Professional Documents
Culture Documents
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatn masing-masing. Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu : a) Lembar penerimaan berisi biodata b) Lembar order dokter c) Riwayat medik/penyakit d) Catatan perawat e) Catatan dan laporan khusus
Keuntungan : a) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi b) Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat c) Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil
Kerugian : a) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak berdasarkan urutan waktu b) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal c) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas d) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien e) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak f) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa g) Perkembangan klien sulit di monitor
Kardeks
Sistem ini terdiri dari serangkaian kartu yang disimpan pada indeks file yang dapat dengan mudah dipindahkan yang berisikan informasi yang diperlukan untuk asuhan setiap hari. Informasi yang terdapat dalam kardeks meliputi : data demografi dasar, diagnosis medik utama, instruksi dokter terakhir yang harus dilaksanakan perawat, rencana asuhan keperawatan tertulis 9digunakan jika rencana formal tidak ditemukan dalam catatan klien), instruksi keperawatan, jadwal pemeriksaan dan prosedur tindakan, tindak pencegahan yang dilakukan dalam asuhan keperawatan serta faktor yang berhubungan dengan kegiatan hidup sehari-hari. Karena sering ditulis dengan pensil kecuali jika kardeks digunakan sebagai bagian permanen dari catatan klien. Potter dan Perry (1989) menekankan beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penulisan rencana asuhan pada kardeks, yaitu : rencana asuhan ditulis ketika perawat : a) Membahas tentang masalah kebutuhan klien b) Melakukan rode setelah identifikasi atau peninjauan masalah klien c) Setelah diskusi dengan anggota tim kesehatan lain yang bertanggung jawab terhadap klien d) Setelah berinteraksi dengan klien dan keluarganya Dalam kardeks harus ditulis tentang data pengkajian keperawatan yang berhubungan diagnostik, instruksi (observasi yang harus dilakukan, prosedur terkait dengan pemulihan, pemeliharaan dan peningkatan kesehatan, cara khusus yang digunakan untuk
mengimplementasikan tindakan keperawatan, melibatkan keluarga dan perencanaan pulang serta hasil yang diharapkan. Keuntungan menggunakan sistem kardeks karena memungkinkan mengkomunikasikan informasi yang berguna kepada sesama anggota tim keperawatan tentang kebutuhan unik klien terkait, diit, cara melakukan tindakan penanggulangan, cara meningkatkan peran serta klien atau waktu yang tepat untuk melakukan kegiatan keperwatan tertentu. Kelemahan dari sistem kardeks, yaitu informasi dalam kardeks hanya terbatas untuk tim keperawatan saja dan tidak cukup tempat untuk menulis rencana keperawatan bagi klien dengan banyak masalah.