Endokarditis infektif (El)

Dr. H. Abdul razak D, SpA

Endokarditis infektif (El)

Merupakan infeksi mikroba pd lapisan endotel jantung yg menyebabkan terdapatnya vegetasi pd katup jantung

Manifestasi Klinis
Anamnesis
Riwayat

Adanya penyakit jantung bawaan atau penyakit jantung reumatik. Setelah tindakan: Gigi dan mulut, saluran urogenital, atau gastrointestinal. Pemakaian obat-obatan intravena pemasangan kateter vena sentral Katup jantung buatan Demam, nyeri dada dan perut, artralgia atau mialgia, sesak nafas, malaise, keringat malam, penurunan berat badan, dan gejala neurologis

Pemeriksaan fisis

Demam Takikardia Petekia Nodus osler Splinter hemorhage Roth's spot Lesi janeway Murmur baru/perubahan murmur Splenomegali dan jari tabuh Pemeriksaan fisis sering ditemukan artritis, glomerulonefritis Abses miokardium Dan gagal jantung

Kriteria Duke untuk Diagnosis EI Kriteria Mayor

1. a.

b.

Kultur biakan darah positif Mikrorganisme khas yg menyebabkan El dari 2 bahan kultur darah diambil secara terpisah yaitu : Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, atau kelompok HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) atau Organisme yg didapat dr komunitas yaitu: Staphylococcus aureus atau Enterokokus tanpa fokus primer atau : Mikroorganisme penyebab El dr kultur darah yg positif secara persisten yaitu : 2 bahan kultur darah positif yg diambil dgn jarak 12 jam atau : 3 atau 4 kultur darah positif dgn jarak waktu antara pengambi pertama dan berikutnya 1 jam.

2.

Bukti keterlibatan endokardium

Ekokardiografi positif : Massa intrakardiak pd katup atau Struktur pendukung, atau Pd tempat koreksi kelainan intrakardiak atau Abses atau Defek baru pd katup buatan atau Regurgitasi katup yg baru pd ekokardiografi

Kriteria Minor

Faktor predisposisi berupa kelainan jantung atau Pemakaian obat intravena Panas badan: suhu tubuh > 38C Fenomena vaskular berupa : Emboli arteri, infark paru, aneurisma mikotik Perdarahan intrakranial, perdarahan konjungtiva, dan lesi Janeway. Fenomena imunologi : Nodus osler, roth's spot, glomerulonefritis, faktor reumatoid. Bukti mikrobiologis, misalnya : Kultur darah positif tetapi tdk memenuhi krite mayor atau: Bukti serologi infeksi organisme penyebab El Ekokardiografi: berhubungan dangan El namun : Tidak memenuhi kriteria mayor

Kriteria Duke Definitif Endokarditis Infektif

Kriteria patologi Mikroorganisme: Dapat diisolasi dari kultur darah atau : Vegetasi atau: Dari abses intrakardiak. Ditemukan lesi patologil seperti vegetasi atau : Abses intrakardiak yg dikonfirmasi dgn : Pemeriksaan histologis menunjukkan endokarditis. Kriteria klinis 2 kriteria mayor, atau : 1 kriteria mayor dan 3 minor, atau: 5 kriteria minor

Kemungkinan Endokarditis Infektif

Temuan mengarah pd El Tidak cukup untuk mernenuhi kriteria definitif Tidak termasuk kelornpok yg ditolak Ditolak Tegaknya diagnosis afternatif utk manifestasi endokarditis, atau : Manifestasi endokarditis menghilang dgn terapi antibiotik selama > 4 hari, atau : Tdk tdpt kelainan patologi saat operasi atau : Otopsi stlh pemberian th/ antibiotik selama >4 hari

Komplikasi

Gagal jantung Embolisasi Manifestasi neurologis Aneurisma mikotik

Terapi
Antibiotik Operasi Kornplikasi

PEMBERIAN ANTIBIOTIK Tabel .1 : Terapi Antibiotik pd Endokarditis Infektif yg disebabkan Streptokokus viridians, S. Bovis, atau Enterokokus pd kasus yg tdk dpt menerima Betalaktam
ORGANISME ANTIBLOTIK DOSIS (PER/KGBB/HR) FREKUENSI (JAM) LAMA (MINGGU)

KATUP NATIF Streptokokus Enterokokus KATUP BUATAN Streptokokus Enterokokus Vankomisin + Gentamisin Vankomisin Gentamisin 40 mg I.V. 3 mg I.M./I.V. 40 mg I.V. 3 mg I.M./ I.V 6-12 8 6-12 8 6 2 6 6 Vankomisin Vankomisin + Gentamisin 40 mg I.V. 40 mg I.V 3 mg I.M/ I.V 6-12 6-12 8 4-6 6 6

Tabel.2. Pemberian Antibiotik pd Endokarditis Infektif yg disebabkan Streptokokus, S.bovis, atau Enterokokus
ORGANISME ANTIBIOTIK DOSIS (PER KG BB/HARL) FREKU ENSI LAMA (MINGGU)

Streptokokus yg peka Penisilin G* atau terhadap penisilin Seftriakson + (MIC 0,1 ug/mL) # penisilin G* atau Seftriakson + Gentamisin Streptokokus relatif resisten thdp PNC (MIC >0,10-0,5 ug/mL) Penisifin G* atau Seftriakson + Gentamisin

200.000 U I.V 100 mg I.V. 200.00 U I.V 100 mg I.V. 3 mg I.M./I.V. 300.00 U I.V 100 mg I.V. 3 mg I.M./I.V.

4-6 24 4-6 24 8 4-6 24 8

4 4 2 2 2 4 4 2

Enterokokus 300.00 U I.V 4-6 4-6 Penisifin G* + nutritionally variant 3 mg I.M./I.V. 8 4-6 Gentamisin streptococci atau streptokokus dgn # Minimum inhibitoty concentration of PNC (MIC), tingkat resisten tinggi * Dpt diberikan ampisilin 300 mg/kgbb/ hr trhdp PNC (MIC > 0,5 dibagi 4-6 jam sebagai alternatif PNC ug/mL)

Utk Enterokokus yg resisten thdp PNC diberikan vankomsin atau Aminoglikosida

Tabel.3. Pemberian Antiblotik pd E I yg disebabkan Stafilokokus

ORGANISME ANTIBIOTIK DOSIS (PER KGBB/HR) FREK(JAM) LAMA(MG)

KATUP NATIF Peka metisilin Nafsilin atau 200 mg IM. Oksasilin dgn/tanpa Gentamisin 3 mg I.M. atau IV Sefazolin dgn/tanpa Gentamisin atau Vankomisin 100 mg IV 3 mg I.M. 40 mg IV 40 mg 3-5 IV 4-6 8 6-8 8 6-12 6-12 6 3-5 6 6 3-5 6

Alergi beta-laktam

Resistensi metisilin Vankomisin KATUP BUATAN Peka metisilin

Nafsilin atau 200 mg IV Oksasilin Sefazolin + Rifampisin 100 mg IV + Gentamisin 20 mg p.o 3 mg I.M Vankomisin + Rifampisin + Gentamisin 40 mg i.v 20 mg p.o 3 mg i.m atau i.v. 8

4-6 6-8 8 8 6-12 8 8

6 6 6 2 6 6 2

Resisten metisilin

Tabel.4. Pemberian Antibiotik EI pada prosedur Saluran Urogenital dan Cerna

KEADAAN Risiko tinggi OBAT Ampisilin + Gentamisin DOSIS 50 mg/kgbb I.V./I.M. (maks. 2 g) 1,5 mg/kgbb im./i.m. (maks.120 mg) 30 menit sebelum prosedur, 6 jam kemudian ampisilin 25 mg/kgbb i.v./i.m. Atau amoksisilin 25 mg/kg p.o.

Risiko tinggi yg Vankomisin + 20 mg/kgbb I/V. selama 1-2 jam alergi Gentamisin 1,5 mg/kgbb I.V. amoksisilin/ diberikan 30 menit sebelum prosedur ampisilin Risiko sedang Amoksisilin/ Ampisilin 50 mg/kgbb p.o. 1 jam sebelum prosedur 50 mg/kgbb I.V / I.M. diberikan 30 menit sebelum prosedur 20 mg/kgbb I.V. selama. 1-2 jam diberikan 30 menit sebelum prosedur

Risiko sedang yg alergi amoksisilin/ Ampisilin

Vankomisin

Tabel .5. Pemberian Antiblotik EI pd tindakan Gigi, Mulut, Saluran Nafas Atas, dan Prosedur Esofagus Keadaan Obat Dosis
Profiklaksis Amoksisilin standar Tdk dpt minum obat Ampisilin Alergi penisilin Klindamisin atau Sefaleksin/ Sefadroksil 50 mg/kgbb p.o. 1 jam sebelum tindakan 50 mg/kgbb IVII.M. 30 menit sebelum tindakan 20 mg/kgbb IV. selama 1-2 jam 50 mg/kgbb p.o. 1 jam sebelum tindakan 15 mg/kgbb p.o. 1 jam sebelum tindakan

Atau

Azitromisin/ Klaritromisin Alergi penisilin Klindamisin dan tdk dpt Atau minum obat Sefazolin

20 mg/kgbb I.V. 30 menit sebelum tindakan 25 mg/kgbb I.V./I.M 30 menit sebelum findakan

Operasi
Indikasi operasi Berdasarkan gambaran ekokardiografi
Vegetasi

Vegetasi persisten setelah emboli sistemik Vegetasi daun mitral anterior, Trtma dgn ukuran > 10 mm Kejadian emboli selarna 2 minggu pertama stlh pemberian antibiotik Kejadian emboli selama dan stlh terapi antibiotik Peningkatan ukuran vegetasi stlh antibiotik 4 minggu th/ antibiotik

Operasi

Indikasi operasi Berdasarkan gambaran ekokardiografi

Disfungsi

katup

Insufisiensi mitral atau aorta akut disertai gejala gagal jantung Gagal jantung yg tdk berespons thdp th/ obat Perforasi atau ruptur katup

Perluasan perivalvular

Ruptur atau fistula katup Blok jantung baru Abses luas atau abses yg bertambah besar walaupun mendapat th/ antibiotik

Pencegahan
Kelainan

jantung yg direkomendasikan mendapat antibiotik pencegahan Risiko tinggi

Katup jantung buatan Menderita El sebelumnya PJB sianotik kompleks

(seperti TF, ventrikel tunggal, dan TAB). Shunt sistemikparu

Resiko

sedang

Hampir semua PJB (selain yg di atas dan yg di bawah ini): Disfungsi katup didapat misal: Penyakit jantung reumatik Kardiomiopati hipertropik Prolaps katup mitral dengan regurgitasi katup .

Prosedur gigi

Kelainan jantung yg tdk direkomendasikan mendapat pemberian antibiotik pencegahan:

DSA sekundum Operasi penutupan DSA, DSV atau DAP Operasi bypass arteri koronaria sebelumnya Prolaps katup mitral tanpa regurgitasi Murmur fisiologik, fungsional, atau inosen Menderita panyakit Kawasaki sebelumnya tanpa disfungsi katup Menderita penyakit demam reumatik sebelumnya tanpa disfungsi katup. Pemasangan pacemaker dan defibrillator jantung

Rekomendasi pencegahan pada prosedur gigi: Prosedur gigi yg direkomendasikan mendapat antibiotik pencegahan:
Ekstraksi

gigi Prosedur periodontal meliputi pembedahan, skeling, root planing, probing, dan pemeliharaan Penempatan dental implant dan reimplantasi gigi yg avulsi Instrumentasi endodontik (root canal) atau pembedahan di atas apeks Pemasangan fiber antibiotik subginggival Pemasangan awal. orthodontic bands, ttp bukan bracket Injeksi anestesi lokal intraligamenturn Pembersihan pencegahan pd gigi atau implant apabila terdapat perdarahan

Prosedur gigi yg tdk direkomendasi mendapat antibiotik pencegahan:

Restorasi gigi (operasi atau prostodontik) dgn atau tanpa retraction cord Injeksi anestesi lokal (non-intraligamentum) Perawatan endodontik intrakanal; Pemasangan rubber dams Pengangkatan jahitan postoperasi Pemasangan prostodontik yang dilepas (removable) atau piranti ortodontik Pencetakan gigi Terapi fluorid Radiografi oral Pemasangan piranti kawat gigi ortodontik Pencabutan gigi primer

Tabel.6. Pemberian Antiblotik utk Pencegahan EI

Obat
Profilaksis Amoksisilin standar Tdk dpt minum obat Ampisilin Alergi penisilin Klindamisin atau Sefaleksin / Sefadroksil Azitromisin / kIaritromisin Klindamisin atau Sefazolin

Profilaksis
50 mg/kgbb p.o. 1 jam sebelum tindakan 50 mg/kgbb IV/IM. 30 menit sebelum tindakan 20 mg/kgbb p.o. 1 jam sebelum tindakan 50 mg/kgbb p.o. 1 jam sebefum tindakan 15 mg/kgbb p.o. 1 jam sebelum tindakan 20 mg/kgbb I.V. 30 menit sebelum tindakan 25 mg/kgbb IV/IM. 30 menit sebelum tindakan

Alergi penisilin dan tdk dpt minum obat

Penyuluhan terhadap orangtua

Setelah diagnosis kelainan jantung ditegakkan, rujuk ke dokter gigi pd saat :

Periode erupsi gigi pertarna (usia 6-12 bulan) Pemeriksaan rutin gigi setiap 6-12 bulan

Jika akan dilakukan operasi thdp kelainan jantung

Dilakukan evaluasi prabedah jantung: 1-2 bulan sebelum dilakukan bedah jantung, utk mengurangi risiko terjadinya endokarditis infektif

Dr.H. Abdul Razak D, Sp. A