ANTIARITMICE

Clasificarea antiaritmicelor
Clasa (Vaughan- Williams
Clasa I IA Chinidina Procainamida Disopiramida Lidocaina Mexiletina Tocainida Moricizina Fenitoina Flecainida Propafenona

Mecanism de actiune
Blocante canale Na ++ Blocante canale Na +

Efecte electrofiziologice
Incetineste faza O de depolarizare > t. repolarizare Scurteaza faza 3 de repolarizare < t. repolarizare

IB

IC

Blocante canale Na +++

Incetineste marcat faza O de depol. t. repolarizare nm Supreseaza (deprima) faza 4 de depolarizare

II

Beta-blocante adrenergice -Atenolol -Propranolol -Metoprolol Blocanti canale de K Amiodaron Sotalol Tonsilat de bretiliu Blocante canale de Ca Verpamil, Diltiazem

Blocheaza receptorii beta1

III

Blocheaza canale de K

Prelungeste faza 3 de repolarizare > t. repolarizare Scurteaza potentialul de actiune

IV

Blocheaza canale de Ca

Antiaritmice (Therap. Guidelines cardiovascular 2003 Australia)

Cls.I Compui care inhib canalele rapide de sodiu

Cls. II Compui care inhib sistemul simpato-adrenergic Cls III Compui care prelungesc potenialul de aciune Cls IV Compui care inhib influxul lent de calciu
Clasa I se divide n subgrupe corelat cu efectul asupra duratei potenialului de aciune

I A creterea duratei P.A

I B scderea duratei P.A. I C fr efecte asupra P.A

Clasificarea antiaritmicelor dupa locul de actiune (dupa Gabriel Khan, 2000)

Nodul sinusal Atriu

Beta-blocante Digoxin

Ventricul
Lidocaina Procainamida

Disopiramida
Chinidina Amiodarona Procainamida Verapamil

Disopiramida
Beta-blocante Amiodarona Mexiletin Chinidina Fenitoina Tocainid

Clasificarea antiaritmicelor dupa locul de actiune (dupa Gabriel Khan, 2000)

Nodul A-V
Digoxin Beta-blocante

Ci accesorii
Disopiramida Amiodarona

Verapamil
Diltiazem Encainid Flecainid Lorcainid Propafenona

Flecainida
Procainamida

Antiaritmice neclasificate

Antiaritmic
Atropina Adrenalina Izoprenalina Digoxina Adenozina Clorura de Calciu Clorura(Sulfat) de Magneziu

Indicaii
Bradicardie sinusal Stop cardiac Blocuri cardiace Fibrilaie atrial Tahicardie supraventricular TV prin hiperpotasemie Fibrilaie ventricular Intoxicaie digitalic

ANTIARITMICE - INDICAII

CLASA I
Grupa I A
Chinidina Scade viteza fazei 0 Procainamida Prelungete potenialul de aciune

Disopiramida Scade viteza de conducere

Indicaii Tahiaritmii atriale si AV joncionale i ventriculare

Grupa I B
Lidocaina Scade durata potenialului de aciune Mexiletina - Scurtarea fazei 3 (de repolarizare) Tocainida

Indicaii
Tahicardie ventricular (lidocaina) prevenirea fibrilaiei ventriculare n infarct Tahicardie ventricular, aritmie ventricular cronic

ANTIARITMICE - INDICAII

Grupa I C
Flecainida Deprim marcat viteza fazei O Propafenona

Indicaii
Ectopii ventriculare
Aritmie ventricular refractar Propafenona spectru larg antiaritmic (A.V, A.SV., WPW, F.A)

ANTIARITMICE - INDICAII

CLASA II
Propranolol Deprim panta fazei 4 (deprim automatismul, scderea frecvenei i contractilitii)

Metoprolol
Pindolol Timolol

Indicaii
Tahiaritmii prin predominen simpato-adrenergic (inclusiv din infarct) Fibrilaie atrial Flutter atrial Tahicardie nodal reintrant

ANTIARITMICE - INDICAII

CLASA III (blocante canale K)

Sotalol Prelungirea fazei 3 de repolarizare (prelungirea duratei potenialului de aciune, prelungirea perioadei refractare efective)

Bretiliu
Amiodarona

Indicaii
Tulburri de ritm postinfarct sau din ischemie (Sotalol)
Aritmie ventriculara cu risc vital, fibrilaie ventricular (Bretiliu) Tahiaritmii ventriculare sau supraventriculare (amiodarona toxicitate mare)

ANTIARITMICE - INDICAII

CLASA IV (blocante canale Ca)

Verapamil Diltiazem Scderea depolarizarii spontane (faza 4) Scderea vitezei de conducere (AV) Scurtarea potenialului de aciune

Indicaii
Tahicardie paroxistic supraventricular (verapamil), pentru scderea frecvenei ventriculare n fibrilaia atrial

ANTIARITMICE EFECTE ADVERSE

(dupa Melmon si Morrellis 2000) Compusul
Amiodarona

Efecte adverse majore

Extracardiace

Boli de fond cu contraindicatii relative

Afeciuni pulmonare Afeciuni hepatice avansate Neuropatie Astm, DZID Disfuncie ventricular Tulburri de conducere Disfuncie ventricular Prelungirea QT Hipopotasemie

Beta-blocante Calciu-blocante Disopiramida

Caracteristicele grupului Insuf cardiac congestiv Bloc A-V Insuf cardiac congestiv

Flecainida Moricizina

Torsada varfurilor Creterea mortalittii postinfarct Bradiaritmie

Boal coronarian

ANTIARITMICE EFECTE ADVERSE

(dupa Melmon si Morrellis 2000) Compusul
Lidocaina, Mexiletina, Tocainida Procainamida

Efecte adverse majore

Extracardiace

Boli de fond cu contraindicaii relative

Parkinson Afeciuni convulsive Artita cronic Discrazie sanguin Astm Disfunctie VS Tulburari de conducere Prelungirea QT Hipopotasemie Astm, DZID Prelungirea QT Hipopotasemie

Extracardiace

Propafenona

Extracardiace Insuf cardiac congestiv Bradiaritmie Torsada vrfurilor

Chinidina Sotalol

Caracteristic beta-blocrii

Torsada vrfurilor

ANTIARITMICE CONTRAINDICATII

Conditia patologica
Cardiace
Insuficienta cardiaca Disfunctie sinusala sau AV WPW Tulburari de conducere infranodale Antecedente de infarct miocardic QT prelungit Transplant cardiac

Excludere/utilizare prudenta
Disopiramida, flecainida Digitalice, verapamil, diltiazem, beta-blocante, amiodarona Digitalice verapamil, diltiazem Blocante canale Na, amiodarona Flecainida Chinidina, Procainamida, Disopiramida, Sotalol Adenozina

Necardiace
Diaree Afectiuni prostatice Glaucom Chinidina Disopiramida

ANTIARITMICE CONTRAINDICATII

Conditia patologica
Artrita Afectiuni pulmonare Tremor Constipatie Astm bronsic Ischemie periferica

Excludere/utilizare prudenta
Procainamida cronic Amiodarona Mexiletina, Tocainida Verapamil Beta-blocante Propafenona

Geneza torsadei vrfurilor

Blocante ale canalelor de K Antihistaminice Fenotiazine Antidepresive triciclice Ketokonazol Diet proteic lichid

Largirea QT apariia de complexe ventriculare prematur (CVP) pauz CVP mai frecvente alungirea suplimentar a QT apariia unde U gigante Torsada vrfurilor responsabil de 20% din totalul morilor subite Se evit Clasa IA Medicamente utile: Sulfat de Mg 2g n 1-2 min, se repet la 5-10 min Alternativ: Izoprotenerol sau pacing Se administrez K, scurtarea potenialului de aciune

PROBLEME MAJORE ALE SELECTIEI CLINICE A ANTIARITMICELOR

Pot genera o noua/noi aritmie/aritmii

Cresc riscul mortii subite (la cei cu risc de FV)

Proaritmie generata prin mai multe mecanisme Sindroamele proaritmice necesita: - Identificare - Intreruperea compusilor proaritmici - Terapie bazata pe identificarea mecanismelor

ASOCIEREA ANTIARITMICELOR ASOCIERI RECOMANDATE Clasa IB ( canale de Na inactivate) + Clasa IA (canale de Na activate)

Exemple
Mexiletina + Chinidina Mexiletina + Procainamida Cea mai frecventa asociere Clasa I + beta-blocant

ASOCIEREA ANTIARITMICELOR ALTE ASOCIERI Propranolol + Flecainida este diminuar efectul proaritmic al flecainidei dar este redus si inotropismul

Mexiletin sau Procainamida

+
Sotalol sau Amiodarona

Clasa IA + Sotalol (date clinice inca incomplete)

ASOCIEREA ANTIARITMICELOR ALTE ASOCIERI Mexiletina + Propranolol

Chinidina + Verapamil (hipotensiune !!!)

Verapamil + Disopiramida

Propafenona + Chinidina / Procainamida

ASOCIEREA ANTIARITMICELOR ASOCIERI INTERZISE (NERECOMANDATE) NU se asociaza compusi din aceeasi clasa sau subclasa !!!

Exemple:
IA + IC Pentru intervalul QT prelungit, nu se adauga: Cl. IA sau Amiodarona sau Sotalol

NU se asociaza Amiodarona cu beta-blocant (efecte betablocante aditive)