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MOTIVOS DE CONSULTA:
- DISNEA: es la percepción consciente de la respiración o la sensación subjetiva de falta de
aire.
Clasificación:
Causas:
- TOS: es un acto reflejo caracterizado por una espiración explosiva con contracción enérgica
de los músculos torácicos y abdominales que sucede a una inspiración profunda. Posee
receptores en la laringe, traquea, bronquios y pleura parietal.
Clasificación:
EXAMEN FISICO
TOPOGRAFIA:
• LINEAS VERTICALES
- Medioesternal
- Paraesternales derecha e izquierda ANTERIORES
- Emiclaviculares derecha e izquierda
- Interespinal
- Escapulares derecha e izquierda POSTERIORES
• LINEAS HORIZONTALES
- Clavicular
- Tercer costal ANTERIORES
- Sexta costal
- Región supraclavicular
- Región infraclavicular
- Región mamaria POR DELANTE
- Región hipocondrial
- Región supraespinosa
- Región infraespinosa o escapular
- Región interescapulovertebral POR DETRAS
- Región infraescapular
-
• PUNTOS DE REPARO
- Angulo de Louis: corresponde a la articulación del manubrio con el cuerpo esternal y es donde
se inserta la segunda costilla
- Séptima vértebra cervical: punto más prominente en la nuca. Si hay dos es la de mas abajo.
Si hay tres, es la del medio.
- Doceava costilla: borde inferior de arcada costal inferior. Sirve para precisar la altura de la
base pulmonar.
INSPECCION
- TORAX ESTATICO:
PALPACION
Confirma algunos datos recogidos por la inspección y permite otras constataciones de interés.
• MANO DE ESCULTOR (Merlo): se pasea la palma de la mano por toda la superficie torácica
para ratificar y ampliar los datos obtenidos con la inspección.
• EXPANSIÓN TORACICA
• RUIDOS PALPABLES
- Enfisema subcutáneo
- Pleura con exudado
- Estenosis bronquial
PERCUCION
Es de gran utilidad para el diagnóstico de procesos intratorácicos. Se basa en la provocación de
sonidos mediante golpes breves y repetidos sobre distintas zonas del tórax. Generalmente se
utiliza la percusión indirecta con dedo plexímetro.
- Sonoridad: típico ruido del pulmón sobre los campos pulmonares (intenso, grave y
prolongado)
- Matidez: cuando se percute sobre una víscera maciza intratorácica (corazón por ej.) se obtiene
un ruido llamado mate. También se pone de manifiesto en un síndrome de condensación
(neumonía, atelectasia) o en síndrome pleural (derrame). Para el diagnóstico del derrame es
muy importante: la percusión de la columna: mate, a diferencia de lo que ocurre en la
condensación o en la atelectasia, donde la columna se mantiene sonora; la forma del límite
superior: convexo hacia arriba y ascendente hacia la axila; el signo del desnivel: la altura del
límite superior del derrame varía según que se percuta al enfermo en posición erecta o
acostada.
- Timpanismo: se obtiene por ejemplo, al percutir la parte inferior del hemitórax izquierdo en
donde se encuentra la cámara gástrica y el ángulo esplénico del cólon, ocupado por gases.
Este mismo sonido se obtiene percutiendo la mayor parte del abdómen.
• METODOLOGIA
- Percusión de cara posterior: desde el borde superior del trapecio hasta las bases siguiendo
una línea que pasa por los espacios interescapulovertebrales, continuando por debajo con el
borde inferior de la escápula.
- Percusión de cara anterior: se ejecuta desde la fosa infraclavicular hacia abajo siguiendo la
línea hemiclavicular, apoyando el dedo plexímetro en los espacios intercostales. En el
hemitórax derecho se registra sonoridad hasta el 4° espacio intercostal, submatidez hasta el 5°
(borde superior del hígado) y matidez por debajo. En el hemitórax izquierdo se registra
sonoridad hasta el 3° espacio intercostal, submatidez y matidez (presencia del corazón). Entre
la base pulmonar izquierda y el reborde costal, por debajo, se encuentra el espacio semilunar
de TRAUBE, donde se percibe timpanismo correspondiente a a cámara gástrica y el ángulo
esplénico del cólon.
- Percusión de caras laterales: se realiza descendiendo desde las axilas a lo largo de las
líneas axilares anterior, media y posterior.
AUSCULTACION
Constituye el procedimiento más útil de la semiología física del aparato respiratorio. Normalmente
se utiliza la auscultación mediata mediante un estetoscopio biauricular con campana y membrana,
preferentemente.
- Respiración broncovesicular: es un ruido sonoro y agudo con cierto timbre áspero, mezcla de
los dos anteriores y se ausculta en las regiones supraescapulares, interescapulovertebrales y a
nivel de las articulaciones esternoclaviculares.
3) SOPLOS: resultan de la transmisión del ruido laringotraqueal a zonas torácicas en las que
normalmente se ausculta el murmullo vesicular.
- Soplo tubario: es un soplo áspero provocado por el exudado intraalveolar (condensación,
neumonía).
- Soplo anfórico: de timbre metálico que se percibe en los dos tiempos respiratorios
(neumotórax).
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
1) RADIOGRAFIA DE TORAX
- Indicación médica: se pide frente y perfil. Receta con solicitud, diagnóstico presuntivo, firma,
aclaración y fecha
- Técnica radiológica: de pie, mentón apoyado, manos a la cintura, codos hacia delante, en
inspiración profunda con apnea.
- Lectura:
ASPECTOS TECNICOS
• Completa: incluye el 1/3 inferior de la columna cervical, el perímetro torácico (bordes costales)
y el diafragma.
• Centrada: significa que los extremos internos de ambas clavículas están a la misma distancia
de la línea media.
• Penetración: normalmente se ve aire en la tráquea hasta la segunda vértebra dorsal. La placa
puede ser dura o blanda
• Revelado: debe insinuarse el dedo en la placa no expuesta.
ASPECTOS VISUALES
• Generalizada: (enfisema pulmonar) Trama vascular muy disminuida, tórax insuflado y fijo en
inspiración (en tonel); espacios intercostales ensanchados y costillas horizontalizadas;
descenso diafragmático y corazón cilíndrico; arteria pulmonar con calibre aumentado.
• Localizada: (embolias pulmonares, quistes hidatídicos evacuados por vómica)
Permite aclarar la naturaleza de las sombras mal caracterizadas y también es de utilidad para el
estudio de las lesiones pulmonares difusas, patología pleural y de la pared del tórax. Los cortes
tomográficos convencionales van desde el vértice del tórax hasta el diafragma. Debe incluir
abdómen superior (hígado, bazo). Los cortes son de 2 a 10 mm.
Hay estudios donde la TAC nos informa sobre el contenido mediastínico (ventana mediastinal) y
hay otros que nos informan sobre las imágenes pulmonares (ventana pulmonar).
- Utilidad:
• Para saber si la patología es vascular administro sustancias de contraste, previo estudio sobre
hipersensibilidad sobre la sustancia a utilizar. La TC helicoidal es de gran ayuda para el estudio
de tubos (vasos, bronquios).
• Estudio de bronquiectasias, para observar la luz de los bronquios y evitar, por ej., la
broncografía que es un estudio mas agresivo.
• Cáncer primitivo de pulmón, se pueden ver lesiones muy pequeñas, adenopatías
mediastínicas, pared torácica, pleuras y pericardio.
• En pacientes con SIDA la TAC pone en evidencia infiltrados pulmonares mínimos o micosis
debidas a las infecciones oportunistas.
• Las metástasis pulmonares de otros tumores pueden ser identificadas cuando su tamaño es
muy pequeño y no son visibles en radiografías convencionales.
3) BRONCOSCOPIA
Es un examen directo, mediante instrumental apropiado, de la tráquea y parte del árbol bronquial.
Consta de un tubo metálico montado sobre un mango y dotado de iluminación distal. Los
accesorios incluyen tubos de aspiración y lavaje, portaalgodones, pinzas de biopsia y de
extracción de cuerpos extraños.
Su mayor uso esta dado para la extracción de cuerpos extraños (monedas aspiradas), fines
terapéuticos y manejo de hemopatías masivas debidas a tumores. Por ej, una hemoptisis de 200
ml tapa la vía aérea, ya que el espacio muerto es de 150 ml. De esta manera se puede ubicar la
lesión en un pulmón y mantener oxigenado al otro, evitando que el paciente muera ahogado.
- FIBROBRONCOSCOPIO
Se introduce bajo anestesia local, es menos traumatizante, proporciona una visibilidad óptima y
muestra con más detalle lóbulos superiores y generaciones bronquiales 6° y 8°. También posee
cepillos de abrasión y pinzas para biopsia.
Si necesito obtener información sobre lo que acontece mas allá de las generaciones bronquiales
6° y 8°, utilizo el BAL (lavado broncoalveolar). Nos sirve para detectar infecciones, ya que luego de
instilar la solución, esta se extrae arrastrando sangre, pus, agua, bacterias. Se debe extraer por lo
menos, el 60% de lo instilado.
4) MEDIASTINOSCOPIA
5) EXPLORACION FUNCIONAL
- Capacidad vital: cantidad e aire que se puede expirar luego de una inspiración máxima (valor
⊥= 3800 ml). Esta disminuida en la insuficiencia ventilatoria obstructiva como restrictiva.
La bronquitis puede ser AGUDA (autolimitada) o puede ser CRONICA (tos y expectoración por tres
meses seguidos durante dos años consecutivos).
Etiología:
Fisiopatología:
Síntomas:
- Dolor en corbata
- Tos con expectoración
- Disnea
- Fiebre
Signos:
- I: TIRAJE Y DISNEA
- Pa: ELASTICIDAD ⊥, EXPANSIÓN DE BASES ↓, V.V ↓
- Pe: SONORIDAD ⊥, EXCURSION ↓, BASES DESCENDIDAS
- Ausc: M.V ↓, RONCUS, SIBILANCIAS Y ESTERTORES A BURBUJA (Bilaterales)
BRONQUIECTASIAS
Es una enfermedad crónica producida por una dilatación permanente de los bronquios o
bronquiolos que predispone hacia las infecciones.
Etiologías:
Síntomas:
Signos:
- I: HIPOCRATISMO DIGITAL
- Pa: ELASTICIDAD ⊥, EXPANSIÓN ↓, V.V ↓ O ↑ EN CONDENSACION
- Pe: SUBMATIDEZ
- Ausc: M.V ↓, ESTERTORES A BURBUJA
Diagnóstico:
ASMA BRONQUIAL
Es una enfermedad crónica con accesos de disnea paroxística causada por inflamación crónica de
la mucosa.
Etiología:
Fisiopatología:
Síntomas:
- Tos seca
- Disnea paroxística
- Esputo perlado (resolución)
Signos:
SÍNDROMES DE CONDENSACIÓN
Hay transformación del parénquima pulmonar en una estructura densa y compacta, privada de su
contenido gaseoso.
Etiologías:
- Neumonía *1
- Atelectasias *2
- Tumores
1) NEUMONIA
Proceso inflamatorio del pulmón , de origen infeccioso, que se caracteriza por exudación alveolar y
condensación del parénquima pulmonar.
Etiologías:
Síntomas:
Diagnóstico:
2) ATELECTASIA
Se caracteriza por el colapso alveolar que se vacían del aire que contienen y se retraen.
Etiologías:
Síntomas:
Signos:
Diagnóstico:
Rx: TETRADA
a) Desviación del mediastino hacia el lado atelectasiado con columna desnuda
b) Desviación de la tráquea hacia lado atelectasiado
c) Hemidiafragma elevado
d) Retracción de espacios intercostales
CAVITARIOS
Etiologías:
- Dolor torácico
- Tos con expectoración
- Síndrome febril
Signos:
Diagnóstico:
Rx: tener en cuenta el tamaño, forma, contorno, número y bronquios de drenaje de las cavidades.
ENFISEMAS
Lesión aguda o crónica que se caracteriza por una distensión exagerada de los alvéolos
pulmonares con destrucción de los tabiques interalveolares y formación de bullas.
Etiologías:
- Tabaquismo
- EPOC
- Déficit de α1 antitripsina
Síntomas:
- Disnea
- Tos con expectoración (si hay sobreinfección)
- Cianosis
Signos:
INTERSTICIALES
Etiologías:
Síntomas:
Signos:
Diagnóstico:
Etiologías:
Síntomas:
Signos:
Diagnóstico:
Rx: opacidad homogénea del hemitórax afectado con mayor densidad en la base.
NEUMOTORAX
Etiologías:
Síntomas:
- Disnea
- Tos seca
- Dolor punzante lateral
Signos:
- I: ABOBEDAMIENTOS
- Pa: ELASTICIDAD↓, EXCURSION DE BASES ↓, V.V ↓
- Pe: HIPERSONORIDAD
- Ausc: M.V ↓ O ABOLIDO, SOPLO ANFORICO
SÍNDROME MEDIASTINAL
Etiologías:
Síntomas y signos:
1) VENAS
2) CONDUCTO TORACICO:
- Quilotórax
- Derrame pleural
- Caquexia rápida
3) NERVIOS
4)ESOFAGO: Disfagia
5) TRAQUEA:
- Disnea
- Tiraje
- Cornaje
SÍNDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Es un trastorno de la función pulmonar que altera la capacidad de captar oxígeno y de eliminar
dióxido de carbono. Se dice que hay insuficiencia respiratoria cuando:
La insuficiencia respiratoria puede ser crónica debida a EPOC (asma, enfisema) y tabaquismo, en
donde se ponen en marcha mecanismos compensadores por la falta de oxígeno y alteración del
pH sanguíneo. En cambio, en la insuficiencia respiratoria aguda, se da en personas que no se
sabían portadoras de enfermedad respiratoria o se encontraba compensada.
• CV: ⊥ o ↓
• VEF1: ↓
• IT: ↓↓↓
• VM:↓↓↓
• VR: ↑
• CV: ↓
• VEF1: ↓
• IT: ⊥
• VM: ↓ o ⊥
SÍNDROME DIAFRAGMÁTICO
Etiologías:
- Hernias de estómago
- Tumores que compriman al nervio frénico
Síntomas:
- Tos seca
- Dolor en hombro
- Disnea
- Hipo
Signos:
Diagnóstico: