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Abdome Agudo CMV Em SIDA - Relato de Caso

Abdome Agudo CMV Em SIDA - Relato de Caso

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Published by Carlos Volponi
Relato de Caso de abdomen agudo por Citomegalovírus em paciente HIV/AIDS
Relato de Caso de abdomen agudo por Citomegalovírus em paciente HIV/AIDS

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348
RESUMO
 JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS
: O diagnóstico die-rencial da dor abdominal em pacientes com síndrome daimunodeciência adquirida (SIDA) merece especial impor-tância dentre a variedade de etiologias envolvidas. A inec-ção por citomegalovírus (CMV) tem expressiva relevância,em especial quando a contagem de linócitos  CD4+ estáabaixo de 50 cel/mm
3
, visto que a sua soroprevalência podechegar a 100% na população adulta de países em desenvol-vimento. O quadro clínico da enterite por CMV pode va-riar de diarreia leve com cólicas abdominais até peruraçãointestinal, com abdômen agudo e potencial risco de mor-te. Sendo assim, rente a evidências clínicas de abdômenagudo por CMV, o tratamento antiviral especíco deve seriniciado, mesmo sem a conrmação diagnóstica uma vezque há boa resposta clínica ao tratamento e seu atraso podeagravar o prognóstico. O objetivo deste estudo oi alertarpara se incluir a suspeita de inecção por citomegaloviruscomo possível diagnóstico dierencial de etiologia de abdô-men agudo em paciente com SIDA e imunodeciência gra-ve, possibilitando tratamento especíco precoce e melhorado prognóstico.
Abdômen agudo por citomegalovírus na síndrome daimunodefciência adquirida. Relato de caso*
Acute abdomen by cytomegalovirus in acquired immunodefciency syndrome.Case report 
Bil Randerson Bassetti
1
, Carlos Alexandre Volponi Lovatto
1
, Mariza Barros das Neves
2
, Lauro Ferreira da SilvaPinto Neto
2
, Moacir Soprani
2
, Rodrigo Neves Ferreira
3
, Raquel Altoé
4
, Nilo Fernando Rezende Vieira
2
*Recebido do Serviço de Doenças Inecciosas e Parasitárias da Santa Casa de Misericórdia de Vitória, ES.
RELATO DE CASO
1. Graduando (5º Ano) de Medicina da Escola Superior de Ciências daSanta Casa de Misericórdia de Vitória - EMESCAM2. Proessor de Clínica Médica da Escola Superior de Ciências da SantaCasa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM3. Médico Patologista da Santa Casa de Misericórdia de Vitória4. Médica Residente (R 
1
) em Clínica Médica da Santa Casa de Miseri-córdia de Vitória. Apresentado em 07 de maio de 2009 Aceito para publicação em 01 de setembro de 2009Endereço para correspondência:Bil Randerson BassettiRua Comissário Octávio Queiroz, 120/602, Bloco 7 – Jardim da Penha29.060-270 Vitória, ES.E-mail: bilbassetti@gmail.com© Sociedade Brasileira de Clínica Médica
RELATO DO CASO
: Paciente do sexo masculino, 42 anos,portador do vírus da imunodeciência humana (HIV) comcontagem de linócitos  CD4+ = 32 cel/mm
3
e quadro dedor abdominal com sinais de irritação peritoneal, compa-tível com abdômen agudo oi submetido à laparotomia deemergência. À cirurgia havia sinais de isquemia e perura-ção intestinal, e procedeu-se a enterectomia com ileostomiae colostomia. O quadro oi atribuído à inecção pelo CMV e prontamente prescrito terapia com ganciclovir havendoboa resposta clínica. O resultado do exame histopatológicomostrou-se compatível com inecção por CMV.
CONCLUSÃO
: Em paciente portador de SIDA com qua-dro de abdômen agudo, dentre outras etiologias possíveis,deve-se pensar em citomegalovírus quando houver suspeitaclínica ou laboratorial de imunodepressão grave.
Descritores
: abdômen agudo Citomegalovírus, CMV, SIDA.
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES
:
 
Dierential di-agnosis o acute abdominal pain in patients with AIDSdeserves particular importance considering the variability o involved causes. Te cytomegalovirus (CMV) inec-tion has an expressive relevance, especially when  CD4+ lymphocytes count is lower than 50 cel/mm
3
, once itsseroprevalence can arise 100% in adult population romdevelopment country. Te clinical considerations o CMV enteritis can range rom mild diarrhea with abdominal painto intestinal rupture, resulting at acute abdomen and a po-tential risk o death. Tereore, the clinical evidences showsthat specic antiviral therapy should be initiated as soonas possible even without conrmed diagnosis because theclinical response to treatment is optimal and delaying onit can worse the prognosis. Te objective o this study hasbeen alert or include a cytomegalovirus inections suspect with possible dierential diagnosis o the etiology o acuteabdomen in an AIDS-patient and severe immunodeciency enabling early specic treatment and improve prognosis.
CASE REPORT
: Male patient, 42 years old, whit humanimmunodeciency virus (HIV) inected with  CD4 +
Rev Bras Clin Med, 2009;7:348-352
 
349
 Abdômen agudo por citomegalovírus na síndrome da imunodeciência adquirida. Relato de caso
lymphocytes count 32 cel/mm
3
and abdominal pain withperitoneal irritation signs, suggesting acute abdomen, waslead to emergency laparotomy. Signs o ischemia and intes-tinal peroration were present and the patient was submit-ted to enterectomy with ileostomy and colostomy. Teseclinical maniestations were imputed to a CMV inectionand gancyclovir therapy was immediately prescribed withoptimal clinical response. Te histopathological ounds were compatible with cytomegalovirus inection.
CONCLUSION
:
 
CMV inection should always be con-sidered, when severe immunossupresion is supposed inan acquired immunodeciency syndrome (AIDS)-patient with acute abdomen besides several another dierential di-agnosis.
Keywords
:
 
acute abdomen, AIDS, Cytomegalovirus, CMV.
INTRODUÇÃO
O citomegalovirus (CMV) oi isolado pela primeira vezpor Margaret G. Smith em tecido da glândula sub-man-dibular de uma criança em 1956
1
. Sua soroprevalênciaestá entre 30% e 100% dependendo da população es-tudada
2
, sendo mais comum em indivíduos mais velhosresidentes de países em desenvolvimento e na popula-ção homossexual
3,4
. A principal via de transmissão é ocontato direto com fuidos corporais, sendo também atransmissão vertical e o transplante de órgãos sólidos im-portantes ontes de contágio
3,4
. Em pessoas com síndro-me da imunodeciência adquirida (SIDA), o CMV é aprincipal inecção viral oportunista
2
.Em imunocompetentes, ora do período gestacional, ainecção aguda por CMV caracteriza-se, principalmente,por quadro de adenomegalia ebril, de curso autolimita-do, sem maiores repercussões clínicas.Em imunocomprometidos a inecção pelo CMV adquiremaior relevância podendo se maniestar por quadros gra-ves deixando sequelas ou mesmo com risco de morte
5
.Nessa população, o CMV pode causar lesão a qualquertecido corporal. Contudo, o acometimento de algunsórgãos, como o trato gastrintestinal (GI) leva a sinto-matologia pleomórca com vários graus de gravidade ediculdade no diagnóstico etiológico.Nos quadros agudos graves de dor abdominal em pa-cientes com imunodepressão acentuada, principalmentequando a contagem de linócitos  CD4+ está abaixode 50 cel/mm
3
, o diagnóstico dierencial deve incluiro CMV, pois pode cursar com peruração intestinal eabdômen agudo
6
. A pancreatite aguda, outra causa dedor abdominal intensa, pode também ter o CMV comoagente etiológico
7
. Os linomas e o sarcoma de Kaposisão outras causas não inecciosas de dor abdominal empacientes com SIDA 
6
.Inecções oportunistas como a tuberculose, o complexo
 Mycobacterium avium intracellulare 
(MAI), a
Salmonellasp.
e ungos, em especial a histoplasmose, que comu-mente cursam de orma insidiosa, podem eventualmenteapresentar dor abdominal aguda
6,7
.Sendo assim, no diagnóstico dierencial de abdômenagudo na SIDA, além das causas comuns em indivíduosimunocompetentes, o médico deve sempre cogitar a hi-pótese de inecção oportunista, dentre elas o CMV.Nas inecções graves, como nos casos de abdômen agudopor CMV, o diagnóstico é primordialmente clínico e aconduta cirúrgica deve ser baseada no tratamento dascomplicações, como a peruração intestinal. O ganciclo-vir é o ármaco de primeira escolha para o tratamento doCMV e deve ser iniciado precocemente.O objetivo deste estudo oi alertar para sempre se incluira suspeita de inecção pelo citomegalovirus entre as pos-sibilidades etiológicas de diagnóstico dierencial de ab-dômen agudo em pacientes com SIDA e imunossupres-são grave, para tratamento especíco precoce e melhorado prognóstico.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo masculino, 43 anos, branco, natural deMinas Gerais, casado, enermeiro, proveniente da Itália,onde viveu por 13 anos. Foi atendido com quadro dediarreia alta intensa, com perda ponderal de 12 quilosem dois meses, dispneia importante, ebre e queda noestado geral. Estava desidratado, hipocorado, com re-quência cardíaca de 120 bpm e requência respiratóriade 33 irpm, crepitações diusas em ambos hemitóraces epressão arterial de 110 x 60 mmHg. Havia ainda moni-líase oral. A radiograa de tórax apresentava um inl-trado intersticial diuso bilateral. Os exames laborato-riais mostravam gasometria arterial com PaO
2
de 72%,DHL de 669 u/L e o exame parasitológico de ezes po-sitivo para
Giardia lamblia
. Os resultados dos examessorológicos oram HBsAg negativo, anti-HBs negativo,anti-HCV negativo, antitoxoplasmose IgG positivo,anti-CMV IgG positivo, VDRL negativo, ELISA anti-HIV positivo e contagem de linócitos  CD4+ = 32cel/mm
3
. Foi eito diagnóstico presuntivo de pneumoniapor
Pneumocystis jirovecii 
e iniciado tratamento com sul-ametoxazol trimetropim e prednisona. Recebeu aindafuconazol e albendazol. Evoluiu com boa melhora clí-nica e laboratorial recebendo alta após três semanas eencaminhado para acompanhamento ambulatorial.Decorrido esse período, retornou ao ambulatório comquadro agudo de hiporexia, náuseas, vômitos pós-ali-mentares, ebre e intensa dor abdominal em pontadas,mesmo em repouso. Ao exame ísico o paciente apre-sentava-se descorado, taquicárdico e taquipneico, abdô-men rígido e doloroso diusamente à palpação e sinal de
 
350
Bassetti BR, Lovatto CAV, Neves MB e col.
Blumberg positivo. A radiograa de abdômen mostra-va níveis hidroaéreos. Foi eito o diagnóstico clínico deabdômen agudo e encaminhado ao centro cirúrgico emcaráter de emergência. À cirurgia havia 300 mL de líquido seroso livre na ca-vidade abdominal e isquemia mesentérica com compro-metimento de íleo e ceco. Foram realizados enterectomiae colectomia direita com colostomia e ileostomia termi-nal. Foi retirado cerca de 80 cm de íleo e ceco e duascadeias de linonodos mesentéricos.Com a hipótese diagnóstica de CMV intestinal, iniciou-se terapia com ganciclovir (250 mg), na dose de 5 mg/kg a cada 12 horas, havendo boa resposta clínica. Examede undo olho sem alterações. Após alta hospitalar oiencaminhado ao serviço de hospital-dia para prolaxiasecundária com ganciclovir e iniciada terapia antiretro-viral com tenoovir, lamivudina e lopinavir/ritonavir.O estudo anatomopatológico evidenciou peça cirúrgi-ca representada por 78 cm de intestino delgado, ceco egordura mesentérica. A serosa estava pardacenta e lisa. Aos cortes, a mucosa apresentava pregueamento ora habi-tual, ora edemaciado, havendo ainda peruração em íleo(Figuras 1 e 2). O apêndice cecal media 4 x 1cm comserosa pardacenta e lisa e exibia lúmen real aos cortes. microscopia revelava enterite aguda supurativa erosivacom ocos de ulceração, presença de células endoteliaisestromais e raras células epiteliais com cariomegalia alémde inclusões citoplasmáticas e nucleares, compatíveiscom inecção pelo CMV (Figuras 3 e 4). Os linonodosapresentavam reação infamatória.
Figura 1 – Peça cirúrgica representada por segmento de intestinodelgado - MacroscopiaFigura 2 – Aspecto macroscópico da mucosa com edema e ocode ulceraçãoFigura 3 – Inclusão intranuclear em célula endotelial compatívelcom CMV (HE, 400X)Figura 4 – Fragmento de intestino delgado. Ulcera intestinal(HE, 40X)

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