PERMOHONAN PENERIMAAN BEASISWA SIAK TAHUN 2011

Yang bertanda tangan di Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat/Tgl.Lahir Agama Universitas Alamat No.Telepon bawah ini : :MIS MAYRA :Perempuan :Perawang,02 Oktober 1990 :Kristen Protestan :UNRI (Universitas Riau) :Jl.Datuk Laksamana Gg.Meranti No.37 :085374055232

Dengan ini mengajukan Beasiswa Siak tahun 2011,beserta persyaratan sebagai berikut: 1.Surat permohonan yang diajukan kepada Bupati Siak, 2.Fhoto copy kartu keluarga orang Tua/Wali (dilegalisir), 3.Fhoto copy kartu tanda penduduk Orang Tua/Wali, 4.Fhoto copy Kartu Tanda Mahasiswa yang masih berlaku (dilegalisir), 5.Fhoto copy Akte Kelahiran (dilegalisir), 6.Surat Keterangan aktif kuliah dari Perguruan Tinggi/Universitas (Asli), 7.Fhoto copy Transkip Nilai/Kartu hasil study tahun 2011 (semester genap dilegalisir), 8.Surat Pernyataan dari pemohon diketahui camat ,isi pernyataan tersebut sebagai berikut: a.Tidak menuntut apabila tidak lulus hasil seleksi sebagai calon penerima Beasiswa dan penulisan terakhir, b.Tidak sedang menerima Beasiswa dari pihak manapaun, c.Tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS),TNI atu POLRI,BUMN atau BUMN, (Dilegalisir), 9.Pas Photo bewarna 3x4 cm sebanyak 2 lembar, 10.Surat Keterangan Domisili Orang Tua/Wali dari Desa/Lurah,diketahui camat. Keterangan ini saya ajukan dengan sesungguhnya dan benar kepada Bupati Siak,dan saya bersedia menerima segala konsekuensinya apabila pernyataan ini tidk benar.

Perawang,10 Agustus 2011 Pemohon,

MIS MAYRA

SURAT PERNYATAAN
Hal: Permohonan Bantuan Beasiswa Yth, Bapak Bupati Siak c/q Kepala Bag.Administrasi kesejahtraan Rakyat Sekretariat Di Kabupaten Siak. Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap :MIS MAYRA Tempat/Tgl.lahir :Perawang,02 Oktober 1990 Jenis Kelamin :Perempuan Pendidikan sekarang :Mahasiswa Universita Riau Jurusan :Matematika Fakultas :FMIPA Alamat :Jl.Datuk Laksamana Gg.Meranti No.37 Sehubungan dengan di adakannya seleksi Beasiswa Kabupaten Siak tahun 2011, dengan ini sayamenyatakan bahwa : 1.Tidak menuntut apabila tidak lulus hasil seleksi sebagai calon penerima Beasiswa dan Penulisan terakhir, 2.Tidak sedang menerima Beasiswa dari pihak manapun, Pernyataan ini saya ajukan dengan sesungguhnya dan benar, dan saya bersedia menerima konsekuensinya apabila pernyataan ini tidak benar.

Diketahui Oleh: 2011

Perawang,10 Agustus

MIS MAYRA