CLASIFICACIONES Y BASES PARA EL MANEJO

DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD EN ADULTOS (1)

Pablo A. Fernández A.
Integración II
Dra. Monica Ceron

(1) Boletín Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile.1999;28:106-112; Dr Rodrigo Moreno Bolton (Profesor Adjunto Departamento de
Enfermedades Respiratorias Miguel Luis Noriega Ricalde; Profesor Auxiliar Departamento de Medicina Interna)
 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
 Agentes causales
TABLA 1. ETIOLOGIA DE LAS NAC*

NEUMOCOCO: 37%
DESCONOCIDO: 32%
OTROS: 31%
Haemophilus: 10%
Virus: 5%
Gram (-): 4%
Legionella, 3%
Micoplasma:
Otros: >3%
*(cifras aproximadas)

Los agentes causales de las NAC son relativamente poco numerosos.

Se ha demostrado que alrededor de un tercio de los casos son causados por neumococo y que
otro tercio es debido a un grupo misceláneo, en el que destacan hemófilus, virus y micoplama.
Incluso en estos estudios detallados, en el tercio restante de los enfermos no es posible
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identificar el agente causal.
 Letalidad
 Las neumonías son enfermedades de alta letalidad si
no se efectúa un tratamiento antibiótico apropiado y
oportuno.
 Las neumonías tienen alta letalidad
 es necesario efectuar el diagnóstico lo más precozmente
posible.
 Los enfermos más graves mueren precozmente a pesar de un
tratamiento antibiótico apropiado.
 el retraso de más de 8 horas en el inicio del tratamiento
antibiótico aumenta significativamente la letalidad.
 El riesgo de dejar sin cobertura antibiótica a un agente causal es
muy alto, especialmente en los enfermos más graves. Por ello, el
tratamiento inicial debe cubrir todos los agentes probables.

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 Diagnóstico de neumonía
 La fiebre, calofríos, tos, expectoración, puntada de
costado y disnea son los hechos anamnésticos clásicos
de neumonía
 Trabajos demuestran que en un paciente en particular
frecuentemente pueden faltar varios de estos
elementos,
 El hallazgo de lesiones pulmonares en la radiografía
de tórax es el único método clínico que permite confirmar
objetivamente y en todos los pacientes, el compromiso
alveolar definitorio de neumonía.

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 CLASIFICACION DE LA ATS
 La clasificación de la ATS utiliza los siguientes factores, que
sirven para identificar cuatro grupos, que sirven en la toma
de decisiones.
o Edad.

o Necesidad de hospitalización.

o Enfermedades concomitantes.

o Neumonía de gravedad extrema.

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 FACTORES DE RIESGO
(validados por BTS*: Si hay dos presentes
21 veces más riesgo de muerte)

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 CLASIFICACION DE LA ATS

 Edad. La edad avanzada es uno de los factores de riesgo

independientes más importantes. Convencionalmente el
límite elegido fue de 60 años.
 Necesidad de hospitalización. Es una de las decisiones
más importantes y debe ser tomada sobre la base de una
estimación objetiva de la gravedad, basada en los criterios de
la Tabla 2.

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 CLASIFICACION DE LA ATS
Necesidad de hospitalización
TABLA 2. FACTORES DE RIESGO EMPLEADOS PARA CONSIDERAR HOSPITALIZACION

CLINICA LABORATORIO
Edad > 60 años BUN* > 20mg/dl

Comorbilidad Leucocitos < 4.000 ó > 30.000

Sospecha de aspiración Hematocrito < 30%

Compromiso estado mental Pa O2 < 60 mmHg

F. Respiratoria > 30 rpm PaCO2 > 50 mmHg

Presión AS <90 mmHg Compromiso Rx multilobar,

excavación o derrame pleural.
Presión AD <60 mmHg

Cianosis

T > 38,5 C

Diseminación extrapulmonar

*(nitrógeno ureico plasmático),

© Espasa Calpe, S.A.
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 CLASIFICACION DE LA ATS
Enfermedades concomitantes
 Enfermedades concomitantes. La Tabla 3 muestra las
enfermedades concomitantes más frecuentes que implican un
mayor riesgo de letalidad por neumonías y una mayor probabilidad
de algunos agentes etiológicos que obligan a ampliar el espectro de
la terapia antibiótica empírica.

EPOC

Neoplasias

Insuficiencia cardiaca

Enfermedad hepática crónica

Insuficiencia renal crónica

Diabetes mellitus

Estado post esplenectomía

TABLA 3. COMORBILIDAD EN NEUMONIAS
Alcoholismo y desnutrición
9 Bronquiectasias
 De la combinación de estos factores se
definieron los cuatro grupos que se
muestran en la Tabla 4

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Clasificación de las neumonías adquiridas en
la comunidad según la ATS
TABLA 4. Clasificación de las neumonías adquiridas en la comunidad según la ATS

GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4

Edad < 60 Años > 60 Años* Cualquiera Cualquiera
Comorbilidad NO SI * SI o NO SI o NO
Necesidad hospitalizar NO NO SI SI

Gravedad extrema NO NO NO SI
(UTI)

* Por lo menos uno de los criterios debe estar presente.

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 Grupos de Clasificación según la ATS
 GRUPO 1. Pacientes de 60 años o menos, sin comorbilidad y sin necesidad
de hospitalización por gravedad. Los agentes causales más probables en este
grupo se muestran en la Tabla 6. Manejados en forma ambulatoria, estos
pacientes tienen altas probabilidades de curar y una probabilidad de muerte
baja.

 GRUPO 2. Pacientes mayores de 60 años o con comorbilidad, pero sin

necesidad de hospitalización por gravedad. Los agentes causales más
probables en este grupo se muestran en la Tabla 6. Existe controversia
respecto a la existencia real de este grupo, ya que depende en gran medida
de los criterios de hospitalización locales. En las zonas donde existe un déficit
de camas para hospitalizar, es más probable que se manejen en forma
ambulatoria enfermos de mayor edad o con patología agregada, lo que
probablemente ocurre en algunas áreas de nuestro país.
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 Grupos de Clasificación según la ATS
 GRUPO 3. Pacientes de cualquiera edad que requieren
hospitalización, pero no están graves como para ser internados en
UCI. Corresponde a la mayoría de los enfermos que se
hospitalizan por neumonía. Los agentes causales más probables
en este grupo se muestran en la Tabla 6.

 GRUPO 4. Pacientes de cualquiera edad que requieren

hospitalización en UCI por una neumonía grave. La distinción
respecto al Grupo 3 se basa, además de algunas diferencias en los
agentes causales, en la necesidad de identificar positivamente a
los enfermos más graves, que requieren de hospitalización en
intensivo, ya que su letalidad es muy alta.
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 ETIOLOGIA MAS PROBABLE POR GRUPO,
SEGUN LA ATS
GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4
S. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae

Virus resp. Virus resp. Virus resp. Virus resp.

H. influenzae H. influenzae H. influenzae Gram (-)

M. pneumoniae Gram (-) Gram (-) M. pneumoniae

C. pneumoniae S. aureus S. aureus Legionella

C. pneumoniae

Polimicrobiano

Legionella

Agentes misceláneos, menos del 1% de los casos

Gram (-) Legionella M. pneumoniae H. influenzae

Legionella M. catarrhalis M. catarrhalis M. tuberculosis

S. aureus M. tuberculosis M. tuberculosis

M. tuberculosis
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TABLA 5. ETIOLOGIA MAS PROBABLE POR GRUPO, SEGUN LA ATS
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Pautas para tratamiento de la neumonía
CONSENSO INTERNACIONAL ATS.
GRUPO I
CARACTERISTICAS
Pacientes menores de 60 años
Sin enfermedad asociada
Susceptible de tratamiento ambulatorio
Mortalidad: 1-5%
Agentes: S. pneumoniae, Mycoplasma
Virus respiratorios, Chlamidia pneumoniae
H. influenzae, Misceláneos (Legionella,
Staphilococus aureus, Bacilos Gram (-)).
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TRATAMIENTO
1.Eritromicina etilsuccinato 500mg
c/6 hrs, vo, por 10-14 días.
2.Nuevos macrólidos: vo, por 3 días
Claritromicina 250 mg c/12 hrs
Roxitromicina 150 mg c/12 hrs
Azitromicina 500 mg c/24 hrs
3.Penicilina Sódica 2.000.000,IM
c/12 hrs, por 7 días.
 GRUPO II
CARACTERISTICAS
Pacientes menores de 60 años
y/o con patología asociada
pueden tratarse ambulatorio
Mortalidad: < 5% (20%)
Agentes: Streptococus pneumoniae,
Virus respiratorios, Haemophilus
influenzae, Bacilos Gram (-) aerobios
Staphilococus aureus, Bacilos Gram (-)
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TRATAMIENTO
1.Amoxicilina 500 mg c/8 hrs vo,
por 7-10 días
2.Cefalosporina 2* generación
Cefuroximo 500 mg c/6 - 8 hrs vo,
por 7 - 10 días.
3.B-Lactámico/Inhibidor B
Lactamasa Amoxicilina / Ac.
Clavulánico, vo 625 mg c/S hrs. por
7 - 14 días
4.Alergia a penicilina
Nuevos macrólidos o Cloramfenicol
 GRUPO III
CARACTERISTICAS
Pacientes que requieren ingreso
por neumonía comunitaria
con o sin enfermedades asociadas
Mortalidad: 5 - 25%
Agentes: Streptococus pneumoniae,
Hemophilus influenzae, Polimicrobiana
Bacilos Gram (-) aerobios, Legionella
Staphilococus aureus, Chlamidia,
Virus respiratorios.
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TRATAMIENTO
1.Cefalosporina de 3* generación
Ceftriaxona 1 gr.c/24 hrs, ev, por 10 -
14 días
2.B-Lactámico/Inhibidor B lactamasa
Amoxicilina /Ac. Clavulánico,vo 625
mg c/8 hrs. por 7 - 10 días
3.Si hay sospecha de aspiración
Quemicetina 1gr ev,c/8 hrs y/o
Penicilina Sódica 12 -16 millones
c/24hrs o Clindamicina 600 mg c/8
hrs.
4.Si hay sospecha clínica de Legionella:
Eritromicina 1 gr ev c/8 hrs
5.Si se demuestra Legionella,
Rifampicina 600-900 mg vo,c/24hr
 GRUPO IV
CARACTERISTICASPacientes con neumonía
comunitaria
grave, que requieren hospitalización
generalmente en UCI
Mortalidad: >50%
Agentes: Streptococus pneumoniae,
Legionella neumophila, Bacilos Gram(-)
aerobios y Mycoplasma pneumoniae
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1.TRATAMIENTO Cefalosporina de
3* generación Ceftazidim,
Cefoperazona, Sulperazona
2.Cefalosporina de 3* generación +
Aminoglicósido, + Eritromicina ev.
3.Ciprofloxacino o Imipenem/Cilastatin
+ Eritromicina
4.Si se demuestra Legionella
Rifampicina 600-900 mg, vo, c/24 hrs
5.Si se evidencia aspiración Clindamicina
600 mg ev, c/8 hrs.
 NEUMONIA GRAVE
(Considerar UTI)

• FR > 30' y signos de aumento del trabajo respiratorio y/o

..fatiga muscular inspiratoria
• Hipoxemia profunda (PaO2/FIO2 < 250)
• Rx tórax rápidamenete progresiva (>50% en 48hrs)
• Gravedad de la enfermedad
• Descompresión grave de enfermedades crónicas y/o
..asociadas
• Necesidad de conexión inmediata a ventilación mecánica
• Oliguria < 20ml/hora o requiere drogas vasoactivas > 4hrs

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 COMPLIACIONES DE LAS NEUMONIAS
 Pleuro pulmonares:

• Derrame pleural 40% - empiema

• Atelectasia
• Absceso
• Excavación
• Insuficiencia respiratoria, síndrome de distress
..respiratorio del adulto
• Secuelas

 Extrapulmonares:

• Infección Metastasica: Meninigitis - artritis - endocarditis

..pericarditis - peritonitis - infartos esplénicos
• Efectos tóxico - Hipóxicos: Insuficiencia renal
..insuficiencia cardíaca - infaro miocardio
..falla multi orgánica

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