Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

Relatrio de reunio
Aes prioritrias para prevenir e interromper infeces por micobactria no tuberculosa em Estabelecimentos de Assistncia Sade

Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade - GGTES

Gerncia de Investigao e Preveno de Infeces e Eventos Adversos - GIPEA

Braslia, novembro de 2007

MINISTRIO DA SADE AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA

RELATRIO:

Aes prioritrias para prevenir e interromper infeces por micobactria no tuberculosa em Estabelecimentos de Assistncia Sade

Braslia 2007

Relatrio Reniss:

Aes prioritrias para prevenir e interromper infeces por MNT

Copyright 2007. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.

E-mail: reniss@anvisa.gov.br

permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Depsito Legal na Biblioteca Nacional, conforme Decreto n. 1.825, de 20 de dezembro de 1907.

Diretor-Presidente Dirceu Raposo de Mello Adjunto de Diretor-Presidente Norberto Rech Diretores Cludio Maierovitch Peanha Henriques Maria Ceclia Martins Brito Jos Agenor lvares da Silva Chefe de Gabinete Aldima de Ftima Oliveira Mendes Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade Flvia Freitas de Paula Lopes Gerencia de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos Leandro Queiroz Santi Elaborao direta Suzie Marie Gomes e Fernando Flosi Tcnicos da rea Carolina Palhares Lima Cntia Faical Parenti Fabiana Cristina de Sousa Fernando Casseb Flosi Heiko Thereza Santana Mariana Verotti Mateus Menezes de Jesus Suzie Marie Gomes Participao especial na elaborao e reviso texto Colaboradores listados no Anexo I

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LISTA DE ABREVIATURAS

ANVISA CCIH CECIH CGLAB CMCIH EAS GGSAN GGTES GGTPS GIPEA GT-DER IH LACEN MS OMS POP RDC RENISS RH SINAN SNVS SUS SVS UNIFESP VA VE VISA

Agncia Nacional deVigilncia Sanitria Comisso de Controle de Infeco Hospitalars Comisso Estadual de Controle de Infeco Hospitalar Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica Comisso Municipal de Controle de Infeco Hospitalar Estabelecimento de Assistncia Sade Gerncia Geral de Saneantes Gerncia-Geral de Tecnologia em Serviso de Sade Gerncia Geral de Tecnologia de Produtos para a Sade Gerncia de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos Gerncia Tcnica de Doenas Emergentes e Reemergentes Infeco Hospitalar Laboratrio de Sade Pblica Ministrio da Sade Organizao Mundial de Sade Procedimento Operacional Padro Resoluo da Diretoria Colegiada Rede Nacional de Investigao de Surtos em Servios de Sade Recursos Humanos Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria Sistema nico de Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Universidade Estadual de So Paulo Vigilncia Ambiental Vigilncia Ambiental Vigilncia Sanitria

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SUMRIO

INTRODUO .......................................................................................................................... 6 JUSTIFICATIVA........................................................................................................................ 9 OBJETIVOS DA REUNIO...................................................................................................... 9 ESTRATGIAS DA VIGILNCIA ........................................................................................ 10 METODOLOGIA DE TRABALHO ........................................................................................ 11 PROPOSTAS PARA O SISTEMA .......................................................................................... 12 AES PRIORITRIAS DEFINIDAS ................................................................................... 13 Definio de estratgias Polticas e econmicas ................................................ 13 Estruturao da base normativa e do processo investigativo ...................... 14 Recursos Humanos ........................................................................................................ 15 Estruturao do Sistema de Informao e Divulgao ................................... 15 RECURSOS NECESSRIOS .................................................................................................. 16 ORAMENTO ......................................................................................................................... 18 INDICADORES........................................................................................................................ 19 CRONOGRAMA DE EXECUO......................................................................................... 21 ANEXO I .................................................................................................................................. 23

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Vigilncia Sanitria: aes prioritrias para prevenir e interromper infeces por micobactria no tuberculosa em Estabelecimento de Assistncia em Sade

INTRODUO A Rede Nacional de Investigao de Surtos em Servios de Sade - Reniss tem a misso de fortalecer a capacidade do pas de investigar eventos adversos e na gerao de subsdios que redirecionem as aes do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria.

Para isso, deve atuar no sentido de construir e sistematizar ferramentas de trabalho e mecanismos de informao e comunicao que auxiliem o processo investigativo:

mobilizar recursos tcnicos e financeiros para esse trabalho nos mbitos regional e nacional;

estimular a formulao de polticas pblicas inter e intra-institucionais; promover a troca de idias e experincias entre usurios, profissionais e instituies, alm de disseminar na sociedade a cultura da qualidade na prestao de servios aos usurios.

A estratgia de trabalho em rede transpe barreiras e limites das estruturas institucionais formais, priorizando a cooperao entre pessoas, instituies e projetos, que compem as junes da rede, respeitando a autonomia de cada um. Numa rede, os atores se articulam a partir da necessidade de enfrentar problemas concretos e comuns, criando melhores condies para o enfrentamento desses problemas e para a promoo de mudanas. A ao articulada permite alcanar resultados que no podem ser obtidos isoladamente.

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A Reniss um projeto em expanso, formada por profissionais de sade, representantes de instituies e usurios, cuja misso promover e fortalecer a capacidade do sistema de sade na formulao e implementao de processos investigativos de surtos eventos adversos.

O controle de situaes de surto em servios de sade demanda aes rpidas e bem direcionadas, com o objetivo principal de reduzir a gravidade dos casos e o nmero de pessoas afetadas. A investigao dos possveis fatores de risco, fontes e causas dos surtos contribuem para o entendimento da dinmica de ocorrncia desses eventos, orientando mudanas nas prticas assistenciais e regulamentaes.

A Anvisa, longo dos ltimos anos, vem acompanhando a ocorrncia de infeces ps-cirrgicas por Micobactria de No Tuberculosas (MNT) nas diferentes regies do pas. At o ano de 2006, haviam sido identificados casos em So Paulo, Gois e no Par e eram caracterizados como surtos isolados.

Os resultados preliminares das investigaes, com participao de integrantes das vigilncias sanitria, epidemiolgica e ambiental, da CECIH (Comisso Estadual de Controle de infeco), da CCIH (Comisso de Controle de Infeco Hospitalar), profissionais dos estabelecimentos de sade e de pacientes confirmaram a ocorrncia de infeco por Mycobacterium abscessus/Chelonae/fortuitum em pessoas submetidas a procedimentos invasivos, em maioria do tipo scopias, particularmente naquelas efetuadas por vdeocirurgias, cujos instrumentais/artigos mdicos sofreram desinfeco qumica de alto nvel.

As cirurgias por vdeo incrementaram inmeras vantagens aos procedimentos cirrgicos convencionais por ser uma tcnica, geralmente, mais segura e com rpida recuperao dos pacientes, possibilitar breve alta hospitalar e com menos

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dor no ps-operatrio. No entanto, nos ltimos 12 meses, o evento foi identificado nos Estados do Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e Esprito Santo, que totalizaram cerca de 1200 casos. Estima-se que o quantitativo de infeces ultrapasse os casos notificados.

Embora no seja uma infeco considerada de alta letalidade, tem significativo impacto sobre a sade de um nmero cada vez maior de indivduos, exigindo um tratamento preventivo articulado pelas secretarias de sade, administraes hospitalares, laboratrios, pacientes, profissionais de sade e outros envolvidos com a rea.

Nesse contexto, a reunio entre os atores envolvidos para formular uma proposta conjunta promover estratgias que assegurem o acesso eqitativo ao Sistema nico de Sade e permitam melhorar sua eficincia, de modo que seja uma ferramenta nacional para compartilhar do conhecimento tcnico-cientfico, de informaes e de experincias, especialmente no que se refere investigao de suspeitas de surtos com micobactrias de crescimento rpido nos servios assistenciais da sade.

O encontro contou com a participao das vigilncias sanitrias e comisses estaduais de controle de infeco dos estados do ES, GO, MS, PA, RS, SP e RJ. Alm de profissionais ligados pesquisa cientfica das cepas coletadas nos surtos (Unifesp) e das diferentes reas da Anvisa, como GGTPS, GGSAN, GGTES, participaram tambm representantes da Coordenao de Doenas Emergentes e Reemergentes GT-DER/SVS/MS e Coordenao Geral de Laboratrios em Sade Pblica CGLAB/MS.

Entre 11 e 12 de setembro de 2007, em Braslia, a reunio Vigilncia Sanitria:

aes prioritrias para prevenir e interromper infeces por micobactria no tuberculosa em EAS, teve por objetivo a disseminao e troca de experincias

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relativas s diversas temticas investigativas expressas na agenda do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria.

JUSTIFICATIVA

O processo de investigao de eventos adversos em servios de sade torna-se agravante em face das diversas dificuldades verificadas no mbito do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, muitas delas decorrentes da fragilidade de uma estrutura capaz de identificar previamente os eventos adversos em servios de sade, antes que eles causem danos em usurios do sistema de sade.

Considerando a necessidade premente de unir esforos e implantar mecanismos padronizados para aumentar a segurana do paciente e evitar a ocorrncia de novos surtos de infeco por micobactrias de crescimento rpido, a Reniss prope a discusso de temas relevantes desenvolvidos nos Estados e pelas entidades parceiras na investigao e conteno do problema.

OBJETIVOS DA REUNIO

Contribuir para que sejam delineadas e viabilizadas estratgias para dotar as VISAs Estaduais e Municipais com infra-estrutura e recursos necessrios para fomentar as aes propostas pela Reniss e realizar medidas preventivas e corretivas na ocorrncia de eventos adversos em servios de sade, e o monitoramento de modo integrado entre as trs esferas de governo.

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ESTRATGIAS DA VIGILNCIA

Cada estratgia equivale-se a um resultado esperado com a execuo de projetos de execuo. Para cada resultado, ou estratgia, esto descritas as respectivas atividades, os meios, recursos e providncias necessrios para sua execuo, o responsvel e quando a atividade dever ser executada, considerando os prazos para sua implementao.

As estratgias de trabalho pelos sub-grupos esto organizadas em quatro grandes grupos, seguindo as estratgias aprovadas no I Encontro da Reniss (2004): Definio de Polticas e estratgias; Estruturao da base normativa e do processo investigativo; Recursos Humanos; Estruturao do Sistema de Informao e Divulgao.

Nelas esto previstos os componentes de execuo que estaro sob a responsabilidade de diversos componentes do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa/MS e Secretaria de Vigilncia em Sade SVS/MS, incluindo as vigilncias sanitria, epidemiolgica e ambiental de Estados e Municpios, laboratrios oficiais, instituies de ensino e pesquisa, estabelecimentos de assistncia sade, representantes de classe e da sociedade civil organizada, cujas aes devero ser implementadas de forma integrada, tanto para garantir a uniformidade no uso de instrumentos definidos como necessrios, quanto para facilitar a comunicao e o acesso as informaes entre os componentes do Sistema.

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A articulao intra e interinstitucional, nesta conjuntura, aparece como demanda unnime dos participantes da reunio, em face da organizao interna da Anvisa e entre as VISAs e VEs estaduais e municipais e outros rgos, a fim de desburocratizar os procedimentos internos e proporcionar um melhor gerenciamento nos Estados e Municpios, para garantir a integralidade das aes.

METODOLOGIA DE TRABALHO

A metodologia de trabalho utilizada na reunio foi a tcnica de consenso denominada Grupo Nominal, em que os presentes debatem o tema escolhido, divididos em 02 grupos de trabalho, e produzem uma proposta para ser desenvolvida pelas instituies e entidades envolvidas no processo de investigao de surtos de micobactria no tuberculosa.

Os trabalhos do evento foram divididos em cinco momentos. No primeiro, os participantes da mesa fizeram uma breve explanao de seus trabalhos e experincias. Em seguida, os presentes foram divididos em dois grupos para melhor encaminhamento dos trabalhos. Foi elaborado um Formulrio que serviu de norteadores dos trabalhos refletidos nos grupos. O representante escolhido, pelos integrantes de cada um dos grupos, apresentou em plenria o consolidado das discusses. O compilado das discusses foi apresentado e serviu de base para a elaborao deste documento.

Em

seguida

as ao

consideraes e-mail

dos

trabalhos

coletivos antes da

devero sua

ser

reencaminhadas divulgao.

reniss@anvisa.gov.br,

ampla

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PROPOSTAS PARA O SISTEMA

As discusses em grupo indicaram uma estreita relao entre as atividades preventivas para aquelas sugeridas para a interrupo do surto, sendo ambas reunidas em um nico captulo.

As propostas descritas neste documento so aplicveis a todas as instncias de gesto, tanto governamentais, quanto institucionais, cuja participao dos diferentes atores envolvidos torna-se elemento fundamental para a coeso e execuo das propostas.

As coordenaes estaduais so reponsveis pela elaborao do projeto para a implantao das medidas propostas, monitorar a ocorrncia de novos casos e o acompanhamento daqueles j confirmados, assim como por encaminhar os relatrios das aes executadas Coordenao Nacional na Anvisa.

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AES PRIORITRIAS DEFINIDAS

Foram apresentadas as seguintes propostas para a conteno e interrupo das infeces por micobactria de crescimento rpido pelos grupos de trabalho.

Definio de estratgias Polticas e econmicas Estabelecer mecanismos de rastreabilidade dos produtos mdicos

(equipamentos, instrumentais cirrgicos, rtese, prtese e outros), por intermdio da incluso do nmero de srie em cada um deles, de modo que proporcione o controle individual, tanto quanto ao nmero de reprocessamentos, quanto pela rastreabilidade do fabricante ao pacientes. A proposta que essa identificao no esteja presente apenas na embalagem secundria;

Estimular as notificaes junto aos profissionais e estabelecimentos de assistncia sade, estimulando a qualidade das informaes de pronturios de pacientes em relao itens imprescindveis descritos em cirurgias e procedimentos invasivos;

Estabelecer biolgicas;

fluxo

para

captar,

armazenar

transportar

amostras

desenvolver mecanismo de monitoramento da reutilizao de artigos mdico-hospitalares;

estabelecer parcerias intra e interinstitucionais; Incentivar e fomentar a pesquisas cientficas, envolvendo a virulncia do agente etiolgico, susceptibilidade saneantes e a novas tecnologias;

Promover

formao

de

comits

estaduais

permanentes,

com

representantes da VISA, VE, laboratrios centrais (Lacen), hospitais gerais, universidades, ministrio pblico e outros parceiros, para discusso dos

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eventos relacionados ao controle de infeco, preveno e investigao de eventos adversos (pactuao);

Promover a aproximao entre a vigilncia sanitria, epidemiolgica e ambiental, no mbito municipal, estadual e federal e as associaes profissionais, sociedade civil, Conselhos de Sade e outros;

Discutir indicadores de controle de infeco em estabelecimentos de sade que possam ser pactuados na PPI com os Municpios;

Estabelecer os centros de referncia laboratorial destinado s anlises (fsico-qumica e microbiolgica) de amostras provenientes de investigaes de surtos;

Disponibilizar recursos necessrios manuteno de prticas seguras de controle de infeco em servios de sade (adequao do nmero profissional/paciente, insumos, medicamentos, equipamentos e inclusive leitos disponveis).

Estruturao da base normativa e do processo investigativo

Revisar manual de Processamento de Artigos e Superfcies (1994); Revisar os itens que integram a Lista negativa da RE 2.605/06, incluindo cateteres, agulhas de bipsia, e outros que no podem garantir o processo de limpeza;

Revisar a Portaria 2.616/98 com a definio de profissionais, (enfermeiro exclusivo) atribuies e responsveis pelo Controle de Infeco;

Elaborar as orientaes gerais para o funcionamento da Central de Material Esterilizado, reforando a responsabilidade da instituio sobre materiais utilizados, tanto os da instituio, quanto dos profissionais, nmero mnimo de funcionrios e responsvel tcnico pela CME;

Definir um Roteiro de Inspeo especfico para avaliar o processo e as rotinas da Central de Material e Esterilizao e Centro Cirrgico para

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scopias e procedimentos invasivos, incluindo indicadores para avaliar o risco de infeco, no mbito nacional;

Monitoramento das cirurgias por vdeo, com instrumento especfico; (especificar);

Publicar a resoluo das scopias.

Recursos Humanos fomentar a capacitao de recursos humanos das vigilncias e profissionais de sade em esterilizao, investigao, fiscalizao, controle de infeco, laboratrio;

Disponibilizar recursos materiais e humanos para intensificar as aes de Fiscalizao/Inspeo em servios de sade (pactuao);

Formar e disponibilizar equipes especializadas, integrando nvel federal, estadual e municipal (VISA, VE e suportes laboratoriais) para a investigao do surto;

Promover a formao profissional para captar, armazenar e transportar amostras biolgicas.

Estruturao do Sistema de Informao e Divulgao

Elaborar conjuntamente uma ferramenta de notificao de casos de infeco hospitalar e incentivar a comunicao de suspeita de surtos via SINAN;

Definir

fluxo

de

comunicao

entre

as

vigilncias

sanitria,

epidemiolgica e ambiental, tanto no mbito federal, estadual e distrital e municipal para notificao e investigao;

Estabelecer um sistema de vigilncia de infeco por micobactria notuberculosa (objetivo, definio de caso, critrios diagnsticos, fluxo de

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encaminhamento de amostras, roteiro para investigao de surtos e outros);

promover a divulgao de informes, alertas e atualizaes acerca da ocorrncia de surtos;

Elaborar material educativo para informar a populao e os profissionais de sade sobre a infeco (mdia, folder, informes tcnicos, palestras, congressos, cartilhas...) e intensificar sua divulgao;

Facilitar o acesso das informaes relacionadas a notificao, diagnstico, sinais e sintomas e medidas de preveno populao sob risco;

Disponibilizar pareceres sobre as aes judiciais, levantamento das aes judiciais em andamento, numero de aes j julgadas, como estratgia para respaldar as aes de preveno e controle da vigilncia;

Ampliar a discusso e agilizar a elaborao do protocolo de tratamento para infeco por MNT (reunio/frum de expertos e parceiros do sistema perfil de sensibilidade), estabelecendo referncia diagnstica e teraputica;

Divulgao de alerta para os profissionais e servios de sade para incentivar a notificao de casos suspeitos;

Reafirmar o fluxo de envio das amostras para os Lacens e destes para as Unidades de Referncia em rotinas e em casos de surtos;

Estabelecer o fluxo de resultados entre laboratrios e secretarias.

RECURSOS NECESSRIOS

Considerar os recursos necessrios para a implementao, conforme liberao de recursos previstos pelo Plano Plurianual e diretrizes oramentrias. Treinamento: Identificar os treinamentos e eventos, e respectivos componentes, vinculados s aes estratgicas.

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Viagens: Estimar o nmero de viagens que devero ser realizadas durante a execuo do projeto.

Material de Consumo: Estimar os recursos necessrios para cobrir despesas com material de consumo que ser utilizado.

Equipamentos: Indicar a especificao e o valor estimado dos equipamentos que sero adquiridos pelo projeto.

Comunicao: Estimar recursos necessrios para cobrir despesas de comunicao do projeto (fax, telefone, correio etc).

Monitoramento e Avaliao: O projeto dever e reservar recursos para monitoramento e avaliao (pagamento de dirias e passagens) por parte do VISA Estadual.

Contratao

de

Servios:

indicar

eventual

necessidade

de

determinado componente ter sua execuo terceirizada (confeco de cartazes, folderes, consultores, pesquisadores por exemplo). Fontes de financiamento: para a viabilidade do projeto

fundamental que haja uma previso oramentria e identificao de suas fontes de financiamento.

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ORAMENTO

Recursos para o desenvolvimento, conforme PPA/LDO e LOA, firmado entre a ANVISA e a VISA Estadual.

RECURSOS NECESSRIOS Treinamento Viagens Material de Consumo Equipamentos Comunicao Monitoramento e Avaliao Servios de terceiros Outros Subtotal Total

2008

2009

2010

2011

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INDICADORES Como forma de acompanhamento dos trabalhos, torna-se fundamental que os indicadores sejam e consensuados, avaliao do como andamento uma das das ferramentas Podem de ser acompanhamento atividades.

estabelecidos perodos para sua verificao: ex. mensal, semestral ou anual. Resultados Esperados (Conforme Estratgias) Estrutura poltica e econmica da VISA Estadual

Indicadores

Meios de Verificao

Previso oramentria includa no PPA. Participao de representantes da VISA nas aes previstas. Setor responsvel pelo recebimento de notificaes e a investigao de eventos adversos em servios de sade. Fluxos e procedimentos implantados. Notificaes recebidas. Suspeitas de eventos investigados. Acompanhamento das CCIH das instituies de sade; Implantao do SINAIS pelos servios dos municpios e do estado; Atualizao dos dados do CNES Estabelecimento de protocolos de investigao Cursos realizados. Nmero de pontos focais identificados e atuantes no Estado. Participao dos profissionais no Frum da Rede

Recursos financeiros disponibilizados. Competncias estabelecidas, servidores designados e propostas encaminhadas aos rgos especficos.

Aes e procedimentos harmonizados.

Procedimentos implantados e divulgados. Percentagem de notificaes investigadas Relatrios das CCIH recebidos e avaliados e sua correlao com o nmero de estabelecimentos de sade. Alvars liberados mediante atualizao dos dados no CNES e relatrio da CCIH; Nmero de protocolos utilizados nas investigaes Registros dos cursos realizados. Quantidade de profissionais capacitados. Relatrios trimestrais divulgados pela VISA Estadual.

Profissionais capacitados e atuantes nos pontos focais.

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Operacionalizao e populao informada.

Investigaes, Inspees, Processos Administrativos Sanitrios, Laudos e outros. Casos concludos.

Implementao da Investigaes conjuntas RENISS realizadas; Investigadores de referncia; Notificaes de suspeita de surto/evento/irregularidade ao SNVS

Relatrios emitidos e discutidos entre a ANVISA e as VISAs e registro dos eventos. Respostas emitidas aos denunciantes. Relatrios sobre o Frum; Casos investigados e concludos por perodo; Adeso de profissionais de vigilncia e dos servios de sade no frum;

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CRONOGRAMA DE EXECUO importante observar que a elaborao de cada projeto Estadual de Investigao de Eventos Adversos em Servios de Sade, incluindo a implementao da Rede Nacional de Investigao de Eventos Adversos, dever ocorrer concomitante implantao das estratgias estaduais junto aos municpcios competentes.

2008 Estratgias e Atividades Estratgias Polticas 1. Definir um setor resposvel pelo recebimento e investigao de eventos/surtos e pelo monitoramento da qualidade da prestao de servios pelos estabelecimentos. 2 Incluir na previso de gastos dos recursos do PPA 3. Incluir na previso oramentria anual do Estado recursos especficos para a implantao do projeto. Estratgias relacionadas base normativa 1. Fortalecer o controle da fiscalizao e investigao. 2. Identificar os pontos crticos e as legislaes correspondentes 3. Rever manuais e legislaes relacionadas Estratgias do processo investigativo 1. Sistematizar e padronizar a metodologia investigativa prevendo diferentes situaes, com aes contidas em procedimentos (POPs) escritos. Estratgias de Recursos Humanos 1. Sensibilizar gestores estaduais e municipais. 2. Dispor de profissionais capacitados para as aes de VISA 3. Definio do grupo de apoio estadual e federal, com definio de pontos focais. 4. Formao e Capacitao de profissionais. 5. Promover intercmbio entre tcnicos das VISAS, VE e ANVISA.

2009

2010

2011

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Estratgias do Sistema de Informao e Divulgao 1. Reunies educativas e de sensibilizao (representantes legais e responsveis tcnicos das Visas estaduais/ municipais, instituies de ensino e pesquisa, parceiros do SNVS, instiuies afins (ex.: MP), associaes profissionais e populao. 2. Implantao, implementao e incentivo ao uso do sistema de notificao de surtos. 3. Divulgao dos profissionais de referncia para a investigao 4. Divulgao para rgo de classe e organizaes associativas 5. Implementao do Frum de Discusso

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ANEXO I RELAO DE COLABORADORES

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17 . 18 . 19 20 . 21 . 22 . 23 . 24 . Participantes Aline Schio Ana Luiza Roxo Ramm Ana Maria Viegas Tristo Angela Loureno Lopes Rodrigues Carolina Palhares Lima Egle Bravo Ftima Maria Machado Barbosa Fernando Casseb Flosi Geraldine Madalosso Heiko Thereza Santana Leandro Queiroz Santi Magda Machado Miranda Maria das Graas Guerreiro Pereira Marta Maria Bolson Rita de Cssia Vassoler Gomes Rita Lecco Fioravanti Ruth Maria Oliveira Cardoso Sinaida Teixeira Martins Suzie Marie Gomes Sylvia L. P. Cardoso Leo Vera Lcia Gattas Vera Lcia Mesquita Machado Zilah Cndida Pereira das Neves Zuleida Monteiro da Silva Instituio VISA/MS VISA/RS VISA/MS CECIH/ES ANVISA/MS CGLAB/SVS/MS SMS/GO ANVISA/MS CVE/SP ANVISA/MS ANVISA/MS ANVISA/MS VISA/PA ANVISA/MS SVS/RJ LACEN/ES VISA/PA SVS/MS ANVISA/MS UNIFESP SVS/MS VISA/RS SMS/GO CVS/SP E-MAILS alineschio@terra.com.br ana-ramme@saude.rs.gov.br anamariatristao@gmail.com cecih@saude.es.gov.br j-azonor@terra.com.br Carolina.lima@anvisa.gov.br egle.bravo@saude.gov.br eglbravo@yahoo.com.br fatimamachado@yahoo.com.br Fernando.flosi@anvisa.gov.br dvhosp@saude.sp.gov.br heikosantana@anvisa.gov.br leandro.santi@anvisa.gov.br magda.miranda@anvisa.gov.br mgguerreiro@superig.com.br graceguerreiro@hotmail.com Marta.bolson@anvisa.gov.br rivassoler@yahoo.com.br nuh@saude.rj.gov.br ritalecco@uol.com.br rutcard@ig.com.br ruthmcard@gmail.com.br sinaida.martins@saude.gov.br suzie.gomes@anvisa.gov.br sylvia.leao@unifesp.br vera.gattas@saude.gov.br vera-machado@saude.rs.gov.br comcies@yahoo.com.br zilahcandida@yahoo.com.br sersa@cvs.saude.sp.gov.br

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