FISIOPATOLOGIA

DE LA
HEMOSTASIA
 Enfermedades de la hemostasia
• Enfermedades hemorrágicas
– Hemostasia primaria
• Alteraciones cuantitativas de las plaquetas
– Trombocitopenias
• Alteraciones funcionales de las plaquetas
– Defectos Primarios
» Alteraciones de agregación-secreción

– Defectos Secundarios
» Enfermedad de von Willebrand

– Hemostasia secundaria
• Déficit de factores de la coagulación
– Hemofilias
– Inhibidores de la coagulación

• Enfermedades trombóticas
– Trombofilia hereditaria
– Trombofilia Adquirida
• Defecto de proteínas anticoagulantes naturales
• Factores Metabolicos
 Enfermedades hemorrágicas

Hemostasia primaria
• Alteraciones cuantitativas de las plaquetas
– Trombocitopenias
• Alteraciones funcionales de las plaquetas
– Defectos intrínsecos
» Alteraciones de agregación-secreción

– Defectos extrínsecos
» Enfermedad de von Willebrand

Hemostasia secundaria
• Déficit de factores de la coagulación
– Hemofilias A y B
 TROMBOCITOPENIA
Definición

Disminución del recuento de plaquetas en la sangre

periférica por debajo del punto de corte inferior del
rango normal de la población.
 Trombocitopenias adquiridas
• Por disminución de la producción
– Hipoplasia/aplasia megacariocítica

• Por aumento de la destrucción

– Inmune
• Autoinmune
– Primarias (PTI)
» Aguda
» Crónica
– No inmune
• Púrpura trombótico trombocitopénico
• Síndrome hemolítico urémico
• Trombocitopenia incidental del embarazo
• Trombocitopenia asociada a infecciones
• Por secuestro esplénico (hiperesplenia)
• Por pérdidas y dilución
 Púrpura Trombocitopénico
Inmunológico
• Enfermedad causada por autoanticuerpos que se
unen a estructuras de la membrana plaquetaria,
acortando su supervivencia.

• La presentación clínica es muy variable, desde casos

agudos muy sintomáticos, a hallazgos fortuitos de
trombocitopenia asintomática.

• Se distinguen dos formas: agudo y crónico

 PTI agudo
Características
• Enfermedad de niños (90% de los casos)
• Autolimitada
• Historia corta de sangrado mucocutáneo
• Niños de 2 – 10 años
• Afecta por igual hombres y mujeres
• Antecedente de infección viral reciente
• Trombocitopenia habitualmente profunda (<20.000/µl)
• Equimosis y petequias al examen físico
– 2% sangrado gastrointestinal
– <1% hemorragia intracraneana
• 80% de los casos remite espontáneamente en 1-2 meses
 PTI crónico
Características

• Incidencia: 7/100.000 personas

• Adultos entre 20 – 50 años
• Mujeres:hombres = 2:1
• Sin antecedentes de infección viral
• Historia de sangrado mucocutáneo de comienzo gradual
• 30% de los pacientes se presentan con recuentos de
plaquetas >30.000/µl.
• Discrepancia entre la intensidad de los síntomas y el
recuento de plaquetas
• 90% de los casos evoluciona en forma crónica
Enfermedad de von Willebrand

frecuencia 0.82% de la población.

(Enfermedad hereditaria más frecuente

de la hemostasia).
 EvW: Sitio y Frecuencia de las Hemorragias.

• Epistaxis : 73%
• Equímosis : 75%
• Alvéolorragia : 47%
• Hemorragias por heridas menores : 51%
• Hemorragias peri-cirugía : 51%
• Meno-metrorragia : 62%
• Hemorragias peri-parto : 60%
• Púrpura petequial : 4%
• Hemartrosis, hematomas : 10%
• Otras : 18%
Herencia de la EvW

Hombre Mujer
Normal

E. de von Willebrand leve

E. de von Willebrand grave

 Enfermedades Hereditarias de la
Coagulación (Hemostasia Secundaria)
• Hemofilia A (déficit de factor VIII)
• Hemofilia B (déficit de factor IX)
• Hemofilia C (déficit de factor XI)
• Deficiencia de otros factores de la coagulación
 Síntomas de las Hemofilias.

• Hemartrosis
• Hematomas profundos
• Hemorragia quirúrgica
• Alvéolorragia
• Epistaxis
• Equímosis
• Hematuria
• Hemorr. intracraneal
• Hemorr. del frenillo
• Hemorr. digestiva
 Pesquisa de Defectos del Sistema de la
Coagulación.

• Tiempo de protrombina

• Tiempo de tromboplastina parcial activada

 Hemofilias A y B. Frecuencia

50 – 100 casos / millón de habitantes

8-9 casos de Hemofilia A por cada caso de

Hemofilia B.
 Patogenia de la Hemofilia

• Genes de factores VIII y IX están localizados en

cromosoma X → herencia ligada al sexo.
• 50% de los casos de Hemofilia A grave resultan de la
inversión de una sección del brazo largo del
cromosoma X.
• Mutaciones puntuales, deleciones parciales o totales
del gen, mutaciones que afectan la regulación del
gen.
 Herencia de las Hemofilias A y B.

• Hijo de portadora : 50% probabilidad de ser

hemofílico.
• Hija de portadora : 50% chance de ser portadora.
• Hijo de hemofílico : sanos.
• Hijas de hemofílicos : portadoras obligadas.
 Gravedad de la Hemofilia

F. VIIIc % F. IXc % Hemorr

Grave <1 100 +++

H. A Moderada 1–4 100 +

Leve 5 – 25 100 (+)

Grave 100 <1 +++

H. B Moderada 100 1–4 +

Leve 100 5 – 25 (+)

ENFERMEDADES TROMBOTICAS
 TROMBOFILIA
Definición
• “Alteración de los mecanismos hemostáticos que
predisponen a la trombosis” (BCSH).

• “Desarrollo de trombosis espontánea o de gravedad

desproporcionada al estímulo, fenómenos
tromboembólicos recurrentes o que aparecen a edad
temprana (USA).

• Tendencia a desarrollar trombosis como

consecuencia de factores predisponentes que
pueden ser genéticos, adquiridos o ambos.
 TROMBOFILIA ADQUIRIDA
• Condiciones predisponentes
− Cirugía, trauma,
− Inmovilización prolongada
− Edad avanzada
− Uso de anticonceptivos orales
− Embarazo, puerperio
− Terapia de reemplazo hormonal
− Cáncer, enfermedades mieloproliferativas
 TROMBOFILIA HEREDITARIA
Causas

• Frecuentes
– Factor V Leiden
– Mutación G20210A del gen de la protrombina
– Homocigocidad para mutación C677T de la MTHFR

• Raras
– Deficiencia de antitrombina
– Deficiencia de proteína C
– Deficiencia de proteína S
 TROMBOFILIA HEREDITARIA
Prevalencia y riesgo de trombosis

Prevalencia (%)

Población Trombosis Riesgo relativo

general venosa de trombosis
Deficiencia AT 0.02 0.5-1.0 25-50

Deficiencia PC 0.2-0.3 3.0 10-15

Deficiencia PS ? 3.0

FV Leiden 2-15 20-50 8

PT G20210A 1.0 7-8 3.0

 Resistencia a la acción de la proteina C activada

140
120
100 Normal
RPCA
80
TTPA (Segs.)
60
40
20
0
0 0,25 0,5
PCA µg/ml
 Características principales de la RPCA
hereditaria (FV Leiden)

Herencia Autosómica dominante

Valores en sujetos afectados Heterocigotos Razón PCA baja
Homocigotos Razón PCA muy baja
Síntomas trombóticos Trombosis venosa profunda
Factores predisponentes Embarazo, cirugía, ACO, etc.
Prevalencia
Población general 0-15% (Chile ∼ 1-2%?)
Pacientes no seleccionados 4.8%
Pacientes seleccionados* 20.1%
Riesgo relativo de trombosis 8

*<50a, historia familiar, TV recurrente, ausencia de factores adquiridos

 Características principales de la mutación
G20210A del gen de la protrombina

Herencia Autosómica dominante

Valores en sujetos afectados Heterocigotos 110-130%
Homocigotos >130%
Síntomas trombóticos Trombosis venosa profunda
Factores predisponentes Embarazo, cirugía, ACO, etc.
Prevalencia
Población general 1% (Chile ∼ 1%)
Pacientes no seleccionados 7.1%
Pacientes seleccionados* 16%
Riesgo relativo de trombosis 3

*<50a, historia familiar, TV recurrente, ausencia de factores adquiridos

 Estudio de laboratorio de trombofilia
¿Qué pruebas?
• Antitrombina
Ensayo funcional (actividad
cofactor heparina anti-Xa)
• Proteína C
Ensayo funcional (cromogénico
con veneno de serpiente)
• Proteína S
Ensayo funcional (inespecífico)
Antígeno total o libre
• Resistencia a la PCA
Método basado en TTPA con o
sin plasma deficiente en FV.
Confirmación de resultados (+)
con genotipo de FV.
• Mutación G20210A de PT
Genotipo
• Anticuerpos antifosfolípidos
Pruebas dependientes de FL
para ACL (KCT y dRVVT) y
anticuerpos anticardiolipinas
• Homocisteína
HPLC, inmunoensayo