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Anon - Factores de Riesgo Y de Proteccion de La Enfermedad de Alzheimer

Anon - Factores de Riesgo Y de Proteccion de La Enfermedad de Alzheimer

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CAP\u00cdTULO 2
FACTORES D E RIESGO Y D E PROTECCI\u00d3N D E
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
JOS\u00c9 MAN UEL MART\u00cdNEZ LAGE
Profesor y Consultor de N eurolog\u00eda,
Unidad Cl\u00ednica de Trastornos de M emoria,
Departamento de N eurolog\u00eda y N eurocirug\u00eda,
Cl\u00ednica Universitaria de la Universidad de N avarra

La fase de ind ucci\u00f3n de una enfermedad es el per\u00edodo qu e transcurre entre la exp osici\u00f3n a la cau sa y el inicio de las lesiones en los \u00f3rganos d iana1. Esta fase depende por completo de la causa del proceso. En el caso de un trastorno gen\u00e9tico las lesiones pu eden iniciarse en el momento del nacimiento o ya durante la vida intrauterina. El tiem po transcurrido entre la ind ucci\u00f3n y la detecci\u00f3n de la enfermedad correspond e a la fase latente de la misma, qu e es cuand o las lesiones van aum entand o en intensidad a\u00fa n cuand o el ind iv\u00eddu o permanezca libre de s\u00edntom as (fase asintom\u00e1tica). En el caso del Alzheimer, tanto la fase de latencia com o la de ind ucci\u00f3n duran varias d\u00e9cadas porque hay mu cha influencia gen\u00e9tica y existe un largo per\u00edodo asintom \u00e1tico. Es pro- bable qu e los factores de riesgo qu e act\u00faan presu miblemente d urante la fase de ind ucci\u00f3n est\u00e9n relacionados decisivamente con la cau sa2. En cambio, los factores qu e act\u00faan du rante la fase de latencia son, probablemente, cicunstan- cias intermediarias modificad oras del riesgo de enfermedad, aument\u00e1nd olo o dism inu y\u00e9n dolo, porqu e tienen un efecto ind irecto sobre la verdadera causa. Por eso, lo imp ortan te y a su vez lo m\u00e1s d if\u00edcil es establecer la relaci\u00f3n tem po- ral en los estud ios de factores de riesgo.

Es imp ortante conocer los factores de riesgo investigados du rante la fase de latencia de la enfermedad, llam ad a tam bi\u00e9n \u201cp recl\u00ednica\u201d, au nque es mu y probable qu e haya qu e relacion arlos m\u00e1s con la tran sici\u00f3n de un estad o asin- tom \u00e1tico a una situaci\u00f3n de enfermedad diagnosticable. Qu iz\u00e1 no represen-

ten factores de riesgo relacionad os con la cau sa sino condiciones precipitan-
tes de la ap arici\u00f3n de la enfermedad3.

Ante la interacci\u00f3n tan marcada qu e en la enfermedad de Alzheimer existe entre genes, am biente, sociodemograf\u00eda, historia m\u00e9dica anterior,etc.,etc., el estudio de factor por factor puede resultar frustante, confuso y con tr ad ictor io4. El cam ino para avanzar en el conocimiento etiopatog\u00e9nico d e esta enfermedad ser\u00e1 el estudio combinad o, convenientemente ajustado, de varios factores con los pertinentes an\u00e1lisis estad \u00edsticos. Lo qu e est\u00e1 surgiend o ahora es un nuevo paradigma, con fines diagn\u00f3sticos y terap\u00e9uticos, para definir el riesgo espec\u00edfico qu e cad a persona pu ede tener a su s 30 o 40 a\u00f1os, momento en que com ienza el dep \u00f3sito de amiloide beta en el cerebro, para desarrollar s\u00edntomas de Alzheimer desp u\u00e9s de sus 65 a\u00f1os. Para ello, habr\u00e1 un modelo matem\u00e1tico informatizado qu e sintetice datos de historia familiar, an\u00e1lisis de genotipo y biomarcadores licuorales o plasm\u00e1ticos, resultad os de pruebas neurop sicol\u00f3gicas y d e pruebas d e neuroimagen5. A los sujetos qu e, por propia decisi\u00f3n, se som etan a este test de riesgo y qu e \u00e9ste resulte mu y elevado, pongamos de un 90-100%, se les ha de ofrecer la posibilidad de ser los primeros cand idatos a ensayos cl\u00ednicos con agentes de prevenci\u00f3n del proceso que impidan que aparezca un desequilibrio entre la producci\u00f3n y el aclaram iento de amiloid e beta cerebral, base biol\u00f3gica de la enfermedad6.

En este cap \u00edtulo revisar\u00e9 los factores de riesgo y protecci\u00f3n del Alzheimer conforme a la sistem\u00e1tica de Anthony Jorm7 y, dado qu e su contenido refleja la lecci\u00f3n imp artida en un curso de la Escuela de Farmacolog\u00eda \u201cT\u00e9ofilo Her- nand o\u201d, fijar\u00e9 un poco m\u00e1s la atenci\u00f3n en la homocisteina, folatos y vitam i- nas B debido a la imp ortancia qu e est\u00e1 cobrando su elevaci\u00f3n plasm\u00e1tica y su correcci\u00f3n con la ad ministraci\u00f3n de \u00e1cido f\u00f3lico, vitam inas B6 y B12 en el camp o de esta patolog\u00eda8. Se podr\u00eda haber elegido tambi\u00e9n examinar con detalle el papel del colesterol cerebral y su modificaci\u00f3n por el uso de estati- nas, qu e est\u00e1n en la cresta de la ola por su relaci\u00f3n con el Alzheimer. El pri- mero por su papel en la patogenia del proceso9 y las segu nd as com o agentes protectores10.

FACTORES SOCIOD EMOGR\u00c1FICOS
Edad

El envejecimiento personal, el cum plir muchos a\u00f1os no es una enfermedad pero la cond ici\u00f3n de ser mayor de 65-70 a\u00f1os es un terreno abonado para qu e surjan las enfermed ad es neurodegenerativas1 1. Se habla mucho de qu e la for-

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FRONTERAS EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

maci\u00f3n aumentad ada de super\u00f3xido dism utasa pu ede estar en la base de esta relaci\u00f3n debido a mu taciones en los aproximadamente 1000 genes imp licados en la biog\u00e9nesis mitocond rial1 2 pero al d\u00eda de hoy no hay una exp licaci\u00f3n bio- gerontol\u00f3gica definitiva de esta conexi\u00f3n. Hay personas mentalmente sanas con edades entre 100 y 104 a\u00f1os cuyo cerebro mu estra en la necropsia placas neur\u00edticas y ovillos neurofibrilares en n\u00fa mero y localizaci\u00f3n qu e cum plen cri- terios CERAD y NIA- Reagan de enfermedad de Alzheimer1 3. Ap arte de qu e este dato revela la insuficiencia de tales criterios en su redacci\u00f3n actual, el descubrimiento reciente de posibles interacciones entre d ep \u00f3sitos de amiloide beta y ovillos tau obliga a incluir en el diagn\u00f3stico neuropatol\u00f3gico del Alz- heim er la existencia de ovillos prefibrilares iniciales de neurodegeneraci\u00f3n y ovillos \u201csecundarios\u201d al dep\u00f3sito de am iloide. As\u00ed se aclarar\u00e1n m\u00e1s las bases histopatol\u00f3gicas del envejecimiento cerebal sin enfermedad y de la propia enfermed ad de Alzheim er por muy precl\u00ednica que sea.

A la luz de los estud ios ep idemiol\u00f3gicos, la ed ad es el factor de riesgo m\u00e1s im portan te para su frir Alzh eim er7. Hay un an imidad en qu e existe un aum en to exponencial de las cifras de incid encia y prevalencia a medid a que se cum plen a\u00f1 os1 4. La incidencia en el grupo etario de 60 a 70 a\u00f1os es de un caso en 1000 sexagenarios por a\u00f1 o, en tre los septagen arios es de un o en 100 por a\u00f1 o y en tre los octogenarios es de uno en 10 por a\u00f1o. Sin em bargo, esta incidencia pu ed e caer desp u\u00e9s de los 90 a\u00f1os1 5. La prevalencia se du plica a intervalos de cinco a\u00f1os seg\u00fan la edad de manera qu e en la poblaci\u00f3n de 65 a 69 a\u00f1os es del 2%, su be a un 4% entre los de 70 a 74 a\u00f1os, asciende a un 8% entre los de 75 a 79 a\u00f1 os, alcanza un 16% entre los de 80 a 84 a\u00f1 os y llega a ser un 32% entre los de 85 a 89 a\u00f1os. Walter-Roca resume atinadamente los hallazgos de los estud ios de EURODEM en tre los qu e se incluyen los del Estud io Pamp lon a1 6.

Si la incidencia de Alzheimer continu ara au mentad o exp onencialmente en lo nonagerarios y centenarios, cosa qu e no parece qu e sea as\u00ed, entonces tod a la poblaci\u00f3n padecer\u00eda esta enfermedad caso de que viviera los a\u00f1os su fi- cientes. Mientras qu e, si los niveles de incidencia se estan caran entre los mu y viejos, habr\u00e1 personas con 110-120 a\u00f1os que nunca desarrollar\u00e1n tal afecci\u00f3n7. La se\u00f1ora francesa Jeanne Calment mu ri\u00f3 a los 123 a\u00f1os sin s\u00ednto- mas de demencia17.

G\u00e9nero

Se ad mite trad icion almente qu e la prevalencia de Alzh eimer es mayor en las mu jeres que en los hombres. Se achac\u00f3 esta diferencia a que las mu jeres viv\u00edan m\u00e1s a\u00f1os una vez desarrollada la enfermedad. Pero los estud ios de

FACTORES DERIESGO Y DE PROTECCI\u00d3N DE ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
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