Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica Panorama actual

Dra. Nayeli Jimnez Saab Mdico Internista Alergia e Inmunologa Clnica

EPOC

Bronquitis Crnica

ENFISEMA

Asma

Sarnet J et Al. Definitions and methodology in COPD research, in:Hensley M, Saunders N eds. Clinical epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. New York: Marcel Dekker,1989,p-22

EPOC
tres meses de tos por mas de 2 aos

Destruccin del parenquima pulmonar con datos de atrapamiento ereo

Trastorno inflamatorio de las vas respiratorias que condiciona obstruccin reversible del flujo areo

Sarnet J et Al. Definitions and methodology in COPD research, in:Hensley M, Saunders N eds. Clinical epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. New York: Marcel Dekker,1989,p-22

EPOC

National Heart, Lung, and Blood Institute. Data Fact Sheet: Chronic the diagnosis and care of patients with American Thoracic Society. Standards for Obstructive Pulmonary Disease. Bethesda, MD: National Institutes of Health; 2003.Accessed at www.nhlbi.nih.gov/health/public/lung/other/copd_fact.pdf on chronic obstructive pulmonare disease.Am J Critical Care Medicine l995,152-78-121 15. Management of stable March 2007. NIH publication no. 03-5229.

EPOC (Definicin actual)

Enfermedad caracterizada por la limitacin al flujo areo, la cual no es completamente reversible. La limitacin al flujo areo es comnmente progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones por la exposicin a particulas nocivas o gases
Thimothy J, With M et al. Global Strategy for the diagnosis, managment and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD). Am J Resir Crit Care Med 163;2001:1256-1276

Asma (Definicin actual)

Es una enfermedad inflamatoria crnica, caracterizada por episodios recurrentes de disnea, sibiliancias, opresin torcica y tos. Que traduce una hiperrespuesta bronquial, dada por eosinfilos, mastocitos y otras clulas inflamatorias. Siendo esta reversible, con o sin tratamiento.
Global Initiative for Asthma. GINA report: global strategy for asthma management and prevention. Available at: http://www.ginasthma.com/Guidelineitem.asp Accessed September 26, 2006.

Epidemiologa EPOC

En los Estados Unidos el EPOC afecta mas del 5% de los adultos, y se encuentra en la cuarta causa de muerte, la 12 en morbilidad.

Amir Q, Vincenza S, et Al. Diagnosis and management of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2007;147:633-638

En Mxico se calcula que existe un 3 6 % de adultos afectados y el 50% esta relacionado al tabaquismo y el resto a exposicin a humo. Sexta causa de mortalidad.

Sansores MR, Ramrez-Venegas A. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica y la celebracin de su primer Da Mundial (editorial). Rev Inst Nal Enf Resp Mex 2002;15:199-200

Epidemiologa (ASMA)

En E. U. afecta a 22 millones de personas Se registran cerca de 480,000 hospitalizaciones 1.8 millones de visitas a los departamentos de urgencias, habiendo un incremento anual de 2.3% de 1992 2006.

En Mxico tiene una prevalencia de 9.5%, en el ao 2000 ocupo un 10 lugar en morbilidad segn IMSS. La tasa de mortalidad 5.63 por 100 000 hab. El estado con mayor tasa de mortalidad es Tlaxcala. Se registran ms casos en menores de 4 aos y adultos mayores de 60 aos

Sullivan A, Schatz M, et Al. A profile of US asthma centers, 2006. Annals of allergy asthma and immunology 2007;99(5):419-423

Segura N, Hernndez L et Al. Asma y Obesidad enfermedades inflamatorias relacionadas. Rev Alergia Mxico 2007;54(1):24-28

Factores de Riesgo
FACTORES DEL HUESPED: Gnero Atopia Deficiencia de alfa l antitripsina Asma moderada persistente a severa Infecciones
FACTORES AMBIENTALES: Tabaquismo Humo de lea Polvos y qumicos Contaminacin ambiental

Factores de riesgo del husped

Gnero 1.9-4.7: 4.8-8.3

Atopia

Koichi T, Masanori Y et al. Elevated Circulating Plasma Adiponectin in Underweight Patients With COPD. CHEST 2007; 132:135140 Segura N, Hernndez L et Al. Asma y Obesidad enfermedades inflamatorias relacionadas. Rev Alergia Mxico 2007;54(1):24-28

Alfa 1 antitripsina

Asma (Lung Health Study of COPD)

Factores de riesgo

No.cigarros X tiempo (aos)/20 FR>20 Tabaquismo

Hrs exposicin (da) X de leaexposicin Humo aos de >100 hrs ao

Avila-Tang, E; McDermott, A; Samet, J M. Air Pollution and Risk of Death From COPD in the United States: A Case-Crossover Study Epidemiology 2007, 18;(5):155

Contaminacin ambiental

Polvos industriales

Etiologa del Asma.

PREDISPOSICION GENTICA
FACTORES AMBIENTALES PATRON TH2

FISIOPATOLOGIA ASMA
IgE
ALERGENO Ep Ep Ep

En
HISTAMINA

CC
CC
PROTEASAS En LEUCOTRIENOS N

Eo
PROSTAGLANDINA D2 CITOCINAS QUIMIOCINAS
Thanaka, Karaaslan M et al. The role of chemoquines in asthma.Ann Allergy Asthma and Immunol 2006;96(6):819-25

ML

Eo
ML ML ML

fisiopatologa

EOSINOFILIA
EPITELIOS ENDOTELIOS CCR3 EOTAXINA (CCL11) EOTAXINA-2 (CCL24) EOTAXINA-3 (CCL26) CCR3 IL-13 IL-4 IL-5 VLA-4 VCAM-1 IL-4 IL13 INFLAMACIN LTC4 PAF CCR3 CCR3 LESIN TISULAR PBP PCE POE

Th2
CD4+

IL-5

RANTES (CCL5)
MCP-3 (CCL7)

NDE
Metaloproteinasas FIBROSIS

CC

TGF-b

Thanaka, Karaaslan M et al. The role of chemoquines in asthma.Ann Allergy Asthma and Immunol 2006;96(6):819-25

fisiopatologa

EPOC FISIOPATOLOGIA
Linfocito T CD8

GRANZIMAS
Proteasas

TABAQUISMO
Epoxido hidrolasa Microsomal Hiperexpresin de CD11b Activacin de Neutrfilos Aumento de Radicales libres

LB4 IL 8
FAS

Serinas

PERFORINAS

FAS L

FNT
Neutrfilo

Clulas alveolares

Las granzimas activan la va de las caspasas

Apoptosis

Diferencias y Semejanzas entre ASMA y EPOC

EPOC Neutrfilos No hiperreactividad bronquial 10% Sin respuesta a broncodilatadores No respuesta a esteroides

Asma
Eosinfilos Hiperreactividad bronquial

Respuesta a broncodilatadores
Respuesta a esteroides

Corhay J et al. Granulocyte Chemotactic Activity in Exhaled

Breath Condensate of Healthy Subjects and Patients With COPD. CHEST 2007; 131:16721677

Neutrfilos

Eosinfilos

No Hiperreactividad bronquial

Hiperreactividad bronquial

Clausen J, The diagnosis of emphysema, chronic bronchitis and asthma. Clin Chest Med 2000;11:405-416 Yan K, Salome C. Prevalence and nature of bronquial hiperresponsiveness in subjects with chronic obstructive pulmonary desease. Am Rev Respir Disease 2005:152:77s-120S

Sin respuesta a broncodilatadores Sin buena respuesta a esteroides PC negativas

Respuesta a broncodilatadores Respuesta a esteroides PC positivas

Dosman J et al. Relationship between airway responsivenes and the development of chronic obstructive pulmonary disease. Med clin North Am 74:561-569

Jeffrey P. Pathology of asthma and COPD:a synopsis. Chest 2007;127:251S260S

Oppenheimer J, Harold S, Nelson.et al. Skin testing: a survey of allergists. Ann. Allergy Asthma Immunol 2006; 96:19 23.

ACTUALIZACION EN DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ASMA Y EPOC SEGN GINA Y GOLD

Clasificacin GINA
LEVE INTERMITENTE

SINTOMAS DIURNOS < 1 VEZ POR SEMANA

SINTOMAS NOCTURNOS < 2 VECES al MES

SINTOMAS NOCTURNOS

PEF o VEF1 VARIABILIDAD

80%

PERSISTENTE

SINTOMAS DIURNOS

PEF o VEF1 VARIABILIDAD

> 1VEZ POR SEMANA PERO MENOS DE 1 VEZ AL DA.

MODERADA SINTOMAS DIURNOS DIARIOS AFECTAN ACTIVIDAD FISICA SEVERA SINTOMAS DIURNOS

< 2 VECES AL MES

<80% 20-30%

SNTOMAS NOCTURNOS <1 VEZ POR SEMANA

PEF o VEF1 VARIABILIDAD 60-80% > 30%

SINTOMAS NOCTURNOS

PEF o VEF1 VARIABILIDAD

ACTIVIDAD FISICA LIMITADA

FRECUENTES

<60% >30%

GINA 2006

Definicin: variabilidad clnica Obstruccin y sntomas variables pero la inflamacin SIEMPRE existe Por primera vez se habla de asma de dificil control Clasificacin nueva segn el control de la enfermedad

GINA 2006
caractersticas Controlada Parcialmente controlada 2 veces por semana No controlada Sntomas diurnos No Mas de 2 veces por semana

Limitacin de actividades

No

alguno

Sntomas nocturnos

No

alguno

Mas de tres caracteristicas del asma parcialmente controlada En cualquier semana

Menos del 60%

Medicacin de rescate

2 menos por semana

Mas de 2 veces por semana

Funcin PEF/FEV1

normal

Menos de 80% mas de 60%

Exacerbaciones

no

Una o mas al ao

Una en cualquier semana

GINA 2006

Tratamiento Se retiran las cromonas dentro del tratamiento de segunda linea Los beta mimticos de vida media prolongada se prefieren en combinacin con esteroide Especial enfsis en el manejo de la Inflamacin persistentes (esteroides inhalados, modificadores de leucotrienos, glucocorticoides sistmicos) Budesonida 400mcg diarios Preferible incluir otro medicamento a aumentar la dosis de esteroide inhalado.

Clasificacin de GOLD
Clasificacin
leve
Moderado

Definicin

Severo
Muy severo

En riesgo

leve
Moderado severo
Muy severo

Recomendaciones del GOLD 2007

Recomendacin 1.- En pacientes con sntomas respiratorios particularmente disnea, la espirometra puede estar indicada para determinar el grado de obstruccin de la va area. La espirometra no debe ser usada como screening en personas asintomticas para determinar la obstruccin de la va area.

Recomendacin 2.- El tratamiento para la enfermedad pulmonar obstructiva crnica debe ser reservado para aquellos pacientes con sntomas que sea confirmada una FEV1 menor del 60% de lo esperado.

Recomendacin 3.-En el caso de EPOC con FEV1 menor a 60% se debe iniciar tratamiento con uno de los siguientes frmacos, sin haber mostrado mejora significativa uno ms que otro (beta agonista de vida media prolongada, anticolinrgicos inhalados, corticoesteroides inhalados) Recomendacin 4.- Se puede considerar la combinacin de terapias inhaladas para los pacientes sintomticos con EPOC y FEV1 menor del 60% (calidad de la evidencia moderada) Recomendacin 5.- Se debe prescribir oxigeno suplementario a todos aquellos pacientes que muestren una PaO2 menor de 55mmHg.

Recomendacin 6.- Los clnicos deben considerar prescribir rehabilitacin pulmonar a los pacientes sintomticos con un FEV1 menor a 50% (calidad de la evidencia moderada)

OTROS TRATAMIENTOS PARA ASMA Y EPOC

OTROS TRATAMIENTOS

HELIOX

OTROS TRATAMIENTOS
Anticuerpos monoclonales Vs IgE FNT alfa

OTROS TRATAMIENTOS Asma

Sulfato de magnesio

Furosemide

Al-Fares, Abdulrahman A. MBChB; Abdulmalek, Kefaya A. MD, FRCPC; Al-Herz, Waleed MD MAGNESIUM SULFATEINDUCED NONALLERGIC ANAPHYLAXIS. Annals of Allergy, Asthma, & Immunology. 98(3):303, March 2007

OTROS TRATAMIENTOS
Estatinas en EPOC Esteroides inhalados en EPOC