ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

M DENGAN ASMA BRONCHIALE DI IRDA RSDK SEMARANG

I.

PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan tanggal 2 Agustus 2004 jam 10.45 WIB a. Identitas Pasien Nama Umur Pekerjaan Status Alamat No Register : Nn. M : 16 tahun : Pelajar : Belum Kawin : Kalisari, Semarang : 381478

Diagnosa Medis: Asma Bronchiale b. Penanggung Jawab Nama Umur : Ny. S : 45 tahun

Hubungan dengan pasien: Ibu Pekerjaan Alamat : Wiraswasta : Kalisari, Semarang

II.

PENGKAJIAN PRIMER a. Airway Batuk tidak produktif, sekret kental lengket sulit keluar, wheezing, suara dasar bronkial expirasi diperpanjang, ronkhi basah area paru. b. Breathing Sesak napas, RR 30 x/menit, tarikan nafas dangkal dan cepat irama teratur, inspirasi memendek, ekspirasi memanjang, tarikan otot intercosta, nafas cuping hidung

c. Circulation Tekanan darah 90/50 mmHg, nadi 112 x/menit, suhu 36,80 C, akral dingin, gelisah, sianosis, diaforesis

III. PENGKAJIAN SEKUNDER 1. Keluhan utama Klien mengeluh sesak nafas terus menerus dan rasanya ampeg. 2. Riwayat penyakit sekarang Klien mengeluh sesak nafas sejak tadi malan. Batuk disertai sekret kental yang sulit keluar. Selama tiga minggu terakhir ini klien sudah tiga kali mengalami serangan asma. Bila ada serangan klien terbiasa minum amoxilin 500 mg dan salbutamol. Karena sesak yang dirasakan tidak berkurang kemudian klien dibawa ke RSDK. 3. Riwayat penyakit dahulu Klien mempunyai riwayat sesak nafas sejak kecil. Akhir-akhir ini serangan sesak nafas sering kambuh dan keluarga baru mengetahui kalau klien menderita asma. Sesak kambuh terutama bila klien mengalami stres, banyak pikiran dan masalah terutama masalah tugas di sekolah dan keluarga. 4. Riwayat penyakit keluarga Ibu klien mempunyai riwayat sesak nafas sejak kecil tapi sekarang sudah tidak pernah kambuh. 5. Pola kebiasaan Klien sehari-hari membantu ibunya jualan makanan di rumah setelah pulang dari sekolah. 6. Pemeriksaan fisik Kepala : bentuk mesochepal, rambut hitam lurus tidak mudah dicabut Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung : terdapat sekret/ingus berwarna bening Telinga : ada serumen sedikit, pendengaran berfungsi normal Mulut Leher : mukosa bibir agak kering, gigi bersih, bibir sianosis : tak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid

Paru - paru I Pa Pe Au : bentuk simetris, gerakan dada simetris, tarikan otot intercosta :Fremitus kanan = kiri : sonor seluruh lapang paru : Ronchi basah dan Whezing seluruh lapang paru, suara dasar

bronkial expirasi diperpanjang Jantung I Pa Pe Au : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm mid LMCS : Pekak : Bj S1-S2 murni

Abdomen I Au Pa Pe : datar : bising usus (+), 32x/menit : hepar dan lien tak teraba : timpani

Genetalia: keadaan bersih Ekstrimitas: Atas: akral dingin, sianosis, edema (-) Bawah: akral dingin, edema (-), varises (-) 7. Data Penunjang Hb Ht :10, 65 gr% : 43 %

Leukosit : 8500/ul Trombosit : 253.000/ul GDS 8. Terapi Nebulezer : (Atrovent 1cc + berotec 1cc + bisolvon 1cc) dan nacl 0,9 % 6 cc Aminophilin drip 1 ampul : 110 mg/dl

- infus RL 20 tetes/men

10

ANALISA DATA

No
1

Data Fokus
nafas terus menerus Do: - sesak nafas, nafas dangkal dan cepat - tarikan otot intercosta - Auskultasi : wheezing di bronkus dan area paru - Batuk tidak produktif, kental

Etiologi

Masalah
bersihan jalan nafas

Ds: Klien mengatakan sesak Bronkospasme dan sekret yang Ketidakefektifan

sekret kental lengket sulit keluar - RR= 30 kali permenit

2.

Ds

Klien

mengatakan Hiperinflasi alveoli, perubahan Kerusakan pertukaran ventilasi-perfusi gas

dadanya terasa ampeg Do : - Auskultasi ronkhi basah kedua basal paru - Sesak nafas, nafas dangkal cepat - Dyspnea dengan ekspirasi yang pendek - RR 30 x/menit - SaO2 95 %, akral dingin
3.

lama

inspirasi

Ds

Klien

mengatakan Hipoksia,

kurangnya

suplai Perubahan jaringan

perfusi

badannya terasa lemas Do: TD 90/50 mmHg, nadi 112 x/menit, suhu 36,8 derajat Sianosis, diaforesis, akral

oksigen ke jaringan

11

dingin, gelisah 4.

SaO2 95 % bernafas, takut Cemas

Ds: klien sering menanyakan Kesulitan kapan berkurang DO: Pasien tampak sesaknya

akan serangan berulang

gelisah, tegang Sesak menerus Nadi: 112x/menit, nafas terus

RR : 30 x/menit, TD: 90/50 mmHg

Diagnosa keperawatan yang muncul; 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d bronkospasme, sekret yang kental 2. Kerusakan pertukaran gas b.d hiperinflasi alveoli, perubahan ventilasi-perfusi 3. Perubahan perfusi jaringan b.d hipoksia, kurangnya suplai oksigen ke jaringan 4. Cemas b.d kesulitan bernafas, takut serangan ulang

12

NURSING CARE PLAN

NO
1.

DP
Ketidakefektifan

TUJUAN
Setelah

INTERVENSI
pernapasan - Auskultasi tambahan bunyi nafas

TTD

dilakukan - Kaji frekuensi dan kedalamam

bersihan jalan nafas tindakan keperawatan b.d bronkospasme, sekret yang kental selama 1jam ,

bersihan jalan nafas

menjadi lebih efektif - Kaji jenis batuk dan produksi dengan kriteria hasil : - sesak batuk

nafas - Kolaborasi pemberian beta 2 agonist untuk mengurangi

berkurang/hilang - RR 16-24 x/menit

bronkospasme (nebulizer) dada bila ada

- Tak ada wheezing - Fisioterapi dan encer sekret lebih indikasi

- Ajarkan batuk dan nafas dalam efektif setelah pengobatan dan pengisapan sekret - Berikan cairan hangat - Pertahankan kepatenan jalan nafas

2.

Kerusakan

Setelah

dilakukan - Kaji

fungsi

pernafasan;

pertukaran gas b.d tindakan keperawatan hiperinflasi alveoli, perubahan ventilasi-perfusi selama 1 jam,

auskultasi bunyi nafas, kaji kulit setiap menit sampai 4 jam - Berikan support ventilasi - Berikan oksigen sesuai

kerusakan pertukaran gas berkurang,

dengan kriteria hasil : Nafas dalam

program dan pantau pulse oximetry - Berikan posisi nyaman semi

irama teratur 1624 x/mnt Ronkhi berkurang GDA dalam batas normal basah

fowler - Monitor efek samping

pemberian pengobatan - Periksa kadar BGA

13

3.

Perubahan perfusi jaringan hipoksia, kurangnya suplai b.d

Setelah

dilakukan - Kaji tanda dan gejala hypoxia; kegelisahan, fatigue, iritabel, tachycardia, tachypnea kenyamanan fisik;

tindakan keperawatan selama 1 jam, perfusi jaringan

meningkat, - Berikan

oksigen ke jaringan

dengan kriteria hasil : - Tidak ada hipoksia, iritabel - Akral hangat - SaO2 100 %

support dengan bantal dan pengaturan posisi - Berikan oksigen dengan

humidifikasi - Monitor efek pemberian

nebulizer; kemudian pantau bunyi nafas dan usaha nafas setelah terapi
4

Cemas

b.d

Setelah

dilakukan - Kaji tingkat kecemasan pasien

kesulitan bernafas, serangan ulang

tindakan keperawatan - Jelaskan setiap prosedur yang selama 1jam, cemas pasien /hilang kriteria hasil: - Pasien lebih rileks - Nadi x/menit - Pasien dan untuk tindakan keperawatan yang dilakukan mengerti kooperatif setiap 60-100 tampak dilakukan tentang perawatan

berkurang - Jelaskan dengan

dan pengobatan pasien - Ajarkan tehnik relaksasi

dengan nafas dalam - Anjurkan kelaurga untuk

menemani klien saat serangan

14

CATATAN KEPERAWATAN

TGL/JAM NO. DP 2-8-04 10.45 1

IMPLEMENTASI

EVALUASI

TTD

- Mengkaji pernapasan

frekuensi

dan

kedalaman Jam 12.00 S : pasien mengatakan sesak sudah berkurang O: - RR 24 x/menit

R : RR 30 x/menit, nafas dangkal cepat, ekspirasi lebih panjang dari inspirasi - Mengauskultasi bunyi nafas

R : Ada Whezing di lapang paru dan - Masih ada wheezing di bronkus 11.00 sebagian paru

- Memberikan nebulezer (atrovent 1 cc, - Ekspirasi masih sedikit bisolvon 1 cc, berotec 1 cc dan Nacl 0,9 % 6 cc) R : Pasien mengatakan jalan nafasnya menjadi lebih longgar dan sesak A: memanjang Klien batuk

mengeluarkan dahak masalah sebagian P : lanjutkan untuk teratasi

berkurang, klien batuk, keluar ingus di hidung - Mengajarkan pasien nafas dalam dan batuk efektif setelah diberikan nebulizer R : sekret dapat keluar, lebih encer

pemberian Aminophilin 1 ampul drip lewat infus RL di ruangan jika tekanan darah sistole diatas 100 mmHg

2-8-2004 10.50

- Memberikan posisi fowler pada pasien

Jam 12.00

R : pasien mengatakan nyaman dengan S : pasien mengatakan posisi duduk - Memberikan O2 3 liter/menit R : binasal kanul, sesak tidak berkurang - Mengkaji pernapasan R : RR 30 x/menit, nafas dangkal cepat, ekspirasi lebih panjang dari inspirasi frekuensi dan O: - RR 24 x/menit sesak sudah berkurang

kedalaman - Masih ada ronkhi basah - Ekspirasi masih sedikit memanjang - dyspnea berkurang - SaO2 98 % masalah teratasi

10.55

- Mengauskultasi bunyi nafas

R : Ada ronchi seluruh lapang paru dengan A:

15

suara

dasar

bronkial

ekspirasi

sebagian P : lanjutkan monitor

memanjang - Memonitor efek dari

pemberian adanya

gangguan

nebulizer terhadap perubahan ventilasi keseimbangan asam basa perfusi R : dyspnea berkurang

2-8-2004 11.05

- Mengkaji tanda dan gejala hypoxia

Jam 12.00

R : Klien gelisah, nadi 110x/mnt, takipnea, S : Klien mengatakan akral dingin, diaforesis - Memberikan posisi yang badannya nyaman lemah O: - TD 95/60 mmHg oksigen dengan - Nadi 98x/menit - RR 24x/mnt - Suhu 36,9 derajat - Akral agak dingin, masih agak

sehingga melancarkan perfusi perifer R : posisi fowler - Memberikan humidifikasi R : O2 3 lt/mnt, sesak sedikit berkurang - Memberikan cairan RL loading R : cairan masuk, TD 90/50 mmHg 11.30

tidak sianosis : masalah teratasi

- Memantau efek pemberian nebulizer A

terhadap kecukupan sirkulasi ke perifer sebagian serta efek sampingnya P : lanjutkan monitor

R : nadi 98 x/mnt, SaO2 99%, akral masih tingkat perfusi jaringan di dingin ruangan

7-7-04 11. 40

- Mengkaji tingkat kecemasan pasien R : Pasien mengatakan kecemasan yang sangat disaat sesak tidak berkurang - Menjelaskan tentang pengobatan dan perawatan R : Pasien mengangguk tanda mengerti dan perawat memperhatikan penjelasan

Jam 12.00 S : Pasien mengatakan sudah tidak begitu cemas O: Pasien lebih rileks Pasien tampak tiduran Nd= 98x/menit A= masalah teratasi sebagian P= anjurkan pada keluarga untuk selalu

11.45

- Mengajarkan tehnik relaksasi dengan nafas dalam R : Pasien mengikuti yang diajarkan dan

16

mengatakan lebih nyaman - Menganjurkan istirahat R : pasien kooperatif - Menemani pasien disaaat cemas R : pasien merasa lebih tenang 11.50 - Memonitor TTV R= TD 95/60 mmHg RR= 24x/menit S= 36,90 C Nd= 96x/menit pasien tiduran

menemani klien terutama dan saat serangan

17