 patients soit 73,9 % (14 cas pour les crachats, 1 cas pour les crachats et le liquide pleural, 1 cas pour le liquide pleural et 1 cas pour le liquide d aspiration bronchique) 4-b. En culture : Les cultures de BK taient positives 22 fois (19 fois pour les crachats, 1 fois pour le liquide bronchique et 2 fois pour le liquide pleural). Les rsultats des cultures de BK ont permis de confirmer le diagnostic de tuberculose pulmonaire dans 4 cas ayant des bacilloscopies ngatives. Les BAAR isols dans le liquide pleural ont galement pouss en cultures. Le tableau N VI rsume les rsultats des recherches de BK dans notre population.

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Rsultats

Tableau VI - Rsultats des recherches de BK dans notre population.

Type de prlvement

Recherche de BK Examen direct Culture

+
Crachats Liquide bronchique Liquide pleural Total 15 1 2 18

8 2 12 22

+
19 1 2 22

4 2 12 18

5. Diagnostic anatomo-pathologique : L examen anatomo-pathologique a t ralis chez 5 patients sur pice d exrse pulmonaire et/ou de pleurectomie. Il a montr chez tous ces patients des lsions tuberculeuses type d inflammation chronique granulomateuse pithliode et gigantocellulaire. La ncrose caseuse n a t retrouve que dans les pices de pneumectomie. Chez deux de ces patients, cet examen histologique a permis de confirmer l tiologie tuberculeuse du pneumothorax alors que les examens

bactriologiques taient ngatifs. V. Traitement : 1. Evacuation de l panchement pleural : 21 patients ( soit 91,3 %) ont bnfici d un drainage thoracique. Le drain thoracique a t pos au niveau du : - Deuxime espace intercostal sur la ligne mdio-claviculaire 5 fois. - Quatrime, 5me , 6me , 7me ou 8me espace intercostal sur la ligne axillaire moyenne ou postrieure 34 fois.

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Rsultats

Nous avons utilis des drains de type Jolly n 24 25 fois, n 28 sept fois, n 32 cinq fois et le drain chirurgical chez deux malades. Un lavage quotidien ou biquotidien au srum physiologique tide a t indiqu d emble ou au cours de l volution chez 15 patients (soit 65,2 %). La dure moyenne du drainage a t de 29 jours avec des extrmes de 3 90 jours. Le nombre moyen de drains par malade tait de 2 avec des extrmes allant de 1 5 drains. 13 parmis les patients drains (56,5 %) ont dvelopp une ou plusieurs complications lies au drainage. Il s agissait d une surinfection pleurale ou paritale dans 9 cas, d un emphysme sous-cutan dans 5 cas, d une fistulisation cutane dans 3 cas, d une fistulisation broncho-pleurale dans 1 cas et l exclusion du drain dans 4 cas. Les germes en cause dans les surinfections pleurales et paritales taient ; le bacille pyocyanique 3 fois, le staphylocoque aurus 3 fois, le streptocoque viridans une fois, klebsiella pneumoniae une fois et le colibacille une fois. Nous avons obtenu un retour du poumon la paroi dans 14 cas (60,8 %) dans un dlai moyen de 14,3 jours avec des extrmes de 1 46 jours. L chec du drainage a concern 7 patients (30,4 %) : deux patients ont dvelopp un pyopneumothorax cloisonn, un patient a refus la poursuite du drainage et est sorti contre avis mdical et a t perdu de vue et 4 patients ont t confis au chirurgien pour prise en charge chirurgicale. Deux parmi nos patients n ont pas subi de drainage thoracique, l un avait d emble un pyopneumohorax cloisonn qui ne relevait pas d un drainage thoracique, le deuxime avait des lsions parenchymateuses importantes avec un poumon dtruit, il a t confi d emble au chirurgien.

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Rsultats

2. Chimiothrapie antituberculeuse : Tous les patients ont reu une chimiothrapie antituberculeuse. Les protocoles qui ont t utiliss sont : - Une chimiothrapie de courte dure ; associant une qudrithrapie : Isoniaside (INH): 5mg/kg/j, Rifampicine: 10mg/kg /j, Pyrazinamide: 30mg/kg/j et Ethambutol: 20mg/Kg/j ou Streptomycine: 15mg/kg/j pendant deux mois relaye par une bithrapie : INH et Rifampicine aux mmes doses pendant 4 mois. - Une chimiothrapie classique avec association de : Isoniazide, Rifampicine et Ethambutol ou Streptomycine aux mmes doses que le protocole prcdent pendant 2 mois relaye par une bithrapie base d Isoniazide et Rifampicine pendant 7 mois avec dure totale du traitement d au moins 9 mois. La chimiothrapie de courte dure a t prescrite chez 21 patients ( 91,3 %), le protocole classique a t prescrit chez deux patients. Le traitement a t dmarr en milieu hospitalier chez tous les patients d emble avant l obtention d une preuve bactriologique pour 20 patients (86,9 %).
Chez un malade porteur d une hpatite virale B on a d introduire les antituberculeux hpatotoxiques (Isoniazide, Rifampicine, Pyrazinamide) un par un tout en surveillant le bilan hpatique.

Une patiente a dvelopp une surdit de perception bilatrale un mois et demi d un traitement antituberculeux qui comportait la Streptomycine. Le traitement a t prolong chez 4 patients. La dure totale moyenne tait de 6,7 mois variant de 6 14 mois.

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Rsultats

3. Kinsithrapie respiratoire : Une kinsithrapie respiratoire a t indique chez 18 patients en raison du dveloppement d un paississement pleural ou d un cloisonnement du pyopneumothorax. Elle a t dbute en milieu hospitalier et poursuivie domicile chez tous les patients. Il s agissait d une kinsithrapie pour assouplissement costal et renforcement de la cintique diaphragmatique. Elle a donn de bons rsultats chez 6 patients alors que les 12 autres patients ont gard une pachypleurite assez importante. 4. Traitement chirurgical : Le traitement chirurgical, a t ralis chez cinq patients (soit 21,7 %), quatre compte tenu de l chec du drainage thoracique et un cas d emble pour pyopneumothorax sur poumon dtruit. Les gestes chirurgicaux ont consists en : - Une dcortication pleurale : 2 cas - Une dcortication avec bisegmentectomie : 1 cas - Une pneumectomie : 2 cas Le dlai de l intervention chirurgicale tait en moyenne de 91 jours, variant de 11 298 jours. VII. Evolution : La dure moyenne d hospitalisation tait de 67,5 jours, avec des extrmes de 9 164 jours. La rpartition des malades selon la dure d hospitalisation est illustre par le tableau N VII. L volution a t marque par : * 17 cas (73,3 %) d issue favorable avec gurison mais persistance d une pachypleurite plus ou moins importante chez 12 d entre eux. * 3 cas (13 %) avec formation d un pyopneumothorax chronique. * 2 cas (8,6 %) de perdus de vue et 1 cas (4,3 %) de dcs par choc septique

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Rsultats

en post-opratoire. Aucune rechute de tuberculose moyen ni long terme n a t note pour un suivi compris entre 1 et 15 ans. Un retentissement fonctionnel respiratoire type de syndrome ventilatoire restrictif modr a t retrouv chez 8 patients (34,7 %) et un syndrome ventilatoire mixte chez 4 patients (17,3 %). Un de ces patients grand fumeur par ailleurs avait volu vers une insuffisance respiratoire chronique et tait appareill par oxygnothrapie au long cours. Tableau VII - Rpartition de la population en fonction de la dure d hospitalisation. Dure du sjour Population Nombre Pourcentage 6 10 3 4 23 26,0 43,5 13,0 17,5 100

1 30 jours 31 60 jours 61 90 jours > 90 jours Total

Tableau VIII - Frquence et type des complications volutives. Complications Population Nombre Pourcentage 12 3 1 2 18 52,1 13,0 4,3 8,6 78,2

Pachypleurite Pyopneumothorax chronique Dcs Perdu de Vue Total

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Discussion

DISCUSSION
Le pneumothorax tuberculeux constitue une forme rare et particulirement svre de tuberculose. Il complique souvent une tuberculose cavitaire mais certaines formes peuvent tre observes au cours de miliaires [5, 6, 7] ou sur des squelles fibreuses tardives [8]. Deux mcanismes physiopathologiques sont voqus [4] : dans la premire thorie, la rupture d une caverne tuberculeuse dterminerait une fistule broncho-pleurale ; l irruption du casum dans la cavit pleurale provoquerait une fibrose locale responsable d un dfaut d expansion du parenchyme. Dans l autre thorie, le mcanisme reposerait sur le dveloppement de lsions bronchiolaires, un phnomne localis de trapping favoriserait l apparition de blebs dont la rupture entranerait l irruption d air dans la cavit pleurale.

I. Epidmiologie : 1. Incidence du PT :
La frquence du PT est variable d une tude l autre mais reste relativement faible ; Wallace T M et al [9] en analysant 100 cas volutifs de radiographies du thorax de tuberculose pulmonaire, ont not deux cas de pneumothorax soit une frquence de 2 %. Weissberg D et al [10] ont pass en revue les tiologies de 505 pneumothorax secondaires, ils ont constat 9 cas de tuberculose soit une frquence de 1,8 % ; tandis que les broncho-pneumopathies obstructives ont t notes dans 348 cas ( soit 68,9 %). Yagi T et al [11] ont rapport dans une srie de 3611 cas de tuberculose pulmonaire recenss entre 1987 et 1997, 46 cas de pneumothorax tuberculeux soit un

pourcentage de 1,27 %. Dans notre srie, les PT reprsentent 4 % de l ensemble des pneumothorax et 2,28 % des cas de tuberculose hospitaliss dans la mme priode. La tuberculose a t pendant longtemps considre comme la principale tiologie pourvoyeuse du pneumothorax [12]. Actuellement, cette notion a

38

Discussion

beaucoup chang avec la meilleure connaissance des pneumothorax spontans idiopathiques et les pneumothorax secondaires non tuberculeux [8]. Si le nombre total des PT a diminu en parallle avec la diminution de l incidence de la tuberculose, il n en est pas de mme pour le nombre relatif des PT rapport aux formes de tuberculose cavitaire. En effet, Blanco-Perez J et al [13] et Pis mennyi A et al [14] ont trouv des frquences respectives de 22,9 % et de 23,5 % de PT chez des malades porteurs de tuberculose pulmonaire o prdominaient les excavations.

2. Age et sexe : Aussi bien dans notre srie que dans la plupart des tudes de la littrature, la tranche d ge la plus touche est celle comprise entre 30 et 40 ans ( Tableau N
IX ). Selon Hussain et al [15] l ge de survenue du PT est nettement infrieur celui du pneumothorax secondaire aux broncho-pneumopathies chroniques obstructives : 49,6 ans versus 60,1 ans. Dans l tude de Blanco-Perez J et al [13], la moyenne d ge des patients ayant un PT associ une tuberculose active tait de 30 ans, tandis que ceux n ayant pas de tuberculose active, leur ge moyen tait de 49 ans. Une prdominance masculine a t rapporte par la majorit des tudes avec un sexe ratio variant de 1,3 10 ( Tableau N X ). Tableau IX - Moyenne d ge des malades atteints de PT selon les auteurs.

Auteurs Taeib J M ; France 1980 [12] Hussain S F ; Pakistan 1999 [15] Rachdi M ; Tunis 1981 [8] Sharma T N ; Inde 1982 [16]

Moyenne d ge 38,1 49,6 30,3 29,8 30 33,6

Blanco-Perez J ; Espagne 1995 [13] Notre tude ; Sousse 2004

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Tableau X - Rpartition du pneumothorax tuberculeux selon le sexe. Population Hommes Femmes Sexe ratio n % n % 4 18 87 11 10 38 16 57 75 76 84,6 91 83 70 3 6 28 2 1 8 7 43 25 24 15,4 9 17 30 1,3 3,0 3 5,5 10,0 4,7 2,3

Auteurs

Taeib J M ; France 1980 [12] Rachdi M ; Tunis 1981 [8] Sharma T N ; Inde 1982 [1] Donath J ; USA 1984 [17] Blanco-Perez J ; Espagne 1995 [13] Yagi T ; Japon 1997 [11]

Notre tude ; Sousse 2004

3. Facteurs de risque : On retrouve les mmes facteurs de risque pour le PT que pour toute autre forme de tuberculose auxquels on peut ajouter l intoxication tabagique. Le niveau socio-conomique dfavorable est frquemment trouv chez les malades atteint de pneumothorax tuberculeux et est facteur de risque certain de l infection tuberculeuse [18, 19]. Le contage tuberculeux est aussi rapport comme facteur de risque d une faon gnrale de la tuberculose. Dans notre srie, ce facteur a t trouv chez 13 % de nos patients et avait pour origine l entourage familial, Taeib J M [12], avait trouv un contage familial dans 14,2 % des cas. Un antcdent de tuberculose pulmonaire a t retrouv chez 26 % de nos patients ; la tuberculose a t correctement traite. Hassine E [20] avait trouv un

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Discussion

antcdent de tuberculose pulmonaire chez 35,7 % des patients. Rachdi M [8], sur une srie de 24 malades, avait rapport la notion de tuberculose extrapulmonaire chez un seul malade. Ces antcdents de tuberculose pulmonaire exposent non seulement la rechute mais peuvent aussi exposer au PT par les squelles fibreuses qu elles peuvent occasionner [8]. L infection par le HIV, le diabte ainsi que toute autre forme d immunodpression (traitement corticode au long cours facteurs favorables au dveloppement d une etc.) reprsentent des pulmonaire

tuberculose

particulirement dans ses formes graves et notamment le PT. Hassine E [20] rapporte une intoxication tabagique chez 60 % des patients avec un tabagisme moyen de 27 paquets-annes ; dans notre srie, un tabagisme a t not chez 39,1 % des patients avec un tabagisme moyen de 21 paquets-annes chez 34,7 % des malades.

II. Donnes cliniques : 1. Mode de dbut : Dans notre srie, le pneumothorax a t rvlateur de la tuberculose dans 91,3 des cas alors que dans les sries de Yagi T [11], Rachdi M [8] et Taeib J M [12], il l tait dans respectivement 50 % , 50,4 % et 28,5 %. Ceci peut tre expliqu par la ngligence des signes fonctionnels en rapport avec l atteinte parenchymateuse chez la majorit de nos patients.
D autres auteurs [5, 7, 21] ont rapport aussi des cas isols de miliaire tuberculeuse qui ont t rvls par un pneumothorax.

2. Signes fonctionnels : Un contexte d altration de l tat gnral avec fivre a t rapport par la plupart des tudes. Dans notre srie, les signes gnraux ont t retrouvs dans 91,3 % des cas.

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Discussion

Les signes fonctionnels respiratoires peuvent tre plus ou moins associs entre eux. La douleur thoracique et la toux sont les symptmes les plus constants. La douleur est dcrite de sige et d intensit variables et elle est toujours du mme cot que le pneumothorax [8]. La toux est volontiers quinteuse, pnible exacerbant la douleur. La dyspne et l expectoration sont trouves de faon variable. L hmoptysie est le signe le plus rare. Le tableau N XI rsume la frquence des

signes fonctionnels respiratoires en cas de PT selon les auteurs. Tableau XI - Frquence des signes fonctionnels respiratoires en cas de PT selon les auteurs ( pourcentage).

Auteurs

signes fonctionnels respiratoires (en %)

Dl. th.* Toux Dyspne Expectoration Hmoptysie 75 71,4 59 69,5 33 100 _ 56,5 66 14,2 _ 47,8 16 28,5 _ 8,6 60,8 42,8 90 73,9

Rachdi M [8] Taeib J M [12] Blanco-Perez J [13] Notre tude

* Dl. th. : Douleur thoracique. 3. Examen physique : La fivre est de frquence et d intensit variable selon les sries. Une temprature 39 a t rapporte par Rachdi M [8] dans 25 % des cas, par Blanco-

Perez J [13] dans 36 % des cas, elle l tait dans 26 % des cas dans notre srie. La fivre peut se prolonger quelques semaines [12]. L examen thoracique rvle classiquement une baisse de la mobilit de l hmithorax atteint, un tympanisme la percussion, une baisse ou absence du murmure vsiculaire. Cependant, dans certains cas, le pneumothorax peut tre

42

Discussion

asymptomatique ou paucisymptomatique ( diminution ou abolition isole des vibrations vocales et du murmure vsiculaire), comme il peut se traduire l examen physique par un syndrome liquidien [12]. La dcouverte d un panchement mixte n est pas rare [8, 20]. Dans notre srie, l examen thoracique a objectiv un syndrome d panchement pleural gazeux chez 43,4 % des cas et un syndrome d panchement pleural mixte dans 21,7 % des cas.

D autres signes de l examen physique peuvent tre parfois nots tel qu une pleur cutano-muqueuse en rapport avec une anmie ou un hippocratisme digital [21]. Un tableau d insuffisance respiratoire aigu avec polypne et cyanose traduit une forme grave de pneumothorax tuberculeux [8, 12, 22] comme c tait le cas chez trois de nos patients. Une complication locale type d emphysme sous-cutan peut tre trouve. On peut palper parfois une adnopathie cervicale [21]. Enfin, rarement l examen physique dcouvre un retentissement cardiaque avec signes d insuffisance ventriculaire droite : tachycardie, dyspne et signes de stase veineuse [8].
III. Imagerie thoracique : 1. Radiographie du thorax standard : Elle permet de poser le diagnostic du pneumothorax [23, 24]. Elle renseigne sur la nature, le sige et l abondance de l panchement et permet de dceler des lsions parenchymateuses vocatrices de tuberculose. 1-a . Type et sige de l panchement : En cas de pneumothorax, on a souvent une hyperclart associe un poumon rtract son hile et en cas de pyopneumothorax une association de plusieurs images : image mixte avec un niveau hydroarique ; opacits pleurales enkystes ; paississement pleural.

43

Discussion

L panchement gazeux peut tre partiel ou complet ( poumon dcoll sur toute sa surface) ou encore total ( poumon rtract et libre de toutes ses adhrences pleurales). La forme avec association d un panchement liquidien est la plus frquente : Sharma T N [16], Rachdi M [8] l ont retrouv respectivement chez : 77,3 % et 76 % des cas. Dans notre srie, un panchement pleural mixte a t retrouv dans 65,2 % des cas. Le PT est souvent de sige unilatral [8, 12, 16, 20]. Il peut tre dans de rares cas bilatral [7, 8] et dans certaines tudes, on rapporte la prdilection de localisation sur un ct ou l autre [16, 25]. L tendue du dcollement pleural est souvent dcrite comme importante (pneumothorax total) sans ou avec refoulement du mdiastin : Taeib J M [12] et Rachdi M [8] rapportaient que le dcollement tait total et compressif (refoulant le mdiastin) dans respectivement : 14,7 % et 4,1 % des cas. Dans notre srie, il l tait dans 13 % des cas. 1-b. Les lsions associes : La frquence des lsions parenchymateuses vocatrices de tuberculose au cours des pneumothorax tuberculeux est diffrente d un auteur l autre. La topographie de ces lsions est aussi ingalement rapporte, mais certains auteurs [4, 20] soulignent la frquence de dcouverte de lsions homolatrales. Le tableau N XII illustre la frquence des lsions parenchymateuses au cours du PT dans diffrentes tudes de la littrature.

44

Discussion

Tableau XII - Frquence de l association des lsions parenchymateuses tuberculeuses au cours du pneumothorax tuberculeux. Auteurs Frquence des images parenchymateuses (%) 33,9 100 25 57 82,6

Sharma T N [16] Rachdi M [8]

Hassine E [20] Taeib J M [12] Notre tude

2. Echographie thoracique : L chographie thoracique, permet de guider les gestes diagnostiques (ponction, biopsie) et thrapeutiques (vacuation de l panchement) [23, 26]. Elle a t demande dans notre srie 9 fois pour guider la ponction ou le drainage thoracique pour les panchements ayant volu vers l enkystement. 3. Tomodensitomtrie thoracique (TDM) : La TDM permet le diagnostic facile de pneumothorax notamment de trs faible volume [23]. Elle est suprieure la radiographie standard dans l exploration des lments mdiastinaux et des lsions parenchymateuse pulmonaires [25]. Elle peut tre utile pour dtecter les lsions nodulaires, une fistulisation cutane, une ostite costale ou encore un paississement pleural [20].

45

Discussion

IV. Bilan tiologique : 1. Intradermo-raction la tuberculine (IDR): Au cours du PT, l IDR est gnralement positive voire phlyctnulaire [8, 12]. Dans notre srie, l IDR pratique chez 18 patients tait positive dans 72,2 % des cas. La ngativit de l IDR au cours de la tuberculose post-primaire peut tre explique par une anergie, les ges extrmes, la cachexie, l immunodpression ou le SIDA. 2. Ponction pleurale : La ponction exploratrice de la plvre confirme l existence de l panchement liquidien ainsi que son caractre purulent ou clair. Un aspect clair du liquide n limine pas le diagnostic de pyopneumothorax (la prsence de polynuclaires altrs plaide en faveur de la purulence). Rachdi M [8] a trouv un panchement purulent chez 63,2 % des malades et il s agissait d un liquide clair chez 36,8 % des malades. Taeib J M [12], dont l tude a comport seulement des panchement mixtes, a trouv un pyopneumothorax chez la majorit des patients (85,8 %) et un panchement de type exsudatif chez le reste des patients (14,2 %). Dans notre srie, l panchement mixte tait purulent dans 60 % des cas, srofibrineux dans 20 % des cas et il s agissait d un hmopneumothorax dans 13,3 % des cas. La constitution d un panchement purulent s explique par la rupture d une caverne dans la cavit pleurale avec formation d une fistule pleuro-pulmonaire et passage de casum dans la plvre [4]. La dcouverte parfois d un hmothorax trouve son explication dans la rupture de vaisseaux sanguins lors de la constitution du pneumothorax [32]. 3. Fibroscopie bronchique : La fibroscopie bronchique peut tre indique pour raliser une aspiration bronchique la recherche de BK en cas bacilloscopies ngatives. Elle est utile

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Discussion

galement pour le diagnostic d une fistule broncho-pleurale et qui peut tre mise en vidence par le test d injection intrapleurale de Rifampicine ou de Bleu de mthylne, une coloration rouge orange ou bleu des secrtions bronchiques confirmera alors la fistule broncho-pleurale [27]. Dans notre srie, la fibroscopie a t ralise chez trois malades et chez lesquels, elle a objectiv des signes d inflammation non spcifique de la muqueuse bronchique. L aspiration bronchique a t positive dans un cas sur trois. 4. Diagnostic bactriologique : L examen bactriologique reprsente un lment fondamental de

confirmation diagnostique [18, 19, 28]. La recherche se fait par prlvements : d expectoration trois jours de suite au minimum; de liquide bronchique ; de liquide de tubage gastrique ; de liquide pleural. La recherche de BK est base sur l examen direct et la culture. L interprtation des rsultats est fonction de la positivit de l examen direct et surtout de la culture. Le tableau N XIII compare la positivit des cultures de BK dans diffrents prlvements selon les donnes de la littrature. Tableau XIII - Frquence de la positivit de la culture de BK en fonction du prlvement selon les auteurs. Auteurs Crachat Sharma T N [16] Rachdi M Hassine E [8] [20] 22,6 91,6 46,4 _ 82,6 Culture de BK positive (en %) Liquide pleural 17,3 50 32,1 100 8,7 Liquide bronchique _ _ 14,2 _ 4,3

Taeib J M [12] Notre tude

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Discussion

Les cultures de BK sur prlvement de crachat reprsentent un lment important du diagnostic de tuberculose en cas de PT [16]. On remarque que dans notre tude la positivit des cultures pour le liquide pleural est au dessous des donnes de la littrature, nos rsultats sont probablement du au faible nombre d chantillons de prlvements de liquide pleural raliss. Toutefois,

l ensemencement du liquide pleural dans le milieu de Lwenstein-Jensen, malgr le dlai tardif de l obtention du rsultat, garde toute sa valeur dans le diagnostic du pyopneumothorax d origine tuberculeuse [29]. La raction de polymrisation en chane est une technique d amplification gnique d introduction relativement rcente qui permet un diagnostic rapide de la tuberculose, elle est trs sensible pour les chantillons pulmonaires dont l examen direct est positif mais montre une grande variabilit pour des chantillons dont l examen direct est ngatif. Dans les cas de pyopneumothorax isol, elle pourra tre ralise sur des prlvements de liquide pleural ou sur fragments biopsiques de la plvre mais une rponse ngative ne permet pas d exclure le diagnostic de tuberculose [30]. La recherche de diffrents antignes circulants de Mycobactrium tuberculosis est dcevante car les anticorps sont peu spcifiques et l aide apporte aux cas difficiles comme les pyopneumothorax est difficile [1, 31]. La mthode BACTEC utilise un ractif radioactif, elle est fiable et peut tre pratique pour la recherche de BK par hmocultures. Ses principaux inconvnients sont son cot lev et un risque de contamination pour les techniciens de laboratoire [1]. 5. Diagnostic anatomo-pathologique : L examen anatomo-pathologique tient une place importante dans la pathologie pleurale d une faon gnrale et dont celle conscutive la tuberculose. Le prlvement biopsique peut se faire l aiguille, par thoracoscopie ou encore par

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Discussion

thoracotomie. La biopsie de la plvre l aiguille d Abrams est positive dans 70 75 pour cent des cas de tuberculose pleurale o les lsions sont diffuses. Elle est moins performante lorsque les lsions sont focales [32, 33]. Sharma T N [16] rapporte que la biopsie pleurale l aiguille d Abrams a t indique chez 41,7 % des patients et chez les quels l tiologie tait douteuse, elle a montr chez 35 % des cas un granulome tuberculeux. Au cours de la tuberculose pleurale, la thoracoscopie peut tre utilise dans un but diagnostique [34, 35]. Elle permet d objectiver l aspect macroscopique caractristique fait de granulations gristres dissmines, prdominant dans la gouttire costo-vertbrale au sein d une inflammation pleurale importante avec la prsence gnralement de nombreuses brides pleurales. Cet aspect macroscopique peut tre vu dans plus de 70 % des cas [36, 37]. La thoracoscopie a l avantage de faire des biopsies sous contrle de la vue de lsions inaccessibles la biopsie l aiguille, les rsultats de l examen histologique des biopsies faites par thoracoscopie seront positives au cours de la tuberculose pleurale dans plus de 90 % des cas [32, 38]. L exploration chirurgicale est encore parfois ncessaire en cas d impossibilit de pratiquer la thoracoscopie ou d obtenir des informations histologiques suffisantes [32]. Elle reste le geste ultime proposer [39]. Dans notre tude, cinq patients ont subi une chirurgie d exrse avec diagnostic histologique pour tous et pour deux d entre eux c tait le seul moyen ayant permis le diagnostic de tuberculose ; il s agit d une pleurectomie chez l un et de pneumectomie chez l autre. L examen a montr dans les deux cas une inflammation chronique granulomateuse pitheliode et giganto-cellulaire avec prsence d une ncrose caseuse dans la pice de pneumectomie.

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Discussion

Le diagnostic du PT sera donc facilement voqu quand s associent au pneumothorax des lsions fibro-cavitaires parenchymateuses, les bacilloscopies positives et plus tard les rsultats des cultures permettent de confirmer l tiologie tuberculeuse. Les difficults se posent quand le pneumothorax est isol, l isolement du BK dans le liquide pleural tant rare ( une seule fois l examen direct et 2 fois en culture dans notre srie), la preuve de l origine tuberculeuse ne peut tre parfois apporte que sur pice de dcortication pleurale et / ou d exrse pulmonaire. Les rsultats du diagnostic tiologique rapports dans certaines tudes de la littrature sont rsums dans le tableau N XIV. Il faut noter que la rentabilit des examens histologiques dans les sries de Sharma T N [16] et Hassine E [20] peut tre explique par la frquence des panchements mixtes liquide clair dans la premire srie et la prdominance d empymes tuberculeux dans la deuxime srie.

Tableau XIV - Pourcentages des diagnostics de certitude selon les auteurs.

Auteurs

Diagnostic de certitude (en %) Bactriologique Histologique

35 _ 28,5 _ 8,7

Total

Sharma T N [16] Rachdi M [18]

40 100 71,5 100 91,3

75 100 100 100 100

Hassine E [20] Taeib J M [12] Notre tude

50

Discussion

V. Traitement : Le traitement curatif du PT associe un traitement gnral bas sur les antituberculeux et un traitement local faisant appel au drainage pleural et la kinsithrapie respiratoire. La chirurgie est rserve aux cas d chec du drainage et d autres complications (formes chroniques avec pachypleurite importante, cas de fistulisations 1. Evacuation de l panchement pleural : C est le premier geste faire, en l absence duquel l volution ne peut se faire que vers l aggravation. Classiquement les malades prsentant un PT reprsentent une indication quasisystmatique au drainage pleural [13]. Nanmoins, certains auteurs [8, 20] admettent qu au cours des petits panchements mme mixtes, on peut tenter la simple exsufflation et la ponction de l panchement liquidien, mais la mise en place d un drain thoracique reste une alternative frquente. Dans les meilleures conditions, le drainage thoracique est souvent guid par un reprage chographique lorsque l panchement est mixte ou s il existe une fistule broncho-pleurale ce qui pourrait permettre de raccourcir la dure du drainage [17]. Le drainage sera d emble aspiratif d autant plus lorsque le pneumothorax est suffocant. Il doit tre le plus prcoce possible car c est le seul moyen qui permet de fermer la fistule pleuro-pulmonaire en amenant le poumon adhrer la paroi. Le retardement du drainage n a aucun intrt et au contraire il expose au dfaut de rexpansion du moignon pulmonaire rtract [8]. Les man uvres endopleurales telle que les lavages-aspiration par srum physiologique quotidiens et rpts, et l utilisation parfois de fibrinolytiques ont l intrt de rduire des poches pleurales, certains auteurs [12] recommandent d viter ces man uvres lorsque le drainage-aspiration a amen rapidement le poumon la paroi car elles pourraient favoriser le dcollement pleural. D autres etc).

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Discussion

auteurs [16, 20] pensent que l instillation d antiseptiques (Polyvidone iode (Btadine*), Rifocine*) ou encore d antibiotiques antituberculeux (Rifampicine, Streptomycine) peut amener une ngativation bacteriologique plus rapide du liquide pleural et aider la fermeture de la fistule broncho-pleurale. L efficacit du drainage (retour du poumon la paroi) est variable au cours du pneumothorax tuberculeux. Elle tait de 76 % dans la srie de Rachdi M [8] et seulement 30 % dans la publication de Blanco-Perez J [13]. Dans notre srie, un retour du poumon la paroi a t obtenu chez deux tiers des patients drains. La dure du drainage est variable de quelques jours quelques semaines et dpend essentiellement du maintien en permanence du poumon la paroi. Le drain sera retir quand une tentative de clampage maintenu quelques jours a montr la stabilit de la rexpansion pulmonaire. Ces essais de clampage doivent tre contrls par des radiographies et la raspiration est rtablie lorsque le dcollement rapparat. Dans la srie de Rachdi M [8], l ablation du drain n a pu tre faite qu aprs une moyenne de 48 jours et maximale de 94 jours. Dans notre srie, la dure moyenne du drainage tait de 29 jours (extrmes 3 et 90 jours). La priode du drainage est trs critique et plusieurs complications parfois fatales peuvent mailler l volution sous drainage [16]. Ces complications restent domines par les greffes bactriennes pleurales ou pleuro-paritales avec dveloppement parfois d empymes de ncessit ou de fistules cutanes [20]. Les surinfections sont favorises par les man uvres de lavage pleural et les germes les plus rencontrs sont ceux nosocomiaux genre staphylocoque et bacille pyocyanique et une moindre frquence d autres bacilles gram ngatif [16]. D autre part, la fistule broncho-pleurale est une complication volutive grave ralisant une communication entre la cavit pleurale et les voies respiratoires [17]. Elle est frquemment suspecte sur l expectoration de pus pleural ainsi que la persistance du bullage du drain sans retour du poumon la paroi. Elle peut tre

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Discussion

mise en vidence par le test d injection intrapleurale de Rifampicine ou de Bleu de mthylne (on retrouvera la couleur de la solution injecte dans les secrtions bronchiques la fibroscopie et ensuite dans l expectoration). Dans certains cas on pourrait s aider de la tomodensitomtrie ou encore de la thoracoscopie. Son volution est marque par une morbidit tranante et lourde [40] et sa cure chirurgicale reste trs souvent ncessaire et faisant recourir parfois des gestes de thoracoplastie [41]. Dans sa thse, Taeib J M [12] rapporte que deux de ses patients (sur un total de sept) sont dcds sous drainage par complications infectieuses. Rachdi M [8] rapporte le dcs de 4 patients (sur un total de 24), ils taient tous sous drainage thoracique. Dans notre srie, certains des malades drains ont prsent des complications lies au drainage thoracique ; il s agit dans quatre cas d un chec du drainage avec indication d un traitement chirurgical : deux cas de surinfection avec fistulisation la peau, un cas de surinfection avec fistulisation broncho-pleurale et un cas de suppuration paritale. Chez deux autres malades, le drainage n a pas pu tre continu vu la constitution d un pyopneumothorax chronique. Au cours du drainage on n a pas dplor de dcs. Il faut souligner que le drainage thoracique du PT reste en lui mme un geste ncessitant beaucoup de vigilance tant sur le plan technique que les conditions d asepsie rigoureuse et de surveillance rapproche. Il mobilise un personnel mdical et paramdical comptant et disponible. La dure d hospitalisation s en trouve ncessairement trs prolonge par rapport celle des tuberculoses pulmonaires et un taux de recours au traitement chirurgical en cas d chec qui reste lev. De nouvelles techniques de drainage se sont avres trs rentables en matire d panchement thoracique purulent en particulier tuberculeux, il s agit du drainage

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Discussion

chirurgical prcoce soit par thoracotomie directe [13, 42] soit par pleuroscopie [37, 43]. L utilisation de nouvelles techniques endoscopiques comme la thoracoscopie vido-assiste pour le drainage prcoce, le dbridement et le lavage de la cavit pleurale permettra d amliorer les rsultats thrapeutiques [44, 45, 46]. 2. Chimiothrapie antituberculeuse : La polychimiothrapie antituberculeuse gnrale constitue la thrapeutique tiologique sans laquelle les rsultats de la prise en charge du pneumothorax tuberculeux seraient alatoires. Les rgles gnrales du traitement antituberculeux doivent toujours tres respectes : association d antituberculeux, bilan

prthrapeutique, surveillance au cours du traitement, dose et dure suffisantes, ducation du malade [19, 47]. Le traitement antituberculeux doit tre institu ds qu on a la preuve de l origine tuberculeuse, il est parfois prescrit d emble sans attendre la preuve quand il y a une forte prsomption pidmiologique, clinique et radiologique d une tuberculose sous-jacente [48]. Les protocoles prconiss dans la littrature sont de deux types : classiques et courts. Dans notre srie, un rgime thrapeutique de courte dure (6 mois) a t instaur chez 21 patients, le protocole classique de dure de 9 mois a t instaur chez deux malades. Chez un malade porteur d une hpatite virale B on a d introduire les antituberculeux hpatotoxiques (Isoniazide, Rifampicine,

Pyrazinamide) un par un tout en surveillant le bilan hpatique. Une patiente a dvelopp une surdit de perception ce qui nous a amen a arrter la Streptomycine. Dans notre tude, on n a pas t confront au problme de rsistance aux antituberculeux, par contre, la dure du traitement antituberculeux a d tre

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Discussion

prolonge par rapport celles standards pour quatre malades avec une dure maximale de 14 mois. Certains auteurs [8, 12], rapportent que la prolongation de la cure antituberculeuse peut atteindre 18 24 mois. 3. Kinsithrapie respiratoire : Au cours du PT, la kinsithrapie respiratoire doit tre au dbut pendant la priode aigu prophylactique o on essayera d viter la symphyse du diaphragme en position haute, en demandant au malade de se coucher sur le ct sain. La rducation active et sous contrle d un kinsithrapeute dbute ds que l panchement pleural aura perdu tout caractre d volutivit franche. Les sances sont quotidiennes et courtes de 10 15 minutes au dbut et en fonction de l volution, la dure est plus prolonge en cas d apparition de squelles pleurales [49]. L intrt de la kinsithrapie respiratoire au cours du PT mme dans sa forme simple (sans panchement liquidien associ) est certain pour tous les auteurs [49]. Dans notre srie, elle a t entreprise chez 18 patients avec des rsultats satisfaisants chez deux tiers des cas. Dans les cas restants, les mauvais rsultats peuvent tre expliqus par la mauvaise observance des patients ou le cloisonnement et l paississement rapide de la plvre pendant la priode aigu. 4. Traitement chirurgical : Le traitement chirurgical du pneumothorax tuberculeux concerne les malades pour lesquels le traitement mdical conduit pendant quelques mois n a pu russir obtenir la fermeture de la brche pleurale ou lorsque subsistent des poches pleurales surinfectes et irrductibles aboutissant un vritable tableau de suppuration. Dans notre srie, le dlai de l intervention chirurgicale tait de 91 jours variant de 11 298 jours et il a concern cinq malades. Le tableau suivant compare les frquences du traitement chirurgical dans certaines tudes de la littrature.

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Discussion

Tableau XV - Frquence du traitement chirurgical au cours du PT selon les auteurs. Auteurs Frquence du traitement chirurgical (en %) 36,3 13,9 4,1 14,2 15,2 21,7

Blanco Perez J [13] Sharma T N Rachdi M Taeib J M Yagi T Notre tude [16] [8] [12] [11]

La dcortication pleurale plus ou moins associe une exrse pulmonaire avec parfois une thoracoplastie reprsentent les modalits du traitement chirurgical du PT [50, 51, 52]. La dcortication pleurale : Il s agit d une pleurectomie ralise par thoracotomie. Elle reprsente le traitement chirurgical minimum et le plus pratiqu [16]. Elle est indique lorsqu il y a absence de rexpansion du poumon avec constitution d un paississement pleural. Elle a t indique pour deux patients de notre srie qui ont prsent un chec du drainage (absence de rexpansion du poumon) avec complication par surinfection pleuro-paritale et fistulisation cutane. Les rsections pulmonaires : Elles consistent en une segmentectomie, lobectomie voire pneumectomie. Elles sont ncessaires lorsqu il s agit de lsions de destruction parenchymateuse et plus encore une fistule broncho-pleurale importante, on y associe une exrse plus ou

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Discussion

moins tendue de la plvre [53]. Dans notre srie, les rsections parenchymateuses ont concern trois malades avec pneumectomie chez deux malades et une bisegmentectomie associe une dcortication indique pour un malade porteur d une fistule broncho-pleurale avec surinfection. Autres mthodes du traitement chirurgical : Une fentre ouverte par thoracostomie a t propose par certains auteurs [54] en cas d empyme persistant associ une fistule broncho-pleurale. D autres auteurs [41] ont suggr une myoplastie (transposition du muscle pectoral) pour traiter la fistule broncho-pleurale. Enfin, la chirurgie par thoracoscopie (technique relativement rcente) est utile et efficace pour traiter les adhrences pleurales, raliser une dcortication voire pratiquer des rsections pulmonaires avec de bons rsultats thrapeutiques [37, 55].

VII. Evolution :
Le PT tait nagure associ un trs mauvais pronostic et tait pratiquement toujours fatal plus ou moins brve chance [8, 12]. Si les traitements modernes ont attnu dans l ensemble cette gravit pronostique, ils n arrivent pas diminuer sa morbidit. 1. Dure d hospitalisation : Blanco-Perez J [13] a trouv que la dure d hospitalisation tait plus longue chez le groupe de malades porteurs de pneumothorax tuberculeux par rapport ceux dont le pneumothorax tait d origine non tuberculeuse (en moyenne 41 jours versus 18 jours). Rachdi M [8] a rapport que la dure d hospitalisation tait de 108 jours en moyenne, allant de 3 235 jours. Dans notre srie, elle tait d une moyenne de 67,5 jours, variant de 9 164 jours.

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Discussion

2. Evolution sous traitement :

Diffrentes tudes soulignent le caractre astreignant et onreux du traitement mdical du PT. Toutefois, on insiste plus sur la valeur pronostique de la prcocit de l instauration de ce traitement avant mme la constitution de l panchement. Sharma T N [16] rapporte que le traitement mdical a donn de bons rsultats chez 60 % des malades. Pour Blanco-Perez J [13], ce mme traitement a t men avec succs seulement chez 30 % des patients. Dans notre srie, le traitement mdical a donn des rsultats favorables chez 60,8 % des malades. Le taux de mortalit enregistr au cours de la prise en charge par traitement mdical du PT est rapport de faon variable selon les auteurs, il varit de 5,2 % pour Sharma T N [16] 28,5 % pour Taeib J M [12]. A ct du dcs, les autres complications qui ont t frquemment signales sont : - La surinfection du liquide pleural par des germes hospitaliers expliquant l chec du drainage et la possibilit d apparition d un choc septique[12, 16]. - La rcidive du pneumothorax aprs l ablation du drain qui ne devra tre t qu aprs plusieurs tentatives de clampage, montrant la stabilit sur plusieurs jours de la rexpansion pulmonaire. - La dcompensation de tares prexistantes (diabte, ge physiologique, insuffisance cardiaque, thylisme) [12]. -Les localisations tuberculeuses extrapulmonaires notamment neuromninge [20]. - La rsistance thrapeutique aux antituberculeux [20].

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Discussion

- Les complications iatrognes et inhrentes une ranimation prolonge (emphysme sous-cutan, intolrance et toxicit mdicamenteuse, accidents thrombo-emboliques...etc) [8]. L volution aprs traitement chirurgical reste marque surtout pendant la priode post-opratoire immdiate par le risque parfois vital des complications infectieuses qui bien qu amendes par les thrapeutiques actuelles sont redoutables car il s agit souvent de malades dbilits par la tuberculose sousjacente ainsi que par la virulence des germes rencontrs (staphylocoque, bacille pyocyanique) [8, 13]. Dans la srie de Sharma T N [16], 16 malades sur 115 ont t oprs (13,9 %) avec volution favorable chez 10 malades, 3 patients sont dcds en postopratoire (dfaillance respiratoire ; hmorragie interne ; infection postopratoire svre) et pour les 3 autres patients, il y a eu reprise par thoracoplastie cause de la persistance de la fistule. Indiqu chez 5 de nos patients, le traitement chirurgical s est compliqu par le dcs d un malade par choc septique pseudomonas aruginosa. 3. Complications long terme : L volution vers la gurison du PT se fait souvent au prix de squelles d importance variable. Rachdi M [8], sur une srie de 24 PT a rapport une volution vers une pachypleurite chez 4 malades et l enkystement de l panchement chez un malade. Dans notre tude, le suivi ultrieur des malades a rvl un enkystement de l panchement pleural chez 3 malades (13 %) et le dveloppement d une pachypleurite chez 12 patients (52,1 %) avec retentissement fonctionnel respiratoire d importance modre svre.

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Discussion

Le

PT

conserve

donc

encore

malgr

l efficacit

des

drogues

antituberculeuses et les progrs des mthodes de traitement local, une gravit pronostique incontestable avec une volution longue et pnible presque toujours greve de squelles pleuro-pulmonaires engageant parfois lourdement le pronostic fonctionnel respiratoire. Au terme de cette tude, certains faits mritent d tre souligns : Bien que rare, le PT en particulier le pyopneumothorax tuberculeux

constitue une forme svre de tuberculose post-primaire qui s associe une lourde morbidit. Son diagnostic est volontiers facile lorsque le pneumothorax s associe des lsions parenchymateuses fibro-cavitaires. Mme si l tiologie tuberculeuse n a pas t apporte, il ne faut pas hsiter mettre en route un traitement anti-tuberculeux devant un contexte vocateur pour viter les complications lies un retard de prise en charge. Insistons sur l intrt aussi de la prvention base sur un diagnostic prcoce et un traitement adquat de toute tuberculose pulmonaire cavitaire. Enfin, esprons qu avec l application rigoureuse du programme national de la lutte anti-tuberculeuse et du DOTS ( Directly Observed Treatment Short-course) nous assisterons une disparition des formes graves de tuberculose et notamment du PT dans un futur proche.

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Conclusion

CONCLUSION
La tuberculose est un enjeu de sant publique dans le monde et reste une priorit en Tunisie o elle dtermine encore des formes graves comme le pneumothorax, notamment dans sa forme pyo-pneumothorax. Le pneumothorax tuberculeux complique le plus souvent une tuberculose pulmonaire cavitaire, mais certaines formes peuvent tre observes au cours de miliaires ou sur des squelles fibreuses tardives. Cette pathologie pose au pneumologue des difficults diagnostiques et thrapeutiques. Le but de notre tude est de dcrire les aspects cliniques, diagnostiques, thrapeutiques et volutifs des pneumothorax tuberculeux recenss au service de Pneumologie Allergologie du CHU F. Hached de Sousse durant la priode s talant entre 1985 et 2004 et de discuter nos rsultats avec les donnes de la littrature. Il s agit d une tude rtrospective de dossiers mdicaux des patients atteints de pneumothorax tuberculeux colligs durant une priode de 19 ans

comprise entre janvier 1985 et mars 2004. Ont t inclus dans l tude tous les cas de pneumothorax ou de pyopneumothorax dont l origine tuberculeuse a t prouve par : -Soit l association une tuberculose pulmonaire confirme

bactriologiquement ou histologiquement. -Ou l association une tuberculose pleurale confirme

bactriologiquement ou histologiquement. Ont t exclus tous les cas de pneumothorax ou de pyopneumothorax dont l origine tuberculeuse n a pu tre prouve au moment du diagnostic ou au cours de l volution.

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Conclusion

Notre population comprend 23 patients :16 hommes (69,6 %) et 7 femmes (30,4 %) ayant un ge moyen de 33,6 ans avec des extrmes allant de 15 68 ans. Ces cas ont reprsent 2,28 % de l ensemble des cas de tuberculoses pulmonaires et/ou pleurales (1008 cas) hospitaliss dans notre service durant la priode de l tude et 4 % de l ensemble des pneumothorax (575 cas) pris en charge durant la mme priode. Comme antcdents on a trouv : -Une histoire de tuberculose pulmonaire ancienne dans 6 cas (26,0 %) et la notion de contage tuberculeux chez 3 patients (13 %). -Une intoxication tabagique a t retrouve chez 9 parmi les 16 hommes avec une consommation moyenne de 21 paquets-annes . Une seule parmi les femmes tait chiqueuse de neffa et un alcoolisme chronique a t relev chez un malade. -Un diabte a t not chez cinq patients, un malade tait connu porteur d une hpatite virale B et un autre avait une srologie HIV positive. Sur le plan clinique, Le pneumothorax tait inaugural chez 21 patients (91,3 %). Les deux autres patients taient dj connus porteurs d une

tuberculose pulmonaire active et ont dvelopp leur pneumothorax alors qu ils taient sous traitement antituberculeux. Dans trois cas (13 %), le pneumothorax tait associ d emble des signes d insuffisance respiratoire aigu ncessitant une prise en charge rapide aux urgences ou en milieu de ranimation mais dans la majorit des cas (87 %), il s agissait d un pneumothorax bien tolr pris en charge directement en pneumologie. Un contexte d altration de l tat gnral a t retrouv chez la majorit des

62

Conclusion

patients (82,6 %). Il remontait en moyenne 6 semaines avec des extrmes de 2 24 semaines. La fivre a t note chez 16 patients (69,5 %). Les signes fonctionnels respiratoires comportaient : - Une douleur thoracique dans 17 cas (soit 73,9 %). - Une toux dans 15 cas (soit 65,2 %), productive dans 11 cas (soit 47,8 %). - Une dyspne dans 13 cas (soit 56,5 %). - Une hmoptysie rapporte par deux patients. Le bilan biologique a montr : - Une vitesse de sdimentation acclre chez tous les patients avec une valeur moyenne de 72 mm la premire heure. - Une hyperleucocytose chez 5 patients et une anmie de type inflammatoire chez deux autres malades. L intradermoraction la tuberculine a t ralise chez 18 malades, elle tait positive chez 13 d entre eux (72,2 %) avec un diamtre moyen de 14 mm et des extrmes de 8 et 25 mm. La radiographie du thorax a montr un pneumothorax dans 8 cas (34,7 %), et un hydropneumothorax dans les 15 autres cas (62,2 %). Dans tous les cas, l atteinte tait unilatrale ; 12 fois (52,2 %) droite et 11 fois (47,8 %) gauche. Des lsions parenchymateuses pulmonaires vocatrices de tuberculose ont t retrouves dans 19 cas (82,6 %), de sige homolatral dans 12 cas, controlatral dans 3 cas et bilatral dans 8 cas. Le diagnostic bactriologique a t confirm dans 21 cas (91,3 %) : - La recherche de BAAR l examen direct tait positive dans 17 cas (73,9 %) : 14 fois dans les crachats, 1 fois dans le liquide pleural, 1 fois dans les crachats et le liquide pleural et 1 fois dans le liquide d aspiration bronchique.

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Conclusion

- La culture de BK tait positive chez 21 patients y compris les 4 patients ayant un examen direct ngatif. Chez deux patients, la confirmation de l origine tuberculeuse n a pu tre obtenue que sur l examen histologique des pices opratoires (pneumectomie et pleurectomie) qui a montr une inflammation chronique granulomateuse pithliode et gigantocellulaire, la ncrose caseuse n a t retrouve que dans la pice de pneumectomie. Sur le plan thrapeutique, tous les patients ont reu une chimiothrapie antituberculeuse. Un protocole court (association quadruple durant 2 mois, relaye par une bithrapie ; cure de 6 mois) a t instaur dans 21 cas et un protocole classique (association triple durant 2 mois, relaye par une bithrapie ; cure de 9 mois) a t instaur chez 2 patients. La dure totale de la chimiothrapie a t en moyenne de 6,7 mois avec extrmes de 6 et 14 mois. Les cures ont t prolonges pour 4 malades. 21 patients (91,3 %) ont bnfici d un drainage thoracique pendant une dure moyenne de 29 jours (extrmes entre 3 jours et 3 mois). 13 patients parmi les 21 drains ont dvelopp des complications type de surinfection locale nosocomiale dans 9 cas, d emphysme sous-cutan dans 5 cas, de fistule cutane dans 3 cas et de fistule broncho-pleurale dans 1 cas. Une thoracotomie a t pratique chez 5 patients (21,7 %). Les gestes chirurgicaux raliss taient: - Une dcortication pleurale dans 2 cas. - Une pneumectomie dans 2 cas. - Une bisegmentectomie avec dcortication dans 1 cas. La dure moyenne d hospitalisation a t de 67,5 jours avec des extrmes allant de 9 164 jours.

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Conclusion

L volution a t marque par : * 17 cas (73,3 %) d issue favorable avec gurison mais persistance d une pachypleurite plus ou moins importante chez 12 d entre eux. * 3 cas (13 %) avec formation d un pyo-pneumothorax chronique. * 2 cas (8,6 %) de perdu de vue et un cas (4,3 %) de dcs par choc septique en post-opratoire. Enfin, dans notre srie, le pneumothorax tait souvent en rapport avec une tuberculose cavitaire active. Il s est associ une lourde morbidit (hospitalisations prolonges, soins mdicaux, complications iatrognes). L volution sous traitement anti-tuberculeux bien conduit et drainage thoracique tait favorable dans la majorit des cas mais des squelles pleurales type de pachypleurite plus ou moins tendue ont persist chez certains malades occasionnant un retentissement fonctionnel respiratoire. La prvention et le diagnostic prcoce de toute tuberculose pulmonaire cavitaire pourraient faire disparatre cette pathologie dans le futur.

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