Buletin de Psihiatrie Integrativ

(Serie nou a Bulletins et Mmoires de la Socit de Neurologie, Psychiatrie et Psychologie de Iassy, editat de Spitalul de Psihiatrie Socola Iai n perioada 1919 1946)

Redacia: Spitalul Universitar de Psihiatrie Socola Iai; Adresa: oseaua Bucium nr. 36 700282 Iai, ROMNIA Telefon: +40.0232.430.920, Fax: +40.0232.230.990

Imaginile din pagina nti reproduc: Placa inaugural a Spitalului Universitar de Psihiatrie Socola Iai Coperta primului numr din Bulletins et Mmoires de la Socit de Neurologie, Psychiatrie et Psychologie de Iassy, editat de Spitalul de Psihiatrie Socola Iai n perioada 1919-1946.

I.S.S.N.: 973-9375-08-1

Editura Sedcom Libris este acreditat de Consiliul Naional al Cercetrii tiinifice din nvmntul Superior (C.N.C.S.I.S.).

Redactori: Petru RADU, Alina HUCAI Realizarea tehnic a copertei: Sanda MOISEI Tehnoredactare computerizat i operare corectur n text electronic: Iulia CARP

Copyright 2008 SEDOM LIBRIS

Toate drepturile asupra prezentei ediii sunt rezervate Editurii Sedcom Libris, Iai. Reproducerea parial sau integral a textelor, prin orice mijloc, precum i a graficii copertei, fr acordul scris al Editurii Sedcom Libris, este interzis i se va pedepsi conform legislaiei n vigoare. Adresa Editurii: os. Moara de Foc nr. 4, cod 700527, Iai, Romnia Contact Editura: Tel.: 0232.242.877; 234.582; 0742.76.97.72; fax: 0232.233.080 www.sedcom.ro; e-mail: editurasedcomlibris@yahoo.com

Serie nou a Bulletins et Mmoires de la Socit de Neurologie, Psychiatrie et Psychologie de Iassy, editat de Spitalul de Psihiatrie Socola Iai n perioada 1919-1946

New series of Bulletins et Mmoires de la Socit de Neurologie, Psychiatrie et Psychologie de Iassy, edited by The Psychiatric Hospital Socola Iai from 1919 to 1946

COLECTIVUL DE REDACIE:
EDITOR COORDONATOR:
Prof. dr. VASILE CHIRI

COLEGIUL DE REDACIE:
Redactor-ef: dr. RADU ANDREI Redactori-ef adjunci: Prof. dr. ROXANA CHIRI; Prof. dr. CLIN SCRIPCARU Consiliul tiinific: dr. Ovidiu ALEXINSCHI Prof. dr. VASILE ASTRSTOAE Acad. Prof. dr. CONSTANTIN BLCEANU-STOLNICI Prof. WILLIAM CARDASIS (SUA) Prof. dr. GAVRIL CORNUIU Prof. ION DAFINOIU Acad. Prof. TUDOREL DIMA dr. R.P. DOBRIN Acad. Prof. dr. VIRGIL ENTESCU Prof. dr. IOSIF GRECU-GABOS Acad. Prof. dr. MIRCEA LZRESCU Prof. dr. DAN PRELIPCEANU Prof. dr. GHIORGHE TALU Prof. dr. TUDOR UDRITOIU Prof. PETER KAMPITS (Austria) Prof. MICHAEL DAVIDSON (Israel) Prof. dr. MARIA LUISA FIGUEIRA (Portugalia) Prof. dr. MARIO DI FIORINO (Italia) Prof. dr. ALEXANDRU NACU (R. Moldova) Prof. BRIAN NISHARA (Canada) Prof. dr. NICOLAE OPREA (R. Moldova) dr. FRANCESCO PIANI (Italia) Prof. SERGIO PEREZ (Argentina) Prof. dr. MIRCEA REVENCO (R. Moldova) Prof. DAN RUJESCU (Germania) Fr. dr. RENE STOCKMAN (Belgia) Refereni tiinifici: Prof. Psih. dr. NICOLAE COSMOVICI Acad. Prof. dr. GIOCONDA DOBRESCU Prof. dr. GHEORGHE GRECU Psih. dr. ANDR MOREAU (Belgia) Acad. Prof. dr. CONSTANTIN ROMANESCU Acad. Prof. dr. GHEORGHE SCRIPCARU ef. Lucrri dr. CRISTINEL TEFNESCU Secretariat de redacie: dr. GABRIELA CHELE dr. ANDREEA SILVANA SZALONTAY Secretariat tehnic: CECILIA DARIE, SIMONA LOGHIN

Buletinul de Psihiatrie Integrativ ncearc s restaureze o tradiie nceput la Spitalul Socola n anul 1919, cnd un grup de intelectuali medici, dar i de alte formaii, au pus bazele Societii de Neurologie, Psihiatrie i Psihologie din Iai. nc de la nceput, Societatea a editat o revist: Bulletins et Mmoires de la Socit de Neurologie, Psychiatrie et Psychologie de Iassy, prima publicaie de asemenea factur din ar, unic i prin viziunea i deschiderea sa: biologic, psihologic, sociologic i filozofic i impresionant prin prestigiosul su comitet de redacie: C. I. Parhon, Gh. Preda, Constantin Fedele, Arnold Stocker, P. Andrei, Corneliu Popa-Radu, I.A. Scriban, eminente personaliti, dintre care unii nu erau medici i avnd o elevat cultur i informare tiinific. Asociaia creat i buletinul ei, constituit i redactat la Socola, datorit unei prestigioase activiti tiinifice, au asigurat, ncepnd din anul 1920, organizarea unui numr de 18 congrese care vor fi menionate n descrierea activitii Spitalului Socola. Ultimul numr al buletinului Societii care a fost redactat n limba francez, a fost interzis n anul 1947, datorit intoleranei vremurilor i coerciiilor impuse de cunoscutele tendine extremiste. De la apariia sa, din 1919 i pn n 1947, buletinul Societii a nsumat un numr de 2.412 articole. Revista sau Buletinul Societii s-a numit, pe rnd, Bulletins et Mmoires de la Socit de Neurologie, Psychiatrie et Psychologie de Iassy, ntre anii 1919 1922, apoi Bulletin de lAssociation des Psychiatres Roumains, iar din 1923 i-a schimbat de mai multe ori titlul. Dup anul 1947, publicaiile spitalului sunt gzduite n paginile Revistei MedicoChirurgicale a Societii de Medici i Naturaliti din Iai, o alt prestigioas revist tiinific care apare nentrerupt din 1886 ncepnd cu 1994, Prof. dr. Tadeusz Pirozynski, Prof. dr. Petru Boiteanu, Prof. dr. Vasile Chiri i Dr. M. E. Berlescu reiau tradiia publicistic a Spitalului Socola, editnd noul Buletin de Psihiatrie Integrativ.

Cuprins
Editorial: PSIHOSOMATICA DIN NOU LA ORDINEA ZILEI Roxana CHIRI / 11 ABORDAREA PSIHO-SOMATIC N MEDICINA HOLISTIC Magda LUCHIAN, Octavian BIVOL / 13 ABORDAREA PSIHOSOMATIC A HIPERTENSIUNII ARTERIALE Angela DUMITRESCU, D.M. DUMITRESCU, Vasile CHIRI / 19 EVALUARE COGNITIV-COMPORTAMENTAL LA PACIENII CU AFECIUNI SOMATICE Felicia CIOBANU, Nicolae COSMOVICI, Liliana SNDACHE, Oana Mihaela VESTALE / 25 TULBURRILE DE SOMN N DEPRESIILE NON-PSIHOTICE LA PERSOANELE ANXIOASE M. G. REVENCO, Inga DELIV, I. V. COCIUG / 29 PARTICULARITI DE DEBUT N SCHIZOFRENIA JUVENIL Mircea REVENCO, Larisa BORONIN, Igor NASTAS / 34 CARACTERISTICI ALE IDENTITII ADOLESCENILOR N FUNCIE DE TIPOLOGIILE FAMILIALE N PERIOADA DE TRANZIIE Mioara BOCA-ZAMFIR, Camelia PUZDRIAC-SOPONARU / 40 IPOTEZE NEUROHORMONALE I BIOCHIMICE N BULIMIE Snziana Veronica LOISO, Gabriela ACHIEI, Mihaela GHERASIM / 54 ESTE PROGRAMAREA NEURO-LINGVISTIC O PSIHOTERAPIE? Cristian GRIGORE, Nicolae COSMOVICI / 58 EVENIMENTE TRAUMATIZANTE N COPILRIE I CONDUITE SUICIDARE LA ADOLESCEN Adriana PANAITESCU / 67 FACTORII DE RISC N SENSUL DECLANRII SAU MENINERII DEPRESIEI NON-PSIHOTICE LA PERSOANELE ANXIOASE Inga DELIV, I.V. COCIUG, M.G. REVENCO / 70 IMPACTUL DEPRESIEI, AL STEREOTIPURILOR DE VRST I AL STIMEI DE SINE ASUPRA AUTOEFICIENEI MNEZICE LA VRSTA A TREIA Adrian-Viceniu LABR, Alina VULPE / 77 INFLUENA FACTORILOR SOCIO-ECONOMICI I CULTURALI ASUPRA DEPRESIILOR CU DURAT LUNG DE SPITALIZARE LA SEXUL FEMININ Raluca CANGIOPOL, Daniela Elena HERESCU, Mirela HRISCU, Olivia MUETOIU / 85

IPOTEZE ETIOPATOGENICE N TULBURAREA DE HIPERACTIVITATE CU DEFICIT DE ATENIE (ADHD) Adriana PANAITESCU / 89 TULBURRI PSIHICE N DISCRINII GONADICE FEMININE Cesara BOTEZATU / 92 TULBURRI NEUROPSIHICE I DE SEXUALITATE N MENOPAUZ. TRATAMENT HORMONAL tefan GHEORGHIU / 101 DISFORIA PREMENSTRUAL IPOTEZE ETIOPATOGENICE I DIRECII TERAPEUTICE Loredana VASILOIU, Laura TALPU / 108 STRATEGII PSIHOTERAPEUTICE N ALCOOLISM STUDIU DE CAZ Cristian GRIGORE, Nicolae COSMOVICI, Mihaela MIRON / 111 TERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTAL N ALCOOLISM: PROLEGOMENE LA PROBLEM Nicolae COSMOVICI, Radu ANDREI, Ada MORUZZI-CHIRIAC, Oana-Maria SANDOVICI / 116 SCHEMELE COGNITIVE I TCBS (TERAPIA COGNITIV BAZAT PE SCHEME) Mihaela BOZA / 124 ABORDAREA PSIHOLOGIC A ALCOOLISMULUI DIN PERSPECTIV PSIHOTERAPEUTIC Ioan GOTC, Constantin BORZA, Vasile CHIRI, I. NASTASE / 129 TULBURRILE FUNCIILOR DE CUNOATERE N CADRUL TULBURRILOR DE COMPORTAMENT I PERSONALITATE SECUNDARE TRAUMATISMELOR CRANIO-CEREBRALE. STUDIU CLINIC tefan TURLIUC, Mihaela Dana TURLIUC / 135

Summary
Editorial: PSYCHOSOMATIC AGAIN IN AGENDA Roxana CHIRI / 11 THE PSYCHOSOMATIC APPROACH IN HOLISTIC MEDICINE Magda LUCHIAN, Octavian BIVOL / 13 PSYCHOSOMATIC APPROACH OF ARTERIAL HYPERTENSION Angela DUMITRESCU, D.M. DUMITRESCU, Vasile CHIRI / 19 COGNITIVE-BEHAVIOURAL EVALUATION OF PATIENTS WITH SOMATIC DISORDERS Felicia CIOBANU, Nicolae COSMOVICI, Liliana SNDACHE, Oana Mihaela VESTALE / 25 SLEEP DISORDERS IN NON-PSYCHOTIC DEPRESSION AT ANXIOUS PERSONS M.G. REVENCO, Inga DELIV, I.V. COCIUG / 29 ONSET PARTICULARITIES IN JUVENILE SCHIZOPHRENIA Mircea rEVENCO, Larisa BORONIN, Igor NASTAS / 34 TEENAGERS IDENTITY CHARACTERISTICS REGARDING THE FAMILIAL TYPOLOGIES IN THE TRANSITION PERIOD Mioara BOCA-ZAMFIR, Camelia PUZDRIAC-SOPONARU / 40 NEURO-HORMONAL AND BIOCHEMICAL HYPOTHESES IN BULIMIA Snziana Veronica LOISO, Gabriela ACHIEI, Mihaela GHERASIM / 54 IS THE NEURO-LINGUISTIC PROGRAMMING A PSYCHOTHERAPY? Cristian Grigore, Nicolae COSMOVICI / 58 TRAUMA EVENTS IN CHILDHOOD AND SUICIDAL BEHAVIOURS IN ADOLESCENCE Adriana PANAITESCU / 67 RISK FACTORS REGARDING THE ONSET OR CONTINUATION OF NON-PSYCHOTIC DEPRESSION AT ANXIOUS INDIVIDUALS Inga DELIV, I.V. COCIUG, M.G. REVENCO / 70 THE IMPACT OF DEPRESSION, AGE STEREOTYPES AND SELF ESTEEM OVER MEMORY AUTOEFFICIENCY AT THIRD AGE Adrian-Viceniu LABR, Alina VULPE / 77 THE INFLUENCE OF CULTURAL AND SOCIO-ECONOMIC FACTORS OVER THE LONG TERM HOSPITALISATION DEPRESSIONS IN FEMALE PATIENTS Raluca CANGIOPOL, Daniela Elena HERESCU, Mirela HRISCU, Olivia MUETOIU / 85

ETIOPATHOGENIC HYPOTHESES IN ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER (ADHD) Adriana PANAITESCU / 89 PSYCHIATRIC DISORDERS IN FEMALE GONADAL DYSCRINIA Cesara BOTEZATU / 92 SEXUAL AND NEUROPSYCHIATRIC DISORDERS IN MENOPAUSE HORMONAL TREATMENT tefan GHEORGHIU / 101 PRE-MENSTRUAL DYSPHORIA ETIOPATHOGENIC HYPOTHESES AND THERAPEUTIC SOLUTIONS Loredana VASILOIU, Laura TALPU / 108 PSYCHOTHERAPEUTIC STRATEGIES IN ALCOHOLISM - CASE STUDY Cristian GRIGORE, Nicolae COSMOVICI, Mihaela MIRON / 111 COGNITIVE-BEHAVIOURAL THERAPY IN ALCOHOLISM: PROLEGOMENA IN THIS PROBLEM Nicolae COSMOVICI, Radu ANDREI, Ada MORUZZI-CHIRIAC, Oana-Maria SANDOVICI / 116 COGNITIVE PATTERNS AND SCHEMA THERAPY Mihaela BORZA / 124 PSYCHOLOGICAL APPROACH OF ALCOHOLISM FROM PSYCHOTHERAPEUTIC PERSPECTIVE Ioan GOTC, Constantin BORZ, Vasile CHIRI, I. NASTASE / 129 DISORDERS OF THE COGNITIVE FUNCTIONS IN BEHAVIOURAL AND PERSONALITY DISORDERS GENERATED BY CRANIO-CEREBRAL TRAUMATISMS - CLINICAL STUDY tefan TURLIUC, Mihaela Dana TURLIUC / 135

PSIHOSOMATICA DIN NOU LA ORDINEA ZILEI

Roxana CHIRI Psihosomatica reprezint, totodat, un domeniu de interferen, dar i de ntlnire privilegiat cu practicienii diferitelor specialiti. Odat intrat n aria psihosomaticii, aa-numiii somaticieni sunt contientizai de relaia important pe care orice corp sntos sau bolnav o are cu tot ceea ce l nconjoar i de faptul c orice demers terapeutic este influenat de echilibrul psihic dependent, la rndul su, de emoii, diverse stri afective sau de integrarea funciilor cognitive. n pierderea sau pstrarea strii de bine i a autodeterminrii unui individ, intervin fore spirituale care pot fi manipulate de ctre medicul n cunotin de cauz. Ideologia psihosomatic include, de asemenea, i rolul voinei, acea for care se poate opune ineluctabilului i care confer calitatea de liber arbitru a fiecruia dintre noi n lupta cu boala. S ne amintim c de-a lungul istoriei medicinii, ideea de integrare psihosomatic a existat ntotdeauna. Hipocrate i coala lui de la Cas a promovat o medicin care are drept obiect omul bolnav n totalitatea sa, inndu-se cont i de structura sa temperamental i de istoricul su. Astfel, intervenia terapeutic urmrete s restabileasc armonia pierdut pe care o realizeaz omul cu sine i cu ambientul. Tot n antichitate, opus acestui concept ns, se afl ideea de maladie a lui Galen, autentificat cu o leziune anatomo-chimic cu existen autonom. n paralel cu teoriile de natur fizicist-mecanicist, se dezvolt ceea ce avea s devin conceptul psihosomatic modern. n 1818, apare termenul de psihosomatic ntr-un tratat al lui Heinroth, internist i psihiatru. Termenul reflect concepia dualist asupra omului, inspirat fiind de dualismul corpspirit al lui Descartes. Continuitatea este asigurat de ctre psihanaliza ce promoveaz din nou o perspectiv holist asupra omului. Cu toate c Freud se arat prudent n a ancora psihicul n biologic, rmn remarcabile tentativele sale de a fonda o psihologie tiinific bazat pe teoriile fizice ale termodinamicii i pe cunotinele de neurofiziologie ale epocii. Mai trziu, n 1927, reprezentani ai psihanalizei din cadrul colii de la Chicago, descifreaz mecanismul conversiei isterice n perspectiva psihosomatic, n timp ce n cadrul colii de la Paris se elabora o teorie a economiei psihosomatice. n prezent, atitudinea psihosomatic corespunde unei concepii ce aparine propriu-zis medicinii, accentundu-se ideea de organism luat n ansamblu, ce aparine unui individ bolnav. Definiia clasic a psihosomaticii se refer la orice tulburare somatic care comport n determinismul su ca factor psihologic, care dei nu este evident ntotdeauna, contribuie, n mod esenial, la geneza maladiei. Relaia ntre psihic i somatic odat acceptat n geneza i evoluia bolilor nu rezolv ns o serie ntreag de ntrebri i probleme ce pot deveni provocri pentru tiin. De ce acelai gen de evenimente sau conflicte provoac la unele persoane disfuncionaliti somatice reversibile, iar la alii, atingeri organice de natur lezional? De ce un conflict resimit de indivizi diferii sau de acelai individ n momente diferite, poate provoca o suferin psihic, sau, n aceeai msur, dezorganizri somatice? Sau, n ce mod capt semnificaie simptomul somatic? Acesta poate reprezenta urmarea evidenta i nespecific a psihotraumei sau poate fi expresia simbolic a unei fantasme incontiente, caz n care ar trebui s aflm dac exist i o alegere a organului sau a sectorului funcional bolnav.

S-a discutat puin i despre modul n care norme sociale i culturale diferite influeneaz experiena i interpretarea unui simptom somatic fr o cauz lezional aparent. Astzi, n sensul unui prezent istoric, psihosomatica se afl puternic ancorat n istoria psihiatriei, dar deschis, n acelai timp, noilor curente conceptuale mai mult sau mai puin tehnologizate. Societatea modern aduce un nou element n algoritmul psihosomaticii, numit stres. Impactul acestuia asupra sntii populaiei este important, iar factorul psihosomatic se extinde practic n tot cmpul medicinii. Roxana CHIRI profesor, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai, medic primar psihiatru, doctor n medicin, ef secie Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai

ABORDAREA PSIHO-SOMATIC N MEDICINA HOLISTIC

Magda LUCHIAN, Octavian BIVOL
Natura organismului omenesc poate fi neleas numai ca un ntreg.
(Hipocrate, printele medicinii)

Medicina psihosomatic trebuie s fie adnc psihologic sau s nu fie deloc.

(Victor von Weizsacker neurolog german)

Relaia psihologiei cu medicina, a crei sorginte poate fi regsit n primele acte medicale, cunoate, actualmente, o reevaluare clinic impus de excesiva orientare tehnic manifestat n investigaie i terapeutic. A devenit, astfel, evident nevoia de umanizare a relaiilor cu pacientul, de personalizare a actului medical i de revalorizare a examenului clinic, n special. Bazndu-se pe o viziune integrativ, psihologia clinic pune n centrul preocuprilor sale omul aflat sub incidena bolii, abordndu-l ntr-o perspectiv dinamic i comprehensiv, n istoria dezvoltrii lui psiho-individuale i sociale. Prin direcionarea sa esenialmente clinic, psihologia prezint ample deschideri asupra fiecrui domeniu medical, a crui problematic psihologic specific o abordeaz n mod primordial. Totodat pentru anumite domenii ale medicinii i, n primul rnd, al etiopatogeniei i terapiei, psihologia clinic prezint noi valene, susceptibile de a fi valorificate n cadrul unor probleme epistemologice medicale nc neelucidate. Astfel, cu toate remarcabilele progrese nregistrate n cunoaterea cauzelor bolilor, rolul implicaiilor psihologice n complexele plurifactoriale etiologice este tot mai intens invocat. Sub acest unghi, se menioneaz c nu numai n aria vast a bolilor psihosomatice, dar i n privina iatrogeniilor i conversiilor, elementul psihogen este tot mai elocvent subliniat i mai tiinific analizat. n timp ce contribuia psihologiei clinice la descifrarea problemelor etiopatogenice se nscrie n aria preocuprilor sale tiinifice, rolul su n asistena medical propriu-zis se afl n prim-planul aciunilor sale practice. Acestea devin cu att mai necesare n situaiile n care, prin natura i gravitatea sa, boala se instituie ca un moment de interogaie, ca o perioad de anxioas expectaie, creia psihologia clinic i poate rspunde prin disponibiliti psihoterapeutice care-i revin prin coninutul demersurilor sale i prin vocaie. ntruct orice boal, indiferent de natura sau gravitatea sa, constituie o experien negativ particular, de cele mai multe ori, unic i dramatic, angajarea psihic a pacientului este profund i autentic. Dac reacia psihologic a pacientului este constant n orice afeciune somatic, orientarea medicului asupra strii psihice a pacientului trebuie s comporte o valoare axiomatic. Dei preocupat de boal, el nu rmne la nivelul fenomenal al acesteia, ci abordeaz, n mod primordial, omul aflat sub incidena suferinei, cu emoiile, anxietile, frustraiile, cu tririle i reaciile pe care boala le dezvolt. Totodat, cunoaterea autentic a persoanei care prezint acest proces, a structurii psihismului su, susceptibil de a condiiona i influena toate componentele bolii, de la cele etiopatogenice la cele clinico-terapeutice i evolutiv-prognostice, se nscrie n dezideratul cunoaterii integrale, comprehensive, totale. n afara contribuiei sale la aprofundarea cunoaterii

14

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

simptomatologiei bolii i a conduitei insului n boal, psihologia clinic este implicat n susinerea terapeutic i de sanogenez general. ntruct orice act terapeutic se desfoar pe un fundal psihologic, care-i confer i condiioneaz valenele sanogenetice, este nendoielnic faptul c interveniile terapeutice, indiferent de natura lor, gsesc resurse de valorificare n domeniul psihologiei clinice. De fapt, orice aciune farmacodinamic i, n general, activitatea farmacocinetic poate fi potenat sau diminuat de factori subiectivi, evideniai de psihologia clinic. Concepia psihosomatic n medicin. Caractere generale: 1. Concepie holistic (integrativ) unitatea ntre SOMA i PSIHIC. 2. Bazat pe observaii clinice (confirmate de cercetri epidemiologice) date experimentale psiho-fiziologice, neuro-endocrine etc. 3. Includerea influenei mediului social (mediat prin psihicul bolnavului) asupra bolii. 4. Reliefarea la bolnavii psihosomatici a unei duble vulnerabiliti la stres: - psihice; - de organ. 5. Impunerea stresului psihic ca factor de risc major n patogenez. HOLISMUL Conform dicionarului explicativ romn, holism nseamn: concepie care interpreteaz teza ireductibilitii ntregului la suma prilor sale, socotind drept factor integrator al lumii un principiu imaterial i incognoscibil. Domeniul n care se aplic, cel mai frecvent, termenul de holism este cel medical, dar, de fapt, holismul se poate aplica i, n realitate, suntem obligai s l aplicm, n toate domeniile existeniale i, mai presus de toate, n cel spiritual. Medicina alopat este bazat pe dezvoltrile propuse de Pasteur i privete fiecare dezechilibru al structurii umane ca pe o problem pur chimic. Cu alte cuvinte, dac apare un simptom ntr-o parte a corpului, acesta presupune, din punct de vedere al medicinii alopate, o anumit chimie care necesit o anumit medicamentaie pentru a contracara efectele. Cu alte cuvinte, dac un pacient prezint o durere de cap, medicul recomand antinevralgic, acelai medicament este recomandat oricrui pacient care are o durere de cap, dac apare o infecie, medicul recomand antibiotic etc. Statistica bolnavilor cu boli foarte grave, cancer, SIDA, sifilis etc. a scos n eviden ns un aspect foarte straniu, toi aceti pacieni au avut un lung istoric de boli din ce n ce mai grave pe care le-au tratat alopat. De exemplu, cineva a avut o simpl candidoz i a tratat-o alopat, n timp a fcut tricomona pe care a tratat-o tot alopat, au aprut dup aceea herpes, papilom, toate tratate alopat, iar, n final, a aprut sifilis sau cancer la prostat. Ceea ce arat clar c, de fapt, acest mod de a privi lucrurile nu rezolv problema, ci o scufund la un nivel mult mai profund i mult mai greu de tratat. De altfel, alopatia nici mcar nu i propune s vindece ceva i nici nu ar avea cum. Una din principalele linii studiate n medicina contemporan este patologia, adic studiul bolilor. Nu se vorbete nicieri despre starea de sntate, ci doar despre studiul bolilor. O abordare holistic este complet diferit. Ea presupune din start nu credina n medic i medicament, ci ea postuleaz c exist o for vital n fiecare pacient i ea este singura capabil s tie care este cauza bolii, n ct timp poate fi vindecat i care este modalitatea prin care echilibrul se restabilete. Aceast abordare, holistic, produce o transformare care este ca o aruncare n gol, pentru c principiul pe care se bazeaz este unul pur subiectiv, fora interioar care exist n fiecare dintre noi, i care ne susine i caut s restabileasc echilibrul cu orice pre. Toate marile descoperiri ale lumii au fost fcute datorit acestei fore. Mendeleev a descoperit tabelul periodic al elementelor n vis, Einstein a descoperit teoria relativitii, imaginndu-i ntr-o stare de reverie cum ar fi s zbori clare pe o raz de lumin, Edison spunea c toate ideile i veneau atunci cnd era ntr-o stare de somn superficial, Tesla cdea n stri de reverie n care vedea toate descoperirile sale i exemplele ar putea continua. V dai seama c, de fapt, toate aceste descoperiri au fost fcute de oameni care au avut curajul s lase liber aceast for creativitatea.

Abordarea psiho-somatic n medicina holistic

15

Scopul acestei fore este s ne fac contieni; putem realiza c, de fapt, ntreaga spiritualitate se bazeaz i, de fapt, const n perceperea i contientizarea acestei fore. Medicina holistic este un mod de abordare a problemei sntii i bolii cu totul diferit de cel clasic. Ea era aplicat nc de pe vremea lui Hipocrate, dar, de-a lungul veacurilor, a intrat ntr-un con de umbr i abia n ultimele decenii e redescoperit, la ora actual, fiind din ce n ce mai apreciat, att de medici, ct i de pacieni, datorit rezultatelor sale. n concepia holistic, omul este privit ca un tot, ca un ntreg indivizibil. Fiina uman nu este doar suma organelor sale, ci este un sistem integrat, un ansamblu de elemente care interacioneaz permanent unele cu altele, n timp ce ntreg sistemul interacioneaz cu mediul nconjurtor. Din interaciunea componentelor sistemului, rezult proprieti pe care nu le pot manifesta prile luate separat. Metodele holistice de tratament se adreseaz bolnavului i nu bolii, ele ocupndu-se, concomitent, de corpul, mintea i sufletul acestuia, n conformitate cu legile naturii. Modelul medical bio-psiho-social este o modalitate de a privi mintea i corpul pacientului ca fiind dou sisteme importante legate ntre ele. Termenul de model biopsihosocial este, de fapt, termenul tehnic pentru ceea ce se numete, n mod popular, medicina mintecorp. Modelul medical bio-psiho-social a fost dezvoltat de psihiatrul George Engel n 1977, iar n Romnia, de prof. dr. Petre Brnzei i coala de la SOCOLA. Conform modelului medical biopsihosocial, problemele biologice, psihologice i sociale sunt legate ntre ele, n mod asemntor, sistemelor formate din organele corpului, ca, de exemplu, sistemul cardiovascular sau sistemul respirator. Se face astfel diferena ntre procesele patologice care pot produce afeciunea i percepia pacientului asupra strii sale de sntate, ceea ce reprezint boala. Afeciunea i boala nu sunt neaprat simultane. O persoan se poate simi destul de bine chiar dac are o anumit afeciune sau se poate simi ru i atunci cnd nu este bolnav. Modelul bio-psiho-social pleac de la presupunerea c starea de ru (afeciunea) i boala au aceeai importan. n afar de semnele biologice i simptome, boala este produs de starea psihologic i factorii sociali ca, de exemplu, relaia cu familia sau mediul social-profesional. Corpul poate afecta mintea i mintea poate afecta corpul. Aceasta nseamn c exist o interaciune direct ntre minte i corp, precum i interaciuni care au loc prin intermediul factorilor intermediari. S-a demonstrat faptul c mintea afecteaz sistemul imun domeniu al psihoneuroimunologiei. Factorii psihologici pot duce la efecte biologice care predispun persoana spre o serie de factori de risc. De exemplu, depresia n sine nu produce boli hepatice, dar persoanele care sufer de depresie au predispoziie spre alcoolism i, n consecin, spre boli hepatice. Desigur, afeciunile organice afecteaz, la rndul lor, componenta psihologic. Nu este surprinztor faptul c multe persoane diagnosticate cu cancer fac depresie, care, la rndul ei, agraveaz cancerul. Metodele de prevenire a bolilor sunt multiple: o gndire corect, alimentaia echilibrat, exerciiul fizic, viaa ordonat etc. Ele sunt metode excelente de meninere a sntii, dar insuficiente cnd e vorba de reechilibrarea organismului dup declanarea bolii. Pentru aceasta, e nevoie de aciuni mai energice care s se adreseze forei vitale, pe care s o ntreasc, s o ajute s aduc organismul ntr-o stare de sntate ct mai apropiat de normal. Angrenat ntr-un mediu predominant artificial i cu o pregnant presiune social, omul este silit s se adapteze din mers la tot mai numeroasele probleme care definesc progresul civilizaiei umane. Cum este firesc, psihicul uman este primul compartiment (cel mai sensibil) al fiinei noastre care este afectat. Psihiatrii au mult de lucru cu sindroamele denumite cndva nevroze, care au i astzi aceeai expresie clinic: de la astenie, insomnie, anxietate, atacuri de panic pn la depresie. Omul mileniului III, animat de o mainrie complex corpul sau soma care este condus de un ofer bolnav (psihicul afectat de stres) reuete s-i continue existena i s foreze limitele longevitii, ambiionndu-se s ating vrsta centenar. Apar ns obstacole tot mai numeroase n calea sa: ulce-

16

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

rul, astmul i numeroase forme de alergie, reumatismele, diverse boli de piele etc. Iar dup vrsta de 50 de ani, apar bolile de inim i cancerul, n primul rnd, care scurteaz, cu brutalitate, firul existenei. Aceast patologie o denumim psihosomatic, n care, alturi de ereditate, particip i o serie de comportamente riscante pentru sntatea individual i are la baz, de asemenea, tot stresul psihic. Acest fapt de observaie, care nu mai surprinde pe nimeni, se poate explica prin interrelaia dintre psy i soma, dintre minte i trup, prin filiera psiho-somatic (reglarea neuropsihic i endocrin a organelor interne). Mai mult, fumatul, consumul excesiv de alcool, sedentarismul i alimentaia defectuoas (cantitativ/calitativ), dumani recunoscui ai sntii, au ca i cauz esenial, tot stresul psihic. El, stresul, este cel care ne ndeamn (nu ne oblig!) s ne relaxm fumnd o igar, nfulecnd un grtar (acompaniat de un phrel) sau cufundndu-ne comod i greu de urnit ntr-un fotoliu n faa televizorului. Iat schiate cteva dintre comportamentele de risc pentru mbolnvire, a cror asociere pune umrul la scurtarea vieii noastre cu 6-8 ani. Prin urmare, se cuvine ca personalul medical, psihologii, sociologii i ali specialiti din domenii surprinztor de diferite s ncerce o abordare interdisciplinar a acestor boli plurifactoriale, avnd ca not comun participarea substanial a stresului psihic, precum i o vulnerabilitate crescut a bolnavilor la aciunea acestuia. Aceast abordare n echip este menit s sublinieze relaia de reciprocitate dintre factorii psihici i cei somatici. De exemplu, un divor prelungit i psihotraumatizant poate fi evident responsabil de apariia unui infarct miocardic sau a unui ulcer duodenal. La rndul su, infarctul miocardic poate fi o cauz de apariie a unei stri depresive i/sau anxioase cu paroxisme disvegetative, care la rndul lor, pot agrava tulburrile cardiace. Starea depresiv, la rndul ei, poate s agraveze infarctul care a generat-o i s conduc la o recdere, reinfarctizare sau chiar la deces. n mare, acesta este tabloul unei patologii dominante la acest nceput de mileniu III, insistnd asupra relaiei sale cu stresul psihic. Am sublinia i faptul c aceast patologie psihosomatic include bolile care sunt responsabile de cca 80% dintre decesele la scar planetar. n prezent, abordarea psihologic de ctre medicii din serviciile (clinicile) de patologie medical i chirurgical a acestor boli este lsat n planul doi. Doar flerul psihologic al marilor clinicieni ofer o ans cunoaterii psihologiei bolnavului, menit s optimizeze actul terapeutic, uneori ntr-un mod spectaculos. Este momentul ca aceast integrare a factorului psihologic cu cel medical s fie fcut mpreun cu psihologul clinician i/sau psihiatrul, spre a se realiza un confort psihic mai ridicat al pacientului, ca i o implicare mai bine direcionat a tratamentului psihologic asociat celui medical. De asemenea, e necesar o cunoatere i practicare a unor elemente de psihologie clinic de ctre personalul medical. Acest tratament psihologic poate fi efectuat (dar numai sub form de psihoterapie suportiv simpl) de ctre un medic somatician nzestrat cu solide cunotine de psihosomatic. Asistentele medicale au, de asemenea, rolul permanent de susinere a pacientului prin adecvarea atitudinii i vocabularului la patologia i personalitatea individului. La nevoie, se poate continua sub forma unor psihoterapii speciale instituite de ctre psihoterapeui calificai, menite s modifice comportamentul nociv pentru sntate al unor bolnavi (de exemplu: sedentarismul, fumatul i consumul de alimente grase, pentru bolnavii coronarieni) i s remonteze, n plan psihologic, bolnavii cu tulburri psihice secundare bolii (de exemplu: depresia post-infarct miocardic). Cele afirmate mai sus ar trebui s constituie, de fapt, unul dintre obiectivele majore ale profesionitilor din domeniu, care s militeze cu succes pentru implementarea unei mentaliti de abordare psihosomatic a bolnavilor cu suferine n sfera specialitilor medicale i chirurgicale din ara noastr. Cuvntul holistic atunci cnd este aplicat sntii se refer i la metoda de tratament care respect interaciunea minii, corpului i a mediului nconjurtor. ntr-adevr, medicina holistic se concentreaz asupra ntregii persoane i asupra mediului ce o nconjoar. Psihosomatica nu este o disciplin medical separat, ci un mod integrativ de abordare a bolnavului (nu a bolii, individualizarea avnd o mare importan n paradigma psihosomatic).

Abordarea psiho-somatic n medicina holistic

17

Concepia psihosomatic este definit de Duret: Orientarea holistic a medicinii pluricauzale care studiaz nu boala izolat, ci omul bolnav adic bolnavul, n perspectiva sa nosologic i ecologic cea mai complet. Aplicaii ale concepiei psihosomatice n practica medical: 1. n diagnostic: Metod general de investigare. Anamneza psihosomatic: evideniaz triggerii psihogeni; stabilete un modus vivendi cu pacientul. Decelarea unor simptome psihosomatice. Evideniaz implicaiile bolii i mijloacele terapeutice asupra calitii vieii individului. Reumanizarea relaiei medic-pacient. 2. n tratament: Remodelarea comportamentelor nocive pentru sntate. Optimizarea complianei terapeutice. Elaborarea de conduite antistres: individuale, colective. Psihoterapia: favorizeaz verbalizarea tririlor anxioase legate de disconfortul simptomelor i nesigurana cauzat de boal; adjuvant al terapiei medicamentoase; ameliorarea suferinei psihologice; suport moral n lupta cu boala i problemele ei adiacente; apel la procedeele de grup cu roluri multiple (inclusiv, creterea complianei terapeutice); cuplat uneori cu medicaia psihotrop. 3. n cercetare: Stabilirea: ponderii stresului psihic n patogenez; mecanismelor psihoneuroendocrine implicate. Permite: evaluarea afectrii indicilor de calitate a vieii (n special, testarea noilor medicamente); introducerea unor metode de realizare a unei anume educaii medicale a bolnavului. Este greit a considera c exist boli psihosomatice i boli nepsihosomatice. De fapt, toi pacienii au trup i suflet, deci toate bolile sunt psihosomatice. Chiar traumatismele au impact psihic: resimirea durerii, alterarea calitii vieii, probleme legate de invaliditate etc. Este drept c exist suferine n care participarea psihic este mai important (n special, n etiologie), de exemplu, n aa-zisele boli psihosomatice tradiionale: astmul bronic, hipertensiunea, ulcerul gastric i duodenal, rectocolita hemoragic etc. Dar aceast viziune a fost depit, n principiu, i se recomand ca toi pacienii s fie abordai prin prisma viziunii psihosomatice. Modelul bio-psiho-social de boal rmne modelul medicinii psihosomatice i acesta este considerat superior modelului bio-medical desprins din concepiile tradiionale carteziene. Nici rolul acestei concepii nu trebuie depreciat, acest mod de a vedea lucrurile a permis dezvoltarea medicinii experimentale n secolul XX. Se consider n prezent c dezvoltarea medicinii nu trebuie s se fac n detrimentul ateniei fa de viaa spiritual a pacienilor i de aceea conform modelului psiho-social trebuie s ne adresm i aspectelor emoionale, culturale i sociale ale fiecrei boli. Calitatea vieii trebuie s constituie un obiectiv major n evaluarea pacientului i n stabilirea unei atitudini terapeutice. De asemenea, calitatea vieii trebuie s fie un parametru final de apreciere a demersului sanogenetic. Nu este suficient ameliorarea fizic a unei boli, dac aceasta nu duce i la mbuntirea vieii pacienilor. O importan deosebit trebuie acordat relaiei dintre emoie i boal. Emoiile negative precum anxietatea sau depresia sunt binecunoscui factori patogenetici, iar combaterea lor ar trebui s nu fie omis din nici un program terapeutic.

18

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Pe de alt parte i incapacitatea de exprimare a emoiei reprezint un element patogenetic, deoarece se nsoete de focalizarea ateniei spre simptome somatice fr echivalent organic. Deci, psihosomatica este o ramur a tiinei aflat la grania dintre medicin, psihologie, sociologie i antropologie, care se ocup de studiul i tratamentul bolilor cu dubl component: psihologic i somatic, a bolilor somatice cu implicaii psihologice, a bolilor psihologice cu implicaii somatice, a aspectelor legate de somatizare, precum i studiul interaciunilor dintre minte, corp i mediul social.
BIBLIOGRAFIE: 1. Cornuiu, G., Bazele psihologice ale practicii medicale, Oradea, 1998. 2. Gorgos, C. (sub. red.), Dicionar Enciclopedic de Psihiatrie, Vol. I IV, Editura Medical, Bucureti, 1987. 3. Iamandescu, I.B. (sub red.), Elemente de psihosomatic general i aplicat, Editura InfoMedica, Bucureti, 1999. 4. Ionescu, G. i colab., Psihologie clinic, Editura Academia de tiine Sociale i Politice a RSR, Bucureti, 1985.

Magda LUCHIAN psiholog princ., Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai Octavian BIVOL medic generalist, S.C. Psyche Harmony Iasi

ABORDAREA PSIHOSOMATIC A HIPERTENSIUNII ARTERIALE

Angela DUMITRESCU, D.M. DUMITRESCU, Vasile CHIRI
Abstract: PSYCHOSOMATIC APPROACH OF ARTERIAL HYPERTENSION Psychiatric medical literature cites the importance of etiological factors in the arterial hyper tension break-out, showing that the tiredness, the psychic traumatism and the negative emotions go to the diminution of cortexs functional capacity, with hypothalamic functional perturbations, which induce a hyper excitability and an important instability of vessel-regulatory function. The main cause seems to be the emotional tension which acts through the mediation of vegetative nervous system on vaso-motorial innervation. The personality of some individuals with arterial hypertension is calm on the outside, while on the inside it has an aggressive and hostile attitude, inducing a permanent condition of tension in organism. The psychological modifications of cardiovascular system within the mental stress (modifications often reversible), as well as the psychopathological perturbations quasiconstantly present exert a negative influence on the cortex, determining a series of symptoms grouped into a neuroastheniform syndrome, which leads to dispositional modifications of the patient.

Lumea contemporan este n continu schimbare. Gradul de complexitate a relaiilor dintre om i mediul su social crete necontenit. Individul nu mai poate fi privit izolat, ci ca o parte integrant a unui sistem complex cu un nalt grad de interdependen ntre componentele sale. n aceste condiii, nsi abordarea hipertensiunii arteriale ca boal trebuie fcut ntr-un mod mai amplu. Perspectiva clinic legat de bolnavul hipertensiv sau cea epidemiologic a populaiei de hipertensivi trebuie completat cu o nou dimensiune, perspectiva sociologic asupra hipertensiunii arteriale. Aceasta, pe de o parte, datorit interveniei unor factori din mediul social n etiologia bolii i, pe de alt parte, datorit importantelor consecine sociale ale hipertensiunii arteriale i ale complicaiilor ei. Sntatea constituie rezultatul echilibrului din interiorul diferitelor sisteme ale organismului uman i dintre acestea i mediul nconjurtor. Boala este rezultatul fie al unei lezri acute, fie al unei perioade extinse de timp de consum neeconomic de energie sau de tulburare de comunicare sever a diferitelor sisteme i poate fi rezultatul a orice, ncepnd de la o lezare fizic pn la una emoional. Aceasta poate fi exprimat n plan somatic (procesul inflamator sau imunosupresia, hiposau hipertensiunea, tensiunea muscular sau atonia, hipo- sau hipertiroidia, hipo- sau hiperlipidemia etc.) sau n plan psihologic (anxietatea sau depresia, hiper- sau hiposensibilitatea emoional). [1] Aceast perspectiv asupra sntii i bolii afirm c boala este, n mare parte, rezultatul unui numr de evenimente (att somatice, ct i psihologice) care sunt percepute ca stresante de ctre organismul uman. n societatea contemporan, a devenit o axiom faptul c factorii psiho-sociali influeneaz organismul uman, adncindu-se la maximum discrepana dintre zestrea adaptativ, psihologic a individului i exigenele crescnde, ce tind ctre limit, ale mediului.

20

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Stresul (indiferent de natura sa) apare n momentul n care adaptarea organismului a fost depit, acesta nereprezentnd altceva dect o perturbare (reversibil sau nu), a proceselor adaptative. Exist numeroase definiii date stresului psihic (SP), care este considerat ca fiind: totalitatea conflictelor personale sau sociale ale individului care nu-i gsesc soluia [2] o stare de tensiune, ncordare i disconfort determinat de ageni afectogeni cu semnificaie negativ, de frustrarea sau reprimarea unor stri de motivaie (trebuine, dorine, aspiraii), de dificultatea sau imposibilitatea rezolvrii unor probleme [3] etc. Stresul este rspunsul organismelor vii la solicitarea de orice natur (Selye ).[4] Procesele psiho-somatice care permit s se fac fa stresului depind de percepia pericolului i de semnificaia lui fa de sentimentul propriei competene n situaia creat. Indivizii care sunt capabili de rspunsuri eficace pe plan social prezint i reacii somatice mai intense dect cei cu un comportament de aprare i retragere. Din punct de vedere teoretic, n faa unei situaii stresante, omul posed o strategie complex pe mai multe planuri: cognitiv, afectiv, comportamental [5], dispunnd de trei categorii de reacii de aprare: reacie de ignorare a pericolului i de adaptare; reacie de lupt mpotriva pericolului; fug din faa pericolului. Agenii stresori psihici sunt, n marea lor majoritate, stimuli verbali (incluznd i limbajul interior). Semnificaia lor pentru individ i difereniaz net de toi ceilali ageni stresori (fizici, chimici etc.). O caracteristic a acestor ageni este caracterul lor potenial de a produce SP, validat numai de semnificaia de ameninare, prejudiciu, nocivitate, n general, pe care le-o ofer subiectul agresionat. Un rol deosebit n apariia i intensitatea SP l au particularitile individuale (genetice, cognitive, afective, motivaionale, voliionale etc.). Toate aceste particulariti modelate de experiena de via familial i profesional a subiectului, inclusiv de o serie de afeciuni somatice i, mai ales, psihice (nevrozele, n special) sunt implicate n rspunsul individului la un stresor psihic potenial, contribuind la conferirea unei semnificaii nocive, imaginare sau reale, capabile s conduc la intrarea n starea de SP. Stresul determin blocarea alarmei la nivel cerebral, care rspunde de pregtirea corpului pentru aciuni defensive. Sistemul nervos este trezit i hormonii sunt eliberai pentru a ascui simurile, a accelera pulsul, a crete frecvena respiraiei, a tensiona muchii. Acest rspuns este important pentru c ajut n aprarea mpotriva anumitor situaii. Rspunsul este preprogramat biologic. Reacia catecolaminic de stres genereaz rspunsuri hipertensive chiar la subiectul normal, ns la bolnavii cu HTA exist att un nivel mai crescut al acestei secreii fa de indivizii sntoi supui unui SP similar, ct i un nivel mai redus al excreiei urinare de kalicreina [7]. Este posibil ca, pe lng o serie de particulariti enzimatice la nivelul receptorilor peretelui vascular, s existe i o faz inaparent, premorbid, cu valori normale tensionale, n cursul crora s-ar fi putut epuiza, sub aciunea unui SP cronic sau repetitiv, mijloacele uzuale endocrine (rspunsul secretor al ACTH, de exemplu) de rspuns la agresiunea unor ageni stresori persisteni, consumptivi. O dat cu modificrile valorilor nregistrate n baro-receptori i variaiile excreiei renale sare/ap, modificrile structurale n precapilare duc la stabilirea unei presiuni arteriale crescute. Chiar dac aceste modificri sunt reversibile n stadiile lor timpurii prin medicaie i nu sunt morfologic permanente datorit depunerilor de esut conjunctiv n vasele unde exist o rezisten la fluxul sanguin, datele epidemiologice tind totui s confirme c persoanele cu presiunea arterial sistolic foarte labil sau cu reacie hipersensibil a presiunii arteriale au un risc crescut de a contracta hipertensiunea sau boala cardiac coronarian dect cei cu sensibilitate normal. Literatura medical consider c acest concept de stres psihic (SP) desemneaz, n esen, o stare general a organismului indus de solicitri psihice intense, variate, uneori cumulate, fornd limitele adaptative i cu o exprimare pregnant n planul afectivitii, avnd drept corespondent somatic o afectare a tuturor compartimentelor organismului, ntre care se remarc, totui, componentele cu rol integrator: sistemul neuro-endocrino-vegetativ, aparatul cardio-circulator i sistemul imun [6].

Abordarea psihosomatic a hipertensiunii arteriale

21

Se tie c factorii de risc cardiovascular contribuie fiecare n parte la starea de risc, existena acestei stri fiind, de fapt, rezultatul interaciunii tuturor acestor factori. Important de reinut este faptul c riscul conferit de toi aceti factori poate fi considerabil mai mare dect suma riscurilor individuale i c nici unul din factorii de risc cardiovascular nu are putere predictiv att de mare, nct s poat fi utilizat izolat pentru evaluarea strii de risc. Factorii de risc cardiovascular au fost sistematizai de experii europeni n felul urmtor [8]: Stilul de via: alimentaie bogat n grsimi saturate, colesterol i calorii; fumatul; excesul de alcool; sedentarismul. Caracteristici biochimice i fiziologice (modificabile): hipertensiunea arterial; hipercolesterolemia (creterea LDL-colesterolului); hipertrigliceridemia; hiperglicemia: diabetul zaharat, glicemia bazal modificat; obezitatea; factori trombogeni. Caracteristici personale (nemodificabile): vrsta, sexul, istoria familial de cardiopatie ischemic sau alte boli cardiovasculare aterosclerotice timpurii (la brbai < 55 de ani, iar la femei < 65 de ani); istorie personal de cardiopatie ischemic sau alte boli cardiovasculare aterosclerotice. n studiul Framingham, au fost considerai factori de risc majori [9]: fumatul, hipertensiunea arterial, hipercolesterolemia (creterea LDL-colesterolului), scderea HDL-colesterolului, diabetul zaharat, vrsta naintat; i factori de risc adiionali: obezitatea, sedentarismul, istoria familial de boli cardiovasculare premature, creterea trigliceridelor, LDL-colesterolul, tulburri de coagulare, lipoproteina a Lp(a), creterea nivelelor serice ale homocisteinei. O analiz a altor eventuali factori de risc ai instalrii HTA a confirmat rolul greutii corporale, creterea cu 5% a acesteia (4 kg pentru un brbat i 5 kg pentru o femeie de constituie medie), asociindu-se cu o cretere cu 2030% a riscului de dezvoltare a HTA. Surprinztor, intoxicaia tabagic nu pare a fi asociat cu evoluia spre HTA. Ca i concluzie a acestui studiu, s-a putut afirma c un examen clinic anual al ntregii populaii, cu msurarea TA, este o activitate corect de gestionare a sntii publice, care permite depistarea nu numai a HTA, ci i a numeroase alte patologii. Abordarea sociologic a hipertensiunii arteriale evideniaz cteva elemente interesante: hipertensiunea arterial esenial este o boal rar la populaiile cu o dezvoltare socio-cultural simpl, cum sunt unele triburi de btinai dintr-o zon montan din Noua Guinee [10], indienii mexicani, unele triburi izolate din Brazilia [11], eschimoii [10]. n societatea civilizat, frecvena hipertensiunii arteriale este n strns legtur cu gradul de complexitate social. Urbanizarea larg, creterea agregrii sociale, accentuarea gradului de interdependen uman, frecvena mare a schimbrilor din viaa omului, bombardamentul informaional, cu sporirea cantitii de nou, reclam din partea omului un necontenit efort de adaptare psihobiologic. Solicitarea de adaptare la multitudinea stimulilor psiho-sociali poate depi, la un moment dat, posibilitile individului, constituindu-se n ceea ce se numete stres psiho-social. Eecul de adaptare psiho-social a individului sau grupului social are repercusiuni nu numai pe plan psihic, ci i pe plan somatic, ducnd la apariia unor boli somatice cu o important component psihologic (hipertensiune arterial esenial, astm bronic, ulcer gastric etc.). Din acest punct de vedere, hipertensiunea arterial esenial poate fi considerat rezultatul eecului individului de a se adapta la exigenele mediului social [12]. Un studiu publicat n 2004 de un grup de medici americani (Wassertheil-Smoller i colab.) conchide c stresul psihic poate determina pe lng tulburrile somatice i tulburri din sfera psihiatric, tulburri ale afectelor. Cteva studii au investigat evenimentele cardio-vasculare relatate la femeile cu vrst peste 40 de ani, cu depresie. S-a constatat c un numr mare de femei au raportat nivele crescute de simptome depresive, corelate cu risc crescut de deces prin boli cardio-vasculare, chiar i dup ce factorii de risc cardio-vascular au fost controlai. [13]

22

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Boli psihosomatice permit nelegerea raporturilor de coordonare i subordonare a elementelor constitutive ale bolii: agentul psiho-somatogen, personalitatea premorbid, predispoziia de organ, imprimarea morfo-funcional, relevana clinic, evoluia, terapia. n ceea ce privete hipertensiunea arterial esenial (HTA) putem afirma c exist o corelaie ntre aceasta i modificrile de ordin psihic care se pot ntlni n funcie i de structura i personalitatea individului. ntr-o lucrare de sintez scris n 1977, Weiner a descris hipertensiunea esenial ca pe un tablou clinic neuniform, care se poate ivi datorit schimbrilor cantitative ale condiiilor diferite ce i exercit influena. Pe lng factorii somatici, exist factori sociali i psihici care au o semnificaie deosebit n privina etiologiei, patogenezei i cronicitii. Riscul de apariie a unei HTA autentice este asociat cu valorile iniiale ale TA i cu vrsta. Boala hipertensiv este deosebit de frecvent la supravieuitorii catastrofelor naturale (inundaii, cutremure, incendii etc.), ct i la anumite grupe de oameni asupra crora se exercit stresul de la locul de munc [controlorii de trafic aerian sau chirurgii care fac mult mai des aceast maladie (proporional i cu gradul de sofisticare a aparaturii folosite) dect alte profesiuni cu solicitare nervoas medie)]. Concluziile unui grup de medici americani publicate n Arch Intern. Med (2000) au fost c: simptomele depresive au fost predictive pentru incidena HT tardive la tinerii aduli i c tinerii negri cu simptome depresive au avut un risc crescut n dezvoltarea HTA. [14] ntr-un articol publicat n Arch Intern Med. (2001) de ctre un grup de cercettori de la Universitatea Britanic din Columbia,Vancouver, se prezint un studiu despre testarea eficacitii managementului stresului individualizat pentru HTA ntr-o prob clinic randomizat, folosind msurarea TA n ambulatoriu. S-a demonstrat c reducerea stresului i mbuntirea condiiilor de mediu se asociaz cu reducerea TA n ambulatoriu. [15] Hipertensiunea de situaie a fost descris ca fiind legtura dintre condiiile specifice ale mediului pacientului cu reaciile presiunii arteriale. Cnd exist predispoziia de a reaciona n acest fel, influenele mediului pot declana creterea TA. O astfel de predispoziie se formeaz potrivit caracteristicilor individuale, n funcie de trecutul pacientului. Riscul mrit ca boala s se instaleze l constituie variaiile ocazionale ale presiunii arteriale, n cursul stadiilor incipiente ale hipertensiunii, ce depind de mrimea, durata i frecvena reaciei vasoconstrictoare. Anxietatea poate produce multiple tulburri cardiovasculare. Frecvent apar tahicardia i palpitaiile. Bolnavii pot avea aritmii cardiace i hipertensiune arterial (la aceti pacieni fiind mai frecvent o form particular de hipertensiune arterial white coat hypertension). O mai bun cunoatere clinic a tulburrilor anxioase ar permite un control terapeutic mai eficient al acestora, precum i evitarea unor examinri complementare, uneori exhaustive i intempestive care, n cerc vicios, pot contribui la persistena sau chiar agravarea simptomatologiei acestor subieci. Se poate discuta despre existena unei sistematizri a HTA: Bolnavi tineri hiper-reactivi vasculari care vor dezvolta o HTA tranzitorie juvenil de o configuraie existenial stresant i care vor putea fi chiar vindecai odat cu dispariia sursei stresante ori printr-o psihoterapie dirijat; Bolnavi de peste 40 45 ani, vrsta la care apare, n mod obinuit, HTAE, avnd ntre factorii precipitani ai debutului bolii, SP; Bolnavii hipertensivi (cu HTAE sau HTA secundar), aflai n cursul evoluiei bolii i la care SP poate produce paroxisme tensionale, soldate sau nu cu unele complicaii, dintre care edemul pulmonar acut, ca i accidentele vasculare cerebrale, reprezint situaii n care SP acioneaz, prin intermediul acestor creteri ale tensiunii arteriale. n plus, HTA, agravat de SP, contribuie la accelerarea procesului aterosclerotic, ct i la apariia bolii coronariene, alturi i de ceilali factori de risc. [6] Mai muli cercettori au ncercat s defineasc personalitatea hipertensivului.

Abordarea psihosomatic a hipertensiunii arteriale

23

Astzi se consider c aceasta este caracterizat printr-o ostilitate intens disimulat sub o aparen amabil i complezent, fiind totui inhibat, i care nu-i gsete ieire n activitate (pe care aceti subieci o resimt ca pe o frustrare). Astfel, s-a artat faptul c hipertensiunea se leag de dorina de a exprima n exterior ostilitatea, n vreme ce exist nevoia unui comportament pasiv i adaptat. Studiile au fost urmate de multe altele tratnd despre structura personalitii acestor pacieni. Comportarea lor social se caracterizeaz prin a fi hiperadaptat, maleabil, axat pe eficien, pasiv, cu tendina de a evita conflictele; n plus, comportarea se resimte din cauza nfrnrii sentimentelor att pozitive, ct i negative. n vreme ce aceste trsturi puse n eviden de studiile iniiale se refer, n primul rnd, la comportamentul observabil al pacienilor, cercetrile mai recomandate au artat c la acetia percepia conflictului i a stresului este, de asemenea, alterat n comparaie cu normotensivii. Literatura medical arat c stresul psihosocial este extrem de important i de evident la majoritatea bolnavilor hipertensivi [11], care au i reacii presoare la stimulii din mediu mult exagerate fa de normotensivi. Caracteristicile individuale se terg, iar ceea ce conteaz, n primul rnd, este incapacitatea de rezolvare a unor probleme profesionale, familiale sau de alt tip, nsoit de anxietate, evident mai ales n aglomerrile urbane. Marile orae constituie surse de stres, chiar i numai progresiv a tensiunii arteriale pn la nivele hipertensive. [11] Stresul profesional i profesia contribuie la creterea frecvenei hipertensiunii arteriale. Prevalena sa a fost gsit deosebit de mare la controlorii de trafic aerian i la furnaliti [16]. n primul caz, se poate afirma c stresul profesional deosebit de nsemnat intervine n determinarea creterii tensiunii arteriale. ntr-un alt studiu asupra alterrii sntii la controlorii traficului aerian, Rose i colab. au artat c erau periclitai nu numai cei care se identificau prea puternic cu serviciul i erau foarte sociabili i adaptai, dar, de asemenea, i cei care refuzau s admit stresul implicat. n cel de-al doilea caz (al furnalitilor), probabil c expunerea cronic la temperaturi excesive cu tulburrile hemodinamice i hidroelectrolitice consecutive, este factorul hotrtor n creterea prevalenei bolii la aceast profesie. Baer i colab. i-au dirijat atenia ctre interaciunea familial indirect prin investigarea comportrii conflictuale n cadrul familiilor cu tai hipertensivi. Structura personalitii unui membru de familie de exemplu, conflictul dintre impulsiunea agresiv i dependen la hipertensiv afecteaz interaciunea ntregii familii, astfel copiii unui tat hipertensiv vor avea un mod particular de abordare a problemelor, n general, conturndu-se o personalitate ce tinde spre evitarea unor msuri radicale (unor hotrri), mai ales n situaii de criz. Hipertensivii, fr a prezenta elemente de psihopatologie, au o deficien de integrare a instinctelor agresive n structura contient, ei resimind sentimentul agresiv ncrcat de angoase i culpabiliti.
BIBLIOGRAFIE: 1. Sivik, T., Ce este medicina psihosomatic?, MA, MD, PhD Klinikchef IPS, Institute of Psychosomatic Medicine in Gteborg, Sweden, 2005. 2. Floru, R., Stresul psihic, Bucureti, Editura tiinific, 1974. 3. Golu, M., Stresul psihic.Dicionar de psihologie social, Bucureti, Editura Enciclopedic, 1981, p. 235-236. 4. Sells, S., B., On the nature of stress, J. E., McGrath (Ed.)., Social and psychological factors in stres, New York: Holt, Rinehart and Winston, 1970, p. 134-139. 5. Selye, H., Stress without Distress, J.B. Lippincott., Philadelphia and New York, 1974. 6. Iamandescu, I. B., Stresul psihic i Bolile Interne, vol. I, Editura ALL, 1993. 7. Taylor, A., Stress, hypertension et cardiopathie ischemique, loc. cit. 12, 133-152, 1982. 8. Second Joint Task Force of European and Other Societies on Coronary Prevention. Prevention of coronary heart disease in clinical practice, Eur. Heart J. 1998; 19: 1434-1503. 9. American Heart Association. Primary Prevention of Coronary Heart Disease: Guidance From Framingham, http://www.amhrt.org/Scientific/statements/1998. 10. Warnes, H., Wittkower, E.D., Psychosomatic transculturell, Med. Prisma, 1995, 3, p. 8-21. 11. Turcu, E., Macarie, C., Ionescu, D. D., Tratamentul hipertensiunii arteriale, Editura Militar, Bucureti, 1978.

24

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

12. Scotch, N.A., Geiger, H.J., The epidemiology of essential hypertension. Psychologic and socio-cultural factors in etiology, J. Chron. Dis., 1963, 16, 12, p. 1183-1213. 13. Wassertheil-Smoller, S., PhD; S., Shumaker, PhD; J., Ockene, PhD; Gr., A., Talavera, MD, MPH; Ph., Greenland, MD; B. Cochrane, RN, PhD; J. Robbins, MD; A. Aragaki, MS; J. Dunbar-Jacob, PhD, RN Change in depression as a precursor of cardiovascular events. SHEP Cooperative Research Group (Systoloc Hypertension in the elderly) Arch Intern Med. 2004;164:289-298. 14. Levenstein, S., M.D., Smith, M. W., DrPH; George, A., Kaplan, PhD, Depressive Symptoms and Increased Risk of Stroke Mortality Over a 29, Year Period Arch Intern Med. 2001;161:1341-1346. 15. Linden, W., PhD; Lenz, J.W., PhD; Con, A.H., MA, Individualized Stress Management for Primary Hypertension, Arch Intern Med. 2001; 161:1071-1080. 16. Kloetzel, K., Andrade, A.E., Falleiros, J., Cota Pacheco, J., Relationship between hypertension and prolonged exposure to heat, J. Occup. Med., 1993, 15, 11, p. 878-880.

Angela DUMITRESCU, D.M. DUMITRESCU, Vasile CHIRI profesor univ. dr., Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai

EVALUARE COGNITIV-COMPORTAMENTAL LA PACIENII CU AFECIUNI SOMATICE

Felicia CIOBANU, Nicolae COSMOVICI, Liliana SNDACHE, Oana Mihaela VESTALE
Abstract: A problem can be threatening for a person if his or her own adaptive resources are inefficient. Primary intervention is necessary for avoiding the negative thinking about a disease, effects of treatment etc. Cognitive-behavioural therapy has an active and directive character and is centred on this negative thinking. We offer just few indications for making a good evaluation in case of a patient with somatical problems.

Muli specialiti consider c afeciunile somatice reprezint o ntreptrundere dintre trupul i sufletul fiinei umane. De aceea, relaia terapeutic stabilit cu pacientul este de o importan deosebit. Trebuie inut cont nu numai de afeciunea propriu-zis, dar i de personalitatea pacientului. Di Tomasso, Martin i Kovnat (2000) sunt de prere c simpla apariie a unei afeciuni somatice nu reprezint o criz pentru pacient. Criza apare datorit perceperii problemei aprute ca fiind o ameninare la adresa integritii persoanei i ca urmare a faptului c resursele adaptative ale acesteia sunt depite sau ineficiente. n general, generatoare de criz sunt evenimentele care amenin securitatea i sentimentul de autocontrol al individului. n domeniul medical, aceste evenimente pot fi de la situaii biologice fireti pn la accidente rutiere cu diverse consecine grave. Pe lng problemele de sntate, asupra pacienilor somatici acioneaz i ali factori stresani specifici vieii cotidiene: decese, divoruri, separare, pierderi de orice fel ( serviciu, probleme financiare etc.). Marea majoritate a indivizilor nu este pregtit s fac fa unei boli severe, cronice sau acute, cum ar fi cancerul, scleroza multipl, diabetul sau infertilitatea. De asemenea, este puin probabil ca o persoan s fie pregtit pentru un accident rutier grav sau s fac fa situaiei n care un copil s-a nscut cu o malformaie congenital. Decisive n apariia i meninerea unei situaii de criz sunt convingerile, atitudinile i comportamentele individului. Intervenia precoce prezint o serie de avantaje legate de faptul c pacienii sunt ceva mai sntoi sub aspect somatic i psihic i pot colabora mai eficient la construirea i implementarea unor mecanisme adaptative. Intervenia precoce mpiedic formarea unui set de convingeri i expectaii negative referitoare la efectele tratamentului. Crizele pacienilor somatici pot fi provocate de factori declanatori, factori de natur cognitiv, factori comportamentali sau factori de natur fiziologic. a) Factorii declanatori cuprind tipul, frecvena, perioada i natura specific a evenimentelor stresante. Unele evenimente sunt mai stresante dect altele. Se tie c decesul partenerului de via este cel mai stresant eveniment i este frecvent asociat cu apariia mbolnvirilor. Semnificaia unui eveniment difer de la individ la individ, n funcie de schema cognitiv timpurie activat care joac un rol important n declanarea tipului de rspuns. b) Factorii de natur cognitiv se refer la tot ceea ce gndete individul despre evenimentul respectiv. Astfel avem:

26

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

1. convingerile, atitudinile i supoziiile nerealiste legate de evenimentele externe care activeaz schemele cognitive de baz ce duc la apariia gndurilor, emoiilor i comportamentelor; 2. distorsionrile cognitive faciliteaz instalarea crizei, cci ele influeneaz modul de percepere a situaiei stresante i de aciune pentru a-i face fa; 3. percepiile i amintirile deformate pacienii aflai ntr-o dispoziie depresiv deruleaz mult mai uor amintiri cu un coninut negativ care distorsioneaz percepia asupra lor. Astfel atenia este ndreptat prioritar asupra informaiilor negative legate de starea de sntate. 4. triada cognitiv se refer la viziunea negativ asupra propriei persoane, asupra lumii i a viitorului. Pacienii cu stim de sine sczut au tendina de a se autoculpabiliza, iar viziunea negativ asupra existenei i a viitorului va duce la apariia sentimentelor de neajutorare i lips de speran. 5. autoeficiena se refer la ncrederea pacientului n forele proprii pentru a face fa dificultilor vieii i se asociaz cu autocontrolul i eficacitatea personal. Pacienii cu un sentiment redus al autoeficienei i saboteaz mecanismele defensive. 6. insuficienta informare sau lipsa de informaie referitoare la o problem medical favorizeaz dezvoltarea unor fantezii negative, a unor distorsionri cognitive care conduc la creterea probabilitii apariiei unei crize. c) Factorii comportamentali sunt: 1. insuficiena sau absena unor strategii adecvate de a face fa stresului. O istorie personal marcat de situaii, evenimente pe care pacientul le-a depit cu greu faciliteaz apariia crizei; 2. utilizarea unor modaliti negative de a face fa stresului (alcool, droguri, tentativ de suicid) mresc posibilitatea apariiei unei crize; 3. absena unui suport social adecvat care duce la izolare, astfel nct pacientul trebuie s lupte singur cu dificultile care apar n plan somatic sau psihic; 4. incapacitatea de a solicita sprijin. d) Factorii de natur fiziologic fac referire la prezena unei alte afeciuni somatice care scade pragul de toleran la stres. Tehnici cognitiv-comportamentale folosite n situaii de criz la pacienii somatici Demersul cognitiv-comportamental la aceti pacieni are un caracter activ, directiv, colaborativ, psiho-educaional i orientat pe rezolvarea de probleme, cci ei se afl ntr-o stare de suprancrcare emoional, combinat cu senzaia de epuizare cauzat de eecul mecanismelor adaptative. De aceea, rolul terapeutului este esenial n susinerea lor. Caracterul directiv este bine tolerat pentru c vorbim de o situaie de dezorganizare psihic i capacitatea de autodirecionare este pierdut. Centrarea pe rezolvarea de probleme este motivant pentru pacieni, deoarece le ofer soluii potrivite i-i ajut s-i mobilizeze resursele ntr-un mod activ. Di Tomasso, Martin i Kovnat ofer unele indicaii, cu scopul de a eficientiza demersul terapeutic al pacientului aflat n criz. 1. Formarea alianei terapeutice include urmtoarele obiective: acordul cu privire la obiectivele tratamentului; acordul referitor la sarcinile din timpul i din afara edinelor de psihoterapie care sunt necesare n atingerea obiectivelor; legtura emoional stabilit ntre terapeut i client; 2. Realizarea unui demers terapeutic de tip colaborativ deosebit de important n cazul pacienilor somatici care n timpul procedurilor medicale sunt plasai ntr-o postur pasiv (va simi un sentiment de uurare dac i unete forele cu un expert pentru a depi situaia de criz, nelegnd astfel c problema sa este rezolvabil); 3. Promovarea unor factori de natur relaional (empatia, nelegerea, respectul reciproc etc.), mai ales c se plng adesea de caracterul dezumanizant al practicilor medicale; 4. Investigarea n detaliu a problemelor pacientului natura, debutul, frecvena i durata simptomelor necesare pentru o orientare corect a strategiei; 5. Identificarea i analizarea factorilor precipitatori ai cauzei natura evenimentului declanator ofer informaii despre vulnerabilitatea pacientului i ajut la identificarea mai rapid a schemei cognitive disfuncionale de baz;

Evaluare cognitiv-comportamental la pacienii cu afeciuni somatice

27

6. Evidenierea percepiei pacientului fa de eveniment se realizeaz n mai multe moduri: prin chestionarea direct a pacientului; prin evidenierea listei gndurilor negative automate ale pacientului i prin extragerea problematicii comune; prin intermediul tehnicii sgeata vertical a lui Burns; prin intermediul examinrii gndurilor automate, a strilor emoionale i a comportamentelor care decurg din aceasta; prin lansarea unei ipoteze referitoare la schema disfuncional care se afl la baza gndurilor automate, a strilor emoionale i a comportamentelor. 7. Identificarea aspectelor cele mai perturbatoare ale situaiei problematice cnd aceste aspecte devin obiective ale interveniei terapeutice, pacientul va percepe strategiile aplicate ca fiind ncrcate de sens i se va mobiliza mai eficient pentru colaborare. 8. Examinarea istoriei vieii pacientului informaii despre crize anterioare, evenimente care au contribuit la declanarea lor, mecanismele folosite pentru a face fa acestor situaii i strategiile care au dat cele mai bune rezultate. Evidenierea succeselor va contribui la ntrirea convingerii pacientului n ceea ce privete capacitile sale de a face fa crizei generate de condiia medical. 9. Evidenierea potenialului suicidar stil rigid de gndire, dificulti n a-i rezolva problemele, tentative suicidare n antecedente, abuz de alcool sau droguri, impulsivitate, simptome psihotice (halucinaii cu caracter imperativ), lips de speran, scderea elanului vital, reducerea intereselor exterioare i a sentimentului plcerii, atitudini pasive, lipsa de suport afectiv, conceperea unor planuri concrete de autodistrugere. Pentru aceti pacieni suicidul reprezint o modalitate de a scpa de consecinele negative care se asociaz cu condiia somatic. 10. Evidenierea i accentuarea resurselor pacientului pe care le va folosi pentru a depi situaia de criz. 11. Stabilirea unor obiective realiste fiecare edin de psihoterapie este orientat spre atingerea unor obiective specifice i spre rezolvarea unor probleme cu caracter concret, ceea ce creaz pacientului sentimentul c terapia se apropie de sfrit i-i va crete motivaia. 12. Facilitarea nelegerii problemelor sale terapeutul l ajut s neleag modul su de a reaciona, folosindu-se de experienele sale (situaia de criz, gndurile negative, strile emoionale i comportamentul); 13. Ajutarea pacientului n examinarea cogniiilor disfuncionale n mod obiectiv; 14. Evidenierea strategiilor adaptative folosite pn acum; 15. Ghidarea pacientului n aprecierea obiectiv a consecinelor negative legate de afeciunea somatic i n elaborarea unui plan concret de rezolvare a problemelor; 16. Identificarea obstacolelor care mpiedic rezolvarea lor (spre exemplu, ateptrile negative); 17. Abordarea gradat a sarcinilor pentru a atinge obiectivul propus; 18. Ghidarea pacientului n repetarea pe plan mental a ceea ce are de ntreprins n plan comportamental; 19. nlturarea sau diminuarea influenei factorilor negativi care ncetinesc procesul terapiei (gnduri i convingeri negative disfuncionale, obstacole n relaiile interpersonale); 20. Trasarea de sarcini pentru acas, stabilite de comun acord cu pacientul i alese n aa fel, nct acestea s fie ncununate de succes, cu scopul de a-i stimula activismul i de a construi un mod alternativ de a gndi i simi; 21. Diminuarea incertitudinilor legate de condiia medical i de posibilele efecte negative; 22. Folosirea unor strategii de management a strilor afective negative (tehnici de relaxare, hipnoz, respiraie controlat) care s diminueze ncordarea, anxietatea, tensiunea; 23. Utilizarea suportului psihologic oferit de persoane cu experiene similare; 24. Recompensarea pacientului prin ntriri verbale pozitive, chiar i pentru progrese nensemnate, cu scopul de a-i crete motivaia;

28

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

25. Automonitorizarea evoluiei simptomelor cu ajutorul unei scale generale (de la 0 la 10/100) prin care se noteaz absena/prezena unui simptom, a unor inventare de depresie i anxietate aplicate sptmnal. Datele obinute pot aciona ca ntriri pozitive. Psihoterapia cognitiv-comportamental n cazul afeciunilor somatice implic o atitudine deosebit i adaptat fiecrui caz. Trebuie condus cu seriozitate i rbdare, cci fiecare simptom, fie el chiar i minor, are o semnificaie extrem de amplificat n contiina pacientului. De aceea, este nevoie de mult abilitate din partea terapeutului care s insufle pacientului seriozitate i optimism.
BIBLIOGRAFIE: 1. Holdevici, I., Neacu, V., Consiliere psihologic i psihoterapie n situaiile de criz, Editura DualTech, Bucureti, 2006. 2. Holdevici, I., Ameliorarea performanelor individuale prin tehnici de psihoterapie, Editura Orizonturi, Bucureti, 2002. 3. Enchescu, C., Tratat de psihanaliz i psihoterapie, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1998.

Felicia CIOBANU asistent med .prin. psiholog, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai Nicolae COSMOVICI confereniar univ. dr., Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai Liliana SNDACHE psiholog, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai Oana Mihaela VESTALE psiholog, Universitatea Petre Andrei Iai

TULBURRILE DE SOMN N DEPRESIILE NON-PSIHOTICE LA PERSOANELE ANXIOASE

M.G. REVENCO, Inga DELIV, I.V. COCIUG
Abstract: The clinical and clinical-psychological analysis of 52 cases of disomnias during non-psychotic depressions in anxious persons with anxiety of various grades of intensity has demonstrated a positive clinical correlation between the depth of the affective state and the severity of sleep disorders. The changes of the sleep-wakefulness rhythm in anxious persons with depression have some specific peculiarities of clinic manifestation and evolution. The treatment of sleep disorders in depression must be complex, durable and in the majority of cases requiring the association of psychotherapy using antidepressant, anxiolyties, hypnotics and vegeto-stabilizers.

Actualitatea temei Tulburrile persistente i severe de somn afecteaz cel puin 1 din 10 aduli, perturbndu-le serios calitatea vieii. Din acest motiv, tulburrile hipnice sunt considerate, actualmente, una dintre cele mai importante probleme de sntate public. O ntrebare retoric n acest sens, la care au cutat rspuns cercettorii n diferite timpuri, a fost: Constituie oare insomnia o cauz a maladiei psihice sau nu? Au existat multiple ncercri de a rspunde clar la aceast ntrebare, dar totui ea mai rmne i astzi nesoluionat pe deplin. Astfel, pacienii care relateaz n antecedente insomnii persistente i anormaliti ale ritmului somnveghe, prezint un risc crescut pentru a dezvolta ulterior diverse tulburri depresive. Majoritatea cercettorilor [1; 2; 3; 4], ncadreaz tulburrile hipnice n manifestrile obligatorii ale depresiei. Tabloul clinic al depresiei const din dereglri afective, motorii, cognitive, vegetative i dissomnice, fenomen care include tulburrile de somn n cercul celor mai importante simptome ale strilor afective. Utilizarea, n cazul dat, a termenului de dissomnii, reflect diversitatea acestor dereglri, care include att insomnia, ct i hipersomnia. Conform datelor de statistic, tulburri ale ritmului somn-veghe n depresii sunt prezente la circa 83 100 % pacieni [5; 6; 7]. Unii autori explic interrelaia dissomnii depresii, prin prezena factorilor patogenici comuni [1; 8; 9; 10]. Coexistena depresiei cu modificarea ritmului somnveghe este explicat prin implicarea similar a proceselor neurochimice cerebrale. Serotonina, dereglarea mediaiei creia ocup un rol esenial n geneza depresiei, este important att n organizarea somnului, ct i n iniierea fazei de somn rapid. Pentru depresii, sunt specifice: reducerea duratei somnului-; prelungirea perioadei de adormire; somnul superficial cu treziri frecvente pe parcursul nopii i deteptrile matinale precoce [1]. n depresii, mai rar, dar totui sunt constatate i cazuri, de cretere a duratei somnului [1; 4; 7]. Dissomniile pot preceda manifestrile proprii tulburrilor afective, iar n cazul depresiilor mascate, acestea adeseori constituie unicele simptome depresive [1; 5; 6]. Principiile terapeutice ale tulburrilor de somn includ administrarea diferitor clase de remedii psihoactive (hipnotice, anxiolitice (preponderent, benzodiazepine), antidepresive, anxiolitice, neuroleptice etc.), crend dificulti de selectare a unui tratament adecvat i eficient [11; 12; 13; 14]. Scopul lucrrii const n studierea particularitilor clinico-evolutive i de tratament ale tulburrilor hipnice n depresiile non-psihotice la persoanele anxioase.

30

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Obiectivele studiului 1. Studierea evoluiei tulburrilor ritmului somnveghe n depresiile non-psihotice la persoanele cu anxietate stare i anxietate trstur de la debut la remisiune. 2. Evidenierea particularitilor clinice ale dissomniilor n depresiile non-psihotice la persoanele anxioase. 3. Elaborarea unor strategii ce in de managementul tulburrilor hipnice i depresive la persoanele anxioase. Material i metode Pentru realizarea scopului stabilit, au fost investigai, prospectiv i retrospectiv, n aspect clinic (criteriile ICD 10 pentru tulburrile depresive) i clinico-psihologic (scalele: Zung W. pentru autoevaluarea cantitativ a depresiei; Spielbergher Ch. D. pentru determinarea nivelului de anxietate stare i anxietate trstur; pentru determinarea dereglrilor hipnice scala Feilnberg M., Carrole B., Creden J., Zisa A. 1982 (modificat), incluznd 5 itemi) 52 bolnavi cu vrsta cuprins ntre 18 i 58 ani, crora li s-a administrat n condiii de staionar (seciile IMSP Spitalul Clinic de Psihiatrie Costiujeni) sau ambulator (Dispensarul Psihoneurologic Republican) tratament corespunztor diagnosticului de tulburare depresiv. n acest studiu, nu au fost inclui pacienii cu depresie n cadrul schizofreniei, leziunilor organice ale SNC, alcoolismului cronic, toxicomaniilor i depresiile cauzate de acutizarea maladiilor somatice. Rezultate i discuii Eantionul de studiu, alctuit din 52 bolnavi depresivi, starea psiho-emoional a crora corespundea criteriilor ICD 10 pentru tulburrile depresive a fost repartizat n dou grupe (tab. I): I grup 30 (57,7%) bolnavi depresivi cu nivel crescut de anxietate trstur i anxietate stare, conform scalei Spielbergher Ch. D. i grupa a II-a 22 (42,3%) bolnavi depresivi cu nivele de anxietate trstur i anxietate stare n limitele normei fiziologice. Examenul clinic (criteriile ICD-10 pentru F 32; F 33.; F 34.0; F 34.1) i clinico-psihologic (scara Zung W.) a confirmat prezena depresiei la toi pacienii din eantionul de studiu.
TABELUL I. Repartiie bolnavi depresivi n funcie de nivelul anxietii trstur i anxietate stare conform Spielbergher Ch. D.

Nivelul anxietii Criterii ICD 10 F 32. F 33. F 34.0 F 34.1 Total

Grupul I anxietate trstur i anxietate stare moderat i sever (>30 puncte) n (%) brbai femei 1(11,1) 5(23,8) 6(66,7) 12(57,1) 1(4,8) 2(22,2) 3(14,3) 9(30,0) 21(70,0)

Grupul II anxietate trstur i anxietate stare uoar (<30 puncte) n (%) brbai 2(28,6) 4(57,1) 1(14,3) 7 (31,8) femei 4(26,7) 9(60,0) 2(13,3) 15(68,2)

n Grupul I, alctuit din 30 pacieni (9 brbai i 21 femei), cu vrsta cuprins ntre 19 i 58 ani (vrsta medie 38,5 3,41 ani), cu durata maladiei de la o lun pn la 15 ani (durata medie 30 9,5 luni), iar durata strii depresive actuale de la 1 pn la 94 luni (durata medie 5,7 2,8 luni). Examenul clinic, conform criteriilor ICD 10, a evideniat predominarea tulburrilor depre sive recurente F33. Tulburrile periodice de adormire, somnul nelinitit i visurile anxioase au precedat dezvoltarea depresiei la 66,66% pacieni din grupul I, iar la 90% dintre ei, pn a se instala starea de depresie, a fost prezent insomnia precoce stabil i persistent (tab. II). La 70% dintre pacieni, senzaia de somnolen era redus sau totalmente absent. Fiind culcai, aceti bolnavi simeau necesitatea de a-i schimba poziia corpului sau se ridicau din pat, adresndu-se de nenumrate ori, cu rugmintea de a li se da remedii hipnotice. Ei, adeseori, relatau

Tulburrile de somn n depresiile non-psihotice la persoanele anxioase

31

despre prezena gndurilor intruzive cu referin la starea sntii, la eecurile imaginare sau reale, condiionate de evenimente concrete de via i/sau activitate profesional, frecvent orientate spre viitor; despre senzaii penibile de imposibilitatea soluionrii problemelor iminente, asociate cu anxietate persistent. n dissomniile precedate de stres, dificultatea de a adormi era condiionat de tririle afective persistente, cauzate de situaia psihotraumatizant. Aceste triri, ca structur, aminteau o tulburare obsesiv. Insomnia medie n grupul I de studiu, includea: somnul superficial (53,3%) i deteptrile repetate pe parcursul nopii (36,7%). Drept cauz principal a deteptrilor nocturne repetate, pacienii menionau profunzimea redus a somnului i prezena visurilor anxioase. Mai frecvent, au fost constatate deteptri nocturne de tipul unui imbold, sau a unei izbituri prin somn.
TABELUL II. Simptomele dereglrii ritmului somn-veghe

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.

Simptome Lipsa senzaiei de somnolen Reducerea senzaiei de somnolen Modificarea somnolenei Somnolen excesiv Dificulti de adormire (insomnia precoce) Adormire rapid Pierderea senzaiei de hotar al adormirii Somn superficial Deteptri nocturne Visuri cu imagini vizuale Visuri non-vizuale Visuri anxioase Visuri penibile Visuri fantastice Deteptare precoce propriu-zis Deteptare tardiv propriu zis Deteptare momentan Deteptare dificil Pierderea senzaiei de hotar al deteptrii Ridicare rapid dup deteptare Frmntare ndelungat n limitele patului Lipsa senzaiei de vigoare dup somn Senzaie de oboseal dup somn Somnolen pe parcursul zilei Somn post-prnz Gnduri referitoare la imposibilitatea de a adormi

Grupul I 30 (100%) n % 3 10,0 21 70,0 1 3,3 27 90,0 16 53,3 11 36,7 11 36,7 1 3,3 10 33,3 4 13,3 6 20,0 5 16,7 2 6,7 1 3,3 7 23,3 6 20,0 17 56,6 4 13,3 7 23,3 1 3,3 8 26,6

Grupul II 22 (100%) n % 1 4,5 4 18,2 9 40,9 3 13,6 11 50,0 1 4,5 2 9,1 4 18,2 4 18,2 5 22,7 10 45,4 2 9,1 6 27,3 1 4,5 17 77,3 2 9,1 2 9,1 3 13,6 6 27,3 4 18,2 19 86,4 7 31,8 2 9,1 5 22,7

La 36,7% dintre bolnavi, au fost prezente visuri cu imagini vizuale terifiante i mai rar, n 3,3% cazuri, cele cu senzaii auditive, tactile, olfactive neplcute. Mai frecvent, au fost constatate visuri cu un coninut anxios, predominnd subiectele de tipul: persecuie, ameninare, evenimente catastrofale. Unii bolnavi, dup astfel de visuri, menionau deteptri acompaniate de dispnee, senzaie de insuficien de aer i transpiraii, iar ulterior, n perioada somnului ce urma atenia pacientului rmnea fixat pe coninutul visului. Deteptarea precoce propriu-zis (cu 1 1,5 ore mai devreme de timpul obinuit) a fost nregistrat la 20,0 % dintre pacieni. n 56,6 % cazuri, pacienii au menionat absena senzaiei de vigoare dup somn, incluznd n aceast noiune lipsa senzaiei de somn odihnitor (m-am trezit mai obosit dect m-am culcat), senzaiile de tensionare intern, interferate de oboseal, moleeal, lips de energie vital, explicnd: Somnul mi-a adus

32

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

insuficiente puteri. Mai rar, n 13,3% cazuri, au fost prezente acuze la senzaii de epuizare, istovire matinal, pacienii caracteriznd starea sa ca chinuitoare, ca senzaie de parc am fost btut noaptea..., ca grea i dureri n cap sau senzaii neplcute n muchi. n cazurile de agravare a simptomelor depresive, se agravau i tulburrile hipnice, n special, se constata asocierea dissomniilor menionate anterior cu deteptrile precoce propriu-zise. Grupul II de studiu a inclus 22 pacieni (7 brbai i 15 femei), cu vrsta cuprins ntre 20-54 ani (vrsta medie 41,7 5,17) ani, durata maladiei de la o lun la 12 ani (durata medie 45,32 2,25 luni) i durata strii depresive actuale ntre 1 lun i 7 ani (durata medie 5 1,84 luni), conform criteriilor ICD 10, n aceast grup, ca i n prima, au dominat tulburrile depresive recurente (tab. I). La 72,8% dintre bolnavii grupului II, instalarea depresiei a fost precedat de tulburri hipnice sub aspectul unui somn necalitativ, neodihnitor, deteptrilor precoce periodice. Dissomniile la aceti pacieni se manifestau prin senzaia de somnolen, de epuizare spre sear, asociat cu moleeal, cscat frecvent. Bolnavii caracterizau somnolena ca ceva extraordinar, necaracteristic lor pn la boal, ea fiind similar unei stri induse de consumul de alcool sau medicamente. La ei persista dorina de a dormi, asociat cu imposibilitatea de a adormi. Pacienii petreceau n limitele patului pn la o or, fr ca s adoarm, de regul, fiind culcai pe spate fr a-i schimba poziia, strduindu-se s nu acorde atenie evenimentelor din anturaj. Somnul era evaluat de ei ca superficial, instabil, nesigur, nestatornic; adeseori, relatau: Dorm, dar simt totul ce se petrece n jur. Deteptrile nocturne, spre deosebire de grupul I, aveau loc nu att de brusc i erau caracterizate ca: a strbtut, s-a furiat... prin somn, m trezesc din cauza unui somn superficial, mpovrtor i apstor. Bolnavii se deteptau de 1-2 ori pe parcursul nopii, adormind ulterior, somnul ns era evaluat ca o aipire, pe jumtate adormit. Timpul petrecut n pat, dup deteptare, varia de la cteva minute pn la o or, n funcie de profunzimea tririlor depresive. Pentru bolnavii grupului II, erau caracteristice visuri cu un coninut pesimist, sumbru, care reflectau evenimentele neplcute din trecut, predominau visurile non-vizuale (45,4%), sub form de senzaii chinuitoare, apstoare, neplcute. Mai caracteristice pentru pacienii din grupul II, comparativ cu grupul I, au fost deteptrile precoce propriu-zise (77,3%), (treziri matinale cu 2-3 ore mai nainte de timpul obinuit). Bolnavii, dup deteptare, rmneau n pat, cu ochii nchii, ntr-o stare de aipire, neschimbndu-i poziia, analiznd eecurile trecutului, programndu-i n amnunte activitile pentru ziua ce va urma etc. Deteptarea era evaluat ca chinuitoare, cu senzaie de necaz, disperare, durere sufleteasc apstoare, localizat n piept, mai frecvent n regiunea cordului. Somnolena treptat disprea, cednd locul senzaiei apstoare de greutate sufleteasc. Studiul a demonstrat c atunci cnd depresia era asociat cu anxietate trstur i stare de intensitate moderat sau sever (grupul I) au a dominat dissomniile grave (36,5%) sau moderate (61,9%), pe cnd la pacienii depresivi cu anxietate uoar (grupul II) i tulburrile hipnice au fost uoare (48,14%) sau moderate (44,44%). Astfel, se poate constata o corelare clinic pozitiv ntre profunzimea strii afective i severitatea tulburrilor hipnice. Starea de veghe la ambele grupe n 86,4% cazuri a evoluat cu senzaii de moleeal, istovire, lipsa vigorii, energiei, puterii, cu cefalee, fatigabilitate etc., simptome care reduc considerabil att calitatea vieii, ct i capacitatea de munc. Unii cercettori [1; 11; 12; 13; 14], consider c tulburrile hipnice coreleaz patogenetic cu depresia i pentru corecia acestora pot fi administrate doar remedii antidepresive. Tratamentul tulburrilor depresive, ns, s-a dovedit a fi extrem de dificil, deoarece impune necesitatea alocrii concomitente a unui tratament complex i de durat, care s fie nu doar antidepresiv, dar i anxiolitic, i hipnotic i vegetostabilizator, i normotimic. n studiul dat, pacienilor din grupul I li s-au administrat preponderent remedii antidepresive cu un component anxiolitic sau sedativ (amitriptylin, paroxetin, sertralin). Pentru bolnavii din grupul II, innd cont de deteptrile precoce, preparatele de elecie au fost cele cu efect timoanaleptic rapid (imipramin). n cazurile de eficien insuficient a monoterapiei, la antidepresive au fost asociate remedii hipnotice, preponderent cele de ultima generaie zopiclone i zolpidem.

Tulburrile de somn n depresiile non-psihotice la persoanele anxioase

33

Experiena practic permite de a evidenia importana deosebit a asocierii remediilor psihofarmacologice cu diferite metode de consiliere psihologic sau psihoterapeutice pentru realizarea cu succes a tratamentului tulburrilor hipnice la pacienii anxioi cu depresie. Dintre diferitele asocieri de remedii psihoactive utilizate n tratamentul acestei categorii de pacieni, mai eficient s-a dovedit a fi administrarea de durat a antidepresivelor serotoninergice (stimulatori sau inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei), n asociere cu psihoterapie individual, familial, raional i cognitiv-comportamental. Concluzii: 1. Dereglri hipnice au fost prezente la 100% dintre pacieni anxioi cu depresie non-psihotic. 2. Tulburrile periodice de adormire, somnul nelinitit i visurile anxioase au precedat instalarea depresiei la 66,66% dintre pacienii cu nivel nalt de anxietate. 3. n strile depresive la persoanele anxioase predomin insomnia precoce i cea medie. 4. Dissomniile n cadrul depresiei la persoanele anxioase sunt caracterizate de prezena visurilor mai frecvent vizuale, cu un caracter de pericol i evenimente catastrofale. 5. Pacienii depresivi cu anxietate moderat i sever manifest nivel crescut de vigoare i motilitate nainte de somn, fenomen care creeaz dificulti de adormire, iar la deteptare o trecere rapid de la somn la starea de veghe. 6. Tratamentul tulburrilor hipnice n cadrul depresiei necesit a fi complex, presupunnd asocierea psihoterapiei cu remedii antidepresive, anxiolitice, hipnotice, vegetostabilizatoare .a.
BIBLIOGRAFIE: 1. , .., (, , ), . . . ., 2004 2. Copeland, J.R.M., Range of mental illness in the community, // Brit.J.Psychiatr.-1997 3. Costa-e-Silva, J.-A., Facing depression. Editorial //WPA Teaching Bulletin on Depression, 1993 4. , . ., , . ., , ., ( , Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova, 2004, 104: 8: 1823 5. , .., , ., 1999 6. , .., , . , 1997, 2, 2-9 7. VanPraag, .., , , : // , 20, 2, 1998, .27-35 8. Katon, W., Depression: Somatization and social factors // J.Fam.Pract.-1990 9. Ballenger, J.C., Comorbidity of panic and depression: implications for clinical management, Int. Clin. Psychopharmacol, 1998, Apr, 13 Suppl 4:S13-7 10. Hecht, H., von Zerssen, D., Wittchen, H., Anxiety and depression in a community sample: The influence of comorbidity on social functioning, // J.affect.Disord.-1999 11. , ., ., , .., . . / . . : -, 1999. 694 . 12. .., .., .. . ., , 2000. 13. Garrison, G.D., Levin, G.M., Factors affecting prescribing of the newer antidepressants, Ann. Pharmacother. 2000 Jan; 34(1):10-4 14. , .., , -. 1995

M.G. REVENCO Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu,

Catedra Psihiatrie i Narcologie, Facultatea de Perfecionare a Medicilor, Chiinu, Republica Moldova

Inga DELIV - Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu,

Catedra Psihiatrie i Narcologie, Facultatea de Perfecionare a Medicilor, Chiinu, Republica Moldova

I. V. COCIUG - Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu,

Catedra Psihiatrie i Narcologie, Facultatea de Perfecionare a Medicilor, Chiinu, Republica Moldova

PARTICULARITI DE DEBUT N SCHIZOFRENIA JUVENIL

Mircea REVENCO, Larisa BORONIN, Igor NASTAS
Abstract: The work was effectuated at Medical-sanitary public institution Clinical Hospital of Psychiatry of Chisinau city, 100 patients with schizophrenia onset at the age till 25 years (50 male and 50 male). Results evaluation were summarized with classification of the following types with onset of schizophrenia: 1. Onset with metaphysic intoxication 13 cases (13 %). 2. Onset with pseudo neurotic state 16 cases (16 %). 3. Onset with pseudo psychopathic states 13 cases (13 %). 4. Paranoid onset 13 cases (13 %). 5. Acute onset with hallucinatory-paranoid syndrome 37 cases (37 %). 6. Hallucinatory-paranoid onset with pseudo syndrome 3 cases (3 %). 7. Onset with depressive symptoms 5 cases (5 %). 1. The onset with depressive symptomatology is more typical for female sex, and the onset with metaphysic intoxication is more typical for male sex. Depressive onset has, as a rule, a prognostic benign. Patients with metaphysic intoxication present a lent onset, hallucinatory and absurd symptoms, evaluating into a paraphrenic syndrome. 2. Acute onset is typical for female sex, and for male sex onset evolution is lent. 3. The onset with absurd-hallucinatory symptomatology is majoritarian in both groups, and at men it is also manifested with absurd symptoms.

Actualiti Problema debutului n schizofrenie continu a fi o actualitate psihiatric. Varietatea simptomatologic la etapa de debut cauzeaz dificulti de diagnostic, pacienii aflndu-se adeseori timp de mai muli ani n afara vizorului psihiatric. n special, acest aspect al debutului nespecific se constat la vrsta preadolescenei i adolescenei, cnd schizofrenia debuteaz i evolueaz atipic [1-13]. Scopul lucrrii A fost evidenierea particularitilor clinice specifice vrstei de preadolescen i adolescen i clasificarea acestor particulariti. Material i metode Lucrarea a fost efectuat n Instituia Medico-Sanitar Public, Spitalul Clinic de Psihiatrie, oraul Chiinu, pe un lot de 100 pacieni cu debutul schizofreniei pn n 25 ani (50 sex masculin i 50 sex feminin). Metodele de cercetare au fost clinice, catamnestice i statistice. Datele investigaiilor au fost prelucrate prin metode de analiz variaional i discriminant. Dependena statistic dintre parametrii calitativi s-a efectuat prin tabele de contingen, iar pentru verificarea ipotezei de independen a liniilor i coloanelor, s-au folosit criterii 2. Pentru estimarea diferenelor semnificative, s-a utilizat criteriul Student.

Particulariti de debut n schizofrenia juvenil

35

Rezultate obinute Sinteza rezultatelor obinute ne-a permis a evidenia tipurile de debut specifice acestei etape de vrst: Tipuri de debut constatate la persoane de sex masculin: 1. Debutul lent cu stri pseudo-nevrotice a fost stabilit la 9 pacieni (18%), (2 = 17,91; P < 0,01), (Tabelul I) manifestndu-se cu simptomatologie depresiv-fobic, dismorfofobic (2 = 12,40; P < 0,001), anxios-hipocondriac, tulburri polimorfe de tip somatizare, depersonalizare (2 = 23,04; P < 0,001), (Tabelul II). La etapa iniial, simptomatologia pseudonevrotic nu este florent, iar pacientul nu prezint semne de dezadaptare social. La etapa psihotic, se constatau halucinaii auditive, idei delirante cu un coninut hipocondriac bizar. Simptomatologia hipocondriac, constatat adeseori pe un fundal deprimant anxios este tipic pentru pacienii cu tulburri de personalitate de tip schizoid (2 = 37,964; P < 0,01). Concomitent, se constatau fobii (2 = 10,39; P < 0,01), tensionare afectiv, insomnie, diverse senzaii somatice, tanatofobii. Delirul hipocondriac poate evolua pn la sindromul Cotard. 2. Debutul lent pseudopsihopatic a fost constatat la 7 persoane (14 %), (2 = 17,91; P < 0,01) care prezentau structurare dizarmonic de personalitate de tip impulsiv (2 = 37,964; P < 0,01). Tulburrile psihopatologice n acest lot de pacieni au un colorit schizotipal i epileptoid, manifestate prin comportament autist (2 = 4,09; P < 0,05) cu hobby-uri patologice asociate, intoxicare metafizic. Asociat, pacienii prezentau abuz de buturi alcoolice de tip dipsomanie, medicamente sau droguri gen cnepa, haiul, tranchilizante sau psihostimulante (2 = 7,11; P < 0,01), fr a avea preferin pentru un anumit tip de substan. Consumul de droguri dura, n unele cazuri, pn la 1,5 ani, cnd debuta prima etap psihotic a schizofreniei. Indiferent de consumul de durat al drogurilor i alcoolului, pacienii nu prezentau simptomatologie de sevraj sau tulburri de personalitate specifice alcoolismului i narcomaniei. La etapa de declanare psihotic, tririle delirant-halucinatorii se pstrau timp ndelungat i aveau tendina de sistematizare. Fenomenul ne sugereaz ideea influenei specifice pe care o au halucinoidele n declanarea schizofreniei paranoide. Etapa psihotic se dezvolta n majoritatea cazurilor acut (2 = 33,65; P < 0,001), predominant cu simptomatologie delirant-halucinatorie, sindrom Kandinski-Clerambault (2 = 17,91; P < 0,01). 3. Debutul lent cu intoxicare metafizic s-a stabilit n 11 cazuri (22 %), (2 = 17,91; P < 0,01) (Tabelul I). Din cele patru tipuri ale sindromului de intoxicare metafizic clasic, autist, afectiv i cu idei prevalente (. , 1977) a predominat tipul autist manifestat prin activiti cognitive bizare i detaare de mediul ambiant. Sindromul de intoxicare metafizic are un coninut bizar i este axat pe idei delirante fantastice. Conform cu rezultatele obinute, a fost constatat preponderent la pacienii cu particulariti de personalitate de tip impulsiv i schizoid (2 = 37,964; P < 0,01). Dac la etapa iniial pacienii prezentau interes pentru psihologie, farmacologie sau medicin n general, pe parcurs apreau preocupri biblice, pacienii se ncadrau n diferite secte religioase sau inventau noi curente religioase, evolund n continuare spre delirul paranoic mistic religios, adeseori, cu simptome parafrene (2 = 5,01; P < 0,05). n concluzii, pacienii cu sindromul de intoxicare metafizic, prezint un debut lent (2 = 33,65; P < 0,001), cu structurri dizarmonice de personalitate (2 = 10,61; P < 0,05), evolund spre o schimbare total a modului de via. La etapa psihotic n tabloul clinic predomina sindromul halucinator-paranoid, cu delir religios, i elemente parafrene (2 = 5,01; P < 0,05). Sindromul halucinator-paranoid cu un coninut religios este prezent n tabloul clinic i la internrile urmtoare. 4. Debutul paranoid a fost stabilit n 7 cazuri (14 %), (2 = 17,91; P < 0,01). Are loc, ca regul, la vrsta de 1925 de ani i se instaleaz lent. 5. Debutul halucinator paranoid i cu simptome pseudoparafrene. Au fost constatate 16 cazuri, dintre care 13 cazuri (26 %) au fost cu simptomatologie halucinator-paranoid, iar n 3 cazuri (6%), simptomatologia halucinator-paranoid a fost asociat cu simptome de parafrenie. Acest tip s-a constatat preponderent la pacienii cu structurri dizarmonice de personalitate de tip schizoid i impulsiv (2 = 37,964; P < 0,01). Tulburrile de personalitate reprezint echivalentul psihopatologic al etapei paranoice clasice din schizofrenie. Etapa psihotic se instaleaz acut (2 = 33,65;

36

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

P < 0,001), iar coninutul delirului este n raport direct cu cel al halucinaiilor. Etapa psihotic se manifest cu simptomatologie polimorf, sindrom Kandinski-Clerambault. Pentru acest tip de debut, nu sunt tipice etapele specifice schizofreniei paranoide la aduli.
Tabel I. Tipul de debut, sindroame de debut i diagnostic la prima spitalizare n funcie de sex

Parametri Debut acut Debut lent Halucinator-paranoid Halucinator-paranoid cu simptome parafrene Debut paranoid Debut pseudonevrotic Debut pseudopsihopatic Intoxicare metafizic Simptomatologie depresiv Diagnostic la Schizofrenie paranoid I spitalizare Schizofrenie paranoid pe fundal organic Tulburare schizotipal Tulb. schizoafectiv Tulburare organic Psihoza organic Tulburare disociativ Tulburare anxios-fobic Reacie la stress sever i tulburare de adaptare Tulburare mental i comportamental datorat utilizrii de droguri Halucinator-paranoid Sindromul (Kandinski-Clerambault) stabilit la I spitalizare Halucinator-paranoid Halucinator Paranoid Catatonic Catatono-paranoid Anxios-paranoid Anxios-fobic Anxios-hipocondriac Depresiv-paranoid Depresiv-fobic Cerebrastenic Pseudonevrotic Pseudopsihopatic Tipul de debut Sindroame de debut

Sex masculin Nr % 10 10 40 40 13 13 3 3 7 9 7 11 0 32 3 5 0 3 1 0 3 2 1 10 13 1 6 1 3 1 0 1 6 2 1 2 3 7 9 7 11 0 32 3 5 0 3 1 0 3 2 1 10 13 1 6 1 3 1 0 1 6 2 1 2 3

Sex feminin Nr % 39 39 11 11 24 24 0 0 6 7 6 2 5 32 0 3 1 5 0 1 6 2 0 13 14 0 3 0 2 0 1 2 7 1 0 3 4 6 7 6 2 5 32 0 3 1 5 0 1 6 2 0 13 14 0 3 0 2 0 1 2 7 1 0 3 4

33,65 <0,001 17,91 <0,01

9,000 >0,05

7,72

>0,05

Particulariti de debut n schizofrenia juvenil

37

Tipuri de debut constatate la persoanele de sex feminin 1. Debutul lent cu stri pseudonevrotice A fost stabilit la 7 persoane (2 = 17,91; P < 0,01), (Tabelul I). Simptomatologia pseudonevrotic nu este florent, nu provoac dezadaptare social i apare cu mult timp nainte de declanarea strii psihotice. La femei, ca i la brbai, debutul pseudonevrotic se manifesta cu structurri dizarmonice de tip schizoid i anankast (2 = 37,964; P < 0,01), evolund lent. 2. Debutul acut pseudopsihopatic a fost constatat la 6 paciente (12 %), (2 = 17,91; P < 0,01), (Tabelul I) cu tip de personalitate impulsiv (2 = 37,964; P < 0,01). Spre deosebire de brbai, femeile nu prezentau tulburri afective marcate, mai rar consumau alcool i prezentau un comportament mai adecvat. Toate pacientele au avut n antecedente traumatisme cranio-cerebrale (2 = 7,85; P < 0,001), fapt care a influenat probabil fenomenul de hipersexualitate i comportamentul impulsiv autolitic. Sindromul de intoxicare metafizic, a fost constatat doar n trei cazuri, prezentnd evoluie lent i coninut hipocondriac sau religios srac, rudimentar spre deosebire de brbai, care au prezentat acest sindrom mai frecvent, mai florent i cu un coninut bine sistematizat. La pacientele cu particulariti de tip impulsiv, se constata frecvent debutul precoce al bolii. Declanarea etapei psihotice n aceste cazuri se manifesta cu simptomatologie halucinator-paranoid cu sau fr sindrom Kandinski-Clerambault. Structura delirant complex persista n continuare n tabloul clinic. 3. Debutul acut cu sindrom halucinator-paranoid s-a constatat n 24 cazuri (48 %), (2 = 17,91; P < 0,01), cu preponderen la pacientele cu structurare dizarmonic de tip schizoid (2 = 37,964; P < 0,01). Sindromul paranoic la etapa de debut este rar constatat i apare pe fundalul structurrii dizarmonice de personalitate. n 12 cazuri (24 %), (2 = 13,67; P < 0,001), debutul acut n schizofrenia paranoid a coincis cu graviditatea, perioada postpartum i de lactaie (2 = 11,11; P < 0,01). La aceste paciente, n structura tabloului psihopatologic, s-a constatat triada depresiv (2 = 0,12; P > 0,05) asociat cu simptome de derealizare (2 = 16,42; P < 0,001). 4. Debutul paranoid (6 cazuri, 12 %), (2 = 17,91; P < 0,01) apare ca i la brbai la vrsta de 17 -25 ani, dar se dezvolt mai acut. 5. Debutul cu simptomatologie depresiv a fost stabilit n 5 cazuri (10 %), (2 = 17,91; P < 0,01). Ca regul, boala se declana acut dup intervenia unor factori stresani sau n perioada postpartum (2 = 13,67; P < 0,001). La prima internare, a fost constatat sindromul depresiv, depresiv-hipocondriac i depresiv-delirant. Acest tip de debut este specific personalitilor de tip schizoid (2 = 37,964; P < 0,01). Strile depresive n debutul schizofreniei paranoide la pacienii tineri debuteaz cu sindromul astenoanergic (Glatzel, Huber, 1968), prezentnd tulburri afective, disforii, idei de autoacuzare, diverse idei prevalente, dismorfofobii (2 = 12,4; P < 0,001), idei de depersonalizare (2 = 23,04; P < 0,001), stri anankaste i cenestopatii.
Tabel II. Tip de debut, sindroame de debut, diagnostic i sindroame la prima spitalizare

Parametri Tipul de debut Sindroame de debut

Diagnostic la I spitalizare

Debut acut Debut lent Halucinator-paranoid Halucinator-paranoid cu simptome parafrene Debut paranoid Debut pseudonevrotic Debut pseudopsihopatic Debut cu intoxicare metafizic Debut cu simptomatologie depresiv Schizofrenie paranoid Schizofrenie pe fundal organic cerebral Tulburare schizotipal

Pacieni Nr. % 49 49 51 51 37 37 3 3 13 13 16 16 13 13 13 13 5 5 64 64 3 3 8 8

2 6,00 14,77

P <0,05 <0,05

5,43

>0,05

38

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Parametri Tulburare schizoafectiv Tulburare organic Psihoza organic Tulburare disociativ Tulburare anxios-fobic Reacie la stres sever i tulburare de adaptare Tulburare mental i comportamental datorat utilizrii mai multor droguri Halucinator-paranoid cu Kandinski-Clerambault Halucinator-paranoid Halucinator Paranoid Catatonic Catatono-paranoid Anxios-paranoid Anxios-fobic Anxios-hipocondriac Depresiv-paranoid Depresiv-fobic Cerebrastenic Pseudonevrotic Pseudopsihopatic

Pacieni Nr. % 1 1 8 8 1 1 1 1 9 9 4 4 1 1 23 27 1 9 1 5 1 1 3 13 3 1 5 7 23 27 1 9 1 5 1 1 3 13 3 1 5 7

Sindromul stabilit la I spitalizare

21,09

>0,05

Concluzii: 1. Debutul cu simptomatologie depresiv este mai tipic pentru sexul feminin, iar debutul cu intoxicare mtafizic este mai tipic pentru sexul masculin. Debutul depresiv are, ca regul, un pronostic benign. Pacienii cu sindromul de intoxicare metafizic, prezint un debut lent, simptome halucinatorii i delirante, evolund spre un sindrom parafren. 2. Pentru sexul feminin, este tipic debutul acut, iar pentru sexul masculin, evoluia debutului este lent. 3. Debutul cu simptomatologie delirant-halucinatorie este majoritar n ambele loturi, iar la brbai, asociat se constat i simptome de parafrenie.
BIBLIOGRAFIE: 1. Gheorghe, M.D., Marinescu, D., Voicu, V.A., Antipsihoticele, Bucureti, Editura Academiei Romne, 2006, p. 88. 2. Tomorug, E.P., Despre rolul factorului endocrin n schizofrenie i contribuia coalei romneti n aceast problem, Unitatea societilor de tiine medicale, Societatea de psihiatrie, Conferina naional de psihiatrie, Bucureti, 19-21 noiembrie, 1964, p. 74-75. 3. Light, G.A., Hisu, J.L., Hsieh, M.H., et. al., Gamma band oscillations reveal neural network cortical coherence dysfunction in schizophrenia patients, Biol. Psychiatry, 2006, vol. 60, no. 11, p. 1231-1240. 4. Parker, S., Jews, S., Identification of young people at risk of psychosis. Advances in Psychiatria Trearment, 2006, vol. 12, p. 249-255. 5. White, T., Ho, B.C., Woazd, J., et. al., Neuropsychological performance in forst-episode adolescents with schiyophrenia: a comparison with first-episode adults and adolescent control subjects, Biol. Psychiatry, 2006, vol. 60, no. 5, p. 463-471. 6. , .., , .., . , ., 2002, . 302. 7. , ., , . ( ), 2- . . . .: , 1985, 415 .

Particulariti de debut n schizofrenia juvenil

39

8. , .., () . . . , ., 1965, 18 . 9. , .., : ( ), ., . . . 10. , .., . 2- : , T. 1, 1999, . 423-454 11. , .., . ., .: , 1979, LXXIX, . 5, . 604-611. 12. , .., , .., , .., a ( ), . . .: , 1982, LXXXII, . 11, . 100-107. 13. , .., , .., - . , . / . .. . ., 1976, c. 13-28. 14. , .., . . . , 1977, . 3, . 432-439. 15. GLATZEL, J., HUBER, G., Zur Phanomenologie eines Types endogener juvenil-astenischer Versagensyndrome, Psychiatr. Clin., 1968, no. 1, p. 13-31.

Mircea REVENCO profesor dr., USMF Nicolae Testemianu, FPM, ef Catedra Psihiatrie i Narcologie, Facultatea de Perfecionare a Medicilor Chiinu, Republica Moldova Larisa BORONIN dr., Spitalul Clinic de Psihiatrie Chiinu, Republica Moldova Igor NASTAS - dr., USMF Nicolae Testemianu FPM, Catedra Psihiatrie i Narcologie, Facultatea de Perfecionare a Medicilor Chiinu, Republica Moldova

CARACTERISTICI ALE IDENTITII ADOLESCENILOR N FUNCIE DE TIPOLOGIILE FAMILIALE N PERIOADA DE TRANZIIE

Mioara BOCA-ZAMFIR, Camelia PUZDRIAC-SOPONARU
Abstract: Each person defines them self in a different way and this process of identification is specific for adolescence. To define our identity is important to explore and to test different alternatives. Four types of identity status have been described, based on the amount of exploration and commitment that the adolescent is experiencing or has experienced: identity diffusion (the adolescent has made no commitment regarding a specific developmental task and may or may not have explored different developmental alternatives); foreclosure (the adolescent has made a commitment without exploration); moratorium (the adolescent is in state of active exploration and has made no commitment) and identity achievement (the adolescent has finished a period of active exploration and made a commitment). The familys characteristics have an important role in the process of identity formation. The purpose of this study was to explore the influence that the family type (with two parents, divorced family, with parents who work abroad) and characteristics (cohesion and adaptability) have on the adolescents identity. The results of the study revealed the importance of the family, like a complete system, for the good development of the adolescent. The cohesion of the girls family is higher than the cohesion of the boys family. For the boys, the adaptability is higher for the families with one parent who works abroad than the divorced families. Also the adaptability of the intact families or families with one parent who work abroad is higher than the adaptability of the divorced families for the boys. The identity diffusion and foreclosures scores of the adolescents with one parent who works abroad are higher than the scores of adolescents with two-parent families. Also the adolescents who have families with low cohesion have higher scores at the identity diffusion and moratorium than the adolescents with high cohesion.

Adolescena este vrsta dintre copilrie i viaa adult pe care muli o caracterizeaz ca fiind vrsta agitaiei i a frmntrilor, pe cnd alii o consider vrsta visurilor i a idealurilor. Formarea identitii Eului (Chae, 2001) este o sarcin central de dezvoltare n timpul adolescenei. Anii adolescenei sunt tipic marcai de explorarea diferitelor roluri i stiluri de via, n ncercarea de a gsi modalitatea cea mai bun. Identitatea este cea care asigur caracterul unic al fiecrui individ i care i stabilete locul pe care l ocup n relaiile interumane. Dup Turliuc, construcia identitii apare ca fiind, concomitent, subiectiv i social. Tensiunile dintre sine i lumea extern, dintre sine i ceilali alimenteaz viaa psihologic a indivizilor, dezvoltarea Eului, a contiinei de sine i a identitii psiho-sociale. Definit prin sentimentul de a fi pe care l triete un individ atunci cnd i probeaz Eul ca fiind diferit de al celorlali, identitatea i dezvluie dubla apartenen: este vorba de un fapt de contiin, subiectiv, deci individual, dar i de o situare obiectiv n raport cu altul, n interaciunea cu indivizii unor diferite grupuri de apartenen: familie, grup de prieteni, mediu colar sau profesional (Turliuc, 2004).

Caracteristici ale identitii adolescenilor n funcie de tipologiile familiale

41

Conceptul identitii folosit n acest studiu este cel al lui E. Erikson. Abordarea lui Erikson asupra identitii este una de natur psiho-social, identitatea descriind schimbul dintre biologia, psihologia tnrului i recunoaterea i rspunsul social ntr-un context istoric. Identitatea eului a fost definit descriptiv de Erikson ca fiind integrarea identitilor din copilrie cu experiena i specializarea care se dezvolt din abilitile nnscute. n scrierile sale, Erikson susine c asemnarea eului i continuitatea sunt exprimate printr-un sens contient al identitii individuale, o strduin incontient de a asigura continuitatea caracterului personal, un proces continuu de sintez a Eului i o solidaritate intern cu idealurile i identitatea social a grupului. Conceptul cheie n teoria eriksonian este achiziia unei identiti a Eului, iar criza identitii este caracteristica cea mai important a adolescenei. Cea mai important elaborare a viziunilor lui Erikson asupra formrii identitii este modelul statusurilor identitii al lui James Marcia (1966). Pe baza a dou dimensiuni majore descrise n teoria lui Erickson privind formarea identitii, Marcia a conceptualizat patru tipuri de formare a identitii. Aceste dou dimensiuni implic prezena sau absena unei perioade de criz (sau mai recent conceptualizat de Matteson, un comportament continuu de explorare) i prezena sau absena unei implicri sau angajri clar definite i stabile la valori, credine i standarde (apud Muuss, 1975). Prin aplicarea criteriilor de criz i implicare ale lui Marcia la stadiile de dezvoltare ale lui Erikson, apar patru statusuri ale identitii care ofer o tipologie sau o taxonomie a adolescenilor: subiecii cu identitate difuz sau confuz nu au trit nc criza identitii, nici nu au fcut nici o implicare pentru o profesie sau un set de credine; subiecii cu identitate acceptat nu au trit o criz dar au realizat un angajament; totui aceast implicare nu este rezultatul propriei cutri i al propriei explorri, ci i este nmnat, gata fcut de ctre alii, frecvent de ctre prini; subiecii cu identitate n moratoriu (moratoriu, n sens general, nseamn o perioad de ntrziere oferit cuiva care nu este nc pregtit s realizeze o obligaie sau s fac un angajament) sunt ntr-un stadiu acut de criz; exploreaz i caut activ alternative i sunt doritori s-i gseasc identitatea; dar nu au fcut nc nici o alegere sau au dezvoltat doar tipuri foarte trectoare de implicare; subiecii cu identitatea realizat au trit criza, dar au rezolvat-o cu propriile puteri i ca rezultat al acestei rezolvri, au realizat alegeri personale pentru o profesie, o credin religioas, un sistem personal de valori i i-au rezolvat atitudinea fa de sexualitate. Identitatea difuz, aa cum am mai precizat, indic faptul c adolescentul nu a fcut nc nici un angajament n ceea ce privete un domeniu specific i se poate sau nu s fi explorat alternative diferite de dezvoltare n acel domeniu. Cei cu identitate difuz par neinteresai n a gsi expresii personale ale rolurilor i valorilor adulte. Identitatea difuz este un fel de haos psihologic trit de adolescenii din prima perioad a adolescenei. n urma unor studii realizate, s-a constatat c indivizii cu identitate difuz au artat niveluri sczute de autonomie, stim de sine i identitate. Neavnd un angajament ferm n definirea identitii, nici interesul n a face acest angajament, cei cu identitate difuz par mulumii s mearg dup cum bate vntul sau oriunde circumstanele i mping. Ei au cel mai sczut sens al continuitii integrrii personale peste timp. E mai probabil ca cei cu identitate difuz s aib dificulti n a se adapta la un mediu universitar i s fie timizi. Ei sunt cei mai influenabili la presiunea prietenilor spre conformism, comparativ cu alte statusuri. Ei au fost cei mai centrai pe Eu, ntr-o sarcin care le cere s fac aprecieri, fiind punctul central al ateniei altora. Ei au artat niveluri ridicate de nevrozism i cel mai sczut nivel de contiinciozitate (Kroger, 2000). n studiile lui Marcia, subiecii au fost clasificai independent n statusurile lor de identitate. Subiecii masculini cu identitate difuz au artat mai puin rezisten la manipularea stimei de sine adic, acetia i-au schimbat destul de repede propriile opinii despre ei nii. Ei au fost vulnerabili la feedback-urile evaluative despre ei nii, din moment ce nu aveau nc o identitate stabil. Subiecii din studiul lui Marcia au avut scoruri mici la sarcinile stresante, au stima de sine sczut i au avut mai multe dificulti dect ali subieci n relaiile interpersonale. Subiecii lui Marcia cu identitate difuz de sex feminin, dei nu erau mai puin inteligente, s-au nscris la colegii mai uoare, comparativ cu celelalte trei statusuri ale identitii. Acestea, de asemenea, au obinut scoruri sczute la stima de sine, dar scoruri ridicate la anxietate i autoritarism.

42

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Identitatea acceptat nseamn c adolescentul a fcut un angajament, o alegere, o opiune, dar fr s exploreze. Indivizii cu identitate acceptat i-au stabilit angajamentul fr nici o explorare anterioar. Scopurile pentru care lucreaz i valorile n care cred au fost stabilite pentru ei de ctre alii, prinii si sau prietenii lui. Subiecii cu identitate acceptat tind frecvent s devin alterego-ul prinilor lor, s se identifice puternic cu acetia. Cnd vorbeti cu un subiect care are identitatea acceptat, este dificil s distingi ntre propriile lui scopuri i cele plnuite i implantate de prinii lui. Indivizii din statusul identitii acceptate au artat caracteristici de personalitate, precum nivel nalt de conformism, autoritate i un nivel al aspiraiei n schimbare, cuplate cu anxietate sczut i folosirea narcisismului defensiv. De asemenea, ei au fost asociai cu preconcepii rasiale. Indivizii cu identitate acceptat se bazeaz pe strategii dependente n luarea deciziilor i nu sunt, n general, deschii la experiene noi. Subiecii cu identitatea acceptat au avut scorurile cele mai ridicate la autoritarism n cercetarea lui Marcia. Subiecii de sex masculin cu identitate acceptat au avut scoruri sczute la conceptul de atingere a sarcinii; au avut o performan sczut sub stres. Ei menin un nivel ridicat de aspiraie i menin acest nivel ridicat de aspiraie n ciuda experienelor de eec. Aparent, ei posed o abilitate sczut n a se aprecia critic pe sine i nu posed nici un mecanism de ajustare flexibil. Subiecii masculini i feminini au avut scorurile cele mai mici dintre cele patru grupuri la scala de anxietate. Subiecii de sex feminin cu identitatea acceptat, dar nu i subiecii masculini, au scorurile cele mai ridicate la stima de sine. Marcia a presupus c acceptarea poate avea un sens diferit i poate fi un status mult mai adaptativ pentru femei dect pentru brbai. n identitatea n moratoriu, adolescentul este ntr-o stare de explorare activ, este foarte implicat n procesul cutrii nelesurilor rolurilor i valorilor adulte, dar nu a fcut nici o angajare sau cel puin nu are o opiune clar. Sunt multe crize i multe ntrebri nerezolvate. Dac adolescentul, n timp ce experimenteaz perioada de moratoriu, are suficiente oportuniti s caute, s experimenteze, s cerceteze terenul i s ncerce diferite roluri, atunci exist o mare ans ca el s se gseasc pe sine, s-i dezvolte o identitate i va reui s-i stabileasc opiniile politice, religioase i o carier vocaional. Studiile lui Marcia arat c att subiecii masculini, ct i cei feminini din moratoriu au cele mai sczute scoruri la autoritarism. De asemenea, n timpul crizei, ei sunt mai rebeli i mai puin cooperativi cu persoanele cu autoritate. Subiecii de sex masculin n moratoriu au rspuns cu mult variabilitate la un concept de atingere a sarcinii dect ali subieci performana lor este, mai degrab, mai puin predictibil. Ei sunt mai puin vulnerabili la o manipulare a stimei de sine, dar obin scoruri ridicate la un test de anxietate. Aceasta poate nsemna c sunt foarte anxioi din cauza faptului c triesc criza, dar poate, de asemenea, nsemna c sunt mai dispui s accepte anxietatea. Identitatea realizat sau achiziionat nseamn c adolescentul a terminat o perioad activ de cercetri i a fcut un angajament. Indivizii cu identitate realizat au fcut explorarea diferitelor direcii de via nainte de a se angaja ntr-o anumit direcie. O identitate a fost format dup ce individul a evaluat cu seriozitate i cu grij alternative variate i a avut n vedere alegeri diferite, dar a ajuns la o concluzie i o decizie care i aparine. Indivizii cu identitate achiziionat se caracterizeaz prin niveluri nalte ale motivaiei i stimei de sine, nevrozism sczut i contientizare i extraversiune ridicate. De asemenea, acetia au indicat o utilizare sczut a mecanismelor de aprare, comparativ cu cei din celelalte statusuri. Cercetrile lui Marcia (apud Muuss, 1975) arat c subiecii care au identitatea achiziionat au avut scorurile cele mai ridicate la conceptul de atingere a sarcinilor; ei i stabilesc scopuri pentru ei nii care erau mult mai realiste dect cele ale subiecilor care nu i-au format identitatea. Subiecii cu identitatea format nu au fost dispui s accepte schie false ale personalitii despre ei nii. Sunt mai puin nclinai s subscrie la valorile autoritii i sunt mai puin vulnerabili la situaiile de stres n care sunt evaluai. Ei au un sens al Eului, al acceptrii de sine i expectaiile rolurilor interpersonale. Profilul personal al femeilor cu identitatea format nu este la fel de pozitiv. Acest grup a avut scorurile cele mai sczute dintre toate cele patru grupe la stima de sine. Aceste patru statusuri ale identitii pot fi percepute ca secvene ale dezvoltrii, dar nu n sensul c unul este necesar i, inevitabil, o prerechizit pentru un altul, aa cum este adevrat pentru stadiile lui Erikson. Doar cel moratoriu pare a fi o prerechizit esenial pentru achiziia identitii, din moment ce identitatea nu poate fi achiziionat fr un tip de cercetare i explorare. Un individ

Caracteristici ale identitii adolescenilor n funcie de tipologiile familiale

43

care este n procesul de a se muta ntr-un stadiu viitor mai ridicat poate foarte bine s manifeste unele caracteristici pentru dou sau chiar trei statusuri n acelai timp (Muuss, 1975). Un alt aspect important al identitii este ceea ce se numete identitatea de gen. Astzi, se vorbete de identitate de gen tradiional i n tranziie. Comportamentul tradiional masculin const ntr-o constelaie de caracteristici i orientri de scopuri, cum ar fi: competitivitatea, agresivitatea, ncrederea n sine, asertivitatea. Pe de alt parte, constelaia rolului feminin tradiional const n caracteristici expresive, cum ar fi: grijulie, compasiv, afectiv, sensibil la nevoile altuia. Brbatul este puternic, independent, agresiv, activ, raional; femeia, dimpotriv, dependent, emotiv, pasiv, supus, slab. n ultimii ani, se remarc o tendin general la apropierea i tergerea diferenelor comportamentale dintre sexe, crend uneori ambiguitate i disconfort n asumarea gen-rolurilor expectate social. Adolescenii de azi nu sunt suficient polarizai feminin sau masculin, ceea ce ridic unele probleme privind acceptarea lor social, dar i autoacceptarea. Att brbaii, ct i femeile au primit mesaje contradictorii din partea societii: femeia a fost ncurajat s fie chiar mai mult dect brbatul, orientndu-se spre carier profesional, competen, competitivitate i chiar agresivitate. Totui, dac ea obine un nivel crescut de succes n carier, n lumea noastr, dominat de brbai, se ateapt ca ea s fie considerat nefeminin; brbatul a fost stimulat s fie chiar mai mult dect femeia, adic grijuliu, emoional, expresiv i sensibil la sentimentele manifestate de alii. Dar, dac el merge prea departe n aceast direcie, se ateapt s fie considerat drept un mbrobodit. De asemenea, brbatul trebuie socializat, astfel nct s accepte c va deveni dependent de femeie, pentru c ea tinde s devin autonom, iar acest lucru implic o dependen reciproc. Impactul genului asupra dezvoltrii identitii a fost destul de mult studiat. Impactul socializrii diferite de ctre prini influeneaz modul n care bieii i fetele se percep pe sine, precum i realitatea extern. Cum identitatea ncepe s se cristalizeze n adolescen, apar diferene saliente ntre cele dou genuri. Mai nti, studiile indic c procesul social interpersonal este mai legat de cadrul conceptual al dezvoltrii identitii femeilor comparativ cu brbaii care par a fi mai orientai asupra Eului. Dezvoltarea identitii femeilor se nvrte n jurul cror persoane ea poate fi n relaie cu alii. Specific, ea se confrunt cu problema a ce nseamn s fii o femeie n societate i n relaie cu alii. n contrast, dezvoltarea identitii masculine rmne n capacitatea de a controla i a se descurca cu realitile nonsociale, n care talentul i interesele sale sunt orientate spre achiziia unui sens de competen personal. Archer (Chae, 2001) afirm c dezvoltarea identitii masculine este o problem de separare a sinelui pentru aciune, pentru a se apra contra dominrii de alii. Ea sugereaz c brbaii sunt socializai s dezvolte abiliti i talente pentru a fi competitivi la locul de munc. O a doua diferen important dintre dezvoltarea identitii femeilor i a brbailor este aceea din cauza expectaiilor socio-culturale ale femeilor (echilibrul dintre ocupaie i familie), dezvoltarea identitii poate fi un proces mai lung pentru femei, comparativ cu brbaii (Marcia, apud Chae, 2001). Cercetrile sugereaz c perioada general pentru formarea identitii pentru brbai este ntre vrsta de 18 i 22 de ani, dar Kroger a gsit c femeile erau predominant n stadiul moratoriu de la vrsta de 17 la 47 de ani. Patterson, Sochting i Marica (apud Chae, 2001) sugereaz c pentru majoritatea femeilor, sarcina dezvoltrii identitii poate fi prelungit pn la plecarea copiilor lor. Pentru ele, acesta este momentul n care au oportunitatea de a urma liber implicarea pentru formarea identitii. n studiul de fa, important este i structura familiei din care provine adolescentul. Familia este definit ca o structur dinamic, n permanent proces de modelare i remodelare, constnd n ansamblul relaiilor dintre membrii ei, unii prin cstorie, origine (filiaie sau rudenie prin descendena dintr-un autor comun) i adopie (Turliuc, 2004). Membrii grupului familial locuiesc mpreun (sunt co-rezideni), comunic i interacioneaz unii cu alii, n funcie de rolurile familiale adoptate, au o via economic, interese, norme i valori comune, ei crend i meninnd un mod de via i o mentalitate comune.

44

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Banciu (1987) vorbete de familia normal care are un grup corezidenial ce cuprinde un cuplu cstorit i copiii si, toi locuind aparte de alte rude. Acest tip de familie mai este numit i familie conjugal sau nuclear. Un alt tip de familie este familia monoparental care poate rezulta ca urmare a unor experiene diferite: decizia unor femei de a avea copii n afara unei cstorii legale sau uniuni libere, divorul unor cupluri cu copii, decesul unuia dintre parteneri etc. Se poate vorbi i de familia reconstituit, provenit din unirea a dou familii monoparentale sau a unei familii monoparentale cu un nou partener. Un fenomen frecvent astzi este divorul. Divorul prinilor este adesea urmat de o cascad de evenimente stresante care amenin starea de bine psihologic a copiilor. Aceste evenimente includ creterea certurilor dintre prini, stresul prinilor, schimbarea domiciliului, schimbarea colii, pierderea legturii cu prietenii, bunicii sau ali membri ai familiei (Spruijt, de Goede, 1997), scderea contactului cu unul dintre prini, scderea standardului de via i, eventual, obinuirea cu noii parteneri ai prinilor. Modificrile din viaa copilului sunt paralele cu modificrile survenite n viaa prinilor divorai. Aproape toi cercettorii i specialitii din domeniu sau din alte domenii (juridic, medical etc.) sunt de acord c divorul afecteaz toi copiii din familii la un anumit moment i ntr-o anumit msur. Unele efecte ale divorului apar rapid dup separare i unele dintre acestea cresc n primii ani dup divor i apoi scad; altele pot s apar mai trziu. Efectele pe termen scurt ale divorului asupra copiilor pot include urmtoarele: furie, tristee, depresie, opoziie, impulsivitate, agresivitate, noncomplian, perceperea pierderii printelui, conflict interpersonal, privare economic, via stresat, supervizare mai mic din partea prinilor, mai puin consisten n disciplin, sanciuni negative mai multe, rezultate colare mai slabe, stim de sine sczut, dificulti de adaptare social, scderea dependenei. Multe din aceste efecte pe termen scurt pot afecta negativ dezvoltarea pe termen lung prin acea c se ntresc peste timp. Efectele pe termen lung ale divorului pot include: efecte negative semnificative asupra strii de bine a copilului cnd va fi adult, status socio-economic mai sczut, precum i un nivel mai sczut al educaiei pe termen lung i, de asemenea, rate ridicate de instabilitate n propriile cstorii (Bumpass i Rindfuss, apud Scanzoni & Scanzoni, 1988). Separarea de prini pe termen lung se realizeaz fie prin decesul acestora, fie prin separare continu de ei i ar trebui s se soldeze cu aceleai consecine. Separarea temporar prinicopii este echivalent cu un stres, n special, la precolari, care o resimt ca pe o senzaie de insecuritate i anxietate (Ciofu, 1989). Tipul de separare care ne intereseaz pentru studiul de fa este cea provocat de plecarea prinilor pentru a lucra n strintate. Dup plecarea unuia sau a ambilor prini n strintate, pe fondul unei privri afective i a lipsei de supraveghere din partea prinilor, copiii se confrunt cu o serie de probleme de mai mare sau mai mic importan n mediul colar, n grupul de prieteni i n comunitate. ntr-un mic studiu realizat la nivel local, s-a constatat c cele mai frecvente tulburri care apar la copiii ai cror prini sunt plecai n strintate sunt: regres colar (n special, n ciclul gimnazial i liceal); corigen (n special, n ciclul gimnazial i liceal; cel mai mare procent de corigen fiind la liceu i SAM); tulburri de somn; agresivitate; izolare; timiditate; ateptarea prinilor; ostilitate verbal; minciuna; labilitate emoional; neglijen n ndeplinirea sarcinilor; anxietate; impulsivitate; frustrare; frecventarea grupurilor stradale; absenteism; incapacitate de concentrare; pasivitate. La acestea se adaug depresii, nevroze, indisciplin, fuga de acas, acuzarea prinilor, revolta, resentimente fa de prini etc. n ultimii ani, fenomenul divorului este tot mai frecvent, punnd membrii familiei s se adapteze noii situaii. De asemenea, un fenomen specific rii noastre i destul de frecvent n ultimii ani este plecarea prinilor pentru a lucra n strintate, cu sperana asigurrii unor condiii mai bune pentru familiile lor. Dei nu este vorba de o desprire definitiv, totui lipsa lor nu rmne fr efecte asupra copiilor lor. n studiul de fa, se ncearc s se stabileasc dac n procesul formrii identitii (psihosociale i de gen) specific adolescenei, prezena (familii intacte) sau absena prinilor (divor sau plecarea prinilor n strintate) are vreun efect. Un alt scop a fost de a vedea influena pe care o au caracteristicile familiei, aa cum sunt percepute de adolescent, asupra formrii identitii n adolescen.

Caracteristici ale identitii adolescenilor n funcie de tipologiile familiale

45

Metodologie Cercetarea a fost efectuat n Galai. Completarea chestionarelor s-a fcut individual. Liceele au fost att de profil teoretic, ct i industrial, n intenia de a acoperi o gam ct mai vast de adolesceni (provenind din familii cu statute diferite). Instrumente S-au folosit numai rspunsurile adolescentului, deoarece s-a considerat c el este cel mai n msur s ofere informaii despre propria persoan i despre modul n care percepe el situaia familiei lui. 1. Revised Extendent Version of the Objective Measure of Ego Identity Status (EOMEIS) Revised Extendent Version of the Objective Measure of Ego Identity Status (EOMEIS) cuprinde 64 de itemi care determin un scor total i scoruri pentru dou subscale (ideologic i interpersonal) pentru toate cele patru statusuri ale identitii propuse de Marcia. Instrumentul folosete, aadar, 32 de itemi pentru a determina identitatea ideologic n domenii precum profesia, politica, religia i filosofia stilului de via i 32 de itemi pentru a determina identitatea interpersonal, n domenii precum sexrol, prietenie, recreare i cstorie. Fiecare subscal cuprinde 8 itemi i scorurile pot varia de la opt la maxim 48. Rspunsurile sunt date pe o scal Likert n 6 puncte, subiectul trebuind s aprecieze n ce msur itemul reflect modul lui de gndire din momentul prezent cu 1, indicnd acord puternic i 6 indicnd dezacord puternic. Fiecare subiect poate s fie clasificat ntr-un singur status al identitii sau ntr-un status de tranziie al identitii. 2. Inventarul de sex rol al lui Bem Identitatea de sex rol a fost msurat cu Inventarul de sex rol Bem (BSRI). Acesta operaionalizeaz rolul de gen ca dou dimensiuni independente: masculinitate i feminitate. Trebuie scorate 60 de caracteristici pentru a-i ilustra sau nu pe o scal Likert n 7 puncte. Rspunsurile variaz de la niciodat sau aproape niciodat adevrat (1) la ntotdeauna sau aproape ntotdeauna adevrat (7). Scalele de masculinitate, feminitate i androginitate sunt cuprinse n inventar; fiecare scal conine 20 de itemi selectai pe baza dezirabilitii de sextip aa cum a fost judecat de eantioane independente de studeni. Subiecii androgini au caracteristici psihologice masculine i feminine n proporii aproape egale i studiile arat c sunt mai echilibrai i adaptai dect celelalte categorii. Coeficientul de consisten intern pentru acest studiu a fost de 0,68 pentru scala feminin i de 0,83 pentru scala masculin. 3. Scala de evaluare a coeziunii i adaptabilitii familiei (Olson, Portner & Lavee) Pentru a msura coeziunea i adaptabilitatea familiei, s-a folosit Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scale (FACES III). FACES III este un instrument de 20 de itemi construit s msoare dou dimensiuni foarte puternice ale funcionrii familiei: coeziunea i adaptabilitatea. Coeziunea familial este definit ca legtura emoional pe care membrii familiei o au unii fa de alii. Adaptabilitatea reflect dimensiunea linear a flexibilitii care este abilitatea sistemului de ai schimba structura (roluri i relaii) peste timp. Adolescentul trebuie s aprecieze care afirmaii sunt adevrate pentru familia lui n prezent i apoi s stabileasc portretul familiei ideale pentru el. Rspunsurile se dau pe o scal Likert n 5 trepte unde 1 nseamn aproape niciodat i 5 nseamn aproape ntotdeauna. Coeficientul de consisten intern pentru studiul de fa a fost de 0,79 pentru coeziune i de 0,53 pentru adaptabilitate. Lotul investigat Lotul investigat a fost reprezentant din 274 de adolesceni din diverse licee din Galai. Rspunsurile adolescenilor care aveau ambii prini plecai n strintate, prinii recstorii sau decedai nu au fost folosite n cercetare. Subiecii au vrste cuprinse ntre 14 i 19 ani i sunt 86 biei i 188 fete. Dintre subiecii care au prinii divorai, 54 au prinii divorai de maxim 5 ani, 20 de 610 ani i 30 de adolesceni au prinii divorai de 1118 ani. Dintre acetia, 90 locuiesc cu mama, 12 locuiesc cu tata i doar 2 stau cu alte rude. Dintre subiecii care au un printe n strintate, n 52 de situaii este plecat mama i n 36 de situaii este plecat tatl. n cele mai multe cazuri, adolescentul rmne n grija printelui de sex opus celui plecat sau a rudelor apropiate.

46

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Pentru a determina grupuri experimentale de subieci n funcie de coeziunea i adaptabilitatea familiei, s-a aplicat proba medianei. n urma prelucrrii datelor pentru variabila independent coeziunea familiei, au fost eliminai 14 subieci, iar pentru variabila independent adaptabilitatea familiei au fost eliminai 20 subieci, deoarece aveau scorul total la coeziune, respectiv, la adaptabilitate egal cu valoarea median. Interpretarea statistic Pentru a verifica dac tipul de familie din care fac parte adolescenii influeneaz statusul identitii psihosociale, s-a urmrit dac exist o diferen semnificativ n ceea ce privete statusul identitii psihosociale al adolescenilor n funcie de tipul familiei din care face parte adolescentul. Deoarece datele sunt nominale, s-a aplicat testul nonparametric chi-ptrat care permite compararea distribuiei frecvenelor celor dou variabile. Rezultatul obinut, 2(6) = 9,948 pentru p > 0,05 (p = 0,127), nu susine statistic ipoteza existenei unei diferene semnificative privind statusul identitii psihosociale a adolescenilor provenii din familii diferite. Pentru a detalia aceast ipotez, s-a aplicat i testul nonparametric 2 independent samples prin compararea succesiv a adolescenilor provenii din dou tipuri de familii. Rezultate semnificative s-au obinut doar pentru adolescenii provenii din familii intacte i cei provenii din familiile cu un printe n strintate. n acest caz, rezultatul obinut pentru p < 0,05 susine faptul c exist o diferen semnificativ ntre statusurile identitii psihosociale ale adolescenilor din familiile intacte i cei din familiile cu un printe n strintate. Diferena se refer la statusurile identitii difuz i acceptat care sunt mai frecvente la adolescenii din familiile cu un printe n strintate, dect la adolescenii cu familii intacte. Pentru a verifica dac tipul de familie din care fac parte adolescenii influeneaz statusul identitii de gen a adolescenilor, s-a aplicat testul nonparametric chi-ptrat. Rezultatul obinut, 2(4) = 3,972 pentru p > 0,05 (p = 0,410), nu susine statistic ipoteza existenei unei diferene semnificative privind statusul identitii de gen a adolescenilor provenii din familii diferite. Pentru a studia dac apar diferene semnificative n ceea ce privete coeziunea familiei adolescentului n funcie de tipul de familie i sexul adolescenilor, s-a utilizat testul ANOVA Univariate. Rezultatele arat c nu exist un efect de interaciune al variabilelor sexul adolescenilor i tipul de familie asupra variabilei coeziunea familiei (p > 0,05). Rezultate semnificative sunt obinute pentru efectele principale ale variabilelor independente sexul subiecilor i tip de familie asupra variabilei dependente. Astfel, rezultatul statistic de F(2)= 10,48 cu p < 0,01 susine faptul c variabila independent tipul familiei influeneaz variabila coeziunea familiei indiferent de sexul subiecilor. Din analiza Post Hoc (testul Bonferroni) efectuat pentru aceast variabil se obin diferene semnificative (p < 0,01), prin compararea adolescenilor provenii din familii intacte cu adolescenii provenii din familii divorate i respectiv din familii cu un printe n strintate. Totui, pentru a determina exact mediile ale cror grupuri ale variabilei tip de familie difer semnificativ, s-a aplicat testul t pentru eantioane independente. Pentru variabila dependent coeziunea familiei, s-a obinut o medie a subiecilor din familii intacte de 80,31 i pentru subiecii din familii divorate de 73,25. Rezultatul obinut, t(184) = 5,139 pentru p < 0,01 susine statistic c exist diferene semnificative ntre coeziunea familiei la subiecii din familii intacte i cei din familii divorate. Sensul diferenei mediilor (plus) pentru compararea celor dou scoruri indic faptul c subiecii din familii intacte au o coeziune a familiei mai mare dect cei din familii divorate. Pentru variabila dependent coeziunea familiei, s-a obinut o medie a subiecilor din familii intacte de 80,31 i pentru subiecii din familii cu un printe n strintate de 75,86. Rezultatul obinut, t(168) = 3,316 pentru p < 0,01 susine statistic c exist diferene semnificative ntre coeziunea familiei la subiecii din familii intacte i cei din familii cu un printe n strintate. Sensul diferenei mediilor (plus) pentru compararea celor dou scoruri indic faptul c subiecii din familii intacte au o coeziune a familiei mai mare dect cei din familii cu un printe n strintate. De asemenea, rezultatul statistic de t(190) = -1,987 pentru p < 0,05 (p = 0,048) susine faptul c adolescenii provenii din familii, divorate au scoruri mai sczute ale coeziunii familiei dect adolescenii provenii din familii cu un printe n strintate (vezi anexa).

Caracteristici ale identitii adolescenilor n funcie de tipologiile familiale

47

Rezultatul statistic de F(1) = 19.21 cu p < 0.01 susine faptul c variabila independent sexul subiecilor influeneaz variabila coeziunea familiei indiferent de tipul familiei. Pentru variabila dependent coeziunea familiei, s-a obinut o medie a subiecilor de sex masculin de 73 i pentru subiecii de sex feminin de 78,06 (vezi figura 5). Pragul de semnificaie de la testul de contrast fiind semnificativ (p < 0,01), se susine faptul c exist diferene ntre subiecii de sex feminin i cei de sex masculin, n ceea ce privete coeziunea familiei. Sensul diferenei mediilor (plus) pentru compararea celor dou scoruri indic faptul c subiecii de sex feminin au scoruri mai ridicate ale coeziunii familiei, comparativ cu subiecii de sex masculin. Pentru a studia dac apar diferene semnificative n ceea ce privete adaptabilitatea familiei n funcie de tipul de familie a adolescentului i sexul adolescenilor s-a utilizat testul ANOVA Univariate. Rezultate semnificative se obin pentru efectul de interaciune al variabilelor sexul adolescenilor i tipul de familie asupra variabilei adaptabilitatea familiei (p < 0,05), precum i pentru efectul principal al variabilei tip de familie asupra variabilei dependente. Rezultatul statistic de F(2)= 3,43 cu p < 0,05 susine faptul c variabila independent tipul familiei influeneaz variabila adaptabilitatea familiei indiferent de sexul subiecilor. Pentru a determina exact mediile ale cror grupuri ale variabilei tip de familie difer semnificativ, s-a aplicat testul t pentru eantioane independente. n urma aplicrii repetate a testelor t, rezultate semnificative s-au obinut doar pentru diferena dintre media adolescenilor din familii divorate i cea din familii cu un printe n strintate. Rezultatul obinut, t(190) = -2,284 pentru p < 0,01 susine statistic c exist diferene semnificative ntre adaptabilitatea familiei la subiecii din familii divorate i cei din familii cu un printe n strintate. Sensul diferenei mediilor (minus) pentru compararea celor dou scoruri indic faptul c subiecii din familii cu un printe n strintate au adaptabilitatea familiei mai ridicat dect subiecii din familii divorate. Rezultatul statistic de F(2) = 3.05 cu p < 0,05 susine faptul c exist un efect de interaciune al variabilelor tip de familie i sexul adolescenilor asupra variabilei adaptabilitatea familiei. Pentru a aplica testul t, pentru eantioane independente pentru grupele posibile de subieci, s-au organizat datele pe grupuri, n funcie de variabila sex i apoi n funcie de variabila tip de familie. De asemenea, au fost selectate cazurile prin mbinarea celor dou tipuri de variabile. n urma aplicrii testelor t pentru eantioane independente, s-au obinut rezultate semnificative pentru urmtoarele grupuri: media pentru valorile adaptabilitii familiei pentru bieii ce provin din familii cu un printe n strintate (M = 63,16, SD = 8,08) este semnificativ mai mare (t(58) = -2,017, pentru p < 0,05) dect cea a bieilor provenii din familii divorate (M = 59,33, SD = 6,57); media pentru valorile adaptabilitii familiei pentru fetele ce provin din familii intacte (M = 62,42, SD = 7,75) este semnificativ mai mare (t(80) = -2,267, pentru p < 0,05), dect cea a bieilor provenii din familii intacte (M = 57,46, SD = 11,84); media pentru valorile adaptabilitii familiei pentru fetele ce provin din familii intacte (M = 62,42, SD = 7,75) este semnificativ mai mare (t(90) = -1,980, pentru p < 0,05), dect cea a bieilor provenii din familii divorate (M = 59,33, SD = 6,57); media pentru valorile adaptabilitii familiei pentru fetele ce provin din familii cu un printe n strintate (M = 62,09, SD = 6,18) este semnificativ mai mare (t(98) = -2,095, pentru p < 0,05) dect cea a bieilor provenii din familii divorate (M = 59,33, SD = 6,57). Pentru studierea efectului combinat al variabilelor tipul de familie i coeziunea familiei asupra scorului statusurilor identitii psihosociale, s-a utilizat testul Anova Multivariate. Rezultate semnificative se obin pentru efectul de interaciune al variabilelor tipul de familie i coeziunea familiei asupra variabilelor identitate psihosocial acceptat i identitate psihosocial n moratoriu (p < 0,05). Pentru efectul principal al variabilei tip de familie se obin rezultate semnificative n cazul variabilelor dependente identitate psihosocial difuz (p < 0,01) i identitate psihosocial acceptat (p < 0,05). Pentru efectul principal al variabilei coeziunea familiei s-au obinut rezultate semnificative n cazul variabilelor dependente identitate psihosocial difuz (p < 0,01) i identitate psihosocial n moratoriu (p < 0,05).

48

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Testul Post Hoc realizat pentru variabila tip de familie indic faptul c exist diferene semnificative (p < 0,01) n ceea ce privete identitatea psihosocial difuz pentru subiecii ce provin din familii intacte i cei care provin din familii cu un printe n strintate. Astfel, subiecii care au un printe n strintate au scoruri semnificativ mai mari la variabila identitate psihosocial difuz, comparativ cu subiecii provenii din familii intacte. Diferen semnificativ ntre aceleai grupuri se observ i n cazul identitii psihosociale acceptate. Subiecii care au un printe n strintate au scoruri semnificativ (p < 0,05) mai mari dect subiecii care au familia intact. Testele de contrast pentru variabila coeziunea familiei indic faptul c subiecii care au familii cu o coeziune ridicat au scoruri semnificativ mai mici n ceea ce privete identitatea psihosocial difuz i identitatea psihosocial n moratoriu, comparativ cu subiecii ce provin din familii cu o coeziune sczut. Rezultatul statistic de F(2)= 3,877 cu p < 0,05 susine faptul c exist un efect de interaciune al variabilelor tip de familie i coeziunea familiei asupra variabilei identitate psihosocial acceptat. i rezultatul de F(2)= 3,360 cu p < 0.05 susine faptul c exist un efect de interaciune al variabilelor tip de familie i coeziunea familiei asupra variabilei identitate psihosocial n moratoriu. Pentru a detalia modul n care interaciunea celor dou variabile (coeziunea familiei i tipul de familie) influeneaz scorurile obinute de subieci la variabila identitate psihosocial acceptat, s-au realizat teste t pentru eantioane independente i s-au obinut rezultate semnificative n urmtoarele situaii: media pentru valorile identitii psihosociale acceptate pentru subiecii ce provin din familii divorate i cu o coeziune sczut (M = 46,19, SD = 13,96) este semnificativ mai mare (t(94) = 3,179, pentru p < 0,01) dect cea a subiecilor provenii din familii divorate i cu o coeziune ridicat (M = 37,88, SD = 11,2); media pentru valorile identitii psihosociale acceptate pentru subiecii ce provin din familii cu un printe plecat n strintate i cu o coeziune ridicat (M = 47,6, SD = 12,43) este semnificativ mai mare (t(96) = 2,78, pentru p < 0,01) dect cea a subiecilor provenii din familii intacte i cu o coeziune ridicat (M = 41,03, SD = 10,79); media pentru valorile identitii psihosociale acceptate pentru subiecii ce provin din familii cu un printe plecat n strintate i cu coeziune ridicat (M = 47,6, SD = 12,43) este semnificativ mai mare (t(72) = 3,505, pentru p < 0,01) dect cea a subiecilor provenii din familii divorate i cu coeziune ridicat (M = 37,88, SD = 11.20); media pentru valorile identitii psihosociale acceptate pentru subiecii ce provin din familii divorate i cu o coeziune sczut (M = 46.19, SD = 13.96) este semnificativ mai mare (t(118) = 2,272, pentru p < 0,05), dect cea a subiecilor provenii din familii intacte i cu o coeziune ridicat (M = 41); media pentru valorile identitii psihosociale acceptate pentru subiecii ce provin din familii cu un printe plecat n strintate i cu o coeziune sczut (M = 45,52, SD = 12,43) este semnificativ mai mare (t(74) = 2,783, pentru p < 0,01) dect cea a subiecilor provenii din familii divorate i cu o coeziune ridicat (M = 37,88, SD = 11,20). Pentru a detalia modul n care interaciunea celor dou variabile (coeziunea familiei i tipul de familie) influeneaz scorurile obinute de subieci la variabila identitate psihosocial n moratoriu s-au realizat teste t pentru eantioane independente i s-au obinut rezultate semnificative n urmtoarele situaii: media pentru valorile identitii psihosociale n moratoriu pentru subiecii ce provin din familii divorate i cu o coeziune sczut (M = 62,93, SD = 7,88) este semnificativ mai mare (t(94) = 3,308, pentru p < 0,01), dect cea a subiecilor provenii din familii divorate i cu o coeziune ridicat (M = 57,64, SD = 6,69); media pentru valorile identitii psihosociale n moratoriu pentru subiecii ce provin din familii divorate i cu o coeziune sczut (M = 62,93, SD = 7.88) este semnificativ mai mare (t(84) = 2,288, pentru p < 0,05) dect cea a subiecilor provenii din familii intacte i cu o coeziune sczut (M = 58,75, SD = 6,81); media pentru valorile identitii psihosociale n moratoriu pentru subiecii ce provin din familii divorate i cu o coeziune sczut (M = 62,93, SD = 7,88) este semnificativ mai mare (t(118) = 2,355, pentru p < 0,05) dect cea a subiecilor provenii din familii intacte i cu o coeziune ridicat (M = 59,51, SD = 0,95); media pentru valorile identitii psihosociale n moratoriu pentru subiecii ce provin din familii divorate i cu o coeziune sczut (M = 62,93, SD = 7,88) este semnificativ mai mare (t(100) = 2,616, pentru p < 0,01), dect cea a subiecilor provenii din familii cu un printe plecat n strintate i cu o coeziune ridicat (M

Caracteristici ale identitii adolescenilor n funcie de tipologiile familiale

49

= 59,60, SD = 4,98); media pentru valorile identitii psihosociale n moratoriu pentru subiecii ce provin din familii cu un printe plecat n strintate i cu o coeziune sczut (M = 61,71, SD = 7,72) este semnificativ mai mare (t(74) = 2,42, pentru p < 0,05) dect cea a subiecilor provenii din familii divorate i cu o coeziune ridicat (M = 57,64, SD = 6,69). Pentru studierea efectului de interaciune dintre variabilele tip de familie i coeziunea familiei asupra scorurilor statusurilor identitii psihosociale, s-a utilizat testul Anova Multivariate. Rezultate semnificative se obin doar pentru efectul principal al variabilei tip de familie asupra variabilelor dependente identitate psihosocial difuz (p < 0,01) i identitate psihosocial acceptat (p < 0,05). Pentru efectul principal al variabilei independente adaptabilitatea familiei, precum i pentru efectul de interaciune al celor dou variabile independente nu se obin rezultate semnificative pentru niciuna dintre variabilele dependente. Testul Post Hoc realizat pentru variabila tip de familie indic faptul c exist diferene semnificative (p < 0,01) n ceea ce privete identitatea psihosocial difuz pentru subiecii ce provin din familii intacte i cei care provin din familii cu un printe n strintate. Astfel, subiecii care au un printe n strintate au scoruri semnificativ mai mari la variabila identitate psihosocial difuz, comparativ cu subiecii provenii din familii intacte. Diferen ntre aceleai grupuri se observ i n cazul identitii psihosociale acceptate. Subiecii care au un printe n strintate au scoruri semnificativ (p < 0,05) mai mari dect subiecii care au familia intact. Interpretarea psihologic a rezultatelor Studiul de fa a evideniat existena unei diferene n ceea ce privete coeziunea familiei adolescenilor n funcie de sexul adolescenilor i de tipul de familie al adolescenilor fiecare luate separat. Adolescenii din familii intacte au coeziunea familiei mai ridicat dect adolescenii din familiile divorate. De asemenea, adolescenii din familii intacte au coeziunea familiei mai ridicat dect cea a adolescenilor din familiile cu un printe n strintate. Rezultatele confirm ateptrile cercettorului, deoarece coeziunea familiei referindu-se la susinerea emoional dintre membrii familiei i la modul n care sistemul se echilibreaz ne ateptam ca familiile cu ambii prini s aib coeziunea mai ridicat dect familiile divorate i chiar cele n care un membru al familiei nu este prezent fizic n familia lui. n cazul acestor ultime dou tipuri de familii, ntregul sistem al familiei trebuie s se reechilibreze n situaia lipsei unui membru al subsistemului prinilor. Studiul demonstreaz, de asemenea, c adolescenii cu un printe n strintate au coeziunea familiei mai ridicat dect adolescenii din familii divorate, indiferent de sexul subiecilor. Aceasta susine punctul de vedere al cercettorilor care au studiat efectele divorului asupra familiei i asupra membrilor familiei i care au evideniat, n principal, efectele negative ale divorului. Iat c i la nivelul caracteristicilor familiei, divorul nu are efecte benefice. Studiul realizat a constatat c exist diferene n ceea ce privete coeziunea familiei i n funcie de sexul adolescenilor. Astfel, fetele apreciaz c familiile din care fac parte au coeziunea mai ridicat dect familiile bieilor, indiferent de tipul de familie. Acest lucru se poate datora i faptului c pentru fete este mai important suportul emoional al familiei comparativ cu bieii care sunt socializai mai mult spre independena de familie. i n cazul altei caracteristici a familiei, adaptabilitatea, s-a constatat c tipul de familie conteaz. Rezultate semnificative s-au obinut doar pentru adolescenii din familii cu un printe n strintate i familiile divorate. Adolescenii care au un printe n strintate au adaptabilitatea familiei mai ridicat dect cei care fac parte din familii divorate. Posibil ca n familiile care au trecut printrun divor s fi ajuns la acest pas i din cauza faptului c sistemul familial nu reuea s se adapteze diferitelor situaii, provocri, crize ale familiei. n cazul adaptabilitii, s-au obinut rezultate semnificative i pentru interaciunea dintre tipul familiei i sexul adolescenilor. S-a constatat c adaptabilitatea familiilor cu un printe n strintate pentru biei este mai mare dect a bieilor din familiile divorate. Aceste diferene nu s-au observat n cazul fetelor. Pentru biei, ar putea fi mai evident modul n care familia ncearc i reuete s se adapteze provocrilor, schimbrilor (plecarea printelui sau divor). Diferena dintre fete i biei n ceea ce privete adaptabilitatea familiei se constat doar n cazul familiilor intacte. n cazul acestor familii, fetele apreciaz c familiile lor au o

50

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

adaptabilitate mai ridicat dect bieii. De asemenea, adaptabilitatea familiilor intacte sau cu un printe n strintate ale fetelor este mai mare dect a bieilor provenii din familii divorate. Bieii din familiile divorate apreciaz adaptabilitatea familiei lor ca fiind mai sczut poate i datorit faptului c, n cele mai multe situaii, ei sunt ncredinai mamelor i ajustarea ntre ei i printele de sex opus se face mai greu dect se face n cazul fetelor. Studiul prezentat arat faptul c adolescenii care au un printe n strintate au scoruri mai ridicate la identitatea psihosocial difuz i cea acceptat, comparativ cu adolescenii din familii intacte. Plecarea i lipsa prinilor ntr-un moment important din viaa oamenilor, adolescena, i pune amprenta asupra modului n care adolescenii i definesc identitatea. Astfel ei sunt fie confuzi, nu au nite repere, nite direcii de aciune n domenii importante, precum prietenie, timp liber, profesie, religie etc., dar nici nu caut, nu cerceteaz, fie au identitatea stabilit, dar o identitate format prin preluarea de concepii i preri gata construite. Subiecii din familiile cu o coeziune ridicat au scoruri mai mici n ceea ce privete identitatea psihosocial difuz i cea n moratoriu, comparativ cu subiecii care provin din familii cu o coeziune sczut. Prin urmare, adolescenii care au scoruri mai ridicate pentru identitatea difuz i cea n moratoriu au coeziunea familiei sczut. Aceste rezultate sunt n acord cu cei care au susinut c n familiile cu o coeziune sczut, membrii familiei fac dup capul lor, cu un ataament sau implicare limitat fa de familie (Perosa, Perosa, 2001). Astfel, ei fie nu tiu cum s acioneze i se las purtai de val, fie se afl n faza cutrilor i a ncercrilor de a stabili repere pe care nu le gsesc n familie. S-a obinut efect de interaciune semnificativ ntre variabilele tipul de familie i coeziunea familiei pentru identitatea psihosocial acceptat. Subiecii din familii divorate i cu o coeziune sczut au valori mai ridicate ale identitii psihosociale acceptate dect subiecii din familii divorate i cu o coeziune ridicat. Prin urmare, adolescenii din familii divorate tind s preia, s accepte diferite componente ale identitii, atunci cnd coeziunea familiei este sczut, dect atunci cnd este ridicat. Posibil s aib mai mult nevoie de repere cei care nu percep susinerea emoional a familiei dect cei care au apreciat coeziunea familiei ca fiind ridicat i astfel s ia aceste repere fr a mai ncerca s caute i s stabileasc ei ce le-ar fi potrivit i ce nu. Aceste rezultate sunt n acord cu ceea ce afirma Cooper i al. (apud Olson, Howard, 1985) i anume c adolescenii care experimenteaz suportul familiei (coeziune ridicat) se pot simi liberi s exploreze problemeteme legate de identitate. Astfel atunci cnd coeziunea este sczut, adolescenii nu se simt n siguran s exploreze diferite ideologii, situaii ci este mai sigur s le preia de undeva. n cazul familiilor cu o coeziune ridicat, adolescenii din familiile cu un printe n strintate au scoruri ale identitii psihosociale acceptate mai mari dect cei din familiile intacte i dect cei din familii divorate. Lipsa unuia dintre prini, pentru o perioad mai lung sau mai scurt, i determin, probabil, pe adolesceni s ajung la un sens al identitii proprii care s le ofere siguran, prefer s aib un sens al identitii stabil, chiar dac aceast identitate este format fr a mai trece prin criza cutrilor proprii. n cazul adolescenilor din familii intacte i cu o coeziune ridicat, ei au susinerea prinilor pentru a putea oscila i cuta propriile aspecte ale identitii, iar cei din familiile divorate, probabil c nu au modelele de la care ar putea prelua aspecte importante ale identitii sau nu accept, nu li se par plauzibile variantele pe care le-ar avea la dispoziie. Cu toate acestea, cnd adolescenii sunt din familii divorate, dar cu o coeziune sczut au scoruri mai ridicate la identitatea acceptat dect cei din familii intacte i cu o coeziune ridicat. Din nou, suportul familiei este evideniat pentru posibilitatea adolescentului de a cerceta. Pentru c adolescenii din familiile divorate nu simt aceast susinere emoional a familiei, prefer s stabileasc un sens al identitii proprii, preluat, dect s se mai lupte i cu propriile ndoieli i ntrebri i nelmuriri i variante posibile de rspuns pentru variatele aspecte ale identitii. Nu tim dac ei preiau ideile i convingerile de la prini sau de la alte persoane semnificative din viaa lor. Adolescenii din familii intacte i cu o coeziune ridicat, aa cum am mai precizat, au susinerea necesar trecerii prin crizele adolescenei, a ncercrii diferitelor opiuni i atunci nu ncearc s definitiveze acest proces al identitii proprii, prin preluarea unor situaii gata pregtite i filtrate de altcineva.

Caracteristici ale identitii adolescenilor n funcie de tipologiile familiale

51

Este interesant de observat c adolescenii din familiile cu un printe plecat n strintate i cu o coeziune sczut tind s aib caracteristicile identitii psihosociale acceptate n msur mai mare dect cei din familii divorate i cu o coeziune ridicat. Aceste rezultate indic faptul c familiile cu o coeziune sczut determin, n cele mai multe situaii, obinerea unui status al identitii acceptat, comparativ cu familiile cu o coeziune ridicat. S-ar prea c adolescentul, dac are susinerea familiei, nu i stabilete un status al identitii acceptat, aa cum fac cei care nu au susinerea familiei ridicat, ci prefer s ncerce singur posibilitile de opiune pe care le are. Studiul prezent a constatat un efect de interaciune ntre tipul de familie i coeziunea familiei i n cazul identitii psihosociale n moratoriu. n acest registru, n cadrul familiilor divorate i cu o coeziune sczut, adolescenii ncearc s gseasc propria identitate, caut i cerceteaz diferite situaii n mai mare msur dect cei cu o coeziune ridicat. Este efectul care apare i n cazul influenei singulare a coeziunii familiei asupra identitii n moratoriu. De asemenea, subiecii din familii divorate i cu o coeziune sczut au obinut scoruri mai ridicate ale identitii n moratoriu dect adolescenii din familii intacte i cu o coeziune sczut. Posibil ca adolescenii din familii intacte s-i fi stabilit angajamentele n anumite arii ale identitii i s le fi rmas de cercetat doar anumite aspecte, pe cnd cei din familiile divorate s nu reueasc s stabileasc angajamentele aa uor sau s cerceteze mai mult diferitele posibiliti pentru care ar putea opta pentru a nu retri experiena prinilor lui. Aceast afirmaie ar putea fi susinut i de rezultatele ulterioare care demonstreaz c adolescenii din familii divorate i cu o coeziune sczut au valori mai ridicate ale identitii n moratoriu i dect adolescenii din familii intacte i cu o coeziune ridicat. n cazul adolescenilor din familii divorate i cu coeziune sczut, valorile identitii psihosociale n moratoriu sunt mai mari dect ale adolescenilor din familiile cu un printe n strintate i cu coeziune ridicat, dar adolescenii din familii divorate i cu coeziune ridicat au valorile identitii psihosociale n moratoriu mai mici dect cea a adolescenilor din familiile cu un printe plecat n strintate i cu o coeziune sczut. Astfel, se pare c n cazul identitii n moratoriu i pune amprenta coeziunea familiei. Adolescenii din familiile cu un printe n strintate sau cele divorate vor ncerca n mai mare msur caracteristicile statusului identitii n moratoriu atunci cnd familia are coeziunea sczut. Studiul de fa i propusese s observe i diferenele care ar exista ntre adolescenii ce fac parte din diferite familii (intacte, prini divorai sau cu un printe n strintate) la nivelul statusurilor identitii psihosociale i al statusurilor identitii de gen. Din datele avute, a reieit doar faptul c adolescenii cu statusurile identitii psihosociale difuz i acceptat sunt, mai ales, n familiile cu un printe plecat n strintate dect n familiile intacte. Am putea afirma astfel c adolescenii care au un printe plecat s lucreze n strintate nu au trecut prin criza cutrilor de idealuri, repere, ideologii specifice formrii identitii, dar nici nu au un sim al identitii proprii (difuz) sau dac el exist (acceptat) a fost preluat fr a fi trecut prin propriul filtru, aa cum fac cei din statusul identitii realizate. La nivelul tuturor tipurilor de familii, observm c statusul identitii psihosociale cu cea mai mare frecven este cel al moratoriului n care adolescentul exploreaz activ realitatea, fr a face nc nici un angajament sau face doar angajamente trectoare. Tot la nivel de observaie, constatm c n familiile cu divor, comparativ cu celelalte tipuri de familii, predomin statusul identitii acceptate n timp ce n familiile cu un printe n strintate cel al identitii difuze. Pentru lotul investigat, statusul identitii realizate este n aceeai proporie i n familiile intacte i n cele divorate. n cazul adolescenilor cu familii intacte, statusul identitii realizate este cel mai frecvent comparativ cu celelalte tipuri de statusuri, n familiile divorate este mai frecvent statusul identitii acceptate, iar n familiile cu un printe n strintate, cel mai frecvent este statusul identitii difuze. Este surprinztoare situaia adolescenilor din familiile divorate care preiau modele, ideologii, fac angajamente fr a face propriile cercetri i faptul c plecarea printelui mrete confuzia adolescentului la nivel de identitate. Aa cum am mai precizat, aceste rezultate nu sunt susinute statistic de acest studiu, dar este interesant de observat tendina. Sintetiznd cele prezentate anterior, putem susine c n populaia investigat exist diferene n ceea ce privete coeziunea i adaptabilitatea familiilor n funcie de sexul adolescenilor i de tipul de familie. De asemenea, pentru formarea identitii psihosociale a adolescenilor au importan,

52

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

n anumite proporii, caracteristicile familiei (coeziunea i adaptabilitatea), precum i tipul de familie (cu ambii prini, cu prini divorai sau cu un printe plecat n strintate). Concluziile cercetrii Studiul de fa, fr a se considera exhaustiv, puncteaz cteva aspecte ale influenei pe care o are familia adolescentului (ca structur i caracteristici) asupra procesului de formare al identitii (psihosociale i de gen). Modificarea structurii i a funciilor familiei, schimbarea modalitilor de exercitare a autoritii parentale, evoluia raporturilor familiale, ndeosebi a celor afective, influeneaz, n mare msur, ntr-un sens pozitiv sau negativ, maturizarea social a adolescentului. Ideea de baz a fost aceea de a observa diferenele dintre adolesceni la nivelul identitii psihosociale i de gen, n funcie de tipul familiei i de caracteristicile ei. n studiul efectuat, s-a verificat influena tipului de familie asupra identitii psihosociale i de gen a adolescenilor, influena tipului de familie i a sexului adolescenilor asupra coeziunii i adaptabilitii familiei, precum i influena tipului de familie i a caracteristicilor familiei asupra identitii psihosociale. O parte dintre ipotezele cercetrii au fost confirmate parial, n timp ce altele au fost infirmate. Rezultatele obinute pun n eviden faptul c adolescenii din familiile intacte au coeziunea cea mai ridicat, fiind urmai de adolescenii din familiile cu un printe n strintate i apoi de adolescenii cu familii divorate. Aceste rezultate susin importana familiei, ca sistem complet, pentru buna funcionare i ajustare a familiei. Fetele apreciaz c au familii cu coeziune mai mare dect bieii, element ce poate fi pus pe seama faptului c fetele sunt nvate s aprecieze mai mult suportul emoional dect o fac bieii. Ca dovad, n cazul adaptabilitii familiei nu se mai obin rezultate semnificativ diferite ntre fete i biei. Este interesant de observat c n cazul adaptabilitii, se observ c familiile cu un printe plecat n strintate au adaptabilitatea cea mai ridicat i difer doar de adaptabilitatea familiilor divorate care au adaptabilitatea cea mai sczut. Se pare c desprirea temporar de un printe determin sistemul familial rmas s i ntreasc poziia (prin adaptabilitate) pentru a putea face fa situaiei create. Apar situaii diverse n ceea ce privete adaptabilitatea familiei prin combinarea sexului adolescentului cu tipul de familie. Astfel, n cazul bieilor adaptabilitatea familiei este mai mare n familiile cu un printe plecat n strintate dect n familiile divorate, diferen care nu se observ n cazul fetelor. Ar fi fost interesant de observat care printe pleac din familie i care este cel care trebuie s stabilizeze sistemul familial n lipsa celuilalt. Adaptabilitatea este mai mare n familiile intacte ale fetelor dect n cele intacte ale bieilor, poate i datorit faptului c, n cazul bieilor, separarea de familie i independena este mai acceptat dect n cazul fetelor. De asemenea, adaptabilitatea familiilor intacte sau cu un printe n strintate este mai mare dect adaptabilitatea familiilor divorate ale bieilor. n ceea ce privete influena tipului de familie i a caracteristicilor familiei (coeziune sau adaptabilitate) asupra identitii psihosociale a adolescenilor, s-au obinut rezultate semnificative doar pentru identitatea psihosocial difuz, acceptat i n moratoriu n diferite grade i combinaii. S-a observat c adolescenii din familiile cu un printe n strintate au scoruri mai mari pentru identitatea psihosocial difuz sau acceptat, dect adolescenii din familii intacte. Astfel, pattern-ul adoptat de adolescenii care sunt desprii de unul dintre prini pentru o perioad mai scurt sau mai lung este fie acela de a nu ncerca s i stabileasc propria identitate, s fie ntr-o stare de confuzie, fie s i formeze identitatea ct mai repede prin preluarea necritic, nefiltrat a valorilor, ideilor i ideologiilor ce constituie sensul identitii personale. Adolescenii care au coeziunea sczut a familiei au scoruri ridicate n cazul identitii psihosociale difuze sau n moratoriu, comparativ cu adolescenii din familii cu o coeziune ridicat. Adolescenii care nu simt suportul emoional al familiei, fie nu tiu cum s acioneze i se las purtai de val i astfel nici nu ncearc s i stabileasc un sens al identitii (difuz), fie se afl n etapa cutrilor i a ncercrilor de a stabili repere pe care nu le gsesc n familie. Mai important pentru formarea identitii adolescentului este coeziunea familiei care interacioneaz diferit cu tipul de familie al adolescentului n determinarea identitii acceptate i a celei n

Caracteristici ale identitii adolescenilor n funcie de tipologiile familiale

53

moratoriu. Afirm acest lucru deoarece n cazul adaptabilitii familiei nu s-au obinut rezultate semnificative pentru determinarea scorurilor identitii psihosociale. n ceea ce privete statusurile identitii psihosociale i a identitii de gen caracteristice tipului de familie al adolescentului nu s-au obinut rezultate semnificative statistic. Acest lucru ar putea afirma faptul c, n ceea ce privete formarea identitii (psihosociale i de gen), nu exist diferene semnificative ntre adolescenii ce fac parte din diferite tipuri de familii. Posibil s nu se fi obinut un rezultat semnificativ din cauza numrului mic de subieci din anumite grupe de studiu. Limitele cercetrii efectuate ar putea fi reprezentate de faptul c numrul subiecilor din cercetare nu a fost mare, cerin necesar efecturii testelor neparametrice. O alt limit ar fi faptul c lipsesc din eantion adolescenii care au ambii prini plecai n strintate, precum i cei din mediul rural. Avnd n vedere c fenomenul copiilor a cror prini pleac s lucreze n alt ar este tot mai frecvent, iar procesul formrii identitii n adolescen este unul complex i de o importan major, am putea continua studiul prin msurarea altor caracteristici ale acestor familii i evidenierea implicaiilor lor n formarea identitii adolescenilor. De asemenea, abordarea caracteristicilor familiilor (divorate sau nu) n formarea identitii este nou, ceea ce necesita aprofundarea studiului n aceast direcie.
BIBLIOGRAFIE: 1. Adams, R.G. (1998), The Objective Measure of Ego Identity status: A reference Manual. 2. Anthis, K.S. (2003), Does the Measurement of Identity Serve as an Impetus for Identity Exploration?, JASNH, Vol. 2, No. 2, p, 8691. 3. Asiye, K., Ross, T.A. (2003), Ego Identity Status and Self-Monitoring Behavior in Adolescents, Journal of Adolescent Research, Vol. 1, Sage Publication, p. 1-16. 4. Bartle-Haring, S. (1997), The relationships among parent-adolescent differentiation, sex role orientation and identity development in late adolescence and early adulthood, Journal of Adolescence, 20, p. 553-565. 5. Birch, A. (2000), Psihologia dezvoltrii, Editura Tehnic, Bucureti. 6. Chae, H.M. (2001-2002), Gender and Ethnicity in Identity Formation, The New Jersey Journal of Profesional Counseling, Winter, Volume 56. 7. Ciofu, C. (1989), Interaciunea prini-copii, Editura tiinific i Enciclopedic, Bucureti, p. 128-167. 8. Ciuperc, C. (2000), Cuplul modern ntre emancipare i disoluie, Editura TIPOALEX, Bucureti. 9. Erikson, H.E. (1972), Adolescence et crise la qute de lidentit, Editura Flammarion. 10. Flum, H., Lavi-Yudelevitch, M. (2002), Adolescentsrelatedness and identity formation: A narrative study, Journal of Social and Personal Relationships, Vol. 19, No. 4, p. 527-548. 11. Galambos, L., N., Almeida, M., D., Petersen, C., A. (1990), Masculinity, Feminity and Sex Role Attitudes in Early Adolescence: Exploring Gender Intensification, Child Development, 61, p. 1905-1914. 12. Helsen, M., Vollebergh, W., & Meeus, W. (2000), Social support from parents and friends and emotional problems in adolescence, Journal of youth and Adolescence, 29, p. 319-335. 13. Kroger, J. (2000), Identity Development: Adolescence Through Adulthood, Sage Publications, Inc, Cap. Identity Development during Adolescence, p. 205-221. 14. Meeus, W. (1996), Studies on Identity Development in Adolescence: An Overview of Research and Some New Data, Journal of Youth and Adolescence, Vol. 25, No. 5. 15. Meeus, W., Iedema, J., Maassen, G., Engels, R. (2005), Separation-individuation revisited: on the interplay of parent-adolescent relations, identity and emotional adjustment in adolescence, Journal of Adolescence, 28, p. 89-106. 16. Meeus, W., Iedema, J., Helsen, M.& Vollebergh, W. (1999), Identity status and psychological well-being din articolul Patterns of Adolescent Identity Development: Review of Literature and Longitudinal Analysis, Developmental Review, 19, p. 419-461. 17. Mitrofan, I., Ciuperc, C. (1997), Psihologia relaiilor dintre sexe. Mutaii i alternative, Editura Alternative, Bucureti. 18. Perosa, L., Perosa, S. (2001), Adolescent Perception of cohesion, adaptability and communication: Revisiting the Circumplex Model, The Family Journal, Vol. 9, No. 1, October, p. 407-419. 19. Scanzoni, L.D., Scanzoni, J. (1988), Men, women and change: a sociology of marriage and family, New York, McGraw-Hill. 20. chiopu, U., Verza, E. (1997), Psihologia vrstelor, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti. 21. Tudose, C. (2005), Gen i personalitate: psihologie feminin i psihologie masculin, Editura Tritonic, Bucureti. 22. Turliuc, M.N. (2004), Psihologia cuplului i a familiei, Editura Performantica, Iai. 23. Zisulescu, t. (1968), Adolescena, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti.

Mioara BOCA-ZAMFIR, Camelia PUZDRIAC-SOPONARU

IPOTEZE NEUROHORMONALE I BIOCHIMICE N BULIMIE

Snziana Veronica LOISO, Gabriela ACHIEI, Mihaela GHERASIM
Abstract: The full or partial syndrome eating disorders (ED) affect up to 10% of adolescents, representing a real threat to the health of mankind. Unfortunately, ED diagnosis can be rather confusing and more than 50% of the cases remain undetected. Over the past years, the population have seemed to become more aware of this disorders and their real morbidity, due to a large extent to mass-media and vulgarizing publications. Bulimia nervosa is the mental disease which is the most characteristic of ED. Psychiatric comorbidity represented by personality disorders, anxiety disorders, affective disorders, schizophrenia is studied from both an etiopathogenetic and therapeutic point of view. The understanding of ED association with chronic organic pathology is necessary for the investigation and formulation of hypotheses regarding ED ethiopathogeny; for the prevention and understanding of ED complications induced by chronic organic diseases and their treatment, for the early diagnosing of ED in the context of chronic organic disorders with a view to their adequate treatment.

Bulimia este greu de depistat, putnd rmne perioade ndelungate necunoscut, deoarece persoanele sunt, de cele mai multe ori, normoponderale, iar crizele sunt ascunse anturajului. Pn n anul 1970, bulimia era menionat n raport cu anorexia nervoas. Dup acest an, bulimia este acceptat ca o entitate clinic distinct. n 1971, Brusset i Jeammet descriu perioadele bulimice n evoluia anorexiei nervoase a adolescenei. Celerier (1977) analizeaz clinica i psihopatologia bulimiei compulsionale. Laurence Igoin (1979) public La boulimie et son Infortune subliniind suferina acestor pacieni care se plng tot timpul c mnnc. n acelai an, Russell definete criteriilediagnostic i caracteristicile fundamentale ale bulimiei. Aceste criterii diagnostice n definirea bulimiei, propuse de Russell, sunt: pacienii sufer de pulsiuni irezistibile i imperioase de a mnca n exces; evitarea creterii n greutate, prin provocarea de vrsturi, prin abuzul de purgative sau prin utilizarea ambelor mijloace; teama morbid de a se ngra. n 1983, Russell mai adaug un criteriu suplimentar: un episod anterior manifest sau critic de anorexie nervoas. n 1986, Fairburn i Garner adaug la criteriile lui Russell i pun accentul pe o caracteristic esenial a crizei de bulimie: sentimentul de pierdere a controlului asupra ingerrii alimentelor. Bulimia este introdus n clasificrile nosografice americane, ncepnd cu DSM-III. n DSMIV-TR (2000), bulimia este definit prin mncatul excesiv i metodele compensatorii inadecvate de a preveni creterea n greutate care apar, n medie, de cel puin dou ori pe sptmn, timp de cel puin trei luni. n CIM 10, bulimia este prezentat ca un sindrom manifestat prin excese repetate de hiperfagie i o preocupare excesiv pentru controlul greutii corporale, ducnd la o alternan de hiperfagie i vom sau utilizarea de laxative. Kaplan i Sadock (2001) definesc bulimia ca o ingerare episodic, necontrolat, compulsiv i rapid a unor mari cantiti de alimente ntr-o perioad scurt de timp, urmat de vrsturi autoin-

Ipoteze neurohormonale i biochimice n bulimie

55

duse, consum excesiv de laxative sau diuretice, perioade de ncetare a alimentrii nsoite de eforturi fizice intense pentru a prentmpina creterea n greutate. Bulimia debuteaz frecvent n adolescen, ntre 15 i 18 ani, instalarea ei este insidioas pe o perioad de luni i chiar ani. n ultimii 20 de ani, bulimia a devenit o problem de sntate public, uneori cu grave consecine fizice, psihologice i sociale. Bulimia trebuie difereniat de exces. Tipul de alimente consumate n timpul exceselor variaz, predominnd, totui, alimentele constituite din dulciuri sau preparate cu un coninut caloric ridicat. Accesele bulimice apar ca raptusuri independente de senzaia de foame i constau n ingurgitri masive, rapide i anarhice, n cteva minute, a unei mari cantiti de hran. n timpul crizei, este pierdut autocontrolul. Sfritul acesteia este marcat prin dureri abdominale mai mult sau mai puin importante, cu un sentiment de ru i de ruine, nsoite de vrsturi provocate deseori spontan. Frecvena acceselor bulimice este variabil, putnd surveni regulat, episodic sau dup intervale libere de mai multe sptmni. Atacurile bulimice se caracterizeaz prin crizele pluricotidiene. Aceste crize bulimice paroxistice apar, mai ales, dup mas, acas, cnd pacienii sunt singuri, acetia negnd timp ndelungat suferina. Declanarea crizelor se datoreaz anxietii i frustrrii i mai puin plictiselii. Dispoziia depresiv poate debuta n acelai timp sau urmeaz la scurt vreme apariiei bulimiei. Tulburrile afective interfereaz cu tulburrile anxioase, fiind secundare bulimiei, asociinduse frecvent cu scderea stimei de sine. Ca i anorexicii, bulimicii prezint distorsiuni n autoevaluarea conformaiei i greutii corporale. Bulimia se asociaz n 40% din cazuri cu tulburri de personalitate, n special, de tipul borderline. Bulimicii cu tulburri de evacuare sunt mai depresivi i cu preocupri excesive pentru conformaie i greutate, n comparaie cu bulimicii neevacuatori. Ca i anorexia nervoas, etiopatogenia bulimiei este plurifactorial. Factorii genetici n bulimie Bulimia nu poate fi considerat ca o afeciune transmis genetic, concordana bolii la gemenii monozigoi fa de dizigoi este de 0,8. n 1999, Stein, prin studiul su referitor la agregarea familial n bulimie a concluzionat c poate exista o vulnerabilitate fr a preciza natura acesteia. Controlul central al reglrii greutii se situeaz la nivelul hipotalamusului ventral i median care integreaz diferii stimuli i organizeaz rspunsurile, mai ales, prin intermediul sistemelor serotoninergic i catecolaminic. Sistemul serotoninergic este implicat n conduitele bulimice prin efectul propriu asupra comportamentului alimentar, exercitnd un rol important n controlul impulsivitii, prezent n bulimie, i particip la apariia depresiilor legate de aceast tulburare a impulsului alimentar. Serotonina particip prin receptorii si la reglarea ponderal. Agonitii 5-HT1A induc o hiperfagie, n timp ce agonitii 5-HT1B se afl la originea unei hiporexii, iar cei 5-HT1C a anorexiei. Unele interaciuni ntre 5HT1C i 5-HT3/5-HT1/5-HT2 prezint un rol important n controlul evalurii necesarului alimentar. Serotonina are un efect global n reducerea aportului caloric, prin intermediul unui ansamblu de fenomene selective asupra evalurii necesarului alimentar i ingerarea de alimente. Aceasta reacioneaz la nivelul hipotalamusului median, scznd necesarul alimentar, n special a hidrailor de carbon i particip n cadrul procesului de reglare a absorbiei glucidice, intervenind n controlul saietii. Sistemul catecolaminic regleaz greutatea la nivel central, prin activarea receptorilor, astfel receptorii produc o cretere a ingerrii alimentelor, prin amploarea volumului i a duratei prnzurilor, n schimb, receptorii diminueaz aportul alimentar. Concentraiile de colecistochinin sunt mai sczute la bulimici i se normalizeaz dup mese. CRF-ul a fost gsit n concentraii normale n LCR. Peptida YY se afl crescut n LCR la bulimicii abstineni de o lun. De asemenea, s-a constatat o reducere a concentraiilor de peptide de tip proopio-melanocortin n LCR. MHPG-ul urinar i din LCR este, de asemenea, sczut la bulimici. Bulimicii prezint o scdere semnificativ a autoanticorpilor ndreptai asupra antigenelor cerebrale. Corcos i colab. (1998) au gsit o scdere a autoanticorpilor de tip IgG i a IgA. Perturbarea imunoreglrii n bulimie reflect implicaiile i reaciile autoanticorpilor cu dopamina, dopamina -hidroxilaza i serotonina.

56

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Ghrelina, un 28-aminoacidpeptid cu un n-octanoylat serine 3, descoperit de ctre Kojima i colab. n 1996, stimuleaz hormonii de cretere, intensific apetitul i consumul de hran. Administrarea intracelebrovascular stimuleaz secreia acidului gastric prin activarea sistemului vag. Nivelul concentraiei de ghrelin poate aciona ca un sistem de feed-back pe calea sistemului vagal, reglnd enzimele gastrice. Halmi i Faris au postulat c hiperactivitatea vagal aferent poate fi un factor important n psihopatologia bulimiei, deoarece duce la creterea concentraiei plasmatice a ghrelinei la pacienii cu un comportament de ingurgitare/vrsare. Eliberat n snge postprandial, rmne la valori ridicate ntre mese. La nivelul hipotalamusului, ar bloca centri care declaneaz senzaia de foame. Izolarea recent a hormonului saietii PYY-3/36 secretat de intestinul subire i colon, deschide noi perspective n tratamentul anorexiei i bulimiei. Shiiya (2002) a evideniat o corelaie ntre nivelul plasmatic al ghrelinei i indicele de mas corporal, procentul de grsime din corp i concentraia de insulin. Rolul protector al hormonilor sexuali masculini n bulimie a fost remarcat de ctre H. Bruch. Testosteronul crete nivelul activitii i agresivitii, ceea ce ar favoriza dezvoltarea altor tipuri de comportamente patologice care sunt echivalentul tulburrii compulsive alimentare la brbai. Nivelul testosteronului rmne stabil, n timp ce variaiile menstrual ale hormonilor sexuali la femei ar favoriza oscilaiile chimice i, probabil, creterea ingerrii alimentare. Existena unei tulburri de tip impulsiv n bulimie a fost confirmat i se nsoete cu o dimensiune compulsiv cu aspect ritualizat. Un deficit serotoninergic a fost evocat n tulburrile de control ale impulsivitii, prin afectarea capacitii de ateptare. Bulimia se asociaz cu alte comportamente impulsive, precum alcoolismul, suicidul, tulburri de personalitate n care s-au evideniat disfuncii serotoninergice. Senzaiile privind varietatea ar fi influenate de dopamin, serotonina ducnd la evitarea senzaiilor dezagreabile. S-au constatat modificri att la nivelul neuromediatorilor hormonilor, ct i a constantelor biochimice, acestea fiind evideniate i prin investigaii de tip imagerie cerebral (CT, RMN, PET, SPECT). Evoluia bulimiei poate fi cronic sau intermitent cu perioade de remisiune, alternnd cu recurena episoadelor de exces. Procentul vindecrii n bulimie oscileaz ntre 13-71%. n medie, 50% dintre pacieni sunt considerai vindecai i dou treimi sunt ameliorai. Recderile ating 63% ntr-un an i jumtate, dup o vindecare simptomatic. Recidivele sunt maxime ntre dou i patru luni i la sfritul primului an. Probabilitatea vindecrii unei recderi este de 5%. Evoluia bulimiei spre alte tulburri alimentare este posibil. ntr-un studiu efectuat de Fairburn, 1995, se arat c din 91 de bulimici, 3% au evoluat spre anorexie i 24% spre o alt tulburare alimentar nespecificat. Decesele s-au semnalat n proporie de sub 3%. Alte studii consemneaz o mortalitate ntre 5-15% (Goldberg R.J., 2001).
Fig. Reglarea hipotalamic a raiei alimentare (adaptat de Bir dup Fava, 1989)
Hipotalamus median Hipotalamus lateral

sistem noradrenergic

sistem dopaminergicD2

+ Sistem -2 noradrenergic

serotonin (receptori 5-HT2A i 5-HT2C) + Sistem endorfin

Ipoteze neurohormonale i biochimice n bulimie

57

BIBLIOGRAFIE 1. Abraham, S. D., Llewellyn-Jones, Eating disorders, The facts, Oxford University Press Inc., 2001. 2. American Psychiatric Association, Practice guidelines for the treatment of patients with eating disorders, Am. J. Psychiatry, 2000. 3. Bir, A.M., Dumitracu, D., Hiperfagia i bulimia n patologia digestiv funcional, Editura Medical, Bucureti, 1991. 4. Blake, D., Eating disorder in men: an overview, Toronto, Canada, Healthy Weight Journal, 2002. 5. Delvenne, V., Aspects neurobiologiques et imagerie cerebrale de l'annorexie mentale et de la boulimie, in Anorexie et boulimie. Modles, recherches et traitements, De Boeck Universite, Bruxelles, 1996. 6. Fairburn, C.G., Harrison, P.J., Eating disorders, The Lancet, vol. 361, 2003. 7. Genetic of Eating Disorders, What are eating disorders, Internet, Medline Plus, 2003. 8. Kaplan & Sadock, Tulburri alimentare i obezitatea, n Manual de buzunar de psihiatrie clinic, Editura Medical, Bucureti, 2001. 9. Mouchet, A., Conduites boulimiques et fonctionnement mental: approche psychanalytique in Flament, M., Jeammet, Ph., Remy, B., La boulimie. Comprendre et traiter, 2002. 10. J., Treasure, R., Uher, I., Campbell, The brain and eating disorders, European Neoropsychopharmacology, 2003.

Snziana Veronica LOISO medic rezident psihiatrie, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai Gabriela ACHIEI medic rezident psihiatrie, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai Mihaela GHERASIM medic rezident psihiatrie, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai

ESTE PROGRAMAREA NEURO-LINGVISTIC O PSIHOTERAPIE?

Cristian GRIGORE, Nicolae COSMOVICI
Abstract: This paperwork intend to penetrate in to the profound universe of neuro-linguistic programming through expose some theoretical aspects which debate from multiple angles in a rational argumentative manner the recognition of neuro-linguistic programming as a psychotherapy form. On the grounds of profound knowledge of this fascinating domain, we consider that neurolinguistic programming (NLP) is a systemic imaginative therapeutical method, with an integrativecognitive approach, having as main idea the end oriented effort, where the individual has in mind mostly his perception systems, metaphora and connections matrix. It really is a discreet bias to look at NLP as a form of communication or personal development, or even manipulation, but like the hypnosis myths that were elucidated step by step, we have the believe that already the neuro linguistic programming become more methodically analyzed, developing a state of interest by the scientific and academic environment. Key-words: neuro-linguistic psychotherapy, epistemological presuppositions, models and techniques of NLP.

n 1970, Richard Bandler, un psiholog de renume, i John Grinder, cu o experien solid n domeniul lingvisticii i profesor la Universitatea California, au iniiat i dezvoltat n Santa Cruz o cercetare ce a fost mai trziu denumit programare neuro-lingvistic. Aceti doi fondatori au considerat c excelena uman poate fi neleas prin procesul modelrii, pornind de la analiza comportamentelor unor renumii psihologi i medici psihiatri cu intenia de a descoperi ce anume i fcea pe acetia s aib succes n profesia lor. Asistnd la sute de edine de psihoterapie i analiznd ct mai amnunit alte sute de nregistrri video, au reuit s identifice i s sistematizeze principalele structuri neurolingvistice ale procesului de comunicare interpersonal. Ca modele pe care le-au avut cei doi fondatori (i care au influenat, ntr-un mod indirect, programarea neuro-lingvistic), menionm pe Frederic Pearls (printele Gestalt-Terapiei), Virginia Satir (Terapie de cuplu) i marele hipnoterapeut Milton Erickson (Hipnoza ericksonian). Dup studierea comportamentului n detaliu a lui Pearls, cei doi au preluat multe din subtilitile de limbaj, obinnd rezultate similare n demersurile psihoterapeutice, iar dup analiza unor nenumrate ore de hipnotism, au reuit s descifreze secretele lui Erickson (pe care nici el nu le cunotea), i anume modul de a vorbi pacienilor, strategiile de variaie a tonului vocii, adaptarea la ritmul de respiraie al pacienilor. V prezentm, ntr-o manier succint, traseul urmat de programarea neuro-lingvistic de la origine i pn n zilele noastre (J. OConnor, J. Seymour, 2002).

Este programarea neuro-lingvistic o psihoterapie?

59

Termenul de programare este mprumutat din informatic (Richard Bandler era la baz informatician i, ulterior, doctor n psihologie) care aduce n atenie ideea c ne conducem viaa dup anumite strategii, aa cum un computer utilizeaz programe pentru a ajunge la rezultatele dorite. Procesele psihice, aciunile i experienele subiective nu se desfoar haotic, la ntmplare, ci pe baza unor anumite programe, n urma experienelor de via trite pn n acele momente. Aceste programe pot fi modificate prin actualizarea software-ului mental pe care-l deinem. Cei doi fondatori, observnd maniera n care funcioneaz oamenii, au ajuns la concluzia c funcioneaz perfect, prin punerea n practic a ceea ce s-a programat n creier. Din aceast perspectiv, tulburrile psihice pot fi considerate deficiene de programare mintal. Termenul de neuro se refer la modul n care funcioneaz creierul i sistemul nervos, la cile mentale ale celor cinci simuri: vizual, auditiv, kinestezic, olfactiv i gustativ. Mintea i corpul reprezint pri ale aceluiai sistem, astfel nct neurologia NLP analizeaz att procesele cognitive (ale gndirii), ct i corespondentul lor n plan somatic, fiziologic. Termenul de lingvistic se refer la modalitile multiple prin care comunicm cu ceilali i cu noi nine. NLP analizeaz i perfecioneaz comunicarea prin valorificarea celor trei canale: verbal, paraverbal i nonverbal. Limbajul verbal este clarificat de Modelul Meta, unul dintre cele mai puternice instrumente NLP, prin distincia dintre structura de suprafa i cea de profunzime a limbajului. Limbajele para- i nonverbale sunt permanent utilizate n construirea sincronizrii cu ceilali, limbaje ce reflect sistemele noastre de convingeri i valori. Datorit faptului c cei doi fondatori nu au fcut nici o referire la NLP ca fcnd parte din universul psihoterapiei, caracteriznd propria creaie ca studiu al experienei subiective sau arta i tiina eficienei personale, o alt grupare de profesioniti au dezvoltat paralel o metodologie tiinific riguroas. Astfel, s-a nfiinat n Austria Asociaia European pentru Psihoterapie Neuro-Lingvistic (EANLPt), acceptat cu drepturi depline de Asociaia European de Psihoterapie (EAP), ai cror promotori sunt Dr. Helmut Jelem (lector la Universitatea pentru terapie psihiatric, specialist n psihiatrie i neurologie, doctor la Spitalul Psihiatric Otto Wagner din Viena, psihoterapeut al Consiliului General Medical Austriac) i Mag. Peter Schutz (lector la Universitatea din Viena, psihoterapeut liceniat n psihoterapie dinamic de grup, psiholog n sntate, supervizor pentru Organizaia Profesional Austriac de psihologi). Odat cu apariia acestei asociaii profesionale, considerm c teritoriul NLP s-a extins de-a lungul a dou axe divergente: Adepii fondatorilor care consider NLP un sistem de comunicare i dezvoltare personal avansat, urmnd traininguri de scurt sau medie durat (de exemplu, un practitioner fundamentat pe modelul lui R. Bandler const n 7 zile de curs, acelai format avndu-le i cele de master sau trainer n NLP), la care se pot nscrie persoane din orice domeniu;

60

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Profesionitii din sistemul de sntate, psihologi i psihiatri, care urmeaz o formare bazat pe criterii riguroase, aliniindu-se standardelor celorlaltelor psihoterapii veterane, cu tehnici i metode specifice sanogenezei i patogenezei i cu o durat de formare continu de 4 ani. n continuare, dorim s subliniem aspectele fundamentale ce au dus la dezvoltarea programrii neuro-lingvistice ca form de psihoterapie. n primul rnd, psihoterapia neuro-lingvistic (NLPt) este o metod terapeutic sistemic-imaginativ, cu o abordare cognitiv-integrativ, avnd ca principal idee travaliul orientat spre scop, n care individul are n vedere mai ales sistemele sale de reprezentare, metafore i matrici de relaie (H. Jelem, P. Schutz). NLPt constituie o abordare esenial pragmatic; nc de la nceputul formrii, o parte preponderent a timpului este dedicat practicii, sub forma exerciiilor de aplicaie. Pe lng aceasta, este esenial s nelegem c a face NLPt reprezint, nainte de toate, o stare de spirit i poate presupune o deschidere ctre alte abordri psihoterapeutice, n general, fiind compatibil cu filosofiile umaniste. Cu privire la relaia terapeutic, n NLPt, predomin o relaie bazat pe realitate, pe respect, empatie i acceptare necondiionat. Relaia terapeutic reunete att elemente de tip transferenial (aparinnd psihanalizei), ct i de tip contractual (specifice psihoterapiilor cognitiv-comportamentale). Concepte fundamentale Dei NLPt tinde s fie un model i nu o teorie, el se sprijin pe o serie de presupoziii. Aceste presupuneri reprezint filosofia din spatele modelelor i tehnicilor NLP. Legate de analiza modului n care funcioneaz creierul, acestea sunt relativ diferite de abordrile psihologiei clinice tradiionale. n timp ce psihologia tradiional este preocupat cu descrierea i clasificarea tablourilor clinico-psihologice ale tulburrilor de natur psihic, precum i de identificarea cauzelor n istoricul individual al persoanelor, psihoterapia neuro-lingvistic emite o serie de principii legate de funcionarea minii i comportamentului uman. Presupunerile NLP reprezint o tehnologie de tip cum anume s n procesele de analiz i dezvoltare personal. Presupoziiile NLP urmresc s permit persoanelor s se dezvolte interior i s perceap oportunitile i avantajele n diferite situaii. Acionnd ca i cum aceste presupoziii sunt adevrate, este uimitor cte se pot realiza. Ele sunt dezvoltate pe baza unor ample cercetri din diverse domenii: semantica general (Alfred Korzybski), gramatica transformaional (Noam Chomsky), teoria sistemelor (Gregory Bateson), cibernetica (W. Ross Ashby), pragmatismul (William James), fenomenologia (Edmund Husserl). Presupoziiile NLP se asociaz cu credinele subcontiente sau supoziiile ntiprite n structura unei afirmaii, aciuni sau convingeri, fiind cerute pentru a da sens acestora. Termenul supoziie provine din latin i nseamn a pune sub, de la sub (sub) + ponere (a pune). Presupoziiile epistemologice (epistemologie teorie a cunoaterii tiinifice, parte a gnoseologiei care studiaz procesul cunoaterii, aa cum se desfoar n cadrul tiinelor), sunt credine care reprezint fundamentul unui anumit sistem de cunotine. Ca fundament al unei epistemologii, acestea trebuie s fie presupuse ns nu pot fi dovedite. Astfel, acestea reprezint ipoteza n funcie de care toate celelalte concepte i idei n cadrul epistemologiei sunt dovedite. Deoarece le-am descris detaliat n alte lucrri de specialitate, dorim s le menionm pe scurt: harta nu este totuna cu teritoriul, mintea i corpul reprezint pri ale aceluiai sistem cibernetic, nu exist eec, ci numai feed-back, dac cineva poate face un lucru, oricine poate s-l fac, oamenii dein toate resursele de care au nevoie, legea varietii necesare partea cea mai flexibil dintr-un sistem este cea care conduce i/sau catalizeaz sistemul i dac ceva nu merge, facei altceva! , nu putem s nu comunicm, sensul/valoarea comunicrii este dat/ de rspunsul primit, la un nivel mai profund/nalt toate comportamentele au o intenie pozitiv. Metodologie i tehnici ale NLPt NLPt reprezint o adevrat cutie a Pandoriei care conine tehnici psihoterapeutice adaptate situaiei prezente i obiectivelor urmrite. Psihoterapeutul caut cu flexibilitate i nelepciune tehnicile care se potrivesc cel mai bine obiectivelor clientului, integrndu-le n modelul su despre lume i urmrind n permanen capacitatea de a dezvolta ct mai multe alternative i niciodat de a le restrnge.

Este programarea neuro-lingvistic o psihoterapie?

61

Schimbarea terapeutic constituie n NLPt distana dintre starea prezent i starea dorit. Starea prezent reprezint ansamblul de probleme cu care se confrunt clientul, include contextul, perceperea i reprezentarea sa despre lucruri, precum i comportamentele actuale i universul afectiv. n general, clienii se prezint la psihoterapie nemulumii de starea prezent. Spre deosebire de alte forme de psihoterapie care ptrund ntr-un labirint cu probleme, meditnd profund la analiza excesiv a problemelor, urmnd ca apoi s caute soluii, NLPt i canalizeaz eforturile pe activarea resurselor interioare i cutarea obiectivelor care duc la starea dorit. De exemplu, vom ntreba dac aceste probleme ar disprea i totul va ncepe s funcioneze bine, cum s-ar prezenta lucrurile atunci?. Dup aceast ntrebare, urmeaz o cutare profund a rspunsului n interiorul clientului, iar noi, ca terapeui, trebuie s urmrim o formulare ct mai clar i motivant a rspunsurilor. Ca s poat fi atins, obiectivul trebuie s se supun unor anumite criterii. Mai nti, el trebuie s fie formulat n termeni pozitivi. Nu vreau s mai sufr de anxietate este o formulare greit. Ea poate fi nlocuit cu doresc s triesc o stare de relaxare profund sau pe zi ce trece, devin tot mai relaxat, din ce n ce mai relaxat. Dac este o persoan iritabil, obiectivul nu vreau s mai fiu nervos i impulsiv poate fi nlocuit cu o stare de calm i pace interioar m nvluie tot mai mult. Putem pune o serie de ntrebri cu privire la formularea obiectivelor n sens pozitiv: ce v dorii?, ce v dorii n schimbul a ceea ce avei?, ce ai dori, mai degrab, s avei? Obiectivul trebuie s fie realizabil, n raport direct cu resursele de care dispune clientul (nimic imposibil) i ecologic, adic atingerea obiectivului s nu cauzeze alte inconveniente n personalitatea sa, dac exist sau nu vreo parte din persoana clientului care nu urmrete atingerea obiectivului. Lucrul cu submodalitile Una dintre interveniile cele mai magice asupra structurii experienei se refer la submodalitile experienei noastre interne. n NLP, modurile n care prelum, stocm i codm informaiile senzoriale pe plan mintal poart numele de sisteme reprezentaionale. Tot ceea ce simim, tot ceea ce ne place, tot ceea ce cunoatem ptrund n mintea noastr prin cele 5 simuri (vizual, auditiv, kinestezic, olfactiv, gustativ). Percepem i ne reprezentm propriile experiene prin intermediul lor. Fiecare sistem reprezentaional conine numeroase distincii interne, caliti sau detalii care n NLP sunt denumite submodaliti. Deci, n interiorul fiecrui sistem de reprezentare se afl numeroase submodaliti care ne ajut s nelegem mai bine experienele noastre i a altor persoane i s intervenim cu scopul de a le schimba ntr-un sens sau altul. Cnd dorim s descriem o imagine pe care am vzut-o, o facem prin intermediul unor numeroase detalii, submodaliti. Dac lum, spre exemplu, primul i cel mai important canal senzorial, cel vizual, precizm dac imaginile experienei sunt colorate sau alb-negru, sunt mai luminate sau ntunecate, dac se mic sau stau pe loc, dac imaginile sunt panoramice sau nrmate etc. n cazul unei experiene tactile, pot deveni importante aspecte precum caracterul moale sau tare, ascuit sau neted, flexibil sau rigid. Pentru ce este necesar s identificm aceste submodaliti? n momentul n care modificm n mod contient submodalitile, se modific i experiena noastr. Dac avem o imagine negativ care apare ntr-o form mare i luminoas, creierul ne prezint o experien mare i luminoas. ns, dac lum n mod contient acea imagine i i modificm submodalitile, i micorm dimensiunile, o ntunecm, o ndeprtm de noi, creierul va rspunde n consecin i intensitatea tririlor din acea experien negativ se va diminua semnificativ. Submodalitile sunt reprezentri subiective. Ele sunt diferite n funcie de harta mental a fiecrei persoane n parte. La unii dintre noi, sunt dominante submodalitile vizuale, pe cnd la alii, experienele sunt prelucrate cu submodaliti auditive sau kinestezice. Pentru unii este suficient s mreasc sau s micoreze voluntar dimensiunea imaginii pentru a se modifica tririle afective. Atunci cnd imaginea devine tot mai mare se intensific i tririle afective, iar cnd imaginea devine tot mai mic se reduc. Pentru alii se pot modifica tririle afective atunci cnd i reprezint imaginea negativ pe o muzic vesel i ritmat. Pentru multe persoane, tragedia se va transforma n comedie.

62

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Antrenndu-ne cu schimbarea submodalitilor critice din experienele negative, psihicul nostru va prelua programul i va proceda la fel, n mod automat, cu toate amintirile.

Meta-modelul pentru limbaj

Modelul Meta reprezint unul din primele modele dezvoltate de fondatorii programrii neurolingvistice, fiind publicat n 1975 n cartea The structure of magic 1. La crearea modelului, Bandler i Grinder s-au inspirat de la Noam Chomsky cu a sa Gramatic Transformaional, din edinele de psihoterapie susinute de Frederic Perls i Virginia Satir, precum i unele idei emise de Alfred Korzybski. Meta-modelul are drept obiectiv clarificarea limbajului verbal prin construirea unui set de ntrebri ce urmresc identificarea i eliminarea omisiunilor, distorsiunilor i generalizrilor. Acest model propus se numete META, deoarece utilizeaz limbajul pentru a evidenia i depi limitele lui. Premisa de la care pleac construirea modelului Meta este distincia ntre cele dou structuri ale limbajului: 1. Structura de suprafa partea vizibil a aisbergului const n discursul oral sau scris al unei persoane, atunci cnd comunic experiena. 2. Structura de profunzime partea nevizibil a aisbergului reprezint discursul nerostit n comunicarea verbal, mai concret reprezentarea lingvistic complet a experienelor i tririlor noastre. Ambele structuri sunt necesare n contexte diferite. n domeniul nostru, n consiliere psihologic i n psihoterapie, este necesar s descoperim elementele lips din discursul verbal al clientului. Toate informaiile necesare limbajului pentru exprimare n comunicare sunt filtrate pn cnd sunt transmise structurii superficiale. Cnd comunicm, realizm un proces de derivare de la structura de profunzime a propriei experiene la structura de suprafa pe care o emitem interlocutorului. Aceast trecere de la structura de profunzime la cea de suprafa implic o serie de transformri la nivelul informaiilor. Selecionm doar o parte din informaiile din structura profund, restul informaiilor sunt omise. Aa iau natere omisiunile. n comunicarea verbal, simplificm informaiile redate, ceea ce duce la o distorsiune a sensului. Pe lng omisiuni i distorsiuni, noi generalizm, adic extindem sfera de aplicabilitate a unei experiene izolate. Modelul Meta cuprinde un set de ntrebri care caut s clarifice omisiunile, generalizrile i distorsiunile limbajului pentru a da sens comunicrii.
STRUCTURA SUPERFICIAL Omisiune Distorsiune Generalizare STRUCTURA PROFUND

Omisiunile apar atunci cnd n vorbire sau n gndire sunt omise unele pri din experien, evideniindu-le pe unele i ignorndu-le pe altele. Ele cuprind: omisiunile simple, indexul referenial, verbele nespecificate i comparaiile. Generalizrile presupun a face dintr-un caz particular o constant universal, adic a extinde sfera de aplicabilitate a unei experiene izolate, dndu-i valoare de lege. Generalizrile au un caracter limitativ, deoarece ne mpiedic s vedem diferenele, s identificm excepiile. Ele conin:

Este programarea neuro-lingvistic o psihoterapie?

63

cuantificatori universali, operatori modali (de posibilitate i necesitate) i performative pierdute lost performatives. Distorsiunile se refer la o viziune simplificat a ceea ce dorim s transmitem, acordm o mai mare importan anumitor aspecte n detrimentul altora, ceea ce modific, inevitabil, sensul. Bandler i Grinder au subdivizat distorsiunile n: citirea gndurilor mind reading, presupoziii, relaii cauzefect, nominalizrile i echivalenele complexe. Metaforele n programarea neuro-lingvistic, termenul de metafor se refer la orice povestire sau form de limbaj care presupune o comparaie ntre dou elemente care nu sunt asemntoare la prima vedere. Termenul metafor provine din grecescul metapherein, care nseamn a transporta sau transfera (meta = peste, ntre, dup + a cra, a purta). Metaforele ne nsoesc n diverse forme nc din copilrie. Povetile cu zne i prini spuse dinainte de culcare, proverbele, parabolele i ghicitorile s-au transmis din generaie n generaie. Cu toate c par la fel, acestea capt noi conotaii, noi nelesuri n funcie de persoana care le aude. n fiecare noapte, ascultm povetile incontientului nostru visele. Atunci cnd nu receptm aceste simboluri transmise de incontient, treptat ajung s se materializeze n simptome fizice sau psihice. Din momentul n care vom nva s ascultm metaforele din viaa noastr, vom putea accesa forele nelimitate ale incontientului. tim foarte bine c noi deinem n incontient toate resursele necesare pentru rezolvarea problemelor. Studiile din domeniul neurotiinelor arat c cele dou emisfere cerebrale opereaz n conformitate cu dou sisteme distincte de procesare a informaiei. Emisfera stng este specializat n spiritul logic, analitic, raional, dorina de clarificare, componentele verbale ale comunicrii, limbajul digital. Emisfera stng are nevoie de cuvinte, structureaz frazele i respect sintaxa. Ca sintez, emisfera stng este reprezentanta raiunii i logicii. Emisfera dreapt este activat prin perspectivele metaforice i asocierile emoionale mai puin cenzurate, reprezint sediul fanteziei i intuiiei, construiete imagini, se intereseaz de aspectele nonverbale i paravebale, de limbajul analogic. Bazndu-ne pe aceste cercetri, metaforele reprezint modul de distragere a contientului i activarea incontientului prin cutarea de resurse i noi nelesuri, semnificaii. Povestirile metaforice vor pcli emisfera stng (sediul logicii i raiunii) i mesajul va ajunge n emisfera dreapt (sediul emoiilor). O caracteristic major n metafora terapeutic o constituie caracterul deschis la finalul povestirii, provocnd clientul s caute propriile resurse pentru rezolvarea problemei. Dup Robert Dilts, alctuirea metaforei presupune urmtorii pai: Transferul ateniei de la client la personajul din poveste, Stabilirea unui izomorfism, a unei analogii ntre starea actual a clientului i evenimentele i personajele povestirii (starea dorit), Accesarea resurselor clientului n contextul povestirii, Povestea se finalizeaz prin rezolvarea conflictelor i obinerea rezultatului urmrit. Indicatorii de acces vizuali O alt modalitate prin care putem ptrunde n universul interior al celorlalte persoane o reprezint indicii de accesare a ochilor. Ochii notri reflect indicii puternice despre modul n care gndim. Promotorii NLP, contientiznd faptul c ochii reprezint fereastra sufletului, au studiat modul n care se acceseaz informaiile prin analogia dintre micrile oculare i procesele gndirii. Atunci cnd reuim s citim pe chip gndurile unei persoane, este mult mai uor s stabilim o relaie terapeutic adecvat. Orice ntrebare care necesit cutarea n creier a unor amintiri sau dimpotriv construirea unor imagini, fie vizuale, auditive sau kinestezice, antreneaz prin intermediul unor automatisme neurologice o deplasare a ochilor (ca n imaginile de mai jos). Micrile oculare ale unei persoane pot indica ce operaiuni se petrec n creierul su.

64

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Dac pacientul povestete ce a vzut n ultima excursie la mare, ochii se vor deplasa n sus i la stnga, astfel se acceseaz amintirile vizuale. Dac i imagineaz ceva ce nu a vzut niciodat, de exemplu, o persoan cu fobie social cum susine un discurs n faa a sute de persoane, ochii se vor mica n sus i la dreapta, se construiesc sau se inventeaz vizual imagini. Cnd retriesc clipe n care acceseaz sunete deja nmagazinate n creier, vocea melodioas a mamei sau a unei melodii preferate, ochii se ndreapt spre urechea stng, provocnd amintiri auditive. Atunci cnd clientul ndreapt ochii spre urechea dreapt construiete sunete, ceva ce nu a mai auzit niciodat. Spre exemplu, vocea critic a soului transformat ntr-una cald i nelegtoare. Micrile oculare n jos i la stnga indic dialogul intern, presupun comunicarea clientului cu sine nsui. Cnd acceseaz emoii i senzaii tactile, ochii se ndreapt n partea de jos i n dreapta. Aceste patternuri sunt valabile pentru persoanele dreptace, situaia fiind invers pentru cei stngaci. INDICII DE ACCESARE A OCHILOR

Vizual construit

Vizual amintire

Auditiv construit

Auditiv amintire

Kinestezic, gustativ, olfactiv

Dialog intern

Poziia ochilor este redat din perspectiva observatorului Prin aceast legtur neurologic, putem citi pe chipul clientului dac se afl ntr-un mod de reprezentare vizual, auditiv sau kinestezic n ceea ce spune sau gndete, i mai mult dect att dac n acele momente acceseaz amintiri, informaii imprimate n trecut sau construiete imagini. Tehnici de calibrare A calibra nseamn a recunoate pe baza indicilor nonverbali i de accesare a ochilor starea n care se afl pacientul. Aceast observare fin i atent poart denumirea de calibrare. n procesul comunicrii terapeutice, este necesar s ndeplinim dou condiii: 1. calibrarea cu pacientul; 2. armonizarea nonverbal, paraverbal i verbal cu acesta. Sintetiznd ce am evideniat mai sus, putem spune c procesul de calibrare reprezint etapa premergtoare crerii raportului psihologic, a armonizrii cu pacientul.

Este programarea neuro-lingvistic o psihoterapie?

65

Procesul calibrrii conine dou aspecte calitativ diferite: Primul este capacitatea de a sesiza c o persoan sau alta se afl ntr-o stare diferit sau c starea sa s-a modificat i cel de-al doilea aspect, capacitatea de a sesiza acele elemente care fac diferena dintre o stare i alta, care fac ca o stare s fie diferit de alta (Ctlin Nedelcea, 2002). Este important ca n procesul calibrrii, s ne bazm strict pe observaie i nu pe interpretare. Calibrarea nu se refer la interpretarea strilor interne, ci la simpla observare a comportamentului extern. Calibrarea const n descoperirea comportamentelor externe asociate unei experiene interne, deoarece comportamentele externe i interne ale unei persoane constituie un ansamblu integru i interdependent. n tehnica calibrrii, ne bazm pe ceea ce vedem, auzim i simim. Interpretarea conine indici non-senzoriali (amuzat, fericit, furios, speriat, curios), n timp ce calibrarea se obine pe baza indicilor senzoriali (gradul de ncordare a musculaturii, a buzelor, micrile nrilor). n calibrare, putem observa mai multe elemente (Renne de Lassus, 2004): Postura persoanei respective (postura general, nti partea superioar a corpului, apoi cea inferioar, gradul de nclinare a capului). Gesturile (cap, trunchi, brae i mini, picioare, genunchi, labele picioarelor). Microcomportamentele feei (variaii n tensiunea feei, gradul de deschidere a ochilor, dimensiunea, nuana i micrile buzelor, micrile nrilor). Variaiile de coloraie a pielii. Respiraia (ritm, pauze, nlime respiraie la nivelul pieptului, al diafragmei sau al abdomenului). Practicnd procesul calibrrii, vom reui s detectm cu uurin schimbrile subtile ale strilor n care se afl clientul, iar schimbrile orict de subtile ar fi, sunt acolo Acestea sunt doar cteva dintre categoriile de tehnici NLPt, prezentate ntr-o manier succint, n scopul formrii unor idei generale asupra modalitilor de lucru terapeutic specifice. Cu privire la clienii care beneficiaz cel mai mult de pe urma acestei forme de psihoterapie, nu credem c exist un format standard de urmat i axndu-ne pe propria experien, constatm c se obin rezultate bune, uneori uimitoare n paleta tulburrilor afective (depresii nevrotice, anxieti, fobii, obsesii i compulsii, tulburri de stres post-traumatic). Aplicat n sindroame discordante, n fazele stabilizate, psihoterapia neuro-lingvistic influeneaz, n mod pozitiv, calitatea vieii. Cu toate c a fost gndit iniial ca o terapie cu eficien pe termen scurt, muli practicieni o utilizeaz n cazuri care necesit o intervenie de profunzime pe termen lung. Dup cum a reieit i din aceast lucrare, NLPt este renumit n varietatea impresionant de tehnici de intervenie codificate. Cum preciza i Josiane de Saint-Paul, ntr-o anumit msur, este suficient s urmm indicaiile de folosire. Nu putem ncheia acest articol fr a meniona i criticile aduse acestei terapii. Cele mai frecvente ar fi insuficienta fundamentare tiinific i comercialismul ei.
BIBLIOGRAFIE: 1. Hall, M.L. (2007), Spiritul programrii neuro-lingvistice, Curtea Veche Publishing, Bucureti. 2. OConnor, J., Seymour, J. (2002), Introducing Neuro-Linguistic Programming, Element. 3. Fevre, L., Soto, G. (1995), Guide de practicien en PNL, Edit. Chronique Sociale, Lyon. 4. Elkaim, M., (coord.) (2007), Ce psihoterapie s alegem?, Editura Trei, Bucureti. 5. Andreas, S., Faulkner, C. (2006), NLP i succesul, Editura Curtea Veche, Bucureti. 6. McKenna, P. (2004), Change your life in 7 days, Bantam Press. 7. OConnor, J. (2001), NLP Workbook, Thorsons. 8. Grigore, C. (2006), NLP Arta i tiina dezvoltrii umane Studiul dezvoltrii personale i abilitilor de comunicare prin tehnici de programare neuro-lingvistic, Editura Stef Academic, Iai. 9. Bandler, R., Grinder, J. (1975), The structure of magic I, Science & Behaviour Book, Inc. 10. Bandler, R. (1993), The Adventures of Anybody, Meta Publications Inc. 11. De Lassus, R. (2004), Programarea Neuro-Lingvistic i Arta Comunicrii, Editura Teora, Bucureti. 12. Grinder, J., Bandler, R. (1981), Trance-formations: Neuro-Linguistic Programming and the Structure of Hypnosis, Real People Press.

66

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

13. Nedelcea, C. (2002), Introducere n Programarea Neuro-Lingvistic, Editura SPER, Bucureti. 14. Guilane-Nachez, E. (2004), Transa, hipnoza i autohipnoza: magia comunicrii, Editura Polirom, Iai. 15. Robbins, A. (2001), Putere nemrginit, Editura Amaltea, Bucureti. 16. Marian, M., I. (coord.) (2006), Psihoterapii: teorii, metode, intervenie, ediia a 2-a, Editura Universitii din Oradea. 17. Szekely, A. (2003), NLP: calea succesului, Editura Amaltea, Bucureti. 18. Grigore, C. (2006), Elemente de programare neuro-lingvistic n psihoterapie. Lucrul cu submodalitile n Anuarul Universitii Petre Andrei tiine Socioumane, pg. 25-36, Editura Institutul European, Iai. 19. www.eanlpt.org

Cristian GRIGORE psiholog, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai Nicolae COSMOVICI conf. univ. dr., Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai

EVENIMENTE TRAUMATIZANTE N COPILRIE I CONDUITE SUICIDARE LA ADOLESCEN

Adriana PANAITESCU
Abstract: The history of adolescents having suicidal behaviour often involves traumatic events of diverse nature and severity. Through their impaction the psyche of the individual, these events can add to the vulnerability of adolescents at this sensitive time in their development. The practitioner should be particularly attentive in the follow up of children and adolescents who have suffered trauma. In the event of suicidal behaviour in adolescence, the search for traumatic events should not be systematic and intrusive. The various consultants involved should rather try to arrange room for reflection and exchange, so that any suffering can be expressed. It is more than an event-or factual-related approach; rather, the adolescent should be allowed to reconstitute lived trauma, to regain his capacities of representation and relationship, and to give sense to his acts.

Fa n fa cu un adolescent care a tentat s se sinucid sau care prezint idei suicidare, prinii i terapeuii sunt confruntai cu o veritabil acuzare a realului. Atitudinea cea mai ntlnit este de a vrea s nelegi i s explici ceea ce, a priori, este inacceptabil i de negndit, fie i cu preul obiectivitii. Se caut cauze raionale, chiar, dup cum exprima Pommereau, cauze logice, tocmai acolo unde, pentru subiectul nsui, totul scap i totul este secret. Ideea c unul sau mai multe evenimente traumatice, survenite n copilrie sau mai recent, joac un rol important ntr-un anume numr de treceri la actul auto-agresiv al adolescentului este deja reinut. Chiar dac aceast idee este reductoare, chiar dac ea poate participa la o atmosfer de banalizare, chiar de negare, care nconjoar gesturile suicidare ale tinerilor, aceast idee are totui avantajul, ntr-o anumit msur, de a stabili o legtur ntre trecerea la act i suferin, vulnerabilitate proprie adolescentului. Este vorba deja de un nceput de poveste a actului care situeaz tnrul ntr-o dinamic i un mediu care i sunt proprii, cu istoria sa, cu potenialul sau evolutiv i locul su particular n cadrul generaiilor. Printr-o astfel de abordare, articulat cu studiile epidemiologice, s-ar putea ntrevedea, cu toat prudena necesar, cile spre msuri de prevenie i eventuale terapii. TRAUMATISME Noiunea de traumatism nu este uor de definit. Fiinele umane nu sunt egale n faa evenimentelor traumatizante de aceeai natur i de aceeai severitate. Numeroi autori au studiat impactul pe termen scurt asupra copiilor care au trit evenimente catastrofice, n contexte culturale, sociale i istorice foarte diverse, uneori extreme. Fiecare subiect va mobiliza mecanisme de aprare i va gsi amenajri care-i sunt proprii pentru a face fa efraciei traumatice, n funcie de personalitatea sa, de nivelul su de organizare psihic, de baz afectiv i de suportul pe care l gsesc n mediu. O lectur exclusiv evenimenial sau fenomenologic a vieii individului ar neglija elementele i factorii multipli care susin construcia personalitii i modurile de expresie, chiar i cele mai comportamentale, ale vieii afective i emoionale. Subiecii i reconstruiesc a posteriori istoria i se povestesc, ntr-un mod necesarmente subiectiv, am putea spune ntr-o manier impresionist. Aceast subiectivitate este alctuit, n acelai timp, din personalitatea individului, din procesele i mizele interactive n care au fost prini foarte precoce, din mijloacele de aprare pe care le-au mobi-

68

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

lizat, din modelele de identificare pe care le-au gsit, din fragilitile individuale, ale contextului afectiv i material i chiar din starea fiziologic, care, la adolescen, este departe de a fi un factor neglijabil. Se tie, n fond, ct de mult corpul i imaginea de sine, foarte investite la aceast vrst, sunt la originea unor suferine profunde, atunci cnd sunt degradate sau trite ca diferite. Acest corp care este obiectul attor atenii i ateptri poate, mai ales, n trecerile la act suicidare, s sufere, n prima linie, atacurile adolescentului mpotriva lui nsui. Pot fi vizate diferite tipuri de traumatisme i se poate stabili o tipologie sau o clasificare, dar acest demers nu ar avea sens. Ne gndim, n mod prioritar, la copilul i adolescentul a crui personalitate este n construcie, la impactul traumatismelor sexuale, al violenei fizice i psihice, dar i la separri, n particular la cele legate de decese i la problemele legate de abandon. i alte evenimente, crora le-am atribui o valoare traumatic mai puin important, pot interveni i pot avea repercusiuni particulare ntr-un context particular: totul depinde de ntlnirea dintre eveniment, o anumit istorie personal i personalitatea vulnerabil. Poate fi vorba de o mutare a domiciliului, de schimbri ale mediului colar, de reamenajarea structurii familiale, de sosirea unor noi membri n familie, de apariia unei boli n anturaj. Fr ndoial, trebuie citat suicidal unui membru al familiei sau al anturajului, eveniment care capt adesea o dimensiune particular i care, poate, prin jocul complex al identificrilor, al culpabilitii i idealizrii, s reprezinte, pentru adolescent, o iluzie de soluie la dificultile sale. Violul n copilrie i adolescen este un eveniment particular de traumatizant. Anchetele efectuate pe mii de adolesceni colarizai au confirmat c exist o legtur frecvent la adolescen, ntre violurile suferite i tentativele de suicid, dar i cu conduitele violente, cu fugile ,,consumul de toxice, absenteismul colar i furtul. Exist o asociere, de asemenea, important ntre viol i ideile suicidare, comaruri, ideile depresive i plngerile somatice. Impulsivitatea i trecerile la act sunt, ntotdeauna, n prim plan. Totul se petrece ca i cnd agresivitatea dirijat contra sa sau a altora ar produce ruperea unor legturi de ataament i nscrierea att n realitatea extern, ct i n cea intern. Unei trdri din partea unui adult investit, a unei decepii, a unei prbuiri a imaginilor idealizate, trite ca o veritabil ran narcisic, i se rspunde, ca ntr-o oglind, prin conduite, atitudini, gnduri i cuvinte care atac legturile, cadrele, reperele, n mod violent, neelaborat, negndit. Este ca i cnd traumatismul i amintirea traumatic care decurge din aceasta ar invada gndirea adolescentului, fcnd-o inoperant. Emergena reprezentrilor, elaborarea i legturile psihice sunt mai dificile i las locul impulsivitii, trecerii la act care scurt-circuiteaz gndirea, ca n conduitele addictive. La copii i adolesceni, fiine indezvoltate, trecerile la act se vor repeta, putnd ajunge s-i piard din sens, ntr-o tentativ disperat de control al situaiei, care nu reprezint dect o fug nainte: se pune actul nainte, ca un ultim cuvnt, creznd c el va opri totul. n astfel de contexte, cnd traumatismele se repet i hruiesc aprrile individului, putem ntlni depresii narcisice veritabile n cursul crora culpabilitatea subiectului agresat sau abandonat este n prim plan. Anumii autori au insistat, totodat, asupra unei dimensiuni a traumatismului la adolescen, cu ecou n practica noastr clinic: pentru Ladame i col., la adolescen, revelaia faptului de a fi altul, de a fi de exemplu sexualmente altul, poate fi traumatic. Medicii de familie ar trebui s tie bine ct de mult ntrebrile i ndoielile adolescenilor asupra sexualitii lor i n privina alegerii partenerului, obiect al dorinei lor, sunt frecvente. Acest sentiment de anormalitate, chiar de boal, trit uneori n singurtate i n ruine, poate fi resimit ca un veritabil echivalent de traumatism, cu att mai amenintor i dificil de stpnit, cu ct vine din sine, din interior. Anumite tentative de suicid survin n acest context i surprind cu att mai mult anturajul, cu ct nimic din comportamentul i din discursul tnrului nu a revelat suferina sa. PIERDEREA Autorii care s-au ocupat, n mod particular, de nevrozele traumatice n timpul rzboaielor au artat rolul major pe care l joac pierderea, fie ca este vorba de pierderea celuilalt sau de pierderea sinelui sau a unei pri din sine. Ei au insistat asupra intricrii simptomelor depresive i a sindromului psihotraumatic asupra importanei repetiiei. Negarea i clivajul sunt mecanisme frecvent ntlnite. Pentru Freud, prototipul situaiei de pericol ar fi pierderea obiectului. Atacul asupra legturii

Evenimente traumatizante n copilrie i conduite suicidare la adolescen

69

primare ntre mam i copil ar deveni, destul de devreme, figura emblematic a pierderilor de obiect ce vor urma. Resimirea unui eveniment ca traumatic ar fi, mai curnd, rezultanta maturitii psihice i evenimente de via care nu sunt neaprat traumatice devin astfel pentru c rezoneaz cu angoasele primare ale pierderii obiectului. Studiile epidemiologice care s-au interesat de pierdere n timpul copilriei i adolescenei i la influena lor asupra conduitelor suicidare, au artat prevalenta importan a deceselor parentale, a separaiilor, a divorurilor, a discordiilor familiale. Printre factorii individuali de risc suicidar, regsim pierderile, rupturile, boala fizic, abuzurile sexuale, dar i evenimente traumatice recente, care pot avea rol de factor declanator. Este interesant de relevant c, n ceea ce numim astzi, stri limit sau patologii narcisice n care trecerile la act, n particular, suicidare, sunt frecvente, studiile anglo-saxone au subliniat importana traumatismelor din mica copilrie, mai ales, abuzul sexual, a violenei fizice i a evenimentelor patogene. Unele din aceste studii au stabilit chiar un paralelism ntre dezvoltarea a ceea ce numim stri de stress post-traumatic i cea a tulburrilor limit de personalitate. Conceptul de nevroz traumatic este vechi i Freud nsui abandonase ipoteza unei cauze traumatice unice la originea tuturor relelor, pentru a propune o concepie mai deschis ,a naturii factorului traumatic. n Cunoaterea copilului prin psihanaliz, Lebovici i Soule scriu, propos de traumatismul pathogen i de experiena trit: Valorizarea evenimentului dramatic nu este lipsit de pericol n materie de igien mintal. Aceast aseriune ne-ar lsa s credem ca sunt importante doar conflictele educative majore, marile drame familiale, alturi de care atitudinile legate de organizarea caracterial a prinilor i impactul interaciunilor precoce ar fi neglijabil. Aa dup cum arat Lebovici i Soule, experienele pe care le triesc copiii au consecine imprevizibile: evenimentele cele mai dramatice pot rmne fr consecine, n timp ce situaii ordinare se pot dovedi dezorganizatoare. CONCLUZIE Am putut observa ct este de complex abordarea conduitelor suicidare, pornind de la noiunea de traumatism. n antecedentele adolescenilor care au conduite suicidare nu este rar descoperirea unor evenimente traumatice de natur i de severitate diverse. Anumite traumatisme se ntlnesc acolo unde oricine le poate atribui o puternic ncrctur de suferin. Altele sunt trite n secret, n total nenelegere, ntr-o imposibilitate de comunicare. Prin impactul lor asupra vieii psihice a subiectului, aceste evenimente pot fi un factor suplimentar de vulnerabilitate n aceast perioad sensibil a dezvoltrii. n fond, toate traumatismele, oricare ar fi natura lor, severitatea lor obiectiv, pot participa la aceast micare misterioas, care, n mod paradoxal, este, adesea, un apel la via i care conduce adolescentul la trecerea la act i la distructivitate. Terapeuii care ntlnesc adolesceni n viaa de zi cu zi sau ntr-un context de idei sau de conduite suicidare, au o sarcin dificil: s nu se lase invadai de ideea de traumatism sau de cutare sistematic a acestuia, ci s rmn n ascultare, disponibili s neleag, s resimt suferina, plngerea, semnalul, care ia uneori forme neateptate. Practicianul va fi, deci, n mod particular, atent la acompaniamentul terapeutic al copiilor i adolescenilor care au suferit traumatisme.
BIBLIOGRAFIE: 1. Chabrol, H., Les comportaments suicidares de ladolescent, PUF-Nodules,1984. 2. Freud, S., Au-del du principe de plaisir in Essais de psychanalyse, Payot, 1981. 3. Jeammet, Ph., Birot, E., Etude psychopathologique de tentatives de suicide chez ladolescent et le jeune adulte, PUF, 1994. 4. Ladame, F.,Ottino, J., Pawlk, C., Adolescence et suicide, Paris: Masson, 1995. 5. Pommereau, X., Ladolescent suicidaire, Paris:Dunod, 1996.

Adriana PANAITESCU medic primar neuropsihiatria copilului i adolescentului, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai

FACTORII DE RISC N SENSUL DECLANRII SAU MENINERII DEPRESIEI NON-PSIHOTICE LA PERSOANELE ANXIOASE
Inga DELIV, I.V. COCIUG, M.G. REVENCO
Abstract: Actually, the anxious-depressive states represent one of most frequent psychic problems, with negative impact on the quality of life of the human subject; the depression gets younger nowadays the mean age of the debut of the depression is 2021 years; the depression is one of the most frequent cases of work incapacity; literature data demonstrate a co-morbidity of circa 83 - 96% of anxious problems with the depressive ones. There were investigated 124 of women from 18 to 45 years, suffering from a non-psychotic depression. For 95 patients (basic group), the depression has been accompanied with an increased level of the personal and/or reactive anxiety. 29 patients, with the anxiety level within the physiologically acceptable limits, formed a control group. All the patients have been examined clinically (criteria ICD-10); clinical-psychologically (Hamilton test, Spielberger scales). By applying the specially elaborated questionnaire and by establishing the correlation coefficients, the factors contributing to the development of depression at the persons with an increased level of anxiety have been studied. Were established: for the persons with an increased level of the personal anxiety, the depression was developing gradually, its severity was correlating in a positive way with the anxiety level; the depression against the background of a reactive anxiety was characterizing with an acute beginning, its evolution was depending on the stressogenic situation dynamics, while the personal and reactive anxiety was declaring itself to the same extent, the depressions were evolving acutely, even after non-considerable stresses. Probably, the depressive symptoms are the result of some complex bio-psycho-social and cognitive processes, as compared to anxiety, which represents a specific type of primary affective reaction, more determined by instinct. The clinical observations in time of patients with a co-morbidity of anxious and depressive states have shown that the presence of anxietypersonality trait in the pre-morbid increases the risk of its association with depression and facilitates the following development of mixed affective states.

n aspect etiologic, nu poate fi evideniat cu certitudine doar un singur factor care declaneaz depresia. Depresia este, de obicei, declanat de aciunea asociat a factorilor biologici, psihologici i a celor din mediu [1; 2; 3]. Unele trsturi psihologice pot crete vulnerabilitatea fa de depresie. Persoanele anxioase, care au o prere proast despre ei, o viziune pesimist asupra lumii sau care sunt expui la stres au un risc mai mare de a dezvolta un episod depresiv. Tehnicile moderne de biologie molecular au permis precizarea mai exact a rolului factorului de susceptibilitate genetic n determinismul tulburrilor afective. Aceasta permite identificarea precoce a subiecilor purttori ai factorilor de susceptibilitate genetic, care, implicit, sunt predispui la mbolnvire. Astfel, studiile au artat c n diferite forme ale tulburrii depresive, cam un sfert din rudele de gradul I sufer de un sindrom anxios. Strile depresive pot fi declanate de pierderi importante, de afeciuni cronice, de dificulti de relaie sau financiare sau de schimbri nefavorabile aprute n via [2; 3; 4].

Factorii de risc n sensul declanrii sau meninerii depresiei non-psihotice

71

Exist cazuri de depresii, care apar din senin, fr nici un motiv, care s poat explica modificarea strii afective. Exist situaii n care depresia se instaleaz dup psihotraume majore de lung durat sugernd epuizarea, alteori, dup psihotraume banale, sugernd doar pretextul. Dar sunt i persoane care suferind aceleai traume i epuizri, sau chiar mai mari i mai de lung durat, nu ajung depresivi. Exist subieci care au ajuns depresivi dup un consum cronic de medicamente (estrogeni, benzodiazepine etc.), de droguri (mai frecvent, alcool) sau dup o lung evoluie de tulburare a circulaiei sangvine cerebrale prin sclerozarea arterelor, ori dup un accident vascular cerebral [2; 3; 4; 5]. Faptul c depresia este mai frecvent la femei aduce n discuie factorul sexual i demografic. ntr-un ir de studii epidemiologice privind depresia, s-a constatat c episodul depresiv major nonpsihotic are incidena cea mai mare la femeile cu vrsta cuprins ntre 18 i 44 ani. Femeile au, n general, o longevitate mai mare dect brbaii, ceea ce explic de ce prevalena depresiei la acestea este de dou ori mai mare. Pe de alt parte, evoluia mai sever, ct i prevalena mai nalt a recderilor depresive la sexul masculin pare a fi o rezultant a faptului c brbaii refuz s recunoasc c sunt depresivi i mascheaz simptomatologia afectiv printr-o alt patologie (addicie, tulburri de panic, anxietate, tulburare de personalitate) [2; 4; 5]. Actualmente, se consider c depresia apare, de regul, atunci cnd exist o sensibilitate specific, ori este alterat creierul n cursul proceselor patologice involutive. Aadar, patologia afectiv apare dinspre clinic ca fiind aceea a unui sistem care s-a nscut cu o defeciune, ori o minim rezisten specific ce poate fi forat psihic, chimic i involutiv patologic spre defeciune. Adic, putem ajunge la acelai rezultat pornind dinspre genetic, psihic, metabolic, ori involutiv. Patologia ridic probleme genotipice, biotipice i fenotipice [2; 4]. n sfrit, relaia postulat dintre o tulburare afectiv i personalitate a fost dezvoltat pe parcursul efecturii unor studii clinice n timpul i dup un episod de boal. n felul acesta, a fost sugerat ipoteza tipului de personalitate candidat de a se constitui ntr-un marker de vulnerabilitate (de exemplu, personalitate premorbid, intercritic i postmorbid). Explorarea complex a personalitii candidate reliefeaz ca trstur comun o fragilitate structural deosebit cu consecine nefaste n plan relaional (de exemplu, tipul dependent, evitant, obsesional, narcisiac, histrionic) [2; 4; 6]. n general, este acceptat ideea c atunci cnd depresia evolueaz pe fondul unei personaliti patologice, are consecine psihosociale importante. Analiznd rezultatele intervievrii pacienilor conform chestionarului, elaborat n colaborare cu Dr. Hab., profesorul universitar M. Revenco au fost evideniai cei mai importani factori de risc n sensul declanrii/meninerii strii depresive non-psihotice, n funcie de tipul i nivelul anxietii predominante. Scopul lucrrii a prevzut analiza factorilor de risc n sensul declanrii sau meninerii depresiei non-psihotice n coraport cu intensitatea i tipul de anxietate predominant. Material i metode. Eantionul de studiu a inclus 124 bolnavi de sex feminin cu depresie non-psihotic, vrsta acestora fiind cuprins ntre 18 i 45 ani. innd cont de tipul de anxietate predominant, pacienii au fost repartizai n trei grupe, rezultatele fiind comparate cu cele ale pacienilor din lotul martor constituit din 29 persoane depresive de aceeai vrst i sex, la care anxietatea nu depea limita fiziologic. Metodele de studiu au fost: examinarea clinic (criteriile CIM-10); clinico-psihologic (testul Hamilton M., Spielberger C.). Utiliznd un chestionar elaborat special i calculnd coeficienii de corelare, a fost studiat impactul diferiilor factori de risc semnificativi, n sensul declanrii depresiei la persoanele cu anxietate. Rezultate i discuii n funcie de prezena i nivelul anxietii, confirmat cantitativ prin testul Ch. Spielberger, pacienii au fost divizai n III grupe: grupa I 31 paciente depresive (25%) cu predominarea anxietii trstur, grupa a II-a 30 bolnave (24,2%) cu predominarea anxietii stare i grupa a III-a 34 bolnave (27,4%) cu nivel crescut de anxietate stare i trstur (> 30 puncte). Intervievarea pacienilor din lotul martor a constatat c 21 dintre ei (72,4%) locuiau n mediul urban i doar 8 (27,6%) n mediul rural, 12 paciente (41,4%) au relatat despre trimiterea la psihiatru

72

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

de ctre medicii de alte specializri, preponderent medici de familie; 6 (20,7%) au fost convinse de ctre rude, 3 paciente (10,3%) au fost internate pe motive de urgen (tentative suicidare) i doar 8 bolnave (27,6%) au decis personal s solicite asisten medical specializat. Dintre pacientele lotului martor, ctre momentul solicitrii asistenei psihiatrice, 12 (41,4%) erau omere, 10 (34,5%) angajate n serviciu, 7 (24,1%) fceau studii i doar 4 bolnave (13,8%) au menionat deinerea unui statut profesional i social nalt. Vrsta medie a acestor bolnavi era de 32,28 1,47 ani, adic erau persoane tinere, apte de munc. S-a stabilit c persoanele celibatare (11 paciente 38,0%), solitare, divorate (9 31,0%) i vduvele (5 17,2%) au fost considerabil mai multe vis--vis de persoanele cu mariaj reuit (4 paciente 13,8%). Capacitile adaptative reduse la stres i la diverse relaii interpersonale perturbate corelau direct proporional cu declanarea i severitatea depresiei. Astfel, 22 paciente (75,9%) au notat incapacitatea de a se adapta la stres i doar 7 (24,1%) au menionat o adaptivitate satisfctoare. Dintre bolnavele investigate, 8 (27,6%) au relatat despre relaii intrafamiliale calme, binevoitoare; 6 paciente (20,7%) au specificat c relaiile n cadrul familiei sunt calme, dar reci, lipsite de empatie; 5 (17,2%) menionau prezena unor conflicte interpersonale episodice i 10 (34,5%) semnalau meninerea conflictelor cotidiene care le fcea s resimt o stare de disstres continuu. Privitor la istoricul familial de depresie ca factor de risc n declanarea depresiei non-psihotice, n grupul de control, 7 paciente (24,1%) au menionat prezena strilor depresive la rudele de prima linie i 22 (75,9%) au negat strile depresive la rudele apropiate. Prezena istoricului familial de suicid a fost specificat de ctre 3 paciente (10,3%). Dintre factorii declanatori subiectivi (contientizai de ctre paciente, drept importani, pentru dezvoltarea i meninerea strii afective actuale), 8 bolnave (27,6%) i-au menionat pe cei socioeconomici, 2 (6,9%) au evideniat factorii individual-psihologici i 19 paciente (65,5%) nu au putut identifica, cu certitudine, cauza strii morbide actuale. n lotul martor, 9 (31,0%) au fost cu episod primar, 10 (34,5%) cu episod repetat i 10 (34,5%) cu mai mult de 3 episoade depresive pe parcursul vieii. n grupul I de studiu, vrsta medie de debut a depresiei a fost de 25,77 1,07 ani. n referin cu mediul de trai, s-a depistat c 18 paciente (58,1 %) locuiau n mediul urban i 13 (41,9%), n mediul rural; 9 bolnave (29,0%) au fost trimise la psihiatru de medicii de alte specializri, 14 (45,2%) au fost convinse de ctre rude sau persoane apropiate i doar 8 (25,8%) au decis singure s solicite asisten psihiatric. Evalund nivelul de studii, s-a constat c ponderea cea mai mare a revenit persoanelor cu studii medii specializate 15 (48,4%), dup care au urmat bolnavele cu studii medii incomplete 9 (29,0%) i, n final, pacientele cu studii superioare 7 (22,6%). Date similare au fost depistate i n raport cu statutul socio-profesional: 12 bolnave (38,7%) i fceau studiile, 11 (35,5%) erau omere i doar 8 (25,8%) erau ncadrate n cmpul muncii. Studiind depresia persoanelor cu nivel crescut de anxietate, trstur n raport cu statutul marital, s-a constatat c 16 paciente (51,6%) erau celibatare, 8 (25,8%) divorate sau solitare i doar 7 bolnave (22,6%), cstorite. Mai mult de jumtate din pacientele grupului I, 20 (64,5%) au relatat despre stri depresive la rudele de prima linie. Dintre factorii subiectiv considerai importani, n sensul declanrii/meninerii strii afective actuale, pacienii, mai frecvent, i-au menionat pe cei socio-economici 8 paciente (25,8%). Majoritatea bolnavilor cu nivel crescut de anxietate, predominant trstur, 20 (64,5%) considerau c starea morbid actual s-a dezvoltat nemotivat. Investigaiile privind prezena/absena ideaiei autolitice au constatat: 3 paciente (9,7%) expuneau gnduri suicidare, celelalte 28 (90,3%) negau prezena acestora. O singur bolnav (3,2%) a comis anterior tentative de suicid, iar 7 paciente (22,6%) au relatat despre cazuri de suicid la rudele apropiate. innd cont de evoluia maladiei curente, s-a depistat n 3 cazuri (9,7%) episod depresiv primar n 2 (6,4%), episod repetat, 26 pacieni (83,9%) fiind cu 3 i mai multe episoade depresive pe parcursul vieii. n aspect de coping, 6 bolnave (19,4%) au relatat despre prezena unei adaptiviti satisfctoare la stres i relaii interpersonale perturbate, 25 (80,6%) menionnd incapacitatea de a se adapta la situaiile psihotraumatizante. Dintre pacienii investigai, 11 (35,5%) au relatat despre interrelaii calme, binevoitoare cu membrii familiei, prietenii, alte persoane din anturaj; 5 (16,1%)

Factorii de risc n sensul declanrii sau meninerii depresiei non-psihotice

73

ntreineau relaii calme, dar reci, lipsite de empatie, 8 (25,8%) au comunicat despre prezena conflictelor interpersonale episodice i 7 (22,6%) semnalau conflicte cotidiene, care-i fcea s resimt o stare de disstres continuu. Grupul II al studiului a inclus 30 paciente depresive cu nivel crescut de anxietate, predominant stare, vrsta medie a crora a fost, mai mare, comparativ cu lotul martor i celelalte grupe, constituind 36,2 1,16 ani. Dintre acestea, 22 (73,3%) paciente locuiau n mediul urban i 8 (26,7%) n mediul rural. Mai muli pacieni ai acestui grup 21 (70%), au solicitat asisten psihiatric la recomandarea medicilor de alt profil (46,7%) sau a persoanelor apropiate (23,3%); 9 bolnave (30,0%) au decis personal s consulte psihiatrul. Ponderea bolnavilor cu studii superioare n grupul II a fost mai mare, comparativ cu lotul martor i grupul I de studiu, constituind 63,3% (19 paciente); 9 dintre paciente (30,0%) deineau diplome de studii medii speciale i doar 2 (6,7%) aveau studii medii incomplete, fenomen reflectat i n statutul socio-profesional 7 (23,33%) erau omere, 4 (13,33%) studente i 19 (63,33%) au fost ncadrate n cmpul muncii, 12 dintre ele deinnd posturi cu funcii de decizie i nivel de responsabilitate crescut. n raport cu statutul marital, s-a constatat: 16 paciente (53,3%) erau celibatare, 6 (20,0%) cstorite, 8 (26,7%) divorate i vduve. Istoricul familial de depresie s-a evideniat la doar 7 paciente (23,3%) care menionau prezena strilor depresive la rudele de prima linie, cele 23 restante (76,7%) au negat prezena depresiei la rudele apropiate. Dintre factori estimai subiectiv de ctre pacieni ca importani, n declanarea/meninerea strii afective actuale, n 21 (70,0%) cazuri au fost menionai cei socio-economici, n 5 cazuri (16,7%) cei individual-psihologici i doar 4 dintre bolnavele acestui grup (13,3%) considerau starea actual nemotivat. Numrul de episoade morbide la pacienii depresivi cu nivel crescut de anxietate, predominant situativ a demonstrat cea mai joas medie 1,6 0,11. Concomitent, s-a depistat c 15 pacieni (50,0%) au fost cu episod depresiv primar, 7 (23,3%) cu episod repetat i 8 (26,7%) cu 3 sau mai multe episoade depresive pe parcursul vieii. Prezena relaiilor interpersonale calme, binevoitoare cu membrii familiei, prietenii i alte persoane din anturaj a fost menionat doar de 9 bolnave (30,0%); relaiilor calme, dar reci, lipsite de empatie de 12 (40,0%), 6 paciente (20,0%) au relatat despre prezena conflictelor interpersonale episodice i 3 bolnave (10,0%) despre conflicte cotidiene, care au condus la disstres continuu. Capaciti adaptative satisfctoare la stres i relaii interpersonale perturbate au fost semnalate doar de 4 paciente (13,3%), 26 (86,7%) considerndu-se inapte de a face fa stresului. Grupul III de studiu a fost constituit din 34 persoane (27,4%) cu vrsta medie de 30,68 1,47 ani. Dintre acestea, 19 paciente (55,9%) locuiau n mediul urban i 15 (44,1%) n mediul rural; 17 paciente (50,0%) au solicitat asisten psihiatric la recomandarea medicilor de alte specializri (medici de familie, endocrinologi, terapeui, neuropatologi), 9 (26,5%) au fost convinse de ctre rude, persoane apropiate i 8 bolnave (23,5%) s-au adresat din proprie iniiativ. Au predominat persoanele cu studii superioare: 22 cazuri (64,7%), urmate de cele cu studii medii speciale 5 (14,7%), studii medii 4 (11,8%) i studii medii incomplete 3 (8,8%). Analiznd statutul social i profesional al pacientelor, s-a depistat: 15 bolnave (44,1%) erau omere, 7 (20,6%) studente i 12 (35,3%) ncadrate n cmpul muncii, iar 4 paciente (11,8%) deineau posturi cu funcii de decizie i nivel crescut de responsabilitate. Statutul marital al pacientelor din grupul III de studiu a fost diferit. Astfel, 11 paciente (32,4%) erau celibatare, 18 (52,9%) cstorite, 5 (14,7%) divorate. Istoricul familial de depresie a evideniat c 10 paciente (29,4%) menionau prezena strilor depresive la rudele de prima linie i 24 (70,6%) o negau. Cu episod depresiv primar au fost 4 bolnave (11,8%), cu episod repetat 6 (17,6%) i cu 3 sau mai multe episoade depresive pe parcursul vieii, 24 (70,6%), media fiind 2,97 0,20. Despre relaii interpersonale calme, binevoitoare cu membrii familiei, prietenii i alte persoane din anturaj au relatat 7 (20,6%) bolnave; relaii calme, dar reci, lipsite de empatie aveau 13 (38,2%); 5 paciente (14,7%) menionau prezena conflictelor interpersonale episodice i 9 bolnave (26,5%) au comunicat despre conflicte cotidiene i disstres continuu. Privind capacitile adaptative s-a de-

74

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

pistat c ele au fost satisfctoare doar la 8 paciente (23,5%), celelalte 26 (76,5%) subliniau incapacitatea de a se adapta la stres i relaii interpersonale perturbate. n tab. I, sunt inclui factorii de risc (n sensul declanrii/meninerii depresiei) care au manifestat cea mai nalt frecven la pacienii din studiul prezent. Datele expuse n tabel reflect cum coreleaz aceti factori cu severitatea depresiei n funcie de prezena/absena anxietii i tipul de anxietate predominant. Poate fi menionat faptul c majoritatea factorilor de risc inclui ipotetic, n chestionar innd cont de experiena clinic proprie, au manifestat corelaii intense cu depresia, dar totui se evideniaz corelri impuntoare a unora dintre factori, care i vor fi menionate n continuare.
TABELUL I. Coeficienii de corelare ntre frecvena factorului de risc i nivelul depresiei la persoanele cu nivel crescut de anxietate

Factori de risc Pn la 30 ani Vrsta 30 40 ani Peste 40 ani Mediul de Urban trai Rural Medii Medii specializate Studii Superioare Statut omere profesional Studente ncadrate Responsabilitate crescut Statut Celibatare marital Cstorite Divorate, solitare Incapacitate de a se adapta la stres Relaii Calme, intrabinevoitoare familiale Reci, lipsite de empatie Conflicte episodice Conflicte cotidiene Istoric Prezena familial de Absena depresie Factori Socio-economici subiectivi Individual psihologici Nemotivat Nr. episod 1 23 Mai mult de 3

Lot martor
uoare medii

Coeficieni de corelare (rxy) Grupa I Grupa II

medii severe uoare medii severe

Grupa III
medii severe

0,87 0,7 0,49 0,64 0,6 0,4 0,6 0,9 0,81 0,54 0,7 0,4 0,75 0,4 0,6 0,58 0,6 0,49 0,44 0,7 0,54 0,58 0,6 0,26 0,75 0,6 0,7 0,7

0,93 0,75 0,52 0,6 0,64 0,41 0,6 0,81 0,87 0,58 0,75 0,4 0,81 0,4 0,7 0,54 0,64 0,5 0,47 0,75 0,58 0,54 0,63 0,28 0,7 0,69 0,75 0,75

0,46 0,68 0,86 0,56 0,74 0,73 0,62 0,87 0,93 0,68 0,67 0,62 0,68 0,36 0,87 0,5 0,68 0,62 0,45 0,87 0,68 0,38 0,45 0,38 0,3 0,3

0,7 0,45 0,65 0,93 0,49 0,75 0,4 0,57 0,61 0,45 0,8 0,4 0,45 0,55 0,57 0,33 0,45 0,4 0,92 0,57 0,45 0,25 0,92 0,25 0,2 0,47

0,34 0,2 0,3 0,11 0,3 0,69 0,28 0,14 0,34 0,47 0,14 0,23 0,17 0,37 0,34 0,06 0,28 0,23 0,37 0,56 0,34 0,1 0,12 0,41 0,47 0,18 0,41 0,34

0,67 0,81 0,74 0,5 0,74 0,32 0,8 0,62 0,67 0,48 0,62 1 0,76 0,6 0,67 0,32 0,8 1 0,6 0,4 0,67 0,45 0,53 0,55 0,48 0,81 0,55 0,67

0,48 0,87 0,53 0,69 0,53 0,23 0,57 0,87 0,48 0,34 0,87 0,71 0,93 0,44 0,48 0,45 0,57 0,71 0,44 0,29 0,48 0,63 0,75 0,39 0,34 0,87 0,39 0,48

0,88 0,94 0,53 0,7 0,88 0,65 0,53 0,58 0,88 0,65 0,94 0,46 0,88 0,74 0,53 0,44 0,65 1 0,53 0,76 0,82 0,5 0,76 0,82 0,88 0,46 0,59 0,5

0,7 0,66 0,33 0,88 0,7 0,4 0,33 0,94 0,7 0,4 0,58 0,29 0,54 0,83 0,33 0,7 0,4 0,62 0,33 0,47 0,5 0,82 0,47 0,5 0,7 0,29 0,36 0,82

Factorii de risc n sensul declanrii sau meninerii depresiei non-psihotice

75

Concluzii n rezultatul investigaiilor efectuate, s-a constatat c la bolnavii din lotul martor att depresia de intensitate uoar, ct i cea medie corela pozitiv cu aa factori ca: vrsta (mai frecvent, s-a dezvoltat la persoanele cu vrsta ntre 18 i 40 ani), studiile superioare, omajul, conflictele interpersonale frecvente, nencadrarea n familie, relaiile familiale nestabile, situaia socio-economic precar, prezena episoadelor depresive anterioare. innd cont de coeficienii de corelare, se poate presupune c atunci cnd nivelul anxietii nu depete limita fiziologic, mai frecvent se vor dezvolta stri depresive non-psihotice de severitate uoar sau medie. Categoria de risc, n acest sens, fiind: persoanele cu vrsta de pn la 40 ani, cu relaii interpersonale perturbate, care locuiesc n mediul urban, nu sunt ncadrate n familii (sunt celibatare sau divorate), dein diplome de studii superioare, dar nu au serviciu, situaia socio-economic a crora este nefavorabil. Evalund cum coreleaz factorii de risc studiai cu severitatea depresiei la persoanele cu nivel crescut de anxietate predominant trstur s-au constatat corelaii directe mai intense ale acesteia cu vrsta de pn la 30 ani, studiile medii i medii-specializate, omajul, solitudinea, statutul socioeconomic nefavorabil. Spre deosebire de lotul martor, la pacienii din grupa I de studiu au predominat depresiile severe i cele de intensitate medie, care se dezvoltau adeseori pe fondalul unor relaii interpersonale calme, binevoitoare (rxy = +0,87), frecvent nemotivat (rxy = +0,92). Fenomenele acestea, probabil, provin din particularitile caracteriale, care menin stima de sine redus, senzaiile de incapacitate proprie, culpabilitate, indispoziie etc. Astfel, se poate presupune c, categoria de risc major, n sensul dezvoltrii/meninerii depresiei la persoanele cu particulariti anxioase de caracter o vor constitui subiecii solitari n vrst de pn la 30 ani, studeni sau omeri, cu istoric familial de depresie (rxy = +0,92) i statut socio-economic defavorabil, care locuiesc n mediul rural. Este important s inem cont de faptul c la asemenea persoane, depresia se poate declana chiar i n cazul unor relaii intrafamiliale i interpersonale favorabile. Pacienii adeseori evaluau subiectiv proveniena strii afective ca fiind nemotivat. La bolnavii cu nivel crescut de anxietate, predominant situativ au fost prezente depresii de diferit severitate (de la uoare pn la severe). Cei mai importani coeficieni de corelare pozitiv depresia i-a manifestat cu: vrsta (ntre 30 i 40 ani), studiile medii specializate i superioare, nivelul nalt de responsabilitate, relaiile intrafamiliale lipsite de empatie, statutul socio-economic defavorabil. Aadar, situaiile psihotraumatizante pot crete riscul de depresie, n special medie sau sever, la persoanele cu vrsta ntre 30 i 40 ani, celibatare, cu studii medii-specializate sau superioare, ncadrate n cmpul muncii (n special, cu funcii care presupun responsabilitate crescut), situaia socio-economic a crora este nefavorabil. Depresiile pe fondul anxietii trstur i stare corelau pozitiv cu majoritatea factorilor studiai, dar, totui, corelrile cele mai intense au fost cu: vrsta de pn la 40 ani, studiile superioare, incapacitatea de a se adapta la stres, relaiile intrafamiliale reci, lipsite de empatie pe fondul conflictelor cotidiene, factorii individual-psihologici subiectivi, situaia socio-economic precar. La aceast categorie de pacieni, au predominat depresiile medii i severe, care s-au dezvoltat att la persoanele ncadrate n serviciu, ct i la cele omere; la cele ncadrate n familii, ct i la cele care locuiau n solitudine, motivat, ct i nemotivat. Este important s fie menionat creterea corelrilor directe ntre episoadele repetate de depresie i severitatea acestora, constatate, att la pacienii lotului martor, ct i la grupele I i III de studiu. La depresivii cu nivel crescut de anxietate, predominant stare, ns corelri directe au fost cu primul episod morbid, adic urmtoarele episoade au fost de intensitate mai puin pronunat. n final, se poate conchide c strile anxios-depresive i au originea n interaciunea complex a factorilor biologici, psihologici i a celor de mediu. n ceea ce privete mediul evenimentele de via (despriri, decese, schimbarea profesiei), ele conduc rapid la apariia simptomelor morbide. Pentru ca asemenea stri s se formeze, este nevoie de o mbinare variabil ntre predispoziia ereditar, experienele educative i, de cele mai multe ori, evenimentele traumatizante.

76

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

BIBLIOGRAFIE: 1. Angst, J., Comorbidity of anxiety, phobia, compulsion and depression. // Int. Clin. Psychopharmacol, 1993, 8 S: 21-25. 2. Gheorghe, M.D., Actualiti n psihiatria biologic // Editura Intact Bucureti, 1999. 3. , .., . , , , // .: , 2001. 4. Cornuiu, G., Breviar de Psihiatrie // Editura Imprimeriei de Vest, Oradea, 2003. 5. , .., . ., . . ( ) // Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova, 2004; 104: 8: 1823. 6. AKISKAL, H.S., HIRSCHFELD, R., M., A., YEREVANIAN, B., L., The relationship of personality to affective disorders. A criticai review // Arch.Gen.Psychiatr., 1983, 40, 801-810.

Inga DELIV Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu,

Catedra Psihiatrie i Narcologie, Facultatea de Perfecionare a Medicilor, Chiinu, Republica Moldova

I.V. COCIUG Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu,

Catedra Psihiatrie i Narcologie, Facultatea de Perfecionare a Medicilor, Chiinu, Republica Moldova

M.G. REVENCO Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu,

Catedra Psihiatrie i Narcologie, Facultatea de Perfecionare a Medicilor, Chiinu, Republica Moldova

IMPACTUL DEPRESIEI, AL STEREOTIPURILOR DE VRST I AL STIMEI DE SINE ASUPRA AUTOEFICIENEI MNEZICE LA VRSTA A TREIA
Adrian-Viceniu LABR, Alina VULPE
Abstract: The old beliefs regarding the function of personal memory have an important role in maintaining an acceptable level of mnesic performances for the aged. In order to denominate these beliefs, the psychologists use the term of mnesic self-sufficiency, which represents an own evaluation of the capacities for the adequately use of the memory in different contexts. The mnesic self-sufficiency is a dimension of the metamemory and according to the research in the area of gerontopsychology, this represents a predictor of the real mnesic decline. The variables which have a direct impact on the perceived self-sufficiency of the memory are, as follows: depression, the old age stereotypes, selfesteem, physical activity, health, level of studies, background and age. This study is only going to analyze depression, the stereotypes regarding the ageing process and the self-esteem. In discussing depression, it is necessary to point out that certain life events and situations indubitably favour the manifestation of depressive episodes at the aged persons, which implies a low level of mnesic selfsufficiency. The stereotypes regarding the ageing process and self-esteem also are not favourising factors of mnesic self-sufficiency.

Persoanele n vrst au tendina de a privi modificrile capacitilor lor intelectuale n termeni de performane mnezice, deoarece n cadrul acestei categorii de vrst, tulburrile de memorie sunt remarcabile i ajung s perturbe viaa cotidian. Funcionarea memoriei este astfel nvestit cu o nalt semnificaie diagnostic. Neajunsurile memoriei de care tinerii, cel mai adesea, nu in cont, sunt interpretate de cei n vrst ca indicatori ai unei scderi a capacitilor intelectuale. Cercetrile din domeniul psihologiei cognitive au artat c un rol important n pstrarea unui nivel acceptabil al performanelor mnezice la vrsta a treia l au credinele btrnilor cu privire la funcionarea memoriei proprii. Pentru a denumi aceste credine, Albert Bandura a utilizat termenul de autoeficien mnezic, care este definit ca autoevaluarea capacitilor de a utiliza adecvat memoria n diverse contexte (Dixon, 2000). Aadar, pe parcursul lucrrii de fa, vom analiza autoeficiena mnezic i factorii care o influeneaz. Psihologii care i-au ndreptat atenia asupra autoeficienei mnezice au considerat c acest construct reprezint o dimensiune important a metamemoriei. Metamemoria este un termen global ce se refer la cunotinele, credinele i sentimentele oamenilor cu privirile la funcionarea memoriei proprii (Hertzog i Hultsch, 2000). Aceasta este o reflectare a proceselor de auto-monitorizare, de luare a deciziilor privind memoria, de motivare i de utilizare a planurilor i strategiilor pentru dezvoltarea i mbuntirea capacitilor mnezice. Hetzog i Dixon (1994, cit. n Cavanaugh 2000) au oferit o taxonomie a metamemoriei foarte util, folosind trei categorii generale. Conform autorilor citai, metamemoria cuprinde: a) informaii/cunotine despre procesele i funciile memoriei (cunotine despre cum funcioneaz memoria i viabilitatea comportamentelor strategice pentru sarcini ce necesit procese mnezice);

78

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

b) monitorizarea memoriei contiin a strii curente a sistemului mnezic al cuiva; c) credine autorefereniale credine cu privire la autoeficiena mnezic. Astfel, autoeficiena mnezic este o dimensiune a metamemoriei care se refer, n mod specific, la atitudinile i afectele asociate cu propriile abiliti de a utiliza memoria n diverse contexte ce constituie un predictor al declinului mnezic real. Concepiile privitoare la funcionarea memoriei nu sunt indicatori pasivi ai opiniei individuale despre succesul persoanei, ci acestea reprezint catalizatorul, imboldul ce influeneaz comportamentul individului atunci cnd acesta rezolv o sarcin de memorie (retrospectiv sau prospectiv). Aadar, autoeficiena mnezic este vzut de ctre psihologii care o studiaz ca un factor important de influen a performanei ce este mediat, la rndul lui, de : a) construirea i selectarea strategiilor, b) nivelul efortului i al persistenei n realizarea sarcinii, c) rezultatele i performanele obinute (Bandura 1989, Berry i West 1993, Cavanaugh i Green 1990, cit. n Cavanaugh et al., 2000). Autoeficiena mnezic reprezint o construcie compus din credinele despre sine ale individului care ncearc s-i aminteasc ceva anume. Acestea sunt organizate ierarhic, variind de la un domeniu general (memoria mea nu este foarte bun), la un domeniu specific (nu pot s-mi amintesc nume, dar sunt bun n ceea ce privete chipurile) i la contexte specifice (nu-mi amintesc unde am parcat maina cnd am mers la restaurant) (Hertzog, Dixon i Hultsch, 1990, cit. n Hertzog i Hultsch, 2000). ns, cu toate c s-a oferit aceast structur a autoeficienei mnezice este necesar s se precizeze urmtorul aspect: credinele despre memorie sunt extrem de complexe i nu sunt uor de analizat i de ncadrat n categorii corecte i acurate. Factorii determinani ai concepiei cu privire la eficiena memoriei sunt: experiena acumulat i performanele proprii (individul a ndeplinit cu succes anumite sarcini ce implic utilizarea memoriei), feedback-ul evaluativ oferit de ceilali, referitor la competenele mnezice ale persoanei n cauz i autoaplicarea stereotipurilor (sunt btrn, de aceea nu am o memorie bun!). Cercetrile au artat c exist diferene de vrst n ceea ce privete autoeficiena mnezic (Hertzog, Lineweaver, 1999, cit. n Cavanaugh, et al. 2000). Diferenele de vrst apar deoarece acest construct este influenat, mai degrab, de teoriile implicite ale declinului memoriei o dat cu trecerea anilor, de autoaplicarea stereotipurilor negative cu privire la mbtrnire i de prezena depresiei, dect de monitorizarea exact a schimbrilor reale ale memoriei adulilor vrstnici. n funcie de maniera diferit n care btrnii se raporteaz la memoria lor i la modificrile acesteia odat cu vrsta, ei pot fi mprii n dou categorii: unii consider c memoria este o aptitudine biologic ce se diminueaz odat cu vrsta i care nu poate fi controlat personal, iar alii percep procesele memoriei ca pe un ansamblu de competene cognitive susceptibile de a se dezvolta i de a se menine cu un anumit efort (Bandura, 2003). Aceste dou concepii divergente au efecte diferite asupra funcionrii cognitive a persoanelor vrstnice. A considera c memoria este o competen controlabil este asociat cu ncrederea n capacitatea persoanei de a menine procesele mnezice ntre limite normale, de a gsi soluii la problemele cotidiene i de a tri ntr-o manier independent. Din contr, oamenii care gndesc c memoria este o capacitate biologic ce este predispus declinului se simt ineficace s fac ceva cu privire la acest subiect. Acetia se ndoiesc de aptitudinile lor de a rezolva probleme i de a tri n manier independent, temndu-se c problemele de memorie pot duce la dezvoltarea maladiei Alzheimer. Majoritatea indivizilor aparinnd ultimei categorii prezint i simptome depresive. Cele dou raportri diferite cu privire la memorie afecteaz, n mod direct, performana mnezic prin intermediul proceselor cognitive (de autoreglare), emoionale i motivaionale. Credina c memoria este o competen cognitiv faciliteaz performana la sarcini ce implic utilizarea memoriei i are ca urmare dezvoltarea unei autoeficiene mnezice ridicate, n timp ce concepia conform creia memoria este o capacitate biologic supus declinului duce la scderea performanelor i a autoeficienei mnezice. De ce se ntmpl acest lucru? Rspunsul este evident: cu ct persoanele n vrst se ndoiesc de capacitile lor mnezice, cu att utilizarea capacitilor lor cognitive este mai defectuoas. Deci, putem afirma c la vrsta a treia, credinele negative cu privire la autoeficiena mnezic, influenate de stereotipurile de vrst i de depresie, devin predicii ce se automplinesc avnd un efect direct asupra performanelor la sarcini ce presupun utilizarea memoriei. Cercettorii

Impactul depresiei, al stereotipurilor de vrst i al stimei de sine

79

din domeniu au artat n studii empirice c btrnii care au un nivel sczut al autoeficienei mnezice i care, implicit, cred n declinul biologic al memoriei au tendina de a apela, mai frecvent, la ajutoare exterioare (ndeosebi, la cei mai tineri) pentru a-i aminti ceva anume dect s utilizeze strategii cognitive n scopul reamintirii (Dixon, 2000, Hertzog i Hultsch, 2000). n schimb, credinele pozitive n autoeficiena mnezic pot ameliora performana la sarcinile de memorie, motivnd nivele superioare de tratament cognitiv al experienelor. Factorii care influeneaz autoeficiena mnezic sunt muli, ns puini au fost studiai empiric (depresia i activitatea fizic). Variabilele care au un impact direct asupra autoeficienei percepute a memoriei sunt: depresia, stereotipurile de vrst ale btrnilor, stima de sine, activitatea fizic, starea de sntate, nivelul studiilor, mediul de provenien i vrsta. n cele ce urmeaz, noi ne vom ndrepta atenia doar asupra depresiei, a stereotipurilor cu privire la mbtrnire i asupra stimei de sine. 1. Depresia la vrsta a treia n ceea ce privete primul factor ce influeneaz autoeficiena mnezic depresia, aceasta constituie, fr ndoial, afeciunea psihiatric cea mai important a vrstei a treia. Studii epidemiologice recente au postulat c depresia ar fi prezent la 815% din populaia vrstnic, iar dup D.G. Blazer, chiar la 2530% din indivizii aparinnd acestui segment de populaie (cit. n BlceanuStolnici, 1998). Cu toat prevalena ns, acest tip de tulburare, la persoanele de vrsta a treia, este adesea necunoscut i/sau eronat diagnosticat. Tulburrile afective sunt adesea mascate de simptome somatice sau acompaniate de deficite cognitive. Aceste elemente combinate cu refuzul vrstnicului de a accepta rolul de bolnav fac ca afeciunea sa continuu netratat s se agraveze i s creasc semnificativ riscul de morbiditate i mortalitate (Salade, 1997). Definiia, cea mai larg generalitate, consider depresia ca fiind o prbuire a dispoziiei bazale, cu actualizarea tririlor neplcute, triste i amenintoare. Puternica participare afectiv, trirea profund a acestei stri, antrenarea comportamental consensual sunt argumentele pentru care depresia este considerat hipertimie negativ (Tudose et al., 2002). Elementul esenial al tulburrii depresive majore l constituie o evoluie clinic ce este caracterizat de apariia unuia sau a mai multe episoade depresive majore, fr existena unui istoric de episoade maniacale, hipomaniacale sau mixte (DSM-IV, 2003, p. 369). Episoadele depresive majore nu sunt explicate mai bine de alte tulburri, precum tulburarea schizoafectiv i nu se suprapun peste tulburrile din spectrul schizofreniei. De asemenea, simptomele depresive nu se datoreaz uzului unei substane sau al unui medicament i nu sunt rezultatul efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. ntruct episodul depresiv major constituie elementul esenial al tulburrii depresive majore, vom prezenta, n cele ce urmeaz, simptomele care susin diagnosticarea acestuia. Diagnosticul episodului depresiv major se poate face dac pacienii prezint o dispoziie depresiv n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat fie prin relatare subiectiv, ori prin observaie fcut de alii, timp de cel puin dou sptmni. Not: la copii i adolesceni, dispoziia poate fi iritabil, la adult pot aprea accese inexplicabile de plns, irascibilitate sau iritabilitate (DSM IV, 2000). n tabelul de mai jos, sunt menionate celelalte criterii dup care poate fi pus diagnosticul de episod depresiv major, manualele de diagnostic statistic al tulburrilor mentale (DSM IVR i ICD 10) descriind asemntor aceast tulburare.
Comparaie ntre criteriile DSM IV-R i ICD 10 privind episodul depresiv major

Simptomele depresiei 1 2 3 4 Dispoziie depresiv n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi Diminuare marcat a interesului sau plcerii n ceea ce privete majoritatea activitilor, n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi Pierderea energiei sau oboseal n fiecare zi. Lips de ncredere i stim de sine sczut

DSMIVR + + + +

ICD10 + + + +

80

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Simptomele depresiei 5

DSMIVR

ICD10 + + + + + +

Autoreprouri i sentimente de culpabilitate inadecvate sau + excesive aproape n fiecare zi Gnduri recurente de moarte sau suicid sau orice alt tip de 6 + comportament suicidar 7 Diminuare a capacitii de concentrare sau indecizie + 8 Agitaie sau lentoare psihomotorie aproape n fiecare zi + 9 Insomnie sau hipersomnie n fiecare zi + Modificri de apetit (creterea sau descreterea apetitului) 10 + corelate cu modificri ale greutii + indic existena simptomului (dup Per Bech, 2000, cit. n Tudose, 2004)

Ajuriaguerra afirm c mbtrnim aa cum am trit (cit. n Monfort, 1992, p. 45). Aadar, persoanele care au prezentat tulburri depresive la vrsta adult vor mbtrni cu aceast tulburare. Exist i anumite evenimente de via care pot favoriza apariia depresiei la vrsta a treia, chiar i la indivizii care nu au suferit episoade depresive n tineree. Episoadele depresive ce se manifest la vrste naintate nu se deosebesc foarte mult de cele prezente la vrstele tinere, existnd unele diferene n ceea ce privete coninutul acestora i cauzele ce stau la baza apariiei simptomelor. De obicei, la vrsta a treia, depresia este nsoit de anxietate i poate s fie reactiv la o situaie de pierdere sau mbolnvire, ori poate avea un determinism endogen (Dehelean, 1998). Acceptarea mbtrnirii i a consecinelor sale reprezint un moment de rscruce n viaa individului, de care vor depinde ulterior trirea sentimentului de armonie i credina acestuia c are o btrnee reuit. Autorii care au studiat fenomenul mbtrnirii au delimitat i condiiile unei btrnei reuite, dintre care menionm: starea de sntate, continuarea activitilor i meninerea angajrii sociale, nivelul de studii, meninerea activitii fizice obositoare (fr exces) i, nu n ultimul rnd, concepia despre autoeficiena personal i ncrederea n sine (Iacob, 2001). Sentimentele negative asociate cu apariia semnelor mbtrnirii pot duce la dificultatea acceptrii acesteia i la instalarea tulburrilor depresive. mbtrnirea nu implic numai modificarea corporal, ci determin, de asemenea, momentul n care individul i ncheie activitatea profesional, pensionndu-se. Pensionarea atrage dup sine, n mod frecvent, izolarea i pierderea unor status-uri i roluri sociale. Adaptarea la statutul de pensionar pare s fie mult mai dificil la brbai, deoarece femeile reuesc mai uor s i gseasc ocupaii parial compensatoare (Dehelean, 1998). Cu toate acestea, studiul european EURODEP ce i-a propus s delimiteze caracteristicile depresiei persoanelor de vrsta a treia, a avut ca rezultat constatarea c tulburarea depresiv apare mult mai frecvent la femei dect la brbai. Nu au fost semnalate diferene ntre cele dou sexe n ceea ce privete simptomele episoadelor depresive (Lo i Gallarda, 2000). Unele evenimente de via i anumite situaii favorizeaz, indiscutabil, manifestarea strilor depresive la persoanele aflate la vrsta senectuii: Dispariia rolului de printe nostalgia excesiv pe care o simt anumii prini dup ndeprtarea copiilor de mediul familial este descris cu ajutorul sintagmei sindromul cuibului gol. n special, pentru femei, aceast ndeprtare a copiilor poate fi insurmontabil. Pierderea statutului profesional se nsoete, adesea, de pierderea altor roluri care pot fi legate de acesta i poate provoca o bulversare a echilibrului psihic, acest aspect fiind ntlnit n literatura de specialitate sub denumirea de sindrom de pensionare sau patologie de retragere (Diac, 1994). n absena versantului profesional care pentru unii indivizi este posibil s fi fost mai important dect viaa familial, poate aprea un sentiment neplcut de abandon, generat de faptul c vrstnicii se simt inutili; nimeni nu mai are nevoie de experiena bogat de via pe care au dobndit-o de-a lungul trecerii timpului (Dehelean, 1998 ). ncheierea ciclului profesional poate fi perceput ca extrem de dureroas pentru oamenii activi, nu numai din cauza resurselor materiale mult mai mici, ci i din cauza accenturii sentimentelor de vid social i de pierdere a utilitii sociale. Dup o exis-

Impactul depresiei, al stereotipurilor de vrst i al stimei de sine

81

ten dominat n mare parte de activitatea profesional, pensionarea poate duce la sentimente de culpabilitate i la depresie. Pierderea capacitii de procreere, ncepnd cu instalarea menopauzei la femei i a andropauzei la brbai. n special, la femei, incapacitatea nou de a da via declaneaz o criz identitar, mai ales c imaginea social negativ a femeii sterile a persistat de-a lungul evoluiei societii umane (Lo i Gallarda, 2000). Doliul pierderea partenerului de via, a rudelor, prietenilor, cunoscuilor de aceeai vrst sau vrste apropiate. Aceste pierderi reamintesc mereu c existena uman este finit i c sfritul este aproape. Golul pe care l las acestea nu poate fi totdeauna compensat; el se soldeaz cu o tristee profund i nsingurare. Experiena doliului este dificil deoarece individul trebuie s se readapteze progresiv la o realitate schimbat iremediabil. Astfel, persoana ndoliat trebuie s i gseasc noi centre de interes care s substituie pierderea suferit. (Lo i Lo, 2003) i nu n ultimul rnd, declinul capacitilor fizice, starea de sntate precar i mbtrnirea nsi sunt factori destul de importani ce pot duce la apariia depresiei la vrsta a treia. Un aspect important care merit un comentariu este acela al tristeii existeniale cu care se confrunt omul aflat la vrsta senectuii. n general, btrnul triete n trecut, i gsete fora i importana din ceea ce a fost. (Dehelean, 1998) Uneori, trecutul furnizeaz bilanuri n care predomin pierderile i insatisfaciile; n acest caz, predispoziia spre episoade depresive este inevitabil. Viitorul, aa cum l percep vrstnicii, produce anxietate i pare destul de vag, fr prea multe proiecte, cu un punct final moartea. De aceea, btrnul nu triete n viitor, el triete momentul prezent i se regsete n timpul trecut, n ceea ce a fost; acest trecut poate funciona uneori ca o for a regsirii i a unei btrnei reuite, iar alteori, ca un factor declanator al episoadelor depresive. Am artat mai sus c numeroasele schimbri psihosociale i fizice asociate mbtrnirii pot genera perioade de depresie. Acestea sunt nsoite de un nivel sczut al autoeficienei mnezice (Bandura, 2003). McDougall a artat ntr-un studiu efectuat n 1998, ntr-un cmin de btrni, c depresia este devastatoare pentru funcionarea cognitiv i pentru credinele cu privire la aceasta. Autorul cercetrii a evaluat autoeficiena mnezic la 106 btrni; 43% din lotul de participani erau depresivi, iar restul prezentau deteriorri cognitive. Rezultatele au demonstrat c depresia influeneaz negativ percepia asupra abilitilor mnezice i are ca urmri mai grave declinul cognitiv (cit. n McDougall, 2001). 2. Stereotipurile cu privire la mbtrnire ale persoanelor de vrsta a treia n ceea ce privete stereotipurile cu privire la mbtrnire, acestea afecteaz majoritatea segmentelor vieii persoanelor de vrsta a treia. n literatura de specialitate, exist numeroase dovezi empirice care arat c stereotipurile negative despre mbtrnire pot afecta nu numai percepia celor tineri cu privire la abilitile vrstnicilor, ci acestea pot afecta, de asemenea, comportamentul real al persoanelor de vrsta a treia. n ultimii ani, studiile experimentale din psihologia social au demonstrat c cel puin o parte din declinul din domeniul funcionrii cognitive a vrstnicilor poate fi atribuit credinelor negative despre mbtrnire i contextului social (Rebok i Balcerak, 1989; Levy i Langer, 1996, Stevens et al., 1999). Dorim s subliniem importana interveniilor la nivel macrosocial, n vederea pozitivrii stereotipurilor negative de vrst, deoarece acestea atrag dup sine performane mai sczute ale adulilor n vrst dect cele ale adulilor tineri la o varietate larg de sarcini cognitive. n ara noastr, i nu numai, sunt larg rspndite convingerile c oamenii n vrst sunt incapabili de un aport important pentru societate i c acetia sunt membri dispensabili ai comunitilor umane (Diac, 1997). Credinele pervazive cu privire la declinul diverselor procese cognitive o dat cu naintarea n vrst tind s aib un impact major n ceea ce privete mbtrnirea. Majoritatea oamenilor se ateapt ca pierderile n ceea ce privete memoria s se intensifice odat cu trecerea anilor. Expectanele negative i ageismul implicit i conduc pe oameni, n general, precum i pe btrnii nii, s subestimeze capacitile acestora n diverse domenii. Pentru a denumi atitudinile cu privire la mbtrnire, Becca Levy (2004) utilizeaz termenul de ageism care reprezint o modificare n maniera de a gndi, a simi sau a se comporta a indivi-

82

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

zilor ca rspuns la perceperea / observarea vrstei cronologice individuale sau a unui grup (Levy i Banaji, 2004). Stereotipurile de vrst reprezint componenta cognitiv a ageismului implicit, alturi de prejudecat (componenta afectiv) i discriminare (componenta comportamental). Acestea sunt definite de Becca Levy ca fiind gnduri automate (contiente sau incontiente) despre atribute i comportamente ale btrnilor (Levy i Banaji, 2004). Stereotipurile sunt asimilate i integrate n atitudinea oamenilor cu privire la btrni nc de la vrste mici, cu ajutorul nvrii vicariante, fiind meninute i ntrite de-a lungul timpului. n literatura de specialitate, s-au delimitat dou forme de manifestare a ageismului: forma explicit i cea implicit. n zilele noastre, se manifest, mai frecvent, ageismul implicit, fiind mai rar manifestarea explicit a atitudinilor negative i a urii fa de btrni. Aadar, unul dintre cele mai importante aspecte ale ageismului implicit este c acesta poate opera fr controlul contient al persoanelor care i stereotipizeaz pe cei de vrsta a treia. n afara de aceasta, nu exist grupuri dumnoase ce i au drept int pe oamenii n vrst, dup cum exist grupuri ce au o antipatie explicit fa de membrii unor grupuri diferite din punctul de vedere al rasei, religiei, etniei etc. Astfel, n acest context n care lipsa urii puternice i explicite pentru cei btrni, pe de o parte, i acceptarea larg a sentimentelor negative i a credinelor despre ei pe de alt parte, importana studierii atitudinilor implicite i cunoaterea mai n profunzime a acestei categorii de vrst devine imperativ. Dei psihologii sociali au demonstrat atitudinea oamenilor favorabil pentru ingroup i ostilitatea pentru outgroup-uri (Tajfel, 1984, cit. n Yzerbyt i Schadron, 2002), acest lucru nu se aplic i n cazul stereotipurilor de vrst. i cei n vrst manifest, de asemenea, atitudini i credine negative fa de grupul de apartenen, cel puin la nivel implicit. Acest lucru se ntmpl deoarece pn a ajunge la vrsta senectuii, oamenii au manifestat atitudini negative fa de mbtrnire. Cnd stereotipurile devin relevante pentru propria identitate, indivizii pot deveni vulnerabili deoarece nu i-au dezvoltat mecanisme de aprare mpotriva acestora (Levy i Banaji, 2004). Cu toate c literatura de specialitate se concentreaz mai mult asupra stereotipurilor negative de vrst, exist i stereotipuri pozitive care au implicaii asupra manierei n care sunt percepui btrnii. De exemplu, Erber i Szuchman au descoperit c un btrn mai uituc este vzut ca avnd mai multe trsturi dezirabile dect un adult tnr care are probleme cu memoria. Similar, n situaiile legale, martorii n vrst sunt considerai la fel de credibili ca i cei mai tineri, n ciuda apariiei problemelor cu memoria la vrsta a treia (Carstensen i Hartel, 2006). Studii recente sugereaz chiar c btrnii mai n vrst nu internalizeaz neaprat stereotipurile negative despre mbtrnire. Dei oamenii pot fi exaci n raportarea vrstei lor obiective i folosesc termeni ce sunt potrivii pentru a caracteriza grupul lor de vrst, ei se pot vedea subiectiv ca fiind mult mai tineri, dect ca avnd vrsta respectiv. Persoanele de vrsta a treia pot avea stereotipuri negative despre mbtrnire, dar nu cred c acestea li se aplic lor pentru c nu se consider ca fiind btrne din punct de vedere subiectiv (Carstensen i Hartel, 2006). Considerm c slaba identificare a persoanelor de vrsta a treia cu aceast categorie de vrst apare pe fondul unei stime de sine ridicate i al unei stri de sntate satisfctoare. Psihologii care au studiat constructele stereotip i autoeficiena mnezic nu au avut n vedere ns i stabilirea legturii care exist ntre aceste dou concepte. Datele teoretice susin c unul din factorii importani care influeneaz autoeficiena mnezic este autoaplicarea stereotipurilor cu privire la mbtrnire. Levy (1996) a descoperit c vrstnicii expui subliminal la stereotipuri pozitive au ndeplinit mult mai bine sarcinile testelor de memorie dect cei care au fost expui la stereotipurile negative de vrst. O constatare secundar a studiului a fost aceea c persoanele de vrsta a treia expuse la stereotipuri pozitive au prezentat o autoeficien mnezic mai ridicat, comparativ cu cele expuse la stereotipuri negative. 3. Stima de sine a persoanelor vrstnice Dei iniial s-a sugerat c la vrsta a treia nivelul stimei de sine tinde s scad, rezultatele unui recent studiu longitudinal au artat c, din contr, nivelul stimei de sine din tineree coreleaz puternic cu nivelul acesteia la btrnee (Trzesniewski, Donellan, Robins, 2003, cit. n Sigelman i Rider, 2006). Astfel, s-a ajuns la concluzia c exist puin adevr n concepia stereotipizat, conform cre-

Impactul depresiei, al stereotipurilor de vrst i al stimei de sine

83

ia vrstnicii au o imagine negativ de sine, chiar dac la anumii indivizi, nivelul stimei de sine scade la vrsta adult naintat. Cum reuesc btrnii s i menin o imagine de sine pozitiv, n ciuda faptului c n acest stadiu al vieii, ei pot dobndi anumite dizabiliti sau se pot confrunta cu diminuarea unor capaciti? Rspunsul oferit de specialitii din domeniul psihologiei dezvoltrii cuprinde urmtoarele trei modaliti de meninere a unui nivel ridicat al stimei de sine: a) vrstnicii i ajusteaz eul ideal, n aa fel nct acesta s se apropie de cel real; b) scopurile i standardele de evaluare ale persoanelor de vrsta a treia se schimb o dat cu mbtrnirea (ceea ce poate prea un eec pentru un tnr, nu este perceput la fel de un vrstnic) i c) oamenii n vrst i menin la acelai nivel stima de sine prin compararea social n jos (acetia nu se compar cu cei tineri, ci cu persoane de vrsta a treia care au anumite boli cronice i, implicit, foarte multe neplceri). n plus, stereotipurile cu privire la mbtrnire sunt att de sumbre n societatea romneasc, nct adulii n vrst se pot simi bine cu propria mbtrnire dac se compar cu imaginea unei persoane btrne tipice. Aceste modaliti puternice de aprare au rolul de a proteja stima de sine de schimbrile nedorite ce se instaleaz o dat cu mbtrnirea i de stereotipurile negative de vrst. Este important s stabilim distincia dintre conceptele de stim de sine i autoeficien personal perceput, ntruct acestea sunt adesea utilizate n manier interanjabil, ca i cum ar reprezenta acelai fenomen, cu toate c specialitii din domeniu susin c aceti termeni trimit la aspecte total diferite. Anumii autori consider stima de sine ca fiind forma generalizat a autoeficienei personale percepute. De exemplu, Harter (1990, cit. n Bandura, 2003) prezint evalurile valorii i competenei ca fiind niveluri diferite de generalitate n cadrul aceluiai fenomen. El afirm c valoarea personal global este o proprietate supraordonat global, iar competena perceput este specific anumitor domenii. Bandura ns consider c valoarea personal global este o proprietate supraordonat emergent care reprezint mai mult dect suma competenelor specifice (2003, p. 25). Evaluarea stimei de sine globale este izolat de domeniile particulare de funcionare, contribuind, n diverse grade, la sentimentul de mndrie sau de respingere de sine. Evalurile valorii i eficienei personale constituie deci domenii distincte i nu relaii cu o parte ntreag n cadrul aceluiai fenomen. n plus, stima de sine nu este mai puin multidimensional dect autoeficiena personal. Indivizii au niveluri de stim diferite atunci cnd este vorba de munca lor, viaa lor de familie sau viaa lor social. Cei care sunt centrai puternic pe sarcin se pot estima ca avnd o nalt valoare profesional, dar s se denigreze ca prini la fel de mult. Autoeficiena se refer la evalurile pe care individul le face cu privire la aptitudinile sale personale, n timp ce stima de sine se refer la evaluarea sa personal (global), astfel c nu exist o relaie sistematic ntre aceste dou concepte. Persoanele se pot considera total ineficace ntr-o anumit activitate, ns acest lucru nu duce neaprat la scderea stimei de sine (Cavanaugh et al., 2000). Se nelege ns c oamenii au tendina de a se angaja n activiti care le dau un puternic sentiment de valoare personal. Ceea ce este cert este c avem nevoie de mai mult dect o stim de sine de nivel mediu pentru a aciona conform cu obiectivele pe care ni le propunem. Conform literaturii de specialitate, stima de sine este, mai degrab, legat de afectivitate, n timp ce autoeficiena personal poate fi asimilat cu procesele motivaionale avnd un rol esenial n implicarea i n centrarea pe sarcin (Cavanaugh, 2000). Cu toate acestea, considerm c n cazul stimei de sine i al autoeficienei mnezice la vrsta a treia, acestea nu sunt legate una de cealalt pn n momentul n care domeniul n care se consider persoana eficace sau ineficace are un loc important n sistemul su axiologic, identitar. Am presupus c este nevoie de un nivel cel puin mediu al stimei de sine pentru a dezvolta o autoeficien mnezic ridicat.
BIBLIOGRAFIE: 1. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2000, DSM-IV-TRM, Manual de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale, Editura Asociaiei Psihiatrilor Liberi din Romnia, Bucureti. 2. Bandura, A., 1977, Self-efficacy: Toward a unifying teory of behavioral change, Psychological Rewiev, vol. 84, nr. 2, pp. 191-215. 3. Bandura, A., 1995, Self-efficacy in changing societies, Cambridge University Press. 4. Blceanu-Stolnici, C., 1998, Ghid de geriatrie practic, Editura Medical Almatea, Bucureti.

84

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

5. Cavanaugh, J., 2000, Metamemory from a social-cognitive perspective, in Cognitive aging: a primer, Park, D., Schwarz, N., (coord.), Psychology Press, Philadelphia. 6. Cervone, D., Mor, N., Orom, H., Shadel, W., Scott, W., 2004, Self-efficacy beliefs on the arhitecture of personality: on knowledge, appraisal and self-regulation, in Handbook of self-regulation: research, theory and applications, Baumeister, R., Vohs, K., (coord.), Published by Guilford Press, New York. 7. Dehelean, M., Dehelean, P., Ienciu, M., 1998, Curs de psihiatrie general pentru vrsta adult i naintat, Editura UMF, Timioara. 8. Hertzog, C., Hultsch, D.,2000, Metacognition in Adulthood and Old Age, in Handbook of Aging Cognition, Craik, F., Salthouse, T., (coord.), Published by Lawrence Erlbaum Associates, Mahwah. 9. Levy, B., 1996, Improving memory in old age through implicit self-stereotyping, Journal of Personality and Social Psychology, vol. 71, nr. 6, pp. 1092-1107. 10. Levy, B., Banaji, M., 2004, Implicit ageism, in Ageism: Stereotyping and prejudice against older persons, Nelson, T. (coord.), Edit. by MIT Press, Massachusetts Institute of Technology. 11. McDougall, G. Jr., 2001, Becoming Frial: Failure to Thrive, in Critical care nursing of the Elderly, Fulmer, T., Foreman, M., Walker, M., Montgomery, K., (coord.) Springer Publishing Company, New York 12. Rebok, G., Balcerak, L., 1989, Memory self-efficacy and performance differences in young and old adults: the effect of mnemonic training, Developmental Psychology, vol. 25, nr. 5, pp. 714-721. 13. Sigelman, C., Rider, E., 2006, Life-span human development, Edit. by Thomson Wadsworth, Belmont USA. 14. Stevens, F., Kaplan, Ch., Ponds, R., Diederiks, J., Jolles, J., 1999, How ageing and social factors affect memory, Age and Ageing, nr. 28, pp. 379-384. 15. Tudose, F., Tudose, C., Dobranici, L., 2002, Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi, Editura Infomedica, Bucureti. 16. WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998, ICD-10. Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament. Simptomatologie i diagnostic clinic, Editura All, Bucureti. 17. Zacks, R., Hasher, L., Karen, 2000, Z.H., Human Memory, in Handbook of Aging Cognition, Craik, F., Salthouse, T. (coord.), Published by Lawrence Erlbaum Associates, Mahwah.

Adrian-Viceniu LABR cercettori pr. gr. I, Universitatea Al. I. Cuza Iai Alina VULPE psiholog, Focani

INFLUENA FACTORILOR SOCIO-ECONOMICI I CULTURALI ASUPRA DEPRESIILOR CU DURAT LUNG DE SPITALIZARE LA SEXUL FEMININ
Raluca CANGIOPOL, Daniela Elena HERESCU, Mirela HRISCU, Olivia MUETOIU
Abstract: Persistent depression is a more and more frequent condition to which psychiatrists worldwide are confronted, causing long hospitalization periods, high cost treatments and lack of productivity. The research we realized has the purpose to determine the role of social and cultural factors in long term hospitalized depressions. We studied a group of women (N=528) with severe depression requiring long hospitalization. We compared the results with those obtained for a control group (N=600) with short or medium hospitalization period. We have investigated the following variables: occupation, familial environment, level of education, marital status, association of psychotic elements (highly related to stress as proved by other studies) and age. We have correlated those factors with the duration of hospitalization for both groups. The lack of occupation appears to be a major factor in refractory depression. The social distress takes the second place as a risk factor, also with very significant difference. It appears that highly educated people are less inclined to develop persistent depression, as opposed to those with elementary education. The marital status doesnt influence the duration of the depressive episode. The age>50 years seems to be in close correlation with persistent depression and finally, psychotic elements have significantly prolonged the depressive episode.

Introducere: Tulburarea afectiv de tip depresiv este cea mai frecvent afeciune psihiatric, cu potenial letal, diagnosticat n populaia general, n procent de 21% la femei i 12% la brbai (1). Afeciune a societii contemporane, depresia capt o amploare alarmant datorit att dificultilor adaptative ale individului la solicitrile vieii moderne, ct i modificrilor survenite n scara de valori i prioriti n contextul actual. Cu toate acestea, adresabilitatea pacientului depresiv la medicul psihiatru este redus, deoarece aproximativ dou treimi din populaia general nu contientizeaz c sufer de o afeciune tra tabil (1). Astfel, n depresie, morbiditatea este dificil de cuantificat, dar letalitatea este msurabil i semnificativ, fiind datorat att ratei crescute de suicid, ct i coafectrilor somatice. Femeile reprezint o categorie preponderent afectat, acestea solicitnd, ntr-un procent aproa pe dublu, consultul psihiatric, comparativ cu brbaii. La acest lucru, contribuie, probabil, tendina mai accentuat spre exprimare afectiv i dubla solicitare a femeii moderne n viaa de familie i n cadrul socio-profesional. Multiple studii au demonstrat c, n condiiile socio-economice ale rii noastre, pentru acelai statut profesional i financiar, femeia trebuie s depun un efort suplimentar (2, 3). Femeile care nu dispun de o bun pregtire profesional i, n consecin, nu sunt ncadrate n cmpul muncii, sufer de pe urma stigmatizrii sociale i a dependenei financiare. Aceast situaie genereaz sentimente de inutilitate i frustrare care amplific dezinseria social, nchiznd astfel un cerc vicios.

86

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Pe de alt parte, relaia mediuindivid nu trebuie neleas doar unilateral. Depresia sever destructureaz personalitatea i duce la dezadaptare, ceea ce are drept consecin scderea productivitii i necesitatea gsirii unor alternative medico-sociale care presupun costuri importante. Identificarea factorilor de risc i implementarea unor msuri de prevenie primar i secundar, ar putea duce la un management mult mai eficient al acestei situaii. Alturi de predispoziia genetic (istoric familial de tulburare afectiv, atacuri de panic, dependen de alcool), comorbiditi (11) i expunerea la diveri ageni farmacologici, stresul psiho social joac un rol important att n iniierea, ct i n meninerea depresiei (4). Experiena clinic ne-a determinat s considerm oportun ncadrarea acestor factori n dou categorii: factorii individuali i factorii sociali. Dintre factorii individuali, se remarc: gradul de psihovulnerabilitate personal, capacitatea de adaptare, tipul de personalitate, vrsta, starea de sntate, nivelul de instruire, statutul marital, prezena unor pierderi personale sau traume. Dintre factorii sociali, sunt de menionat: mediul de provenien, ocupaia, situaia financiar, condiiile de via i munc, relaiile sociale. Scopul cercetrii noastre este acela de a evidenia acei factori socio-economici i culturali care influeneaz evoluia depresiei, crescnd riscul pentru depresie persistent i, implicit, perioade prelungite de spitalizare. Importana acestor factori rezid din faptul c identificarea lor i aplicarea unor msuri relativ simple (protecie social, consiliere, psihoterapie) pot preveni dezvoltarea unor tablouri grave i refractare, necesitnd soluii mult mai complexe i costisitoare.
70 60 50 40 30 20 10 0 Grup A Grup M casnice

som ere/ pensionate prem atur pensionate (varsta)

Material i metod: Am realizat un studiu retrospectiv, bazat pe datele clinico-anamnestice regsite n foile de observaie ale pacientelor internate n Clinica I Femei a Spitalului Universitar de Psihiatrie Socola, Iai. Analiza informaiilor s-a extins pe o perioad de 2 ani (ianuarie 2005 decembrie 2006). Am studiat dou grupuri selectate n funcie de durata de spitalizare, astfel: lotul A = un grup de femei (N = 528) diagnosticate cu episod depresiv sever, necesitnd perioad lung de spitalizare i lotul M = lotul martor (N = 600), format din paciente cu episod depresiv sever cu durat medie sau scurt de spitalizare. Am investigat urmtoarele variabile: ocupaia, mediul familial, nivelul de educaie, statutul marital, statutul economic, gradul de izolare, asocierea elementelor psihotice, nivelul de stres i vrsta. n acest context, am interpretat vrsta ca factor de interferen cu adaptabilitatea la mediu i nu ca parametru biologic. Elementele psihotice vor fi, de asemenea, interpretate ca expresie a stresului social marcat. Aceast perspectiv este susinut de concluziile a numeroase studii n literatura de specialitate. (5, 6) Am corelat aceti factori cu durata de spitalizare pentru cele dou grupuri. Am interpretat statistic datele. Rezultatele studiului nostru au evideniat o corelaie important ntre absena unei ocupaii remunerate i depresia persistent. Pentru grupul A, procentul de femei fr ocupaie se ridic la 92%, fa de 64% n grupul martor. Mai interesant devine faptul c anumite subcategorii par a fi mai intens conectate cu durata episodului depresiv. Astfel, din totalul de cazuri fr ocupaie n momentul diagnosticului, pentru grupul A 18% nu au lucrat niciodat (casnice), 62% sunt omere sau pensionate prematur, 20% sunt la vrsta de

Influena factorilor socio-economici i culturali asupra depresiilor

87

pensionare, iar pentru grupul martor 53% sunt casnice, 31% sunt omere sau pensionate prematuri, 16% sunt la vrsta de pensionare. Dac facem abstracie de categoria aflat la vrsta de pensionare, care va fi discutat ulterior, n relaie cu problemele de adaptare ale senectuii, observm c trecerea de la un regim de munc activ, remunerat i recunoscut social la lips de activitate i dependen / dificulti financiare reprezint un factor de risc mai important dect lipsa de ocupaie n sine. Graficul de mai jos evideniaz sugestiv aceast situaie: = p < 0,05 Am apreciat gradul de detres social pe baza statutului economic i a condiiilor locative i familiale. Am remarcat faptul c pentru grupul A, numrul de cazuri cu mediu social precar este semnificativ mai mare dect pentru grupul M. Procentajele obinute sunt 46% pentru grupul A i 23% pentru grupul M. n ceea ce privete gradul de instruire (7), situaia se prezint astfel. Majoritatea cazurilor, att cu durat lung, ct i cu durat medie sau scurt de spitalizare, prezint un nivel educaional precar. Totui, n timp ce la grupul M 17% au terminat doar 4 clase, 43% 8 clase i 39% 12 clase, la grupul A este interesant procentul de 29% cu un nivel de educaie mai mic sau egal cu 4 clase. 62% din paciente se axeaz n intervalul 4 8 clase i 9% n intervalul 8 12 clase. n aceast categorie, doar dou persoane au realizat studii superioare.

70 60 50 40 30 20 10 0 Grup A Grup M <4 clase 4 - 8 clase 8 - 12 clase >12 clase

n acest context, putem concluziona c nivelul educaional redus reprezint un factor de risc pentru depresia persistent, fapt explicabil probabil prin dificultile adaptative la cerinele sociale n continu schimbare, n condiiile unei inteligene nestimulate. Vrsta peste 50 de ani s-a demonstrat a fi un factor comun n depresie, indiferent de durata spitalizrii acesteia. Totui, s-a remarcat frecvena augmentat a depresiei persistente la pacientele peste 50 de ani fa de alte categorii de vrst. Astfel, procentul pacientelor cu vrsta peste 50 de ani este de 65% pentru grupul A i 42% pentru grupul M (8). Izolarea (persoane care locuiesc singure, fr interaciuni sociale) joac, de asemenea, un rol deosebit de important. Pentru lotul A, acest procent s-a ridicat la 27% fa de 16% n lotul martor. Revenind la elementele psihotice, acestea au fost corelate de multiple studii cu nivelul de stres, frustrare i nemulumire personal i/sau social (5). Astfel, dei cu oarecare rezerve, tindem s le considerm asociate aprioric cu stresul social i s le interpretm ca i cuantificatori ai acestuia (9, 10). Elementele psihotice sunt puternic corelate n studiul nostru cu depresia cu durat lung de spitalizare, diferenele dintre cele dou grupuri fiind semnificative. Statutul marital nu a nregistrat variaii semnificative ntre cele dou grupuri. Concluzia studiului este c lipsa ocupaiei, detresa social, educaia redus, vrsta peste 50 de ani, izolarea i psiho-productivitile cresc riscul pentru depresie persistent, necesitnd perioade mai lungi de spitalizare. Aceti factori sunt uor identificabili de la primul contact cu pacientul i pot trage un semnal de alarm asupra ateptrilor i prognosticului. Intervenia medico-social de tipul consilierii, psihoterapiei, msurilor de asisten social, este oportun i, n final, o modalitate de diminuare a costurilor globale pentru aceast patologie.

88

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

BIBLIOGRAFIE: 1. Andrew, L.B., Depression and Suicide, april 2006, www.emedicine.com. 2. Raportul global pe 2006 asupra discriminrii ntre sexe. 3. Women, Gender and Social Psychology, O'Leary, V., Kesler Unger, R., Journal Watch Neurology, Vol. 2007, Issue 320, 3 March 20, 2007. 4. Bhalla, R., Depression, October 2006, www.emedicine.com. 5. Ohi, G, Kai, I, Ichikawa, S, Miyama, T, Naka, K., Journal of Human Ergology (Tokyo). 1989 Dec; 18(2):237-40. Psychotic manifestations in the bed-fast elderly a preliminary communication. J. Hum Ergol (Tokyo). 1989 Dec;18(2):237-40. 6. Ritsner, M., Assessing psychological distress in psychiatric patients, Comprehensive Psychiatry, Volume 43, Issue 3, Pages 229-234 May 2002. 7. Klein, A. Do Chronic Headache, Low Education, and Somatic Symptoms Predict Depression? 8. B, Lerer, D, Gillon, P, Lichtenberg, M, Gorfine, Interrelationship of Age, Depression, and Central Serotonergic Function International Psychogeriatrics, 2005. 9. P, Ciechanowski, J, Russo, W, Katon, G, Simon, Where is the patient? The association of psychosocial factors and missed primary care appointments - General Hospital Psychiatry, 2006 Elsevier 10. Caspi, A., Sugden, K., Moffitt, T. E., Taylor, A.I., Craig, W, Influence of Life Stress on Depression: Moderation by a Polymorphism in the 5-HTT Gene, 2003 scienceonline.org. 11. Katon, W.J., General medical comorbidities associated with depression, J. Clin Psychiatry. 2006 Feb; 67(2):310-2.

Raluca CANGIOPOL medic rezident, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai Daniela Elena HERESCU medic rezident, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai Mirela HRISCU medic rezident, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai Olivia MUETOIU medic rezident, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai

IPOTEZE ETIOPATOGENICE N TULBURAREA DE HIPERACTIVITATE CU DEFICIT DE ATENIE (ADHD)

Adriana PANAITESCU
Abstract: The etiological factors of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) are multiple and have an importance that vary according to the individual. Nevertheless, the current state of knowledge suggests a significant biological component to the pathophysiology of this problem, and a genetic influence in particular. It thus seems that ADHD is essentially characterized by its dimension of impulsivity, linked to a defect of inhibitor control, specifically implying certain cerebral structures as well as a dysfunction of the cathecolaminergic system, and in particular, the dopaminergic system. Certainly, environmental factors influence the symptomatology and expression of the problem, but it is noted that ADHD itself influences these factors.

Factori psiho-fiziologici Conceptul teoretic actual al ADHD se bazeaz pe noiunea de tulburare a funciilor executive, mai specific, pe deficitul de control al impulsurilor. Expresia funcie executiv se refer la procesele de autoreglare sau de autocontrol, care permit o adaptare optim a comportamentului individului la mediul nconjurtor. Aceast capacitate de adaptare presupune o flexibilitate a proceselor cognitive i a rspunsurilor comportamentale, adic o capacitate de a seleciona un anumit rspuns dintre altele posibile, de a secvenializa operaiile elementare pe care subiectul trebuie s le ierarhizeze i s le planifice. Inhibiia rspunsului este una din numeroasele modaliti de control de origine intern, integrndu-se n repertoriul funciilor executive. Aceast funcie ar fi, n mod particular, perturbat n ADHD. Au fost dezvoltate mai multe modele cognitive ale ADHD, n jurul conceptului de defect de inhibiie a rspunsului. Un model integrativ care ine cont de datele culese din alte domenii de cercetare asupra hiperactivitii, a fost dezvoltat de ctre Barkley, care considera inhibiia rspunsului un proces deficitar. Acest deficit primar ar fi responsabil de perturbrile secundare a altor funcii executive care, la rndul lor, exercita un retrocontrol (feedback) asupra proceselor de inhibiie. Acest circuit complex ar permite, n condiii normale, o autoreglare i o funcionare adaptativ optim, cu o fluiditate i o flexibilitate a rspunsurilor motrice. n ADHD, ar fi patru funcii executive direct perturbate prin defect de inhibiie a rspunsului: 1. memorizarea activitii; 2. autoreglarea procesului de motivaie, a vigilenei i afectelor; 3. internalizarea discursului; 4. reconstituirea. Aceste funcii perturbate ar agrava, la rndul lor, alte trei procese simultane care compun procesul de inhibiie a rspunsului: 1. inhibiia unui rspuns potenial latent la un eveniment; 2. inhibiia sau ntreruperea unui rspuns n curs de desfurare; 3. controlul interferenelor (adic protecia inhibiiei de rspuns a unei perturbri prin evenimente sau stimuli intercureni).

90

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Astfel, impulsivitatea din ADHD ar fi reflecia unei perturbri globale a funciilor executive i, dei defectul de inhibiie a rspunsului apare ca un fenomen central, modalitile de implicare a acestui mecanism sunt adesea nuanate. Factori neurobiologici Aceste aspecte psiho-fiziologice trebuie puse n relaie cu date neurobiologice i farmacologice care sugereaz implicarea sistemelor dopaminergice i noradrenergice n fiziopatologia ADHD. n planul fiziologiei, neuronii noradrenergici din locus ceruleus joac un rol important n vigilena i n procesul de atenie selectiv. Sistemul noradrenergic crete raportul stimul/rspuns. El inerveaz, n mod predominant, cortexul prefrontal care joac un rol fundamental n prelucrarea i ierarhizarea informaiei, n procesul de inhibiie a rspunsului la stimuli perturbatori, precum i n memorizarea activitii. n mod diferit, sistemul dopaminergic, prin implicarea sa n procesele motivaionale i de ntrire a rspunsului, regleaz rspunsul motor i comportamental. Neuronii dopaminergici sunt eseniali n selectarea, iniierea, secvenializarea i meninerea funciilor motorii. Activarea neuronilor dopminergici diminueaz raportul stimul/rspuns i, deci, rspunsul la stimuli noi, favoriznd, astfel, o anumit redundan a informaiilor. Aceast redundan permite meninerea unei stri de alert, favorizeaz aptitudinea de a rspunde i faciliteaz procesul de ntrire a rspunsului, permind formarea unor asocieri stimulrspuns. Dozarea acelor monoamine sau a metaboliilor lor la subiecii hiperactivi sugereaz o hipofuncie a sistemelor dopaminergice i noradrenergice n ADHD. Se constat, totodat, o corelare a dopaminei cu aspectul comportamental al impulsivitii/hiperactivitii. De altfel, psihostimulante precum D-amfetamina i metilfenidatul, sunt inhibitori ai recaptrii dopaminei i noradrenalinei. Studii recente au artat c Atomoxetina, inhibitor selectiv al recaptrii noradrenalinei, este deosebit de eficace n terapia ADHD. Factori neuro-anatomici n explorarea hiperactivitii, au fost utilizate diferite tehnici de imagerie cerebral, rezultatele converg spre implicarea anumitor structuri cerebrale (n mod esenial, cortexul prefrontal i ganglionii bazali), care sunt modulate prin sistemele dopaminergic i noradrenergic. Datele structurale cele mai recente au fost furnizate prin rezonana magnetic; principalele studii controlate arat anomalii ale ganglionilor bazali i ale lobilor frontali, cu o diminuare a volumului cortexului prefrontal drept la hiperactivi i o pierdere, chiar o inversiune, a asimetriei nucleelor caudali. Scanarea PET (positron emission tomography) i SPECT scanarea (single photon emission computerized tomography) permit studierea indirect a metabolismului cerebral i, deci, a activitii creierului. Cu tehnica PET, Zametkin i col. au evideniat, la 25 de aduli hiperactivi, o reducere global cu 8% a metabolismului cerebral al glucozei. Aceast reducere era mai pronunat n cortexul prefrontal, n striat i thalamus, regiuni care sunt implicate n controlul activitii motorii i a ateniei. Rezultate similare s-au obinut la adolescenii hiperactivi. Prin tehnica SPECT, Lou i col. au constatat o diminuare a debitelor sanguine regionale, reversibil dup tratamentul cu metilfenidat, n striat i regiunile periventriculare posterioare la copiii care au tulburri de nvare i la subiecii hiperactivi cu disfazie asociat. Deoarece leziunile striatului antreneaz, la animal, o hiperactivitate locomotorie, deficite de atenie i de memorizare, Lou i colab. au prezentat ipoteza ca nuclee caudai ai striatului, prin conexiunile esenialmente inhibitorii cu talamusul, ar modula prelucrarea informaiilor senzoriale. Factori genetici Majoritatea cercetrilor asupra originii genetice a ADHD s-au focalizat pe caracterul familial ereditar al tulburrii i demonstreaz existena unei componente genetice. Recent, lucrri din domeniul geneticii moleculare au identificat mai multe gene implicnd sistemul dopaminergic. n privina simptomelor comportamentale i cognitive, nivelele de concordan sunt mai crescute la gemenii monozigoi (66%) dect la cei dizigoi (28%), cu o ereditate estimat la 80% (ntre 50 i 98%). De altfel, rezultatele studiilor sugereaz o origine genetic comun pentru dimensiunile inateniei i impulsivitii/hiperactivitii. Studiile de adopie sugereaz o frecven mai important a ADHD la prinii biologici ai copiilor hiperactivi dect la prinii adoptivi. Dei s-a stabilit rolul factorilor genetici, cel puin parial, exist puine date pn astzi, privind caracterul monogenic sau poligenic al tulburrii. Totui, anumite rezultate sunt n favoarea pri-

Ipoteze etiopatogenice n tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenie (ADHD)

91

mei ipoteze. Gena transportorului dopaminei este particular de interesant, deoarece majoritatea tratamentelor n ADHD (metilfenidat, dextroamfetamina, pemoline) inhib recaptura dopaminei blocnd transportorul acesteia. Factori de mediu Au fost examinai numeroi factori de mediu ca reprezentnd un risc potenial, dar nici unul nu poate fi astzi considerat ca o condiie necesar i suficient a ADHD. Ideea c anumii aditivi alimentari (colorani, ageni de conservare sau arome artificiale) sau un aport excesiv de zahr n alimentaie ar putea fi responsabile de ADHD a fost foarte dezvoltat n presa popular din SUA, dar studii sistematice i metodologice controlate au infirmat implicarea acestor factori. Dar, se pare ca unele complicaii obstetricale sau perinatale predispun la aceast tulburare: toxemia gravidic i eclampsia, vrsta avansat a mamei i starea precar a sntii, durata travaliului, o postmaturitate sau o suferin fetal, greutatea mic la natere sau o hemoragie prenatal, pot reprezenta factori de risc. Trebuie notat c aceste complicaii obstetricale conduc, frecvent, la hipoxie, n special, toxemia gravidic. Lucrrile lui Rutter au artat importana factorilor de risc psihosociali (nenelegeri importante ntre prini, nivelul sczut socio-economic, familia numeroas, criminalitatea patern, tulburarea mintal matern), a cror agregare definete un index de adversitate n geneza i persistena tulburrilor mintale ale copilriei, ntre care ADHD i tulburrile mintale asociate acesteia. Aceste studii sugereaz, n special, ca mamele copiilor hiperactivi au modaliti relaionale i de comunicare mai negative dect mamele controlate, cu conflicte mai frecvente cu copiii i cu crize de furie intense. Un conflict familial cronic i o coeziune familial diminuat sunt aspecte mai frecvent constatate n familiile copiilor hiperactivi dect n familiile de control i ar avea un impact mai pernicios i important asupra dezvoltrii copilului, dect o eventual psihopatologie parental. Factorii de risc psihosociali reprezint factori predictivi universali ai funcionrii adaptative a copiilor i a sntii lor mintale i nu par specifici hiperactivitii. Pot fi considerai, mai curnd, drept factori favorizani, intervenind asupra unui subiect ce prezint o vulnerabilitate subiacent sau pot fi considerai ca factori ce agraveaz prognosticul evolutiv. Concluzie n ultimii 20 de ani, s-au realizat progrese importante n studierea cauzelor i fiziopatologiei hiperactivitii cu deficit atenional. Aceast tulburare heterogen este reflectarea unor perturbri variabile a dimensiunilor ce o compun, n particular, a ateniei i impulsivitii. Pentru o mai bun comprehensiune i definire a etiologiei, ar fi interesante studii asupra evoluiei developmentale a acestor manifestri.
BIBLIOGRAFIE: 1. Barkley, R.A., Behavioural inhibition, sustained attention and executive functions: constructing a unifying theory of ADHD, Psyhol. Bull 1997; 121:65-94. 2. Biederman, J., Milberger, S., Faraone, S.V. et al., Family environment risk factors for attention-deficit, hyperactivity disorder. A test of Rutters indicators of adversity, Arch. Gen Psychiatry 1995; 52:464-70. 3. Manuel, P., Bouvard, Jean-Philippe, Reneric, Rev. Prat 2002; 52:1994-7. 4. Michael, Rutter, Lionel, Hersov, Child and Adolescent Psychiatry, Modern Approaches, second edition, Blackwell Scientific Publications, 1985.

Adriana PANAITESCU medic primar neuropsihiatrie infantil, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai

TULBURRI PSIHICE N DISCRINII GONADICE FEMININE

Cesara BOTEZATU
Abstract: The disorders effects of gonadale secretion know a large echo not only on somatic aspects but also on the level of pulsation tendencies, as well as of psycho-socials relations of the person. If the sexual pathology is considered not only as an anatomic-fact and physio-pathological but also psycho-social, the mentioned relations doesn't have to be necessary regarded in a direct determination because in this field of endocrine pathology it interfere in the highest degree the psychosocial element and the spiritual acquisition ontogenetic of human species. Generally, it is known that women at menopause become depressed, irritated. There is a high level of scores values of depression and anxiety at the patients with physiological menopause, corresponded with moderate depression to severe, as well as with major anxiety. The patients with physiological menopause have the tendency of being indisposed, they feel exhausted, irritable, displeased, they have the feeling of culpability, of general insatisfaction and the tendency of isolation.

Efectele tulburrilor secreiei gonadale cunosc un larg ecou nu numai asupra aspectelor somatice, ci i pe planul tendinelor pulsionale, precum i al relaiilor psiho-sociale ale persoanei. Dac patologia sexual este considerat nu numai ca un fapt anatomo- i fiziopatologic, ci i psiho-social, relaiile amintite nu trebuie privite ntr-o determinare univoc i direct, ntruct n acest domeniu al patologiei endocrine, se interpune n cel mai nalt grad elementul psiho-social i achiziia spiritual filo- i ontogenetic a speciei umane. Astzi par nerealiste, prin caracterul lor pregnant biologizant, ncercrile acelor autori, care, n virtutea tendinei lor de analogie excesiv, descriu n flagrant contrast cu varietatea i complexitatea factorilor care intervin n acest domeniu dar i cu realitatea clinic ,,comportamente determinate, orientate de structura endocrino-sexual. Ei vd n ,,conduitele sexuale determinate de hiper- sau hipogonadismul respectiv, expresia direct i singular a perturbrii endocrine, fcnd abstracie de rolul libidoul, regresiilor, strilor conflictuale i distorsiunilor relaionale pe care acest dezechilibru le ocazioneaz i care modeleaz, la rndul lor, din unghiuri i planuri diferite, conduita persoanei respective. Faptul c hormonii masculini au un rol anabolizant determinnd un comportament agresiv i copulator-activ, n situaie polar cu hormonii feminini, este caracteristic, mai ales, speciilor situate pe un plan evolutiv filogenetic inferior omului, la care acest efect biologic este transfigurat prin natura lui psiho-social. Datorit acestei situaii, nu numai efectul biologic hormonal se estompeaz la nivelul persoanei, ci nsei notele de masculinitate i feminitate sunt tot mai puin difereniate, pe msura elevaiei psiho-sociale a omului. Studiile psihologice au ilustrat c la un nivel socio-cultural i axiologic mai ridicat s-ar produce o apropiere ntre brbai i femei, prin diminuarea i estomparea trsturilor de masculinitate i feminitate din comportamentul lor. De fapt, patologia a oferit de mult vreme numeroase exemple i, n acelai timp, argumente n sprijinul acestei opinii psiho-sociologice creia i se confer tardiv, prin acreditare psihologic-experimental, caracterul de concluzie; astfel impotenele sexuale ca i cazurile de frigiditate s-au dovedit a nu avea dect n mod excepional o etiologie endocrin, imensa lor majoritate fiind expresia strilor conflictuale i contorsionrii relaiilor sociale.

Tulburri psihice n discrinii gonadice feminine

93

Efectele estrogenului asupra Sistemului Nervos Central Variabila controlat, prin verigi intermediare, este nivelul estrogenilor sanguini care, peste o anumit concentraie, stimuleaz direct lactotrofele hipofizare (feedback endocrin) i inhib neurosecreia dopaminei hipotalamice (feedback neuroendocrin); a doua variabil controlat este nivelul prolactinei serice care, prin feedback scurt negativ, stimuleaz turnoverul dopoaminei hipotalamice, autoeliminndu-i secreia i scade nivelul LH-RH portal, posibil prin intermediul beta-endorfinei, fapt demonstrat la obolan. Gonadotropii i regleaz secreia predominant prin feedback-uri endocrine, nchise la nivelul hipofizei, sensibilitatea senorului i rspunsul secretor hipofizar depinznd de pulsaiile stimulatoare ale liberinelor hipotalamice corespondente (LH-RH gonadotropi). Cel mai cunoscut feedback pozitiv din endocrinologie este cel prin care estrogenii sangvini declaneaz ovulaia la femeie: cnd nivelul estradiolului crete peste un anumit prag, spre jumtatea ciclului circatrigintan (lunar) ovarian, el declaneaz o producie masiv de LH i de FSH, care i cresc concentraia seric de 7 i respectiv de 8 ori, niveluri ridicate ce se menin circa 48 ore, cu un caracter pulsatil, ceea ce provoac ovulaia. n alte perioade ale ciclului ovarian, estrogenii asigur un feedback negativ, prin care inhib tonic secreia FSH hipofizar. Feedback-ul pozitiv de ovulaie se nchide att la nivel hipofizar, ct i la nivel hipotalamic. Pe de alt parte, studii experimentale sugereaz c estrogenii acioneaz i la nivel hipotalamic, crescnd frecvena i amplitudinea pulsaiilor LH. Tradiional, se consider c feedback-ul gonadotropilor, corelat cu activitatea reproductiv, dependent de relaiile cu mediul exterior, se nchide predominant la nivel hipotalamic, deci c este predominant neuroendocrin. n prezent, staiei hipofizare i se acord un rol major, factorii neurohormonali modulnd receptivitatea celulelor gonadotrope. Feedback-ul lung negativ al gonadotropilor este nchis, la femei, de nivelul estradiolului pentru FSH i de nivelul progesteronului pentru LH. La brbat, dihidrotestosteronul nchide feedback-ul negativ al LH, alturi de testosteron, acesta din urm convertindu-se n catecolestrogeni; feedback-ul negativ al FSH este nchis, la brbat, de inhibin, un hormon secretat de celulele Sertoli testiculare. Efectele estrogenului asupra funciei neurale devin din ce n ce mai evidente. Recent, s-au fcut progrese remarcabile privind nelegerea aciunii estrogenului prin intermediul cilor genomice i nongenomice, precum i mecanismele prin care estrogenul poate induce sau menine sinapsele i proteja neuronii de multitudinea de atacuri. Descoperirile din aceste domenii pun n eviden un rol al estrogenului care trece dincolo de controlul direct al funciei reproductive. Rolul major pe care hormonii de reproducere l au n reglarea funciei neurale a SNC se bucur, n continuare, de aprecierea comunitii de neurotiine. Mai ales estrogenul s-a bucurat recent de mult atenie. Acest fapt se datoreaz, n parte, diferitelor rapoarte epidemiologice, conform crora terapiile cu estrogen la femeile cu menopauz pot avea un rol de protecie mpotriva bolii Alzheimer. Aceste observaii au artat c hormonii de reproducere cum este estrogenul afecteaz circuitele neurale care sunt strns legate de reproducere, ct i circulaia care are loc n ariile creierului, adesea asociat cu funcia cognitiv cum ar fi hipocampusul. Baza biologic a neuroproteciei dat de estrogen fa de Alzheimer a fcut obiectul mai multor studii din ultimii ani care au contribuit, n ultimii ani, la o mai bun nelegere a efectelor estrogenului asupra SNC. S-au semnalat progrese n cel puin patru domenii. Mai nti, studii asupra receptorilor de estrogen genomici i (RE- i RE-) au indicat noi complexiti ale aciunii estrogenului. n al doilea rnd, studii recente au rezolvat dileme ale mecanismului de semnalizare rapid a estrogenului prin cile nongenomice. n al treilea rnd, aceste studii au reuit s deslueasc efectele mecanismului prin care estrogenul normalizeaz conectivitatea sinaptic a neuronilor hipocampi in vitro i in vivo.

94

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

n al patrulea rnd, s-au demonstrat, de asemenea, multiplele ci prin care estrogenul poate avea un rol de protecie. Reglarea expresiei neurotrofinice pare s fie esenial n efectele estradiolului asupra funciei inhibitoare i, n consecin, asupra densitii ramificaiilor hipocampale in vitro. Formarea de dendrite indus de estradiol la neuronii hipocampali de cultur a fost pus recent pe seama activrii rspunsului cAMP a proteinei de legtur CBP. O cretere dictat de receptorul NMDA n CBP i a CREB fosforilat este cerut pentru mrirea densitii dendritice. Tratamentul culturilor cu un analog cmp imit, cel puin parial, efectul estradiolic. S-a artat, de asemenea, c hormonii ovarieni regleaz nivelul BDNF hipocampal mARN in vivo, sugernd c asocierea dintre estradiol, BDNF i formarea de ramificaii demonstrat in vitro este relevant pentru formarea de ramificaii n creierul intact. La fel este i cazul n ciclul n care densitatea sinaptic i dendritic este maxim la hipocampusul femeilor intacte gonadic. n ultimul timp, s-au fcut progrese privind nelegerea rolului complex al estrogenului n normalizarea funciei neurale a SNC. Noi descoperiri ale izoformelor multiple RE- i interaciunea dintre RE- i RE- au rspuns la vechi ntrebri, dar au dus la punerea de noi ntrebri privind aciunea estrogenului prin intermediul receptorilor genomici. Este evident acum c posibilitatea de reglare estrogen a expresiei genetice la SNC trece dincolo de ceea ce a putut fi prezis doar din studiile RE-. n afar de aceasta, nelegerea, n continuare, a aciunii rapide a estrogenului la neuroni care pot sau nu s conin receptori de estrogen clasici lrgete spectrul intelor neuronale pentru aciunea estrogenic. Studiile viitoare vor fi dedicate aspectului de reconciliere dintre descoperirile principale privind meninerea sinapsei de estrogen i a efectelor neuroprotective cu demonstraii clinice ale efectelor pozitive a terapiei cu estrogen, n cazul unor patologii cerebrale, dar i pentru a mbunti funcia creierului. Impactul disfunciilor hormonale ovariene asupra statusului psihic i mental Ovarul matur prezint dou funcii care evolueaz perfect coordonat: eliberarea a cte unui ovul la fiecare 2830 zile; producia de steroizi specifici: estrogeni, progesteron, mici cantiti de androgeni. Hormonii gonadali au multiple efecte asupra sistemului nervos central (SNC), n afara modulrii comportamentului sexual, i anume asupra fluenei verbale, orientrii spaiale, memoriei verbale, activitilor motorii. Influenele hormonale asupra proceselor de memorie par s implice activitatea structurilor cerebrale, cum ar fi hipocampul i nuclee bazali, n timp ce influena asupra activitii motorii afecteaz structuri ca nucleul caudat i putamen, nucleul acumbens, substana neagr, nucleii dopaminergici din poriunea ventral a mezencefalului. Efectele hormonilor estrogeni sunt diferite cantitativ la cele dou sexe, susinnd supoziia c diferenierea sexual este iniiat din perioada perinatal i, ncepnd cu etapa pubertii, continuat de nivelele serice hormonale. Diferenele legate de sex n ceea ce privete funcia cerebral par s se reflecte i n incidena diferit a anumitor afeciuni, cum ar fi: sindroamele depresive mai frecvente la femei, i abuzul de droguri i comportamentul antisocial mai frecvente la brbai. n ceea ce privete funcia cognitiv, studii asupra memoriei verbale de scurt durat arat c hormonii estrogeni au un efect benefic la femei cu hipoestrogenism. Creterea nivelului estrogenic antreneaz i performanele mbuntite n ceea ce privete activitile motorii de finee, dar mai puin n ceea ce privete orientarea spaial. Sistemul serotoninergic mezencefalic este reglat de hormonii steroizi ovarieni prin mecanisme nc necunoscute. Date provenind din mai multe studii relev diferene ntre nivelul crescut, sinteza i turnover-ul serotoninei din creierul de obolan adult femel fa de cel mascul (la nivelul nucleilor bazali i ai rafeului, cortexului frontal, hipotalamusului i hipocampului). n concluzie, se poate spera ctre o potenial implicaie terapeutic a aciunii modulatorilor de receptori estrogenici n procesele cognitive, psihice, dar i n funciile motorii.

Tulburri psihice n discrinii gonadice feminine

95

S-a constatat c prevalena depresiei unipolare este mai mare la femei, comparativ cu brbaii i acest lucru a impulsionat analizarea rolului disfunciei ovariene n patologia acestei afeciuni. A fost demonstrat modificarea secreiei de LH la femeile depresive postmenopauz. Chiar mai mult dect att, s-a constatat asocierea depresiei majore cu scderea libidoului i, uneori, cu modificri ale ciclului menstrual (pn la amenoree secundar). Datele despre dimorfismul sexual al creierului exist de mult timp; asta nseamn c un creier sub influena estrogenului are o cale de interpretare diferit a lumii dect un creier care a acionat sub influena androgenului i a estrogenului. Acesta este un important fapt biologic i cultural care doar recent a fost pe deplin apreciat de comunitatea tiinific. Neurobiologia masculin este sub influena androgenului i estrogenului, n contrast cu creierul feminin care este predominant controlat metabolic de ctre estrogen. Deficiena estrogenului n conduita femeilor, drastica instabilitate emoional la stadii diferite ale menopauzei i nlocuirea estrogenului a fost muli ani folosit pentru a induce stabilitate emoional cu mare succes. Femeile sub terapie hormonal de substituie obin o mbuntire a parametrilor cognitivi, o stabilitate cognitiv i emoional. n ultimii 5 ani, a crescut brusc interesul pentru posibilitatea proprietilor psihoactive ale estrogenului, realizabile: mai nti, estrogenul ales pentru tratamentul depresiei de menopauz i, mai apoi, c estrogenul poate oferi un bonus de via i poate binedispune persoanele sntoase, nedeprimate. Aceste dou presupuneri sau ipoteze se reflect clar la grupe diferite de femei i par c sunt sub influena diferitelor concepte. Prima ipotez este, fr ndoial, motivat de dorina de a uura depresia o problem care este comun n timpul menopauzei. Oricum, aceast ipotez include, de asemenea, c depresia este mai prevalent la femeile din perioada menopauzei i c are o cauz hormonal. A doua ipotez, dac este acceptat, i poate dovedi eficacitatea n tratamentele aplicate acestor femei terapia hormonal de substituie, ncurajnd aderarea la acest tratament. n acest caz, estrogenul este privit ca agent farmacologic care ridic moralul. Din studii de laborator i pe animale de experien, a reieit, cu certitudine, rolul estrogenului la nivelul sistemului nervos central ca activator. Se presupune c estrogenul are un efect de inhibitor de monoaminooxidaz, lsnd s creasc sinteza de noradrenalin. n plus, estrogenul poate influena eliberarea triptofanului (precursor al serotoninei); o relaie pozitiv a fost descris dintre estrogenul total plasmatic i triptofanul liber plasmatic la femeile post-menopauz. n timp ce sunt dovezi n acceptarea acestor dou mecanisme, o relaie direct dintre nivelul de estrogen i comportamentul deprimant nu a fost, n general, acceptat. Menopauza fiziologic Se pare c incidena tulburrilor psihice la menopauz se datoreaz unei interaciuni dintre factorii biologici, experiena psihologic a schimbrilor biologice, precum i evenimente din via. Pentru studiul manifestrilor psihice, la femeile cu menopauz fiziologic, am inclus un numr de 239 paciente care s-au adresat fie clinicii de endocrinologie a Spitalului Sf. Spiridon Iai, fie clinicii psihiatrice a Spitalului Universitar de Psihiatrie Socola Iai. n general, se crede c femeile aflate la menopauz devin depresive, anxioase i iritate. n urma interviurilor semistandardizate efectuate, s-au structurat urmtoarele manifestri psihice prezente la pacientele incluse n lotul de studiu: 47.70% din paciente prezentau tulburri neurovegetative, depresie sever (42.68%), tulburri hipnice (41%), hipocondrie (35.15%), anxietate (33.05%), atacuri de panic (30.13%), scderea capacitii de concentrare a ateniei (28%), tulburri mnezice i prosexice (23.85%), iritabilitate (20%). (Tabelul) Probele utilizate n studiu au fost: scala de depresie Beck i scala de heteroevaluare a depresiei Hamilton. Studiul a relevat frecvena mai mare a depresiei severe. (42.68%)

96

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV Tabelul 1. Manifestri psihice n menopauza fiziologic Manifestri psihice la pacientele cu Menopauz fiziologic MENOPAUZ FIZIOLOGIC
Nr. caz. %

Tulburri mnezice i prosexice Depresie sever Hipocondrie Atacuri de panica Anxietate Iritabilitate Tulburri neurovegetative Irascibilitate Labilitate psihoemoional Scderea capacitii de concentrare Tulburri hipnice Total
Menopauza fiziologica

57 102 84 72 79 48 114 52 8 67 98 239

23.85% 42.68% 35.15% 30.13% 33.05% 20.08% 47.70% 21.76% 3.35% 28.03% 41.00%

41.00%
Tulburri hipnice S cderea capacitii de concentrare Labilitate psihoemoional Irascibilitate Tulburri neurovegetative Iritabilitate Anxietate Atacuri de panica Hipocondrie Depresie sever Tulburri mnezice i prosexice

28.03% 3.35% 21.76% 47.70% 20.08% 33.05% 30.13% 35.15% 42.68% 23.85% 10% 20% 30% 40% 50%

0%

Fig. 1. Tulburri psihice n menopauza fiziologic

Au fost calculai prospectiv, parametrii de ans i risc pentru simptomatologia psihiatric n menopauza fiziologic.
Tabelul 2. Parametrii de ans i risc a simptomatologiei psihice n menopauz fiziologic

Valoare 95% Interval de confiden estimat Minim Maxim Raport de ans (OR) Menopauz fiziologic Tulburri mnezice i prosexice Depresie sever Hipocondrie Atacuri de panic Anxietate Iritabilitate 1.86 3.18 2.15 2.76 2.86 1.54 0.96 1.99 1.12 2.13 1.14 0.89 2.46 5.67 6.17 4.18 3.12 2.45

Tulburri psihice n discrinii gonadice feminine

97

Valoare 95% Interval de confiden estimat Minim Maxim Raport de ans (OR) Menopauz fiziologic Tulburri neurovegetative Irascibilitate Labilitate psihoemoional Scderea capacitii de concentrare Tulburri hipnice 4.65 2.11 0.86 2.13 3.15 2.13 1.66 0.15 1.45 2.17 5.65 3.54 1.11 2.48 3.98

ansa ca pacientele cu menopauz fiziologic este de 4.65 ori mai mare de a prezenta tulburri neurovegetative, depresie sever de 3.18 ori mai mare, tulburri hipnice de 3.15 ori mai mare, anxietate de 2.86 ori mai mare, atacuri de panic de 2.76 ori mai mare, precum i hipocondrie, scderea capacitii de concentrare a ateniei, irascibilitate, iritabilitate, tulburri mnezice i prosexice, cu risc crescut de prezen.

5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0

4.65 RISC CRESCUT RISC SCAZUT RISC MODERAT 2.86 2.76 2.15 2.13 2.11 1.86 1.54 0.86

3.18

3.15

Fig. 2. Parametrii de ans i risc a simptomatologiei psihice n menopauz fiziologic Tabelul 3. Tipuri de personaliti la pacientele cu menopauz fiziologic

Tipuri de personaliti n menopauza fiziologic Personalitate de tip distimic Personalitate de tip hipertimic Personalitate de tip histrionic Personalitate labil-emoional Personalitate de tip anxios

Nr. cazuri 41 24 15 78 39 239

% 17.15% 10.04% 6.28% 32.64% 16.32%

98

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Scala Hamilton de depresie (HAMD) i scala Hamilton de anxietate (HAMA)

HAMD Scala Hamilton - depresie Fr depresie Depresie uoar Depresie moderat Depresie sever Valori (itemi) 07 8 17 18 25 26 52 HAMA Scala Hamilton - anxietate Fr anxietate Anxietate minor Anxietate major Valori (itemi) 0-5 6-14 15 i mai mult

Tabelul 4. Valorile medii ale HAMA i HAMD n menopauza fiziologic

Media HAMD HAMA 37.13559 27.23077

Minimum Maximum 27 16 51 39

Std. Dev. 5.891132 7.095394

Histogram: HAMD - MENOPAUZA FIZIOLOGICA K-S d=.13853, p> .20; Lilliefors p<.01 Expected Normal 30

50

40 No. of obs.

30

20

10

0 20 25 30 35 40 45 50 55 X <= Category Boundary

Histogram: HAMA - MENOPAUZA FIZIOLOGICA K-S d=.11515, p> .20; Lilliefors p> .20 Expected Normal 50 45 40 35 No. of obs. 30 25 20 15 10

10

15

20

25

30

35

40

X <= Category Boundary

Fig. 3. Histograma HAMD (depresie) i HAMA (anxietate) n Menopauza fiziologic

Distribuia gausian din histogramele de mai sus arat un nivel ridicat al valorilor scorurilor de depresie i anxietate la pacientele cu menopauz fiziologic, corespunztoare depresiei moderate spre sever, precum i anxietii majore. Pentru anxietate, scorurile subiecilor sunt orientate spre

Tulburri psihice n discrinii gonadice feminine

99

valori mari, semnificnd un nivel ridicat al anxietii acestor paciente. Pentru depresie, scorurile obinute indic tendina subiecilor spre stri depresive, pesimiste, au un nivel sczut al ncrederii n sine. Pacientele cu menopauz fiziologic au tendina de a fi indispuse, lipsite de vitalitate, se simt epuizate, iritabile, nemulumite, au sentimente de culpabilizare, de insatisfacie general, apatie i tendin de izolare. Diagnosticul psihiatric la pacientele cu menopauz fiziologic n urma examenului psihiatric i a evalurii psihologice, 46.86% din paciente au fost diagnosticate cu tulburare depresiv, 23.85% cu tulburri anxioase, 16.32% din paciente prezentau manifestri disvegetative.
Tabelul 5. Diagnosticul psihiatric la pacientele cu menopauz fiziologic Diagnosticul psihiatric la pacientele Nr. cazuri % cu menopauz fiziologic 112 46.86% Tulburri afectiv-depresive 57 23.85% Tulburri anxioase 39 16.32% Manifestri disvegetative 239
BIBLIOGRAFIE: 1. Hesch, R.D., The potential influence of estrogen on brain biology and the development of Alzheimers disease, European consensus development, Conference on Menopause, Montreux, Switzerland, pp. 69-71. 2. Hunter, M.S., Mental chages: Are they due to oestrogen deficiency?, European consensus development, Conference on Menopause, Montreux, Switzerland, pp. 73-76. 3. Huteau, M., Les conceptions cognitives de la personnalit, PUF, Paris, 1985. 4. Kaplan, H.I., Sadock, B.J., Synopsis of Psychiatry. Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, Ediia a VIII-a, Williams and Wilkins, Baltimore, 1997. 5. Liiceanu, A., Psihologie i disfuncie sexual Disfuncia erectil, Ghid clinic, Editura Medical Amaltea, pp. 81-86, 2002. 6. Loveston, S., Howard, R., Depression in elderly people, Edit .Martin Dunitz, 1997. 7. Mihaela, Minulescu, Chestionarele de personalitate n evaluarea psihologic, Edit. Garell Publishing House, Bucureti, 1996. 8. Milcu, t. M. (subredacia), Tratat de endocrinologie clinic, Editura Academiei Romne, Bucureti, 1992. 9. Mitchell, H., Katz, Multivariable Analysis A Practical Guide for Clinicians, Cambridge, University Press, 1999. 10. Mogo, Voichia, Efectele androgenilor asupra comportamentului sexual masculin, Al X lea Congres al SRE mpreun cu AACE, Bucureti, 26-28 sept. 2002, Rev. Rom. Endocr. Metab., vol.1, nr.4, p 6 11. Mogo, Voichia, Zbranca, E., Cotruta, A., Profilul psihologic al subiectlor cu boli endocrine, sub red., Vasile Mihaescu, Edit. Polirom, Iasi, 1995 12. Mogo, Voichia, Zbranca, E., Ungureanu, M.C., Mogo, S., Zbranca, A., Preda, C., Cristea, C., Etiopatogenia si diagnosticul disfunciilor erectile Disfuncia erectila, Ghid clinic, Editura Medical Amaltea, pp: 35-42, 2002. 13. Mogo, Voichia, Zbranca, E., Determinismul hormonal al comportamentului sexual. Sexualitatea normal si patologica, Iai, pp:23-58, 1996. 14. Mogo, Voichia, Zbranca, E., Eecul erectil psihogenic, sub red. Vasile Mihescu, Editura Polirom, Iai, 1995. 15. Montgomery, S.A. and Asberg M., A new depression scale designed to be sensitive to change, British Journal of Psychiatry, 134, 382-389;1979. 16. Mos, J., Oliver, B., Bloetjes, K., Poth, M., Drug-induced facilitation of sexual behaviour in the male rat: behavioural and pharmacological aspects, In Alob.AK, Baum, M.J., (eds) Psychoneuro-endocrinology of growth and development. Rotterdam:medicom, 1990; 221-32. 17. Nofzinger, E.A., Thase, E., Reynolds, C.F. et al., Sexual function in depressed men. Assessment by selfreport, behavioral, and nocturnal penile tumescence measures before and after treatment with cognitive behavioral therapy, ch.Gem.Psychiat. 1993; 50:24-30. 18. Oprea, N., Revenco, M., Cosmovici, N., Paraschiv, V., Chiria, V., Psihologie general i medical, Editura tiina, Chiinu, 1993. 19. Saletu, B., Does the menopause change the psyche?, European consensus development Conference on Menopause, Montreux, Switzerland, 79-92. 20. Scully, H.I., Psychiatry, Williams and Wilkins, Baltimore, 1996. 21. Segraves, R.T., Sexual dysfunction complicating the treatment of depression. J. Clin. Psychiatry, 1992, 10: 75-9. 22. Zbranca, E. (sub red.), Endocrinologie. Ghid de diagnostic i tratament n bolile endocrine, Editura Polirom, Iai, 1999.

100

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

23. Zbranca, E., Mogos, V., Postelnicu, C., Hormones and Sexual Behaviour, Rev. Roum. Physiol., 26, 3:169-181, 1989. 24. XXX Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fourth Edition)-DSM-IV, American Psychiatric Association, Washington, D.C., 1994. 25. XXX Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fourth Edition, Text Revision) DSM-IV TR, American Psychiatric Association, Washington, D.C., 2000. 26. XXX Tratat de psihiatrie Oxford (Gelder, M., Gath, D., Mayou, R.), ediia a II-a, Editat de Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia i Geneva Initiative on Psychiatry, Bucureti-Amsterdam, 1994. 27. XXX I.C.D.-10-C.I.D.-10, Clasificarea tulburrilor mentale si de comportament, WHO, Geneva, Editura All, Bucureti, 1998.

Cesara BOTEZATU medic specialist psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai

TULBURRI NEUROPSIHICE I DE SEXUALITATE N MENOPAUZ. TRATAMENT HORMONAL

tefan GHEORGHIU
Abstract: Menopause or climax is a physiological condition that women go through around the age of 50, and that corresponds with the definitive stop of the menstrual cycle, due to the exhaustion of the ovarian function. Menopause can be normal or pathological, in proportion to the age when it occurs and to the average or significant intensity of the chemical phenomena accompanying it, as it signals the womans transition from a biological stage, through climacterium, to senescence (old age). Against this background of significant decrease of the estrogens, a series of various psychic disorders can appear, ranging from hyperemotivity, irritability, whims, susceptibility, to anxiety, phobias, pessimism, or even dementia. The low catecolaminic activity of the brain is part of the psychic depressions that occur during menopause. The estrogen deficiency can create problems for the sexual activity during menopause through the appearance of trophic disorders at the vaginal level, which can lead to the manifestation of dyspareunia (painful sexual intercourse). The sexual behaviour is modified either by the decrease of the libido and frigidity, or, in a small number of cases, by its significant increase, accompanied with jealousy and passional attitude. Estrogens are and remain a logical and efficient therapeutic solution for menopause disorders, regardless of the affected tissues. The substitutive treatment has a protective action, leading to an increase of the life satisfaction in parallel with the process of population aging.

Menopauza sau climaxul este o stare fiziologic prin care trece femeia i care corespunde cu oprirea ciclului menstrual, datorit epuizrii funciei ovariene. Fiind o stare normal, prin care trec toate femeile, va trebui s o deosebim de toate situaiile n care oprirea menstrei (amenoreea) este patologic. Menopauza artificial survine dup ovarectomie bilateral, histerectomie total, castrare radioterapic sau prin izotopi radioactivi. Vrsta la care se instaleaz menopauza variaz ntre 48 i 55 ani, cel mai adesea, n jurul vrstei de 50 de ani. Vorbim de menopauz precoce cnd aceasta se instaleaz nainte de 40 ani i de menopauz tardiv, cnd survine dup 55 de ani. Durata menopauzei este variabil i debuteaz printr-o perioad numit premenopauz, de aproximativ 35 ani, caracterizat prin reducerea i apoi dispariia fertilitii. Aceasta se exprim prin apariia ciclurilor anovulatorii. Secreia de estrogeni scade, iar progesteronul se afl la limita inferioar a normalului. Menopauza propriu-zis corespunde opririi definitive a menstruaiilor. Sistarea menstrelor poate s survin brusc i s rmn definitiv. Alteori, pot s apar neregulariti menstruale. Declinul funciei genitale, ct i ansamblul tulburrilor care l nsoesc, au ca substrat: diminuarea activitii gonadice; readaptabilitatea organismului la o nou homeostazie, pe un fond difereniat de involuie progresiv, inversibil, a tuturor esuturilor i organelor.

102

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

De-a lungul etapei adulte, sunt mbinate armonios toate cele trei componente ale funciei genitale: menstrual, sexual, reproductiv, ceasul hipotalamic descrcnd ciclic semnalele hormonale ce imprim gonadei mature, bioritmul caracteristic. Menopauza, fenomen marcat prin dispariia activitii menstruale n jurul vrstei de 4850 ani, are ca impuls primar declanator factorul gonadic, respectiv involuia progresiv a ovarelor. n menopauza propriu-zis, estrogenii scad sub 710 micrograme/24 de ore, fondul folicular ovarian fiind epuizat. Mucoasa uterin nu mai reacioneaz la astfel de cantiti foarte reduse, instalndu-se amenoreea. Se consider c o femeie de vrst corespunztoare se afl n menopauz cnd amenoreea dureaz de cel puin un an de zile. Succesiv hipoestrogenemiei, prin mecanism de feed-back, este stimulat secreia de LRH tonic care induce hipersecreia de gonadotrofine (n special, FSH), valorile depind de circa 10 ori pentru FSH i de 4 ori pentru LH, nivelurile maxime din perioada adult. Consecutiv hiperfunciei hipofizare apar alte fenomene n periferie: se exacerbeaz procesul de scleroz vasacular ovarian; apar tulburrile vasomotorii, percepute de femeie sub forma valurilor de cldur, cu transpiraii profuze; frecvena puseelor se accentueaz de la 12 n 24 de ore, la 1/1530 minute, cu durat de la cteva secunde la o or. Aceste fenomene sunt datorate aciunii locale a gonadotrofinelor asupra centrilor neuro-vegetativi din hipotalamus. Totodat, prin absena stimulilor periferici asupra neuronilor monoaminergici estrogenosensibili, sunt deversate cantiti mari de monoamine biogene care, la rndul lor, ambaleaz activitatea tuturor centrilor diencefalici, inclusiv a celor din care sunt deversai TRH i CRH, cu stimularea tiroidei i corticosuprarenalei. Dereglrile neuro-endocrine se asociaz dereglrilor neuro-vegetative, ntreinnd sensibilitatea centrilor diencefalici, iritabilitatea crescut neuropsihic i toate celelalte tulburri vegetative. Aceast situaie poate dura mai muli ani, pn la epuizarea tropilor hipofizari, secundar senescenei hipofizare. Faza de atrofie a organelor genitale i de dispariie a caracterelor sexuale secundare este ultima faz a climacteriului care se instaleaz tardiv, urmndu-i senescena. Cauza determinant este scderea marcat a estrogenilor, cu apariia tulburrilor de troficitate, att la nivelul organelor genitale, ct i n celelalte compartimente ale organismului. La ora actual nu sunt cunoscui n detaliu factorii care ar determina sau influena panta scderii estrogenilor. Dup unii autori, pot fi implicai: fondul foliculilor ovarieni i sensibilitatea acestora la gonadotrofinele hipofizare; conversia periferic a estrogenilor din androstendionul CSR i cel stromal ovarian; producia stromal ovarian de androstendion; starea fizic a femeii; nivelul de sntate; starea psiho-afectiv i emoional, stresurile etc. Toate aceste fenomene au un determinism mixt, genetic i ecologic, specia uman fiind singura, de altfel, la care supravieuirea, dup ncetarea activitii reproductive, se mai prelungete cu un numr important de ani, ca o consecin a factorilor psiho-sociali implicai n autoconservare i autocontrol, n comportament i contiin, n integrarea indivizilor n mediu i societate. Menopauza poate fi normal, n raport cu vrsta la care se produce i cu intensitatea medie sau diminuat a fenomenelor clinice care o nsoesc, marcnd trecerea de la etapa biologic matur a femeii la climacteriu. Menopauza poate fi ns patologic, att sub raport cronologic, ct i n funcie de intensitatea marcat, sever a tulburrilor care o nsoesc. Tulburri psihice Trecerea prin perioada menopauzal este uoar la femeile echilibrate i mai grea la femeile cu un psihic labil. Se nregistreaz la acestea exaltri emoionale. Unele femei sunt obsedate de frica mbtrnirii i deprimate de un sentiment al inutilitii. Fa de procesul general de mbtrnire, fiecare femeie va reaciona ntr-o manier specific la care se vor aduga fenomenele neuropsihice legate de pierderea fecunditii, suspiciunea fa de atracia fizic n continu scdere, teama de singurtate, decesele printre rude i cunotinele de vrste apropiate etc.

Tulburri neuropsihice i de sexualitate n menopauz. Tratament hormonal

103

Pe acest fond, se pot grupa tulburrile psihice dintre cele mai variate, de la simpla anxietate pn la demen. Cea mai benign tulburare este reprezentat de tulburrile de caracter i comportament: hiperemotivitatea, iritabilitatea, capriciile, susceptibilitatea, labilitatea neuropsihic manifestat prin anxietate, fobii, pesimism. Se ntlnesc psihoze, mai ales, melancolice, dar acestea nu sunt niciodat specifice menopauzei. Ele sunt puse n eviden de menopauz, dar sunt specifice unui anumit teren. Tulburrile de ordin psihic nu ar fi legate direct de reducerea nivelului estrogenilor, fapt demonstrat de prezena lor frecvent n premenopauz, cnd nivelul estrogenic nu a sczut considerabil. Acest fapt ia n discuie responsabilitatea patogenic, mai degrab a unor factori exogeni, care duc la manifestarea i accentuarea labilitii mintale constituionale. Cu toate acestea, este dovedit relaia ntre fenomenele depresive ale menopauzei i scderea unui produs metabolic al serotoninei (5 hidroxitriptamina). Activitatea redus catecolaminic a creierului este implicat n depresiunile psihice din menopauz. n menopauza normal, femeia i menine la un nivel aproape normal, facultile intelectuale, cu o uoar scdere a capacitii de concentrare, atenie i munc. Fr a avea o semnificaie patologic prin ea nsi, menopauza poate determina un teren patologic care favorizeaz apariia decompensrilor psihice, chiar sub influena unor factori subliminali. n acest sens, tulburrile psihice pot evolua pe fondul dezechilibrului endocrin, a fenomenului de involuie general, la care trebuie luat n consideraie terenul premorbid i modul de reacie psihic a fiecrei persoane fa de adaptarea sa la o nou situaie biologic. Sindroamele nevrotice ale menopauzei prezint variate forme clinice, cel mai des, dominate de o mare labilitate emoional, cu hiperemotivitate i iritabilitate crescut, nsoit de astenie, depresie, cefalee i insomnii. Tulburrile vegetative exprimate prin bufeuri de cldur, vertije, cefalee contribuie la instalarea unei dispoziii generale de tristee i anxietate. n cursul menopauzei, pot apare semne fizice de virilizare (cu creterea 17-cetosteroizilor) care se nsoete de modificri ale comportamentului, instabilitate emoional, cu exaltri afective sau mistice, atitudini de autoritate i uneori modificri ale comportamentului sexual sau tendine deviate. Alturi de acuzele permanente de astenie fizic, tulburrile vegetative i instabilitatea emoional, apar mitomania, atitudinile bizare, fabulrile i reaciile de paroxism, cu teatralizarea suferinei. Existena unor antecedente psihastenice poate agrava, n cursul menopauzei, manifestrile obsesivo-fobice pn la aspectul unor veritabile crize obsesive. De asemenea, existena unor antecedente n care predomin incapacitatea frenatorie a reaciilor impulsive se poate exacerba prin crize dipsomanice, frustrri, explozii de violen. Dei este o percepie comun faptul c menopauza crete rata depresiei, studiile nu au reuit s demonstreze o corelaie foarte semnificativ. Depresia pare s fie corelat cu alte funcii biochimice sau cu perturbri la nivel cerebral. Frecvent, nivelurile de serotonin sunt sczute, iar cele de melatonin sunt crescute la persoanele care sufer de depresie manifest clinic. Aceeai corelaie exist uneori la femeile care trec prin menopauz, ridicnd interesul asupra legturii dintre estrogen i depresie. Odat cu nceputul anilor 90, a crescut interesul pentru posibilele proprieti psihoactive ale estrogenilor ca terapie de elecie pentru depresia de menopauz sau ca metod de amelioare a dispoziiei i satisfaciei de via la femeile sntoase, fr depresie. Terapia estrogenic ar determina creterea dispoziiei ntr-o manier dependent de doz i asociat, mbuntirea funciilor cognitive. Putem afirma c depresia recunoate un mecanism psihologic complex, diversificat i individualist, carena estrogenic crend doar suportul funcional al acesteia. Un mecanism care trebuie luat n considerare este afectarea stabilitii emoionale datorit tulburrilor somnului. Simptomele vasomotorii au impact asupra calitii somnului, chiar dac nu trezesc pacienta, sunt suficiente pentru a afecta i, prin aceasta, scade abilitatea de a rspunde problemelor cotidiene. Estrogenii mbuntesc calitatea somnului, scad perioada pn la apariia sa i cresc timpul de somn cu micri oculare rapide REM. Efectele benefice ale estrogenilor asupra memoriei i cogniiei apar frecvent n literatur, mai ales privind memoria verbal.

104

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Creterea sensibil a duratei de via a populaiei a determinat amplificarea importanei problemei bolii Alzheimer, la aceasta contribuind i lipsa unei terapii eficiente. Este cunoscut frecvena mai mare a bolii la femei, cu o cretere a incidenei dup menopauz. Un argument n favoarea acestei corelaii este dat de observaia c valorile plasmatice ale estronei-sulfat, principala form de estrogen n postmenopauz sunt mai mici la pacientele cu boal Alzheimer. Studiile iniiale au indicat c boala Alzheimer i demena apar mai puin frecvent (cu 60%) la utilizatoarele de estrogeni, efectul fiind dependent de doz. Asocierea unui progestativ pentru ameliorarea efectelor adverse (71% dintre femeile n vrst au metroragii) pare a diminua efectele estrogenilor, astfel nct indicaia terapeutic poate fi susinut numai pentru estrogeni. Unul dintre mecanismele de aciune ale estrogenilor rmas n discuie este ameliorarea depresiei. Depresia se asociaz frecvent cu boala Alzheimer, mai ales n primele stadii, atunci cnd pacientele devin contiente de dizabilitile lor. Unele studii efectuate cu doze mari sau uzuale de estrogeni, cel mai frecvent, estrogeni combinai, au artat ameliorarea depresiei i scderea anxietii la pacientele aflate n perioada climacteric, acest fapt putnd avea drept consecin mbuntirea scorurilor la testele psihometrice. n final, se poate spune c estrogenii au o aciune protectiv, ncetinind degenerarea produs de vrst sau de o anume patologie. Tulburrile de ordin psihic se afl n centrul ateniei cercettorilor, care sper ntr-o rezolvare terapeutic pentru creterea satisfaciei de via, odat cu mbtrnirea populaiei. Tulburrile de sexualitate n menopauz Menopauza este un moment de provocare cnd este vorba de modificarea percepiei sexualitii. Menopauza iniiaz modificarea apetitului sexual n cazul multor femei. Din perspectiv pur biologic, pare perfect logic ca o femeie de vrst adult s-i piard interesul pentru sex. n timp ce estrogenii determin majoritatea schimbrilor asociate cu menopauza, cnd se pune problema libidoului, atenia se ndreapt ctre androgeni. n organismul feminin, ovarele i glandele suprarenale produc cantiti foarte reduse de androgeni, predominant androstendion i testosteron. Androstendionul este considerat ca precursor al estrogenului. La menopauz, nivelul de testosteron al unei femei scade la jumtate sau mai puin, acest fapt ducnd la manifestri cum ar fi lipsa interesului pentru sex i oboseala sau astenia permanent. Modificarea nivelurilor de estrogen i progesteron poate determina apariia unor modificri la nivelul esuturilor vaginale i lubrefierii care pot face ca actul sexual s par dintr-odat i evident mai puin plcut chiar dureros. Secreiile naturale ale organismului devin mai puin abundente, iar organele genitale pot deveni uscate i iritate. n sfera genital, se produce o involuie a organelor genitale. Uterul diminu n volum, ovarele ncep s se atrofieze, vaginul involueaz, se produce atrofia mucoasei vaginale i vulvare; lipsa de troficitate antreneaz dureri cu ocazia raporturilor sexuale (dispareunie). Unele femei acuz prurit vulvar sau semne de vaginit atrofic, nsoit de scleroz a esutului vulvar i perivulvar (craurosis vulvar). Secreia glandelor Bartholin este mai redus. Dintre modificrile somatice, se remarc ngroarea trsturilor feei, ngroarea siluetei, adipozitarea oldurilor, uscarea i ngroarea pielii, apariia ridurilor, modificrile pilozitii pubiene, axilare, calviia, dezvoltarea perilor la buze i brbie. Toate aceste modificri, la care se adaug involuia organelor genitale, involuia snilor, determin atenuarea morfotipului feminin, cu dispariia progresiv a caracterelor sexuale secundare, spre senescen. n timp ce n premenopauz, dorina sexual libidoul este crescut, n menopauza propriuzis, scade i poate apare un grad de indiferen i chiar de repulsie fa de viaa sexual. Aceast modificare, care se asociaz unei susceptibiliti crescute, poate duce la apariia geloziei, care la femeia n menopauz este o gelozie reacional cea mai nociv pentru c se poate manifesta prin reacii impulsive. n faza de excitaie, lubrifierea vaginal se produce tardiv, iar expansiunea vaginului este mai redus.

Tulburri neuropsihice i de sexualitate n menopauz. Tratament hormonal

105

n faza de platou, producerea platformei orgasmice se face cu dificultate, congestia este mai modest, iar cnd platforma orgasmic se produce, efectul su de ngustare vaginal se adaug retraciei postmenopauzale a vaginului. Contraciile platformei orgasmice au loc de numai 35 ori fa de 510 ori la tinere. Frecvent, femeile la menopauz manifest reineri de ordin psihologic i moral fa de percepia orgasmic. Sub aspectul fiziologic, carena estrogenic poate crea probleme pentru activitatea sexual, dar condiia meninerii capacitii coitale este exercitarea ritmic a activitii sexuale. Din cauza privaiunii de hormoni estrogeni, multe femei n primii ani dup menopauz, acuz dureri n timpul sau imediat dup actul sexual. Aceste dureri sunt deosebit de vii la penetraie sau cnd raporturile sexuale se prelungesc; apar senzaii de arsur sau dureri pelvine. Aceste simptome de dispareunie i uneori de disurie postcoital se datoreaz subierii importante a mucoasei vaginale i reducerii extensibilitii canalului vaginal, precum i diminurii i ntrzierii lubrifierii vaginale. Modificrile n comportamentul sexual al femeii la menopauz i postmenopauz se explic nu numai prin insuficiena hormonal, ci i prin factori psihologici i socialeconomici. Creterea libidoului la femei n premenopauz i gsete o explicaie parial pentru unele femei, printr-o eliberare de teama sarcinii; la altele, ntre vrsta de 40-50 ani se constat o activitate sexual crescut, din dorina de concepiune. O femeie frigid sau care nu a avut o activitate sexual ritmic i satisfctoare n viaa sa genital adult este de ateptat ca, odat cu venirea menopauzei, s aib repulsie fa de orice form de activitate sexual. Comportamentul sexual se manifest fie prin scderea libidoului i frigiditate, fie mai rar, prin creterea sa, nsoit de gelozie i atitudini pasionale. Tratament Menopauza propriu-zis pune problema tratamentului numai atunci cnd este nsoit de fenomene neurovegetative vasomotorii manifeste, zgomotoase, sau n cazul apariiei unor tulburri psihice sau de caracter sau a unei osteoporoze accentuate. n general, se va respecta menopauza linitit, dup principiul primum non nocere. Cu tot bagajul de ndoieli i controverse, estrogenii sunt i rmn o soluie terapeutic logic i eficient a tulburrilor de menopauz, indiferent de unul sau altul dintre esuturile afectate sau totalitatea lor, fapt demonstrat major de evoluia ontogenetic feminin. Tratamentul substitutiv vizeaz corectarea tulburrilor imputabile carenei estrogenice: tulburrile neurovegetative; atrofia vulvo-vaginal; mbtrnirea cutanat; osteoporoza; hipertensiunea arterial i accidentele coronariene; creterea ponderal. Dei unii medici evit s o prescrie, terapia estrogenic n climax este foarte eficient. Exist numeroase preparate estrogenice, ci de administrare i scheme terapeutice: Estradiolul, care este un estrogen natural, se administreaz pe cale oral, cutanat sau pe cale vaginal. Se cunosc mai multe preparate: Estrofem, Oestrosteron, Oestrogel, Vagifem, Estroderm. Estriolul, tot un estrogen natural cu administrare per os sau pe cale vaginal (Ovestin). Esterii estrogenilor naturali utilizai n combinaie cu progesteronul: Comboestroli, Synapause. Estrogenii conjugai, utilizai sub form de tablete: Premarin, Menrium. Etilestradiolul, un estrogen de sintez cu administrare oral. Preparatele pot conine doar etinilestradiol sau pot fi asociate cu un progestativ sau un androgen (Duoluton, Progynon C). Estrogenii conjugai de origine vegetal i iau componentele din surse vegetale de estrogen sau fitoestrogeni. Fitoestrogenii sunt estrogeni cu aciune slab, activitatea lor fiind de aproximativ 500 ori mai slab comparativ cu a estradiolului, hormon estrogen de referin. Exist trei grupe principale de fitoestrogeni: 1. Izoflavonele sau flavonoidele din soia. 2. Coumestanii cu structuri chimice apropiate izoflavonelor. 3. Lignanii.

106

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Fitoestrogenii nu reprezint un medicament, ci un complement natural pentru femeia la menopauz care prezint efecte benefice pentru nlturarea bufeurilor de cldur, transpiraiilor i altor simptome ale menopauzei, ca de exemplu tulburri psihice reprezentate de insomnie, depresie, astenie fizic marcat; n plus, pot reduce riscul apariiei cancerului mamar, osteoporozei i bolilor cardiovasculare. Concluzii: 1. Menopauza sau climaxul este o stare fiziologic prin care trece femeia n jurul vrstei de 50 ani i care corespunde cu oprirea definitiv a ciclului menstrual, datorit epuizrii funciei ovariene. Dereglrile neuro-endocrine se asociaz dereglrilor neuro-vegetative, ntreinnd sensibilitatea centrilor diencefalici, iritabilitatea crescut neuropsihic, valurile de cldur cu transpiraii profuze i toate celelalte tulburri vegetative. Scderea marcat a estrogenilor duce la apariia tulburrilor de troficitate n toate compartimentele organismului, mai intense la nivelul organelor genitale. 2. Menopauza poate fi normal sau patologic, n raport cu vrsta la care se produce i cu intensitatea medie sau marcat a fenomenelor clinice ce o nsoesc, marcnd trecerea de la etapa biologic matur a femeii prin climacteriu, la senescen. 3. Fa de procesul general de mbtrnire, fiecare femeie va reaciona ntr-o manier specific. Pe acest fond de scdere marcat a estrogenilor, pot aprea tulburri psihice dintre cele mai variate, de la hiperemotivitate, iritabilitate, capricii, susceptibilitate, pn la anxietate, fobii, pesimism sau demen. Activitatea redus catecolaminc a creierului este implicat n depresiile psihice din menopauz. 4. Carena estrogenic poate crea probleme pentru activitatea sexual la menopauz prin apariia tulburrilor trofice la nivelul esuturilor vaginale care pot duce la instalarea dispareuniei. Comportamentul sexual se modific fie prin scderea libidoului i frigiditate, fie, mai rar, prin creterea sa nsoit de gelozie i atitudini pasionale. 5. Menopauza pune problema tratamentului numai atunci cnd este nsoit de fenomene neuro-vegetative vasomotorii manifeste, zgomotoase, sau n cazul apariiei unor tulburri psihice sau de caracter sau a unei osteoporoze accentuate. Estrogenii sunt i rmn o soluie terapeutic logic i eficient a tulburrilor de menopauz, indiferent de esuturile afectate, tratamentul substitutiv avnd o aciune protectiv i ducnd la creterea satisfaciei de via, odat cu mbtrnirea populaiei.
BIBLIOGRAFIE: 1. Rebedea, T., Ginecologia, vol. II /1, 192-208, 1981, IMF Bucureti, Spitalul Clinic Municipal. 2. Pirozynski, T., Scripcaru, Gh., Introducere n psihopatologia relaional, 1989, Iai, pg. 7-19; 57-69. 3. Pirozynski, T., Elemente de psihiatrie, IMF Iai, 1980, pg. 239-255. 4. Dumitrache, C., Sucaliuc, A., Menopauza certitudini, dileme, controverse, Editura Medical, Bucureti, 2003, pg. 119-127; 174-205. 5. Pavelin, Frage, Menopauza i tratamentul ei, Editura Infomedica, 2001, pg. 42-54. 6. Pelletier, M., Miller, Romaine, Deborah, Menopauza, Curtea Veche, Bucureti, 2006, pg. 135-157; 225-228. 7. Pricop, Florentina, Planificarea familial, Casa de Editur Venus, Iai, 1997, pg. 235-245. 8. Prvu, C., Ene, I., Codescu, A., Sexualitatea uman i sntatea, Editura Tehnic, Bucureti, 2000, pg. 88-98. 9. Rc, N., Climacteriul normal i patologic, Editura Scrisul Romnesc, Craiova, 1987, pg. 114-116; 153-166. 10. Stoica, T., Sexologie i educaie sexual, Editura R Bucureti, 1993, pg. 112-115; 242-243. 11. Sevin, Andre, Menopauza, Editura Corint, Bucureti, 2002, pg. 34-51; 58-70. 12. Williams, Norma, Einzig, Hetty, Totul despre sntatea femeii, Editura Saeculum I.O., Bucureti, 1996, pg. 304-305. 13. Murray, T., Michael, Menopauza, Editura Teora, 1996, pg. 64-82. 14. Huston, E., James, Menopauza Ghid pentru o via sntoas i fericit, Editura Paralela 45, Bucureti, 2004, pg. 34-41. 15. Lemnete, I., Patologie obstetrical i ginecologic, Bucureti, 1983, pg. 321-323. 16. Pricop, M., Blidaru, I., Ioanid, N., Curs de obstetric i ginecologie, vol. II, Editura Institutul European, 2001, pg. 193-203. 17. Anbert, Franois, Guittard, Phillipe, Esenial medical de buzunar, Editura Libra, 2002, Bucureti, pg. 307-311. 18. Vlad, N., Boiteanu, P., Noiuni de psihiatrie clinic, Editura Quadrat, Botoani, 2006, pg. 180-182; 160-162; 77-78.

Tulburri neuropsihice i de sexualitate n menopauz. Tratament hormonal

107

19. Punescu, Podeanu, A., Bolnavi dificili, Editura Medical, Bucureti, 1969, pg. 218-221; 228-230. 20. Mate, I., Ginecologie geriatric, Editura Medical, Bucureti, 1973, pg. 107-221. 21. Gorgos, C., Vademecum n psihiatrie, Editura Medical, Bucureti, 1985, pg. 364-412. 22. Smith, Carl, Scott, Joseph, Clinical Obstetrics and Gynecology, Mc Graw Hill International Editions, 1991, pg. 31-43.

tefan GHEORGHIU medic primar obstetric-ginecologie, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai

DISFORIA PREMENSTRUAL IPOTEZE ETIOPATOGENICE I DIRECII TERAPEUTICE

Loredana VASILOIU, Laura TALPU
Abstract: Millions of women of reproductive age have recurrent emotional, cognitive, and physical symptoms related to their menstrual cycles. These symptoms often recur discretely during the lutheal phase of the menstrual cycle and may significantly interfere with social, occupational, and sexual functioning. Premenstrual dysphoric disorder (PMDD) is a severe form of premenstrual syndrome (PMS). Current research implicates mechanisms of serotonin as relevant to ethiology and treatment.

Stigmatizarea social i descrierea modificrilor dispoziionale i comportamentale legate de ciclul menstrual au fost prezentate din timpuri strvechi, din vremea lui Hipocrate, a scrierilor biblice i a vechilor culturi africane. n unele din aceste culturi antice, femeile aflate n perioada menstrual erau izolate, fie din cauza fricii de contaminare, fie pentru c se considera c posed puteri de temut. Hipocrate descrie un grup de condiii, n legtur cu debutul menstrelor, n care femeile pot dezvolta ideaie autolitic sau alte simptome severe. Existena de sute de ani a stigmatului mistic care a aureolat negativ femeia n perioada menstruaiei a influenat nefavorabil studierea tulburrilor asociate ciclului menstrual (1, 2). Dei nc din anul 1873, Sir Henry Maudsley a semnalat legtura dintre tulburrile mentale i cele somatice din cursul ciclului menstrual, abia n 1931 este publicat de ctre Robert Franck o prim descriere a tensiunii premenstruale, avansndu-se ipoteza hormonal drept cauz a acesteia. Terminologia de sindrom premenstrual este introdus de Catherina Dalton n anul 1952, dar definirea acestei condiii a fost controversat i variaz nc n funcie de cercettori (1). Sindroamele premenstruale (PMS Premenstrual Syndrom) includ un ansamblu de simptome fizice i neuropsihice de intensitate variat care apar intermitent, repetitiv, cu debut postovulator i remitere spontan la scurt timp dup declanarea sngerrilor menstruale. n majoritatea cazurilor, aceste fenomene determin un disconfort moderat i nu necesit tratament. Exist, totui, un procent, estimat ntre 39% din femeile aflate la vrsta reproductiv, n care fenomenele mbrac un caracter sever deoarece duc la o disfuncionalitate important profesional, social i chiar familial (3, 6). Simptomatologia neuropsihic grav a determinat introducerea unei entiti morbide distincte n DSM IV, sub numele de tulburare disforic premenstrual (PMDD Premenstrual Dysphoric Disorder) (4). Fiziopatologia tulburrii disforice premenstruale nu a fost nc elucidat. Rolul ereditii a fost demonstrat prin studii pe gemeni (concordan de 93% pentru gemenii homozigoi fa de 44% pentru cei heterozigoi) i pe studii familiale (70% dintre femeile ale cror mame sufer de PMS au i ele aceast afeciune), fr a fi evideniate gene specifice implicate (5). Alte ipoteze au incriminat factori psihologici, sociali i culturali. Astfel, teoria psihosocial sugereaz c PMS, respectiv PMDD, reprezint manifestri contiente ale conflictelor incontiente ntre rolul feminin i cel matern. Teoria sociocultural postuleaz c PMDD este o expresie cultural a nemulumirii femeii fa de rolul tradiional atribuit acesteia de societate (2). Implicarea hormonilor feminini, dei aparent evident, nu a putut fi ns ferm susinut. Titrul gonadotrofinelor, al steroizilor sexuali i prolactinei nu difer semnificativ la pacientele ce

Disforia premenstrual Ipoteze etiopatogenice i direcii terapeutice

109

prezint PMS fa de cele care nu au aceast afeciune. De asemenea, supresia fazei luteale cu ajutorul antagonitilor de progesteron sau supresia ovulaiei prin contraceptive orale nu are efecte terapeutice. Un rspuns terapeutic favorabil s-a obinut prin supresia funciei hormonale a ovarului prin administrare de blocani ai funciei ovariene (analogi Gn-Rh sau Danazol) sau prin ovarectomie bilateral. Teoriile actuale susin c funcia ovarian normal determin modificri biochimice la nivel cerebral, la femeile cu predispoziie pentru PMDD. Faptul c PMS apare la un interval de peste 10 ani de la instalarea menarhei sugereaz posibilitatea unei sensibilizri farmacologice progresive a structurilor SNC la steroizii sexuali. Dintre neurotransmitori, se pare c serotonina joac unul din cele mai importante roluri n fiziopatologia PMDD. Administrarea de SSRI n cursul fazei luteale are drept rezultat ameliorarea fenomenologiei. n plus, administrarea de 1-triptofan, precursor al serotoninei i piridoxinei, utilizat ca i cofactor n conversia triptofanului n serotonin, i-a dovedit eficiena, susinnd astfel ipoteza unei deficiene serotoninergice. Apetitul pentru carbohidrai, simptom frecvent n PMDD, este, de asemenea, cauz a unui dezechilibru serotoninergic (1). Exist o superpozabilitate ntre manifestrile PMDD i un sindrom depresiv caracterizat prin : dispoziie negativ, iritabilitate, hipersomnie, apetit pentru carbohidrai. Aproximativ 30% dintre pacientele diagnosticate cu PMDD au n antecedente episoade depresive, comparativ cu doar 15% dintre cele fr PMDD. Comorbiditatea depresie PMDD este semnificativ, dar, pentru c PMDD nu prezint fenomene depresive, acesta nu trebuie privit ca o simpl variant a tulburrii depresive. Diagnosticul, conform DSM IV, se bazeaz pe existena a cinci sau mai multe din urmtoarele simptome: 1. sentiment de tristee, disperare sau autodepreciere; 2. senzaie de tensiune, anxietate sau nervozitate; 3. labilitate marcat a dispoziiei, interfernd cu plns frecvent; 4. iritabilitate persistent, mnie i conflicte interpersonale sporite; 5. scderea interesului pentru activitile uzuale, care poate fi asociat cu retragerea din relaiile sociale; 6. dificultate n concentrare; 7. senzaia de fatigabilitate, letargie sau lips de energie; 8. modificare marcat a apetitului, care poate fi asociat cu mncatul compulsiv sau cu dorina ardent de anumite mncruri; 9. hipersomnie sau insomnie; 10. senzaia subiectiv de a fi depit sau c a scpat situaia de sub control; 11. simptome somatice: durerea, creterea de volum a snilor, cefalee, senzaia de balonare sau de luat n greutate, dureri articulare, mialgii. Simptomele survin cu regularitate n cursul ultimei sptmni a fazei luteale, n cele mai multe cicluri menstruale din cursul anului trecut, se remit n primele zile ale fazei foliculare (dup declanarea menstrelor) i sunt totdeauna absente n sptmna care urmeaz menstruaiei. Problemele de funcionare i sentimentele depresive ale femeilor n aceste zile trebuie s fie n contrast evident cu capacitile i dispoziia din restul lunii (4). Fenomenele neuropsihice nu survin obligatoriu la fiecare ciclu, dar sunt prezente n majoritatea cazurilor, iar intensitatea lor poate varia de la un episod la altul. Diagnosticul diferenial trebuie s se fac cu exacerbarea premenstrual a unor tulburri mentale curente, cum ar fi tulburri afective, anxioase, somatoforme, bulimie nervoas, tulburri de personalitate, situaii n care exist o agravare premenstrual a simptomelor, dar persistena lor pe tot parcursul lunii este clar. Unele femei cu condiii medicale generale pot prezenta disforie i fatigabilitate n cursul perioadei premenstruale (crize epileptice, tulburri tiroidiene, neoplazii, LES, anemii, endometrioza, diverse infecii), care vor fi distinse de PMDD prin istoric, teste de laborator, examen somatic. Obiectivele terapiei vizeaz ameliorarea simptomatologiei i mbuntirea funcionalitii familiale, sociale i profesionale, cu creterea secundar a calitii vieii. Modificarea stilului de via presupune practicarea de exerciii regulate, asigurarea meselor mici, frecvente, bogate n carbohidrate complexe, cu aport sczut de sare, grsimi, cafea, reducerea fumatului i a consumului de alcool. Administrarea de suplimente nutritive s-a dovedit, n unele cazuri, eficace: vit. B6, vit. E, carbonat de calciu, magneziu, triptofan. Tratamentele nonfarmacologice se bazeaz pe faptul c stresorii psiho-sociali influeneaz, n mod negativ, funcionalitatea neurochimic cerebral, att direct, ct i prin intermediul hormoni-

110

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

lor de stres. Se poate recurge la grupuri de suport, terapie individual sau de grup, psihoterapie cognitiv-comportamental, educaia pacientelor i familiilor acestora, avnd ca scop nelegerea tulburrii, reducerea stresului, a conflictelor i ameliorarea simptomatologiei (7). Intervenia farmacologic hormonal. S-a demonstrat c, inducnd anovulaia i amenoreea, agonitii de GnRh (leuprolid, histrelin, goserelin), amelioreaz i fenomenele PMDD. Eficacitatea lor este limitat ns de faptul c induc simptome asemntoare menopauzei (bufeuri, fatigabilitate, iritabilitate, probleme cardiace, osteoporoz). La femeile cu istoric de PMDD, tratamentul menopauzei induse cu estro-progestative poate determina recurena simptomelor de PMDD. Un alt agent care influeneaz favorabil fenomenele neuropsihice este Danazolul, un androgen slab, prescris pentru endometrioz, fibroz fibrochistic i edem ereditar angioneurotic (efecte secundare: anovulaia i masculinizarea). Contraceptivele orale, dei inhib funcia ovulatorie, nu sunt eficiente n PMDD, uneori determinnd chiar agravarea simptomelor (5). Antidepresivele i anxioliticele reprezint indicaiile de elecie n disforia premenstrual. n prima linie de tratament, se afl SSRI. Astfel, Fluoxetina n doz de 20 mg/zi s-a dovedit a fi superioar placebo, att n cazul administrrii strict n faza luteal, ct i pe tot parcursul ciclului menstrual. Se mai poate prescrie Paroxetin 1030 mg/zi (superior fa de Maprotilin), Sertralin 50150 mg/zi sau Citolapram 1030 mg/zi. Interesant este faptul c administrarea intermitent de Citolapram, doar n faza luteal, s-a dovedit a fi superioar administrrii continue. Dintre antidepresivele triciclice, i-a demonstrat eficacitatea Clomipramina 2575 mg/zi. Studiile arat c tratamentul intermitent, n faza luteal, este la fel de eficient ca i cel continuu, cu reducerea unor efecte secundare pe termen lung, cum ar fi creterea n greutate, sindromul de discontinuitate i, nu n ultimul rnd, reducerea costurilor. A doua linie de tratament include alprazolamul, din cauza riscului de dependen. Se recomand doze de 0,251,50 mg/zi, n faza luteal, n cazul n care eficacitatea SSRI nu atinge nivelul optim (5). Alte tratamente farmacologice potenial eficiente sunt: spironolactona 100 mg/zi n faza luteal, bromocriptina, ibuprofenul.
BIBLIOGRAFIE: 1. Sadock, B.J., Sadock V.A., Kaplan & Sadock's, Comprehensive Textbook of Psychiatry , Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 7th edition, 2005. 2. Htay, T.T., Aung, K., Carrick, J., Papica, R., Premenstrual Dysphoric Disorder (www.emedicine.com), 2006. 3. Halbreich, U., Bergeron, R., Yonkers, K., A., Freeman, E., Stout, A.L., Cohen, L., Efficacy of Intermittent, Luteal Phase Sertraline Treatment of Premenstrual Dysphoric Disorder (www.emedicine.com), 2002. 4. American Psychiatric Association, Manual de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale, DSM-IV-TR, Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia, Bucureti, 2003. 5. Subhash, C., Bhatia, Shashi, K., Bhatia, Diagnosis and Treatment of Premenstrual Dysphoric Disorder (www.aafp.org ), 2002. 6. Bacalbaa, Gh., Urleteanu, E., Sindromul premenstrual (www.gineco.ro ), 2006. 7. Premenstrual Dysphoria, University of Michigan Depression Center, 2006.

Loredana VASILOIU medic rezident, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai Laura TALPU medic rezident, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai

STRATEGII PSIHOTERAPEUTICE N ALCOOLISM STUDIU DE CAZ

Cristian GRIGORE, Nicolae COSMOVICI, Mihaela MIRON
Abstract: Alcohol consumption represent a wide spread habit, but few consumers become alcoholics. Alcohol temporarily cause the reduction of intrapsychic tensions, the decrease of anxiety, of phobia reactions, sadness or obsessive idea, leading to an euphoric state, representing however only a refuge (in an unreal world) by avoiding or postponing the confrontation with the real problems, the persons becoming alcohol dependent. This paper intention is to promote the eclecticism at procedure level with techniques and procedures from different therapy schools, yet based on a common theoreticintegrative, in alcoholism treatment and of course in the varied spectrum of psychic disorders. Key-words: alcohol abuse, neuro-linguistic psychotherapy, hypnotherapy.

Consumul de alcool reprezint o deprindere larg rspndit, ns puini consumatori devin alcoolici. Alcoolul determin, pe moment, reducerea tensiunilor intrapsihice, scderea anxietii, a reaciilor fobice, tristeii sau ruminaiilor obsesive, ducnd la o stare euforic, ns reprezentnd doar un refugiu (ntr-o alt lume ireal) prin evitarea sau amnarea confruntrii cu problemele reale, persoanele devin dependente de alcool. Cercetrile clinice au relatat c alcoolicul este o persoan singuratic, cu o toleran sczut la frustrare, cu o sensibilitate crescut, dependent i vulnerabil. Specialitii, psihiatri i psihologi, au contientizat aceast problem, implicndu-se tot mai mult n prevenia alcoolismului (primar, secundar i teriar), n tulburrile psihice asociate i n promovarea sntii. Dac alcoolul consumat n exces poate duce la apariia unui spectru larg de tulburri psihice (depresie, anxietate, regresie psiho-cognitiv etc.) i, invers, persoanele care se confrunt deja cu probleme psihopatologice recurg la consumul de alcool. Abordarea problematicii alcoolului reprezint o prioritate avnd n vedere c n America, de exemplu, consumul excesiv este cauza a peste 100.000 de decese pe an, aproximativ 14 milioane de aduli au probleme privind abuzul i sunt implicai n jumtate din crimele care au loc n aceast ar. De asemenea, studiile epidemiologice realizate n Statele Unite pe un eantion de 20.000 de pacieni au evideniat faptul c peste 43% dintre cei diagnosticai cu schizofrenie, 52% n cazul tulburrii afective bipolare i 28% n cazul celor cu depresie major au consumat alcool de-a lungul vieii (Rieger et al. 1990, apud Holdevici, 2005). Istoricul cazului Mihai, un brbat de 35 ani, este director contabil la o societate comercial, cu o situaie material satisfctoare, necstorit, locuiete cu prinii. Acuzele principale Clientul acuz stri de anxietate i depresie i consum etanolic abuziv. n urm cu 3 ani, pe baza insatisfaciei la locul de munc am nceput s consum alcool ntr-un mod exagerat. De atunci, ori de cte ori m simt stresat i nelinitit m refugiez n a consuma buturi alcoolice. Istoricul tulburrii prezente/istoricul personal i social/istoricul medical n 2004, Mihai era angajat la o firm pe postul de contabil, cu un program prelungit i solicitant de 10 ore pe zi. Insatisfacia se datora att nestimulrii financiare n raport cu atribuiile sale n firm, ct i faptul c era izolat ntr-un birou fr ali colegi cu care s interacioneze. Astfel, in-

112

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

trnd n contact cu puine persoane la serviciu i locuind cu prinii, Mihai are un numr redus de prieteni cu care s-i petreac timpul liber. Prinii sunt firi hiperprotective, care ncearc s-i ofere orice are nevoie, fr s-l responsabilizeze cu atribuiile casei. Ori de cte ori percepea un stresor major n viaa lui sau cnd dorea s-i reduc inhibiiile, se retrgea singur ntr-un bar pentru a consuma cantiti uriae de alcool. Din 2005 a locuit timp de un an la prietena lui, ns datorit consumului de alcool i neglijenei fa de responsabilitile casei, prietena a hotrt s nceteze relaia respectiv. Mihai s-a prezentat la cabinetul de psihoterapie n ianuarie 2007, din proprie iniiativ. El este singur la prini. l caracterizeaz pe tatl su ca fiind o persoan puternic, echilibrat i uor inflexibil, iar pe mama o descrie ca pe o persoan foarte grijulie i protectiv cu el. Fiind biatul mamei, Mihai se descrie ca pe o persoan cu abiliti sociale sczute i puin asertiv, att acas ct i n relaiile sociale. Atmosfera din timpul copilriei i adolescenei a fost una relaxat, n care nu trebuia s fac nimic altceva dect s nvee. Din punct de vedere medical, clientul nu prezint tulburri somatice sau organice care s interfereze cu starea psihic. Obiectivele terapiei aa cum sunt privite de client Mihai dorete s elimine strile de anxietate generalizat i depresie care-l cuprind adesea i s creasc stima de sine, factori considerai declanatori n consumul de alcool. Totodat, trebuie s dezvoltm capacitatea clientului de a face fa situaiilor stresante, fr a recurge la alcool. Formularea problemei Conceptualizarea general pe baza modelului stresvulnerabilitate indic apariia tabloului clinic, n condiiile n care evenimentele stresante nu erau puternice (raportate la statistic, n funcie de cum le-ar considera majoritatea oamenilor), ceea ce ne determin s considerm c Mihai prezint un nivel accentuat de vulnerabilitate. Astfel, anumite evenimente stresante (profesionale, desprirea de iubit) interacioneaz cu o stare de vulnerabilitate psihologic crescut (personalitate dependent) care genereaz tabloul clinic existent. Pe baza diagnosticului i evalurii psihologice, au fost reliefate urmtoarele aspecte: evaluarea psihologic, ca etap premergtoare interveniei terapeutice, concluzioneaz o configuraie depresiv-anxioas cu un consum etanolic abuziv, pe fondul unei structuri dependente cu elemente anxios-evitante. Datorit inhibiiei i ncetinirii derulrii proceselor psihice, au sczut i performanele intelectuale, capacitatea de concentrare a ateniei i de memorare. testele psihologice (Chestionarul P.A., Inventarul de personalitate Freiburg, Inventarul de ostilitate O, probele proiective omcasarbore, pulsiunile Szondi, culorile Luscher i scalele psihometrice HAM-D, HAM-A, STAI), precum i observaiile clinice au relatat o fire hipersensibil, dependent, cu o rezisten sczut la frustrare i o imagine de sine diminuat. simptomatologia depresiv-anxioas este de intensitate moderat, fr prezena simptomelor psihotice. n interviul clinic, am evaluat gradul de motivare cu privire la renunarea la alcool, apreciind pe o scal vizual analogic de la 0 la 10, n care 0 reprezint deloc important i 10 foarte important, un indice de 8,5, aspect esenial n construirea raportului psihologic i expectanele demersului terapeutic. Factorul principal care l-a determinat s apeleze la psihoterapie a fost desprirea de prieten, contientiznd impactul distructiv pe care l joac alcoolul n viaa sa personal, social i profesional. Mecanismele etiopatogenice sunt: factorii predispozani personalitate de tip dependent; factori declanatori discrepana dintre motivaia clientului, precum dorine, expectane, obiective i evenimentele propriu-zise; factori de meninere desprirea de prieten. Motivele care l-au determinat pe Mihai s consume alcool sunt legate de insatisfacia la locul de munc, lipsa abilitilor sociale i asertivitii, numrul redus de persoane cu care interacioneaz n timpul sptmnii i, cu precdere, n week-end.

Strategii psihoterapeutice n alcoolism Studiu de caz

113

Convingerile de baz ale clientului n legtur cu el nsui sunt: legate de competena profesional standarde nalte trebuie s realizez totul perfect, altfel sunt un incapabil dependena am nevoie de ajutorul celorlali, mai ales de al fostei prietene, altfel nu reuesc s depesc problema. Ca i aspecte pozitive i puncte tari ale clientului, prezint un nivel intelectual superior (QI114118), sntos fizic, disciplinat, cu aspect fizic plcut i cu o puternic motivaie de schimbare. Planul de intervenie terapeutic din perspectiva unui eclectism metodologic 1. Lista de probleme a. Anxietatea generalizat, sentimentul de nelinite i ngrijorare n legtur cu orice lucru, precum i dispoziia depresiv; b. Consumul de alcool; c. Imaginea de sine i asertivitatea sczut. 2. Obiectivele psihoterapiei a. Reducerea nivelului de anxietate i depresie pn la o intensitate subclinic; b. Renunarea definitiv la consumul de alcool (cu toate c dorina iniial a clientului era s renune doar la consumul exagerat de alcool, ne-am bazat pe ideea c un pahar este prea mult i 20 de pahare sunt prea puine pentru o persoan care se confrunt cu astfel de probleme, reuind s determinm clientul s accepte aceast variant); c. Dezvoltarea asertivitii i stimei de sine. 3. Planul de tratament i procedurile utilizate Planul de tratament a vizat, n prima etap, diminuarea anxietii i depresiei, urmate de implementarea unor tehnici de reducere a consumului de alcool. Pe lng aceste obiective primare, neam propus intervenii la nivelul stimei de sine i asertivitii, urmnd ca n ultimele edine, s dezvoltm un program de prevenire a recderilor. ntregul demers terapeutic compus din tehnici eclectice a fost dezvoltat pe suportul unei aliane terapeutice autentice, cu o implicare empatic i congruen corespunztoare, de la adult la adult. Datorit impactului puternic al strilor anxioase i depresive asupra clientului reprezentate printr-o constelaie de fenomene cognitive, afective, fiziologice i comportamentale, am stabilit mpreun o serie de tehnici terapeutice care s diminueze aceast simptomatologie. Obiectivul major al interveniei este de a oferi clientului trirea unor stri de relaxare profunde (chiar dac la nceput, doar pe perioade scurte de timp) i sentimentul c poate s-i controleze strile emoionale negative. n acest sens, am utilizat urmtorul pachet de tehnici: inducii hipnotice clasice (de relaxare muscular progresiv, de fixare a unor stimuli externi) i ericksoniene, urmate de construirea unor scenarii metaforice ca intervenii hipnoterapeutice (metafora ghearului, epava, bolovani i poduri, serviciul regal, frunze pe iaz etc.); trainingul autogen Schultz primele trei etape de inducere a senzaiei de linite, greutate i cldur; lucrul cu submodalitile tehnic extrem de eficient dezvoltat de Richard Bandler, avnd ca obiectiv disocierea de amintirile neplcute, prin modificarea submodalitilor celor trei sisteme reprezentaionale principale (vizual, auditiv i kinestezic), mai exact transformarea imaginilor negative din color n alb-negru, mai ntunecate, nceoate, ndeprtate, scderea volumului vocilor i sunetelor, micorarea dimensiunilor etc. i asocierea cu imagini pozitive, constructive, luminoase i vii; crearea de gnduri alternative raionale care s destructureze gndurile negative automate (modelul ABC Beck i Ellis); modificri n sfera comportamental confruntarea progresiv i sistematic cu situaii anxiogene evitate. Programul de abandonare a consumului de alcool a cuprins urmtoarele tehnici: nvarea autohipnozei i utilizarea sugestiilor care vizeaz ntrirea Eul-ui, modificri n sfera cognitiv i comportamental. Redm cteva exemple de sugestii utilizate (Holdevici, 1995, 2000, 2005): vizualizare m vd sntos i relaxat, m vd ndeprtnd nite ctue care mi in minile i picioarele legate; sugestii afirmative devin pe zi ce trece tot mai sntos, sunt liber

114

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

de orice dorin de a consuma alcool; restructurare cognitiv voi nceta s-mi spun c nu pot s m bucur de via fr alcool; Tehnica nlocuirii diapozitivelor, metoda ecranului lui Spiegel, metoda pendulului - tehnici specifice psihoterapiei neuro-lingvistice NLPt. Spre exemplu, n metoda ecranului lui Spiegel, am cerut clientului, aflat n stare de relaxare, s-i imagineze dou ecrane. Pe unul dintre ele, a plasat comportamentul nedorit (cel n care consum alcool) i apoi a vizualizat ecranul respectiv, care se retrage pn cnd ajunge n colul cel mai ndeprtat al camerei, iar n etapa urmtoare, plaseaz comportamentul dorit pe cellalt ecran n care se vizualizeaz ncreztor, puternic, relaxat, fr s recurg la alcool, care l menine n apropierea lui. Este important ca terapeui s fim ct mai creativi i s improvizm scenarii adaptate n funcie de teritoriul clientului. Exerciiul dureaz cteva zeci de secunde i necesit repetiii de mai multe ori pe zi; Tehnici de condiionare (Wolberg) cu scopul de a induce senzaii de grea i dezgust, ca urmare a consumului de alcool: n momentul n care consumi alcool i se va face ru, din ce n ce mai ru, i se va declana o senzaie puternic de grea ce-i cuprinde stomacul, apoi ntreg corpul nct nu vei fi capabil s nghii nici o pictur de alcool. Orice gur de alcool i va declana o grea puternic astfel vei simi o nevoie puternic i irezistibil s o vomii imediat; Recadrarea n 6 etape se refer la stabilirea unei comunicri cu partea interioar responsabil de consumul de alcool, pentru a identifica intenia pozitiv a comportamentului. NLPt cuprinde o serie de presupoziii epistemologice, dintre care una consider c n spatele oricrui comportament se afl o intenie pozitiv incontient. n cazul nostru, consumul de alcool ncearc s protejeze integritatea Eul-ui de asalturile strilor anxios-depresive. Dup ce a identificat intenia pozitiv a comportamentului, am solicitat prii creative din el s genereze noi mijloace, comportamente alternative care s permit atingerea aceluiai scop. Antrenamentul asertiv i creterea stimei de sine Pentru a disipa comportamentele pasive (nonasertive) n care Mihai nu are curajul s-i apere drepturile, accept solicitri din partea colegilor i efilor pe care nu dorete s le accepte, acumulnd astfel triri pline de resentimente, am aplicat o serie de strategii de dezvoltare a comportamentului asertiv: Tehnici cognitive prin identificarea gndurilor negative automate i nlocuirea cu gnduri alternative raionale, precum i argumente pro i contra stilului de comunicare pasiv; Jocuri de rol pentru exersarea rspunsurilor asertive; Teme pentru acas, avnd ca sarcini refuzul anumitor persoane cunoscute la solicitri minore. Creterea stimei de sine s-a realizat prin: Strategii cognitive avnd aceleai componente ca n antrenamentul asertiv; Strategii comportamentale exerciii fizice, sporirea contactelor sociale cu persoane care contribuie la creterea auto-stimei etc.; Scenarii metaforice specifice psihoterapiei ericksoniene. 4. Rezultate i concluzii Psihoterapia s-a desfurat pe parcursul a 24 edine. La dou luni dup ncheierea terapiei, nu s-au nregistrat recderi n privina consumului de alcool, iar nivelul anxietii i depresiei nu se mai ncadra n sfera psihopatologiei. Aceast lucrare dorete s promoveze eclectismul la nivel de procedur cu tehnici i metode din diferite coli terapeutice, ns fundamentate pe un cadru teoretic-integrativ comun, n tratamentul alcoolismului i, desigur, n spectrul variat al tulburrilor psihice.
BIBLIOGRAFIE: 1. David, D. (2006), Psihologie clinic i psihoterapie: fundamente, Editura Polirom, Iai. 2. Dafinoiu, I., Vargha, J., L. (2005)., Psihoterapii scurte: strategii, metode, tehnici, Editura Polirom, Iai. 3. Grinder, J., Bandler, R. (1981), Trance-formations: Neuro-Linguistic Programming and the Structure of Hypnosis, Real People Press. 4. Holdevici, I. (2000), Hipnoza clinic, Editura Ceres, Bucureti.

Strategii psihoterapeutice n alcoolism Studiu de caz

115

5. Dafinoiu, I. (2001), Elemente de psihoterapie integrativ, Editura Polirom, Iai. 6. Holdevici, I. (2001), Noua hipnoz ericksonian, Dual Tech, Bucureti. 7. Temes, R. (2007), Hipnoza, Editura Curtea Veche, Bucureti. 8. Dafinoiu, I., Vargha, J., L. (2003), Hipnoza clinic, Editura Polirom, Iai. 9. Holdevici, I. (1995), Sugestiologie i psihoterapie sugestiv, Editura Victor, Bucureti. 10. Oprea, N., Cosmovici, N., Revenco, M., Paraschiv, V., Chiri, V. (1993), Psihologie general i medical, tiina, Chiinu. 11. Holdevici, I. (2005), Psihoterapia cognitiv comportamental, Editura tiinelor Medicale, Bucureti. 12. Robbins, A. (2002), Putere nemrginit tiina dezvoltrii personale, Editura Amaltea, Bucureti. 13. Grigore, C. (2006), NLP Arta i tiina dezvoltrii umane Studiul dezvoltrii personale i abilitilor de comunicare prin tehnici de programare neuro-lingvistic, Editura Stef Academic, Iai.

Cristian GRIGORE psiholog, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai Nicolae COSMOVICI conf. univ. dr., Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai Mihaela MIRON medic primar psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai

TERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTAL N ALCOOLISM: PROLEGOMENE LA PROBLEM

Nicolae COSMOVICI, Radu ANDREI, Ada MORUZZI-CHIRIAC, Oana-Maria SANDOVICI
Abstract: The unique manner to approach alcoholism, "the only clinically relevant objective" (Schuckitt 1994) remains that which has final end the abstinence and thus, presume that the only goal of the process of change is establishment of a new life style. The alcoholic rafts across a series of behaviours attached to the alcohol, having like the temporary abstinence or at least attempts at controller drank ingestion. With each life style corresponds of the various therapeutic attitudes; this why it is important to identify the training course in which alcoholic is. The sober state represents the true test of volition in the behaviours of the alcoholics (Marlatt, Gordon, 1985), because it becomes increasingly difficult to remain abstinent, once wealthy. The relapse must be avoided, same if it is not that an isolated abuse.

Introducere Aplicarea teoriilor cognitiv-comportamentale n adicii este de dat relativ recent (mijlocul anilor 80). Conform vechiului model al adiciei, cei dependeni erau definii ca suferind de o boal care le limita controlul asupra propriei individualiti i aciuni. Acest vechi model a fost nlocuit cu un model de auto-control ce pune accent pe contribuia individual prin intermediul propriei gndiri i al propriilor aciuni. Modelul cognitiv al dependenei psihologice a fost validat de practica terapeutic a ultimelor dou decenii. n dezvoltarea terapiei cognitiv-comportamentale pentru dependene, au contribuit dou tendine: adoptarea unei perspective a autocontrolului izvort dintr-o tradiie comportamental i succesul terapiilor cognitive ale lui Beck, Meichenbaum i Elis. Studiile lui Marlatt asupra recderilor au relevat primele dintre criteriile terapiei cognitive cu dependenii. Teoriile cognitiv-comportamentale n adicii au la baz urmtoarele principii: Adiciile sunt mediate de procesele cognitive i comportamentale complexe. Adiciile i procesele cognitiv-comportamentale asociate sunt procese nvate, ntr-un grad destul de mare. Adiciile i procesele cognitiv-comportamentale asociate pot fi modificate prin abordri terapeutice de tip cognitiv-comportamental. Un obiectiv major al terapiei cognitiv-comportamentale n adicii este acela de a facilita achiziia de abiliti specifice pentru a rezista uzului de alcool i abiliti generale de coping necesare pentru a reduce problemele asociate consumului de alcool. Terapiile cognitiv-comportamentale necesit o conceptualizare comprehensiv a cazului, util pentru selectarea tehnicilor asociate terapiei. Pentru a fi eficient, terapia cognitiv-comportamental trebuie s acioneze n cadrul unei relaii terapeutice suportive i colaborative. Cercetrile recente au artat c strile depresive au o diatez comun cu cele anxioase i ca aceste stri sunt, foarte probabil, complicate de consumul de alcool, stimulente sau amndou. n multe cazuri, abuzul de substan reprezint o ncercare de a trata singur aceste stri de depresie sau anxietate. Modelul cognitiv propus de A. Beck la Universitatea Pennsylvania, susine ipoteza c gndirea pe linii negative (gnduri de inutilitate, nedemnitate, neajutorare) este panorama depresiei

Terapia cognitiv-comportamental n alcoolism: prolegomene la problem

117

clinice. De fapt, depresia este redefinit n termeni ai modelului cognitiv, pe baza cruia pacienii gndesc despre ei c sunt fr ajutor, interpreteaz majoritatea evenimentelor ca nefavorabile vizavi de ei i vd viitorul fr speran. n multe studii academice, aceste gnduri se spune c ar fi caracterizate de un stil negativ care este global, intern i care exist n structura mental latent care genereaz aceste interpretri negative a evenimentelor. Deoarece modelul cognitiv este bazat pe observarea retrospectiv a persoanelor deja depresive, este imposibil de demonstrat atributele cauzale ca gnduri negative (scheme) care preced i mresc predispoziia spre depresia clinic; acestea pot fi privite ca manifestri subclinice ale depresiei. Importana teoretic a modelului cognitiv st n podul conceptual pe care i pune ntre psihologul de tip egocentrist i modelele comportamentale ale depresiei. Aceast orientare a dus la un nou i larg sistem de psihoterapie acceptat, care ncearc s reduc stilul negativ atribuit, s-l scoat din starea depresiv i s fortifice pacientul pe viitor de apariia gndurilor negative, disperrii i depresiei. De aceea, modelul cognitiv are virtutea c focalizeaz pe reversibilitatea dimensiunii clinice a depresiei, punnd la ndemn o abordare psihoterapeutic practic i stabil. Abordarea cognitiv a dependentului de alcool presupune, n primul rnd, construirea alianei terapeutice n care terapeutul trebuie: 1. S evite s moralizeze pacientul; 2. S nu ncerce s se prezinte ca expert; 3. S-l ia n serios tot timpul; 4. S arate c e de partea lui, chiar dac dezaprob metodele prin care obine ceea ce dorete; 5. S fie flexibil cu programul ntlnirilor, dar nu foarte flexibil; 6. S fie de ncredere chiar dac pacientul nu este; 7. S ia minciunile pacientului drept subiect pentru terapie; 8. S nu-i lase pacientului impresia c a putut fi manipulat prin minciun. Odat cu stabilirea relaiei terapeutice, poate fi stabilit problema n terapiedependen de alcool. Beck i Emery sugereaz c primele trei edine trebuie consacrate angajrii orientrii i instruirii, dar pentru cei mai muli dependeni este nevoie de mai mult timp. n timpul interviului, terapeutul rezum i parafrazeaz cuvintele pacientului, subliniind ambivalena i poate furniza informaii pacientului cnd acesta o cere. ProchaskaDi Clemente susin faptul c motivaia pentru schimbare prezint fluctuaii n timp. Evaluarea motivaiei este esenial pentru abordarea ulterioar a pacientului. Aceti doi autori au elaborat un sistem de evaluare a motivaiei prezentat n figura urmtoare:
Fig. 1: Ciclul schimbrii Prochaska Di Clemente

118

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

n stadiul precontemplativ aspectele negative ale adiciei sunt ignorate; n stadiul contemplativ contientizarea problemelor legate de consumul de alcool; n stadiul preparativ angajarea n mici comportamente de schimbare; n stadiul aciunii opteaz pentru dezintoxicare, apar schimbri care dureaz 24 de ore; n stadiul de meninere schimbrile dureaz min. 6 luni. Dup cum sugereaz autorii, evaluarea stadiului motivaiei pentru schimbare poate permite selecia tehnicilor de abordare a pacientului, precum i prognosticul. Interviul motivaional (IM) este o tehnic cognitivcomportamental prin care pacientul este ajutat s-i rezolve ambivalena i s se angajeze ntr-o schimbare. IM are ca obiectiv creterea contientizrii problemei i nevoia de trecere la aciune, n contextul creterii sentimentului de auto-eficien. n interviul motivaional, terapeutul nu trebuie s-i asume rolul de expert sau autoritar, deoarece responsabilitatea pentru schimbare aparine clientului. Strategiile IM sunt persuasive i suportive, nu coercitive i argumentative. Interviul n sine nu se bazeaz pe tehnici confruntative tocmai datorit ambivalenei care caracterizeaz clientul i care l-ar putea determina pe acesta s ia poziie defensiv. Urmtoarele principii guverneaz IM: - Ascultare empatic i reflectiv, evideniind ambivalena. Aceasta creeaz atmosfera pozitiv de acceptare i nelegere a sentimentelor i perspectivei clientului fr s fie judecat, criticat sau nvinovit. - Evidenierea discrepanei ntre situaia prezent i obiectivele la care dorete s ajung clientul. Schimbarea este foarte probabil, atunci cnd comportamentul este perceput ca fiind n conflict cu obiectivele personale (sntate, succes, familie, imagine de sine pozitiv). - Se ncearc pe ct posibil s se evite confruntarea direct, deoarece aceasta nu este productiv, cauznd la aceti clieni opoziii, aprri i creterea rezistenei. Cnd aceasta din urma se produce, este un semn c schimbarea nu se va produce. - Rezistena i ambivalena trebuie considerate naturale i inerente. Terapeutul trebuie s propun noi perspective, dar trebuie s ia n considerare i faptul c bolnavul are nevoie de timp pentru aceasta. - Un obiectiv general al IM este creterea ncrederii clientului de a se confrunta cu obstacole i de a reui s le schimbe. Chiar i un individ cu stim de sine sczut poate fi convins c st n puterea lui schimbarea. Interviul motivaional presupune dou faze: prima faz este construirea motivaiei pentru schimbare, iar a doua este consolidarea angajrii n schimbare. Prima faz poate atrage, dup sine, eventuale capcane de genul: capcana ntrebrilor nchise; capcana confruntarenegare; capcana expertului; capcana etichetrii i capcana vinoviilor. Acestea pot surveni n urma lipsei de experien a terapeutului n confruntarea cu problema ivit sau din ambivalena pacienilor care vor i nu vor s renune, fiind n plin conflict. De aceea, n primele faze ale interviului motivaional, sunt folosite cinci strategii, primele patru avnd drept rol ajutorul dat pacientului n a-i explora ambivalena i n a-i gsi motivaii pentru schimbare. Prima strategie se refer la ntrebrile deschise (ID). Aceste ntrebri au ca rol deschiderea cii explorrii i pot exista dou tipuri de ntrebri recomandate: prima n care terapeutul tie deja sau intuiete care este problema clientului: neleg c ai nceput s fii ngrijorat de modul n care bei. Te rog vorbete-mi despre asta. Cealalt abordare este recomandat atunci cnd pacienii sunt evident ambivaleni i ntrebrile ar trebui s se axeze pe aceast problem: Ce-ai observat la modul cum bei n decursul anilor? Ai observat schimbri n modul n care bei de-a lungul anilor? Ce anume ai observat nct te-a determinat s vii aici ? Ce au observat alii? A doua strategie se refer la ascultarea reflectiv i nu este nici o ascultare pasiv, dar nici una directiv. Esena ascultrii reflective const n decodificarea mesajului pacientului. Aceast ascultare face o presupunere rezonabil despre mesajul iniial, care poate fi codificat n cuvinte, imperfect, i apoi l verbalizeaz ntr-o declaraie care este de preferat s nu fie o ntrebare. ntrebrile pot crea confuzii pacientului i pot stopa explorarea, direcionndu-l pe pacient n sensul evalurii dac mesajul comunicat de terapeut coincide cu mesajul pe care a vrut s-l transmit de fapt. Ascultarea

Terapia cognitiv-comportamental n alcoolism: prolegomene la problem

119

reflectiv nu este un proces pasiv, deoarece terapeutul decide ce s reflecteze i ce s ignore, ce s sublinieze i ce cuvinte s utilizeze. A treia strategie, suportul, este foarte important, deoarece n procesul de consiliere, pacientul trebuie s fie susinut. Acest suport poate lua forma unor declaraii de apreciere sau nelegere sau complimente: Apreciez foarte mult ct de greu i-a fost s decizi s vii aici. Dar ai fcut un pas foarte important. n aceast strategie, clientul va resimi empatic parteneriatul alianei terapeutice. Penultima strategie, inventarul rezumativ din finalul edinei terapeutice i d pacientului posibilitatea de a aduga sau corecta motivaia esenial i poate deschide urmtoarea edin. Funciile acestei inventarieri sunt multiple: 1. De a ntri cele spuse; 2. De a-i demonstra pacientului c a fost ascultat cu interes; 3. De a-l ncuraja pe pacient s continue; 4. De a sublinia pacientului ambivalena n stadiile iniiale; 5. De a-i da posibilitatea s asculte a treia oar declaraii motivaionale. Ultima strategie (definirea de declaraii motivaionale intrinseci) este mai directiv i realizeaz integrarea i ghidarea celorlalte. Cele patru strategii enunate sunt fundamentale pentru IM, avnd ca scop explorarea ambivalenei. Pentru a gsi o rezolvare a acesteia i a extrage declaraii motivaionale, este nevoie de o strategie de ghidare, adic a cincia strategie. Exist patru categorii de declaraii motivaionale: 1. Recunoaterea problemei: Nu am realizat pn acum ct de mult beau. 2. Exprimarea ngrijorrii (dup recunoaterea problemei): Sunt realmente ngrijorat de ce se ntmpla cu mine. 3. Intenia de a se schimba: Nu tiu cum am s fac, dar trebuie s schimb asta. 4. Optimism: Acum c am decis, sunt sigur c voi reui. n cursul interviului, avnd drept sprijin cele patru tehnici enunate, terapeutul trebuie s extrag declaraiile motivaionale amintite mai sus, subliniindu-le i rezumndu-le. Pentru extragerea declaraiilor motivaionale, se pot utiliza i alte tehnici, cum ar fi: balana decizional se discut despre aspectele negative i pozitive ale comportamentului prezent. Aceasta poate fi scris sau doar verbal i se poate modifica de la o edin la alta, n funcie de nivelul de explorare i clarificare al ambivalenei. Alte tehnici pot fi: utilizarea extremelor; evocarea perioadelor cnd problema nu apruse i comparaia cu timpul prezent; prospectarea viitorului. Faza a doua a interviului motivaional este consolidarea angajrii n schimbare. Exist cteva indicii c pacientul este gata pentru schimbare: 1. Scderea rezistenei se concretizeaz prin faptul c pacientul nu mai neag sau obiecteaz, pacientul nu mai pune ntrebri legate de problema lui, deoarece pare s aib suficiente informaii. 2. Pacientul se pare c a gsit o soluie i este mai linitit, relaxat i calm. 3. Prezena declaraiilor motivaionale directe: recunoate problema, i exprim ngrijorri legate de ea, exprim intenii pentru o schimbare, optimism. 4. Pacientul ntreab ce au fcut alii n situaia lui. 5. Pacientul ncepe s vorbeasc despre cum ar fi viaa lui, avnd n vedere avantajele i dezavantajele. 6. Apar mici schimbri, cum ar fi: viziteaz grupul A. A. ncearc s devin abstinent. Urmtorii pai constau n negocierea unui plan. Modalitile de negociere ale acestui plan pot surveni dup urmtorul demers: stabilirea obiectivelor, considerarea opiunilor i conceperea unui plan. Stabilirea obiectivelor se face chiar dac acestea nu sunt ntotdeauna cele mai potrivite, dar acesta constituie un progres. n al doilea pas, terapeutul prezint opiunile i i ajut pe client s evalueze decizia. Pacientul trebuie totui pregtit pentru apariia recderilor, care sunt parte ale recuperrii. Ultimul pas este conceperea unui plan n funcie de cteva repere (cnd, unde, persoane de contact, ci posibile). Cnd s-a ajuns la acest pas, consimmntul trebuie fcut public, pentru a fi consolidat (colegi de terapie, familie etc.).

120

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Prevenirea recderilor Dificultatea tratamentului alcoolismului, n general, i din perspectiva cognitiv-comportamental, n special, este subliniat prin faptul c alcoolul devine prin nvare (n sensul condiionrii operante a lui Bandura, 1977) agentul terapeutic asociat consecinelor pe care le are n plan subiectiv asupra candidailor la dependen. Alcoolul induce stri de dispoziie pozitiv, ndeprteaz disconfortul fizic i emoional, induce anxioliza i relaxarea, n general, efecte care devin, cu timpul, adevrate motive de a continua consumul alcoolului prin mecanismul de nvare, de ntrire pozitiv ce consolideaz dependena psihologic. Att timp ct individul vede n alcool remediul problemelor sale emoionale, va avea toate ansele s devin dependent psihologic i s se ntoarc la obiceiul de a bea, chiar dup tentative repetate de abstinen. Obiectivul terapeutic al tehnicilor cognitivcomportamentale este de a oferi alternative i a condiiona pe pacientul dependent la acestea, n detrimentul comportamentului distructiv al consumului de alcool. Pentru aceasta, sunt necesari urmtorii pai n elaborarea unui plan terapeutic de prevenire a recderilor: 1. Limitarea, iniial, a numrului de pahare consumate zilnic; 2. Auto-monitorizarea comportamentelor legate de consum; 3. Schimbarea ritmului de consum; 4. nvarea asertiv a refuzului de a bea; 5. Iniierea unui sistem de premiere pentru realizarea obiectivului de a sri peste un pahar sau de a nu mai bea pentru o perioad semnificativ de timp; 6. nvarea unor abiliti alternative de coping. Strategia propriu-zis a prevenirii recderilor urmrete aplicarea acestor metode sau a altora dup un anumit protocol structurat n imaginile de la paginile 5 i 6: - Evaluarea situaiilor de risc crescut pentru reluarea consumului; - Elaborarea profilului individual al situaiilor de risc crescut, precum i a unei liste ierarhizate a situaiilor de risc crescut specifice fiecrui pacient; - Identificarea resurselor proprii pacientului i grupului su de suport social care poate fi implicat n terapie. - Scopul final consist n auto-construirea i consolidarea unui comportament eficient de prevenire a recderilor. Prevenirea recderilor - modelul Mariatt i Gordon Acest model propus de A. Mariatt are ca scop prevenia recderilor i este o colecie de strategii cognitiv-comportamentale i de proceduri de schimbare a stilului de via. Din perspectiva comportamentelor adictive, recderea este o revenire la nivelul de funcionare i activitate anterior unei tentative de a opri sau reduce un comportament adictiv. Recderea mai poate fi vzut ca un eec n a atinge obiectivele stabilite de un individ pentru a menine un comportament de abstinen sau de reducere a pattern-ului adictiv. De exemplu, la un alcoolic care consum 2 litri pe zi, n abstinen de 2 luni, recderile pot aprea ca: 1. alunecare: bea 100 de grame la o petrecere, dar a doua zi, revine la comportamentul de abstinen; 2. recdere: bea 100 de grame la o petrecere i n zilele urmtoare, ncepe s consume alcool, atingnd nivelul anterior perioadei de abstinen. Un obiectiv major al acestui program este prevenia transformrii unei alunecri ntr-o recdere. Conceptele i tehnicile mai vechi legate de prevenia recderilor presupuneau identificarea situaiilor de risc i evitarea lor. Situaiile de risc crescut n viziunea Marlatt-Gordon sunt: strile emoionale negative, conflictele inter-personale, presiunea social. Mariatt argumenteaz c dac indivizii au rspunsuri eficiente de coping (de confruntare) vor dezvolta convingeri de auto-suficien, de exemplu: ncredere n sine, care vor descrete probabilitatea recderii. Auto-eficiena sczut, la indivizii fr rspunsuri eficiente de coping, asociat cu ateptri pozitive de la consumul iniial duc la efectul de violare al abstinenei. Acest efect reprezint o disonan cognitiv rezultat ca urmare a discrepanei dintre aranjamentul pentru abstinen i uzul subsecvent.

Terapia cognitiv-comportamental n alcoolism: prolegomene la problem

121

Fig. 2. Prevenirea recderilor modelul Marlatt i Gordon

O mulime de stimuli acioneaz ca declanatori pentru consum, conducnd la recderi i meninerea dependenei. Identificarea acestora este destul de dificil pentru pacienii care sunt scoi din mediul lor, internai, i mai uoar pentru cei care nu mai sunt dependeni fizic. n timpul meninerii abstinenei, conform modelului amintit, pacientul experimenteaz percepia auto-controlului. Cu ct perioada de abstinen este mai lung, cu att percepia de auto-control este mai puternic i crete ncrederea n sine c va putea face o schimbare pozitiv a stilului de via. Aceast percepie de auto-control este influenat de situaiile cu risc crescut i care duc la recderi. Fr abiliti de confruntare adecvate, unicul rspuns la situaia de risc este recderea. Cele trei arii asociate cu o rat crescut de recdere sunt: 1. strile emoionale negative; 2. conflictele interpersonale; 3. presiunea social; Strile emoionale negative: 35% din recderi sunt cauzate de stri emoionale negative ca: frustrare, furie, depresie, anxietate, plictiseal etc., stri care sau preced sau se produc n timpul recderii. Pacientul vrea s schimbe foarte repede aceste stri, dar trecerile de la stri emoionale negative la cele pozitive pot reprezenta situaii de risc. Conflictele interpersonale: sunt implicate n 16% i constau n situaii recente de conflict ntro relaie interpersonal precum: cstoria, prietenia, membrii familiei, angajator/angajat. Presiunea social: 20% din recderi sunt cauzate de aceste presiuni care pot veni din partea altei persoane sau a unui grup de persoane, care exercit presiune asupra pacientului pentru a-l angaja ntr-un comportament. Presiunea social poate fi direct contact direct cu presiunea verbalizat sau indirect pacientul se afl n prezena unui grup angajat ntr-un astfel de comportament. Strategii de coping a situaiilor de risc Aciunea de coping (confruntare) este un rspuns la o situaie dat. Aceste strategii pot fi specifice i globale. 1) Strategii specifice de coping aici ntlnim dou astfel de strategii: prima, de formare de abiliti specifice, se refer la faptul c dac aceste abiliti sunt absente, fiecare pacient poate dezvolta prin practic i concentrare o colecie de abiliti i tehnici pentru a evita recderile, iar dac acestea sunt inhibate, pacientul poate nva s faciliteze dezinhibiia i s reduc anxietile (prin tehnici comportamentale i recapitulri n imagerie, instruire, evaluarea feed-back-ului, rol playing). A doua strategie restructurri cognitive const n ncurajarea pacientului s exploreze perspective/cogniii alternative. Metodologia const n teme i abordarea gndurilor automate. 2) Strategii globale constau n intervenii, n sensul schimbrii stilului de via. Principiile generale ale strategiilor de coping sunt urmtoarele: explorarea resurselor pentru strategii de coping mpreun cu pacientul, explorarea resurselor disponibile n comunitate (familie, prieteni, colegi de

122

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

serviciu, care pot oferi suport) sau grupuri de suport (A. A. Alanon): 1. explorarea strategiilor de succes existente (ce a fcut nainte pentru a evita/depi cu succes situaiile de risc?); 2. evaluarea adecvrii sau deficienei strategiilor de coping existente; 3. explorarea modului de gndire al pacientului (flexibil/rigid); 4. recunoaterea precoce a situaiilor cu risc crescut i construirea de noi strategii de coping Pentru identificarea situaiilor cu risc crescut se folosete tehnica auto-evalurii/auto-monitorizrii cu detalii precise zilnice, referindu-se la circumstane, gnduri automate asociate i posibile strategii de coping pe care intenioneaz s le utilizeze. Strategii de coping pentru craving-uri Craving sau apetena pentru alcool este definit de OMS (1992) n termeni de motivaie: dorina de a experimenta din nou efectele unei substane anterior consumate. Apetena este astfel exprimat prin nevoia imperioas pentru produsul respectiv i cutarea compulsiv a acestuia. Acest fenomen joac un rol important n apariia dependenei, iar din perspectiva neuro-biologic, el este implicat prin interaciunea dintre substana psiho-activ i sistemul dopaminergic din cadrul circuitului de recompens. Halikas, n 1991, susine existena a trei caracteristici clinice ce pot fi atribuite craving-ului: frecvena (apare la cteva minute, ore, astfel nct se poate face graficul unei zile sau sptmni), durat (variabil), intensitatea (de la absent la foarte intens). Acelai autor (1997) conchide ca acest fenomen pare s fie o noiune util, validat de practic, pentru c pare s declaneze/angajeze mereu o aceeai coard sensibil n fiecare individ, exprimate ca atare chiar de ctre dependeni. Principii generale ale strategiilor de coping Muli pacieni experimenteaz craving-uri i muli dintre ei gsesc dificil s se confrunte cu ele. Acestea variaz ca intensitate i frecven n timp, pot fi tranzitorii (vin i pleac) sau pot persista mai mult timp, fiind dominate de gnduri legate de alcool sau de comportamentul adictiv. Majoritatea pacienilor raporteaz faptul c experimenteaz craving-ul ani de zile, dup ce adicia a devenit controlabil, unii alcoolici au experimentat craving-uri i 20 de ani mai trziu, dar acestea erau extrem de rare (l/an) i slabe ca intensitate. Pacienii se pot simi disperai n faa unor asemenea informaii i depresivi la ideea c vor fi nevoii s se confrunte ani de zile cu aceast problem. De aceea, trebuie informai c aceste fenomene devin tot mai rare i mai puin intense cu trecerea timpului. Necesitatea dezvoltrii n echip a strategiilor de coping.

Strategii de coping ale craving-ului Recunoaterea craving-ului merge pe premisa identificrii cauzei pentru a putea face ceva. Scurte tehnici de relaxare: 1. S iei puin distan i s te calmezi: tehnica de relaxare: de exemplu: Ochii nchii. Imagineaz-i c eti din sticl i c eti plin cu nisip. Imagineaz-i c ai guri n mini i picioare i nisipul se scurge ncet prin aceste orificii. Urmrete cum nisipul se scurge ncet, pn cnd totul s-a scurs.

Terapia cognitiv-comportamental n alcoolism: prolegomene la problem

123

2. Declaraii pozitive care s contrabalanseze ateptrile pozitive legate de consumul de alcool. n loc de fraze, pot fi utilizate imagini, dar, n acelai timp, trebuie evitate reprezentrile de tip horror sau de tip ameninare. 3. Distragerea ateniei ceva care este interesant pentru mintea clientului i care poate canaliza toat atenia. Sunt indicate activitile fizice dect cele sedentare. Prevenia recderilor poate ncepe imediat ce s-au stabilit obiectivele schimbrii faza a II-a a IM consolidarea angajrii n schimbare. Pentru pacienii care sunt abstineni, dar au o alunecare, acest program poate deveni o recomandare. Pentru pacienii care au fcut acest program n grup este recomandat repetarea la fiecare 3 sau 6 luni.
BIBLIOGRAFIE: 1.Holdevici, I., Vasilescu, LP., Psihoterapia. Tratament fr medicamente, Editura Ceres, Bucureti, 1993. 2.Holdevici, I., Elemente de psihoterapie, Editura All, ediia a II-a , Bucureti, 1997. 3.Prelipceanu, D., Mihalcea, C., Simache, D., Ezechil, D., Ghid de tratament in abuzul de substane psiho- active, Editura Infomedica, Bucureti, 2001. 4.Schuckit, M. A. (2000), Alcohol Related Disorders, n Kaplan and Sadok's Comprehensive Textbook of Psychiatry, VII-th edition, Lippincott, Williams and Wilkins, Baltimore. 5.Prelipceanu, D., Alcoolismul o problem de sntate public, Editura Sinapse, 1996. 6.Diagnostic and Statistical Manual of Mintal Disorders (DSM), IV-th Edition, American Psychiatric Association, Washington D.C., 1994. 7.Enchescu, Constantin, Tratat de psihanaliz i psihoterapie, Editura Didactic i Pedagogic R. A., Bucureti, 1998. 8.Ionescu, G., Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Editura Asklepios, Bucureti, 1995. 9.Ionescu, George, Psihoterapie, Editura tiinific, Bucureti, 1990. 10. Jacobson, Neil S., Cognitive and Behavior Therapists in Clinical Practice, Editura Guilford Press, New York, 1987. 11. Schuckit, M. A., Drug and Alcohol Abuse A Clinical Guide to Diagnosis and Treatment, V-th Edition, Kluwer Academic / Plenum Press, New York, 2000.

Nicolae COSMOVICI conf. univ. dr., Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai Radu ANDREI medic primar psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai Ada MORUZZI-CHIRIAC psiholog principal, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai Oana-Maria SANDOVICI Universitatea Petre Andrei Iai, Facultatea de Psihologie

SCHEMELE COGNITIVE I TCBS (TERAPIA COGNITIV BAZAT PE SCHEME)

Mihaela BOZA
Abstract: The aim of this study is to emphasize some theoretical aspects of the schema concept and its importance in the personal and social functioning of an individual. The concept of schema has quite a long history both in social psychology and in psychotherapy. The most complete account concerning the definition, typology and importance of this concept is given by the social psychology theories. The most pragmatic and functional approach of the concept is found in the psychotherapy techniques. One of the most recent, well balanced and integrated of this approaches is Jeff Youngs (2003) schema focused cognitive therapy. The 18 main dysfunctional schemas and the five domains are presented together with a short note to their possible cause or origin. The innovative contribution and novelty of this approach compared to other cognitive therapies is also discussed.

I. Ce sunt schemele? Schemele cognitive sunt, n egal msur, structuri i procese mentale, care permit oamenilor s stocheze informaia perceptiv i conceptual din mediu i s interpreteze n mod abstract evenimentele. Schemele pot fi considerate att structuri, ct i procese, deoarece sunt foarte asemntoare unui model computaional al procesrii cognitive, numit procesare distribuit paralel (PDP). Schemele sunt structuri mentale care organizeaz i simplific cunoaterea noastr despre lume: avem scheme despre sine, despre alte persoane, despre lucruri etc. Schemele sunt interconectate, uneori formnd structuri ierarhice. Schemele afecteaz modul n care observm, interpretm, lum decizii i acionm. Ele acioneaz ca nite filtre, accentund sau estompnd anumite percepii sau comportamente. Le utilizm ca s clasificm lucruri, persoane sau pentru a face predicii n legtur cu evenimente viitoare. Schemele sunt utilizate n reamintire, dar i pentru a codifica evenimentele care vor deveni amintiri. Schemele apar adesea n atribuirile cauzale. Schemele cauzale sunt, de multe ori, mprtite, n interiorul aceleiai culturi, permind comunicarea contextual. Avem cu toii tendina de a avea o schem preferat pe care o utilizm mai frecvent. Atunci cnd interpretm evenimentele din mediu, utilizm mai nti aceast schem i nu apelm la altele, dect dac aceasta se dovedete ineficient. Schemele au o putere mare de autoconservare, rezistnd n faa dovezilor contrarii, iar acest lucru se ntmpl datorit filtrrii sau ignorrii noii informaii, lucru posibil tocmai datorit existenei unei scheme anterioare. O schem este un cerc vicios. Unele scheme se pot schimba, aa cum i oamenii se pot schimba, mai uor sau mai greu. Alte tipuri de scheme sunt: Schemele sociale care se refer la cunotine generale despre mediul social. Schemele de persoane care se refer la schemele despre ceilali. Schemele idealizate de persoane care se mai numesc i prototipuri. Prototipul este utilizat i cu sensul de schem generalizat.

Schemele cognitive i TCBS (terapia cognitiv bazat pe scheme)

125

Schemele despre sine sunt combinaii de trsturi prin prisma crora ne autopercepem sau autocaracterizm i conin trsturi din Eul actual, dar i din alte Euri posibile. Schemele de rol sunt scheme despre comportamentele adecvate n anumite situaii. Schemele evenimeniale sau scenariile se refer la un ansamblu de reguli i aciuni care trebuie efectuate n anumite situaii. Unii autori menioneaz i o categorie de scheme numite scheme fr coninut (Chelcea & Ilut, 2003). Schemele sunt, de asemenea, modele mentale, concepte, reprezentri i structuri de cunoatere. Schema poate fi considerat drept o reprezentare relativ flexibil, dar i un ablon care ne ghideaz n interpretarea evenimentelor. Atunci cnd un eveniment este trunchiat, schema poate umple golurile informaionale cu informaie implicit (default). Aceste informaii implicite sunt achiziionate n timp, pe parcursul experienei individului, prin repetare n situaii analogice, atunci cnd schemele sunt nvate. Schemele au o parte semantic i una imagistic, dar legtura dintre ele este adesea metaforic, astfel nct nvarea de noi scheme, schimbarea celor deja existente sau chiar evocarea lor este un proces care nu ocolete, aproape niciodat, metafora. Acest sens metaforic difuz al schemeiimagine permite legarea sensurilor asociate unui cuvnt de sensuri similare din alte scheme i mbogete astfel reeaua schematic. Aceste sensuri secundare ale unui cuvnt sau interpretri alternative ale unei imagini ne permit nvarea noului i adaptarea la situaii noi, la care trebuie s rspundem cu instrumente noi. Sensurile asociate ne permit s adaptm o schem veche la o realitate nou, altfel spus, n sens piagetian, s acomodm. Schemele nu sunt structuri fixe. Sunt configuraii flexibile care reflect regularitile experienei, oferind umplerea automat a informaiilor lips, efectund generalizri despre trecut, dar i modificndu-se permanent, adaptndu-se pentru a reflecta starea de lucruri prezent. Schemele sunt stri interpretative flexibile care reflect amestecul de experien trecut i circumstane prezente. (Norman, 1986 apud DAndrade, 1993, p. 142) II. Terapia cognitiv bazat pe scheme TCBS este o abordare integrativ care combin cele mai reuite aspecte ale terapiei cognitiv comportamentale, experieniale, interpersonale i psihanalitice ntr-un model unificat. Acest tip de terapie ajut oamenii s-i schimbe modelele neadaptative de via. A fost dezvoltat de Jeff Young (2003). Aceste modele de via inadecvate au fost numite i scheme sau capcane. Ele sunt nvate n copilria timpurie i sunt deosebit de rezistente i autoconservative. Aceste modele constau n gnduri i sentimente negative sau disfuncionale, care s-au repetat i s-au elaborat pe parcursul vieii i care mpiedic o persoan s i ndeplineasc scopurile. Aceste scheme se formeaz n copilrie i adolescen, dar se pot forma i n perioada vieii adulte. Ele sunt perpetuate comportamental prin stilurile adaptative de meninere a schemei, de evitare a schemei sau de compensare a schemei. Modelul terapeutic centrat pe schem ajut persoana s sparg aceste tipare negative de gndire, afect i aciune i s dezvolte alternative sntoase care s le nlocuiasc. Terapia are trei etape: aflarea schemelor i modelelor inadaptate, cunoaterea, experimentarea i trirea lor i schimbarea acestora n manier cognitiv-comportamental. Schemele disfuncionale timpurii i au originea n experienele timpurii ale copilului, n temperamentul su i n influenele culturale. Dintre experienele timpurii potenial traumatizante, menionm: ignorarea nevoilor de baz ale copilului, victimizarea, interiorizarea unor modele negative sau traumatizante, suprasatisfacerea nevoilor, supraprotecia. Young a identificat 18 scheme disfuncionale, pe care le-a grupat n cinci categorii, pornind de la categoriile de nevoi pe care le manifest un individ n dezvoltare. Domeniul 1: Dezangajare i respingere Schemele din acest domeniu sunt rezultatul unui mediu familial prea detaat sau al unuia prea imprevizibil i abuziv. Nevoile de securitate, stabilitate i empatie nu sunt ndeplinite pentru individul n dezvoltare. Din acest domeniu, fac parte urmtoarele scheme:

126

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

1) Abandon/instabilitate Aceast schem se refer la ateptarea pierderii persoanei care face obiectul ataamentului i este urmarea unui comportament parental inconsistent. 2) Nencrederea Se refer la credina c ceilali se vor folosi, n mod intenionat, de noi ntr-o manier care s i avantajeze, sau prin nelciune, producnd astfel suferin i descurajndu-ne. Astfel de scheme sunt imprimate de comportamente abuzive fizic i emoional din partea prinilor, care trdeaz astfel ateptrile copilului de a fi protejat. 3) Privarea emoional Aceast schem se refer la credina c ceilali nu ne vor ndeplini nevoile emoionale cum ar fi grija, empatia, protecia, afeciunea sau ndrumarea. Aceast schem este format ntr-un mediu familial neglijent i detaat, distant fa de copil. 4) Izolare social/alienare Este credina unei persoane c este izolat fa de lume, c este diferit i c nu are un sentiment de apartenen la o comunitate. Acest lucru se ntmpl cnd n familia de origine copilul observ atitudinea prinilor care se consider ei nii ca diferii i separai de comunitate. 5) Imperfeciune i ruine Aceast schem este o credin legat de perceperea propriei persoane ca fiind imperfect, inadecvat i nedemn. Persoana se teme c un potenial partener se va retrage din relaie n momentul n care va cunoate aceste defecte. Acest sentiment de inadecvare duce la sentimente de ruine. De obicei, prinii foarte critici induc acest tip de schem, deoarece creeaz copiilor impresia c nu sunt destul de buni, nu sunt demni de a fi iubii. 6) Indezirabilitatea social Aceast schem se refer la faptul c o persoan crede c nu este dorit de ceilali. Aceste persoane se percep ca neatractive fizic, incapabile ca fiine sociale, sau lipsite de statut. Este o schem determinat de experiene timpurii, prin care familia sau grupul de egali induc copilului ideea c nu este agreat sau acceptat. 7) Eecul n autorealizare Persoanele cu aceast schem disfuncional se simt incapabile s se realizeze profesional sau colar la un nivel comparabil cu al altor persoane din grupul de egali. Se simt netalentate, incapabile, ignorante sau neinteligente. Prinii cu cerine exagerate fa de copii, mai ales n perioada colar, pot induce o astfel de schem, pentru c, n loc s ofere sprijin, nelegere, ncurajare i chiar o anumit disciplin i coeren, ei i mping copii s realizeze performane tot mai nalte, n domenii n care acetia nu sunt talentai sau le cer mai mult dect acetia sunt capabili, fr a le recunoate meritele. Domeniul 2: Probleme de autonomie i performan Schemele din acest domeniu sunt legate de ateptrile legate de raportul dintre propria persoan i mediul social. Mediul social este cel care plaseaz diverse obstacole n faa individului. Aceste obstacole pot fi legate de capacitatea individului de a funciona autonom i a supravieui. Familia de origine este, de obicei, acaparatoare i supraprotectiv. 1) Dependen/incompeten Individul nu se simte capabil s fac fa responsabilitilor de zi cu zi n manier competent sau independent. Las n seama celorlali iniiativa i luarea deciziilor, deoarece nu au fost ncurajai s acioneze s i poarte de grij sau s gndeasc independent. 2) Vulnerabilitatea n faa problemelor i a bolilor Este o schem a catastroficului, o credin c acea persoan este pe punctul de a fi martor sau protagonist al unui eveniment major negativ. Acea persoan este excesiv de precaut, crescut de prini excesiv de precaui sau chiar panicai, care induc credina c viaa este o lupt, iar lumea este un loc plin de pericole.

Schemele cognitive i TCBS (terapia cognitiv bazat pe scheme)

127

3) Eul nedezvoltat sau sufocat Individul are impresia c este nesemnificativ i nu are o for interioar suficient, se simte golit i n deriv. Este o schem determinat de prini abuzivi sau supraprotectivi, care descurajeaz copilul s i formeze un Eu independent i care nu i permit separarea psihologic. 4) Eecul Individul este convins c a euat sau va eua n mod inevitabil, c este inadecvat n orice activitate ar desfura, prin comparaie cu alii i c nu va putea niciodat s ajung la o realizare acceptabil. Prinii nesuportivi sau cei care nu au oferit destul coeren sau disciplin n educaie sunt responsabili de apariia unei astfel de scheme. Domeniul 3: Lipsa limitelor Schemele din acest domeniu se refer la lipsa unor limite interne, a respectului i responsabilitii fa de alii sau la stabilirea unor scopuri personale realiste. Familia de origine este una supraindulgent i permisiv. 1) Centrarea pe sine Aceasta este schema micului tiran. Acest individ consider c totul i se cuvine i i revine de drept. Dorete s i se ndeplineasc dorinele i nevoile imediat, indiferent de ceea ce doresc ceilali i indiferent de sentimentele acestora. Nu este interesat de ceea ce doresc alii i nici de costurile pe termen lung ale unei astfel de atitudini, care risc s i ndeprteze pe ceilali. Prinii care i rsfa copii i nu le impun nici un fel de limite legate de cerinele i normele sociale sau cei care i priveaz afectiv copiii pot induce o astfel de schem.. 2) Autocontrol i autodisciplin insuficiente (toleran sczut la frustrare) Aceste persoane nu tolereaz nici un obstacol n ndeplinirea scopurilor personale i nici nu sunt capabile s i controleze rspunsurile afective sau impulsurile. Cnd lipsa controlului este extrem, se poate ajunge la comportament delicvent, adictiv sau criminal. Aceast schem este urmare a lipsei de disciplin sau a unui model coerent de urmat n familie. Domeniul 4: Orientarea ctre ceilali Schemele din acest domeniu se refer la preocuparea excesiv pentru ndeplinirea nevoilor celorlali, n defavoarea nevoilor proprii. Familia tipic este cea n care se ofer afeciune i acceptare n mod condiionat, n care copiii trebuie s i suprime sau ignore propriile nevoi pentru a primi atenie sau afeciune. 1) Subjugarea Aceste persoane consider c trebuie s se supun controlului celorlali pentru a evita consecinele negative, cum ar fi respingerea sau mnia. Este o schem determinat de prini foarte restrictivi. 2) Sacrificiul de sine Aceste persoane se dedic n totalitate celorlali i nevoilor acestora. Atunci cnd i ndeplinesc o nevoie personal, se simt vinovai. Acest sacrificiu de sine i face s se simt mai buni, mai utili, le d sens vieii i le crete stima de sine. n copilrie, acetia au fost responsabilizai i sensibilizai n mod excesiv la nevoile i la bunstarea celor din jur, mai ales a prinilor. 3) Nevoia de a fi aprobat Individul este preocupat excesiv de a obine aprobarea i recunoaterea celorlali, n detrimentul iniiativelor i idelor proprii. Aceasta poate implica un interes exagerat pentru bani, statut sau realizare profesional. Este o schem indus de prini care au fost ei nii preocupai de aceste aspecte i au oferit acceptare i afeciune condiionat. Domeniul 5: Inhibiie i vigilen Schemele din acest domeniu se refer la o atenie excesiv acordat controlului, suprimrii sau ignorrii emoiilor i sentimentelor personale, pentru evitarea greelilor i respectarea unor reguli rigide. Familia de origine este una dominatoare sau cu o atmosfer sumbr i conservatoare, n care este valorizat autocontrolul i autorealizarea, n defavoarea sentimentelor.

128

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

1) Negativismul/teama de eec Aceast schem se refer la credina c, mai devreme sau mai trziu, lucrurile vor lua o ntorstur nefavorabil, combinat cu teama de a nu grei, lucru care ar putea precipita acest moment catastrofic. Prinii pesimiti, anxioi i care au doar expectane negative pot induce o astfel de schem. 2) Controlul exagerat sau inhibarea emoiilor Individul consider c este necesar s i inhibeze emoiile i impulsurile, n special, mnia, deoarece exprimarea lor ar rni pe ceilali sau ar duce la pierderea stimei de sine, la jen, abandon sau rzbunare. Acestor persoane le lipsete spontaneitatea i sunt percepute drept rigide. 3) Ipocrizie i standarde ridicate Aceast schem cuprinde dou credine: fie persoana crede c nu este suficient de bun i c trebuie s se strduiasc mai mult, sau pune accent pe statut, putere sau avere n detrimentul altor valori sociale. Aceste persoane sunt n oricare dintre cazuri nefericite i nesatisfcute, indiferent ce realizeaz. 4) Pedepsirea Indivizii sunt excesiv de exigeni cu sine i cu ceilali i cred c orice eec n atingerea unor standarde trebuie pedepsit cu asprime. De obicei, prinii au fost punitivi sau abuzivi i i-au fcu copiii s se simt vinovai i responsabili de orice greeal. Se poate observa c unele dintre scheme se regsesc n mai multe domenii sub diferite forme. Se observ, de asemenea, influena teoriei psihanalitice, dar i a dezvoltrii sociale care marcheaz dezvoltarea individului. III. Prin ce difer TCBS de terapia cognitiv tradiional? Accentul pe experienele timpurii i o abordare a dezvoltrii personalitii, cu accente psihanalitice, dar i ale dezvoltrii sociale, fac din acest tip de terapie unul mai complex i mai profund. TCBS utilizeaz tehnici experimentale, cognitive, comportamentale i interpersonale, care permit un acces mai profund la afectele individului i este o terapie mai de durat dect terapia cognitiv clasic. Relaia terapeutic este una flexibil, acomodndu-se la schema care este activat la un moment dat n timpul edinei terapeutice sau n afara ei, dar pe care clientul dorete s o abordeze i s o modifice. Abordarea evenimentelor de via nu este una liniar, ci combin evenimente prezente cu experiene trecute ntr-o manier dinamic. Prin conversaie aprofundat, imagerie sau joc de rol sunt activate niveluri afective tot mai profunde, pentru a permite clientului s neleag originea schemei sale disfuncionale i mecanismul prin care aceasta este meninut.
BIBLIOGRAFIE 1. Chelcea, S. & Ilu, P. (coord.) (2003), Enciclopedie de psihosociologie. Editura Economic, Bucureti. 2. Baldwin, M.W. (1992), Relational schemas and the processing of social information. Psychological Bulletin, 112, 461-484. 3. Crocker, J., Fiske, S.T. & Taylor, S.E. (1984), Schematic basis of belief change., In, J. R., Eiser (ed.), Attitudinal judgement. New York: Springer-Verlag. 4. DAndrade, R.G. (1992), Schemas and motivation. In, R., G., DAndrade & C., Strauss (Eds.) Human motives and cultural models, Cambridge: Cambridge University Press. 5. McGinn, L.K. & Young, J.E. (1996), Schema-focused therapy, In Salkovskis, P. (Ed.), Frontiers of cognitive therapy. New York: Guilford. 6. Young, J.E., Klosko, J.S. & Weishaar, M. (2003), Schema Therapy: A Practitioner's Guide. Guilford Publications: New York. 7. Young, J.E. (1999), Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused approach (3rd ed.), Sarasota, FL: Professional Ressource Press.

Mihaela BOZA lector univ. dr., Universitatea Al. I. Cuza Iai, Facultatea de Psihologie i tiine ale Educaiei

ABORDAREA PSIHOLOGIC A ALCOOLISMULUI DIN PERSPECTIV PSIHOTERAPEUTIC

Ioan GOTC, Constantin BORZA, Vasile CHIRI, I. NASTASE
Abstract: The treatment approaches just summarized are only a few examples of the wide range of treatment options available. Because a large number of substance-abusing women have multiple problems, there is a need to provide broad and comprehensive services for women. For example, a cognitive-behavioural treatment program for women with alcohol problems may be combined with pharmacotherapy to address strong cravings for alcohol or symptoms of depression. In addition, existing treatment approaches may be further modified to address the individual needs of each female patient (e.g., prenatal care). Most of the work regarding substance abuse in women is largely atheo retical. However, social relationships have been reported to play a greater role in the psychological development of women as compared with men. In this regard, interventions that focus on the development of new relationships or that strengthen the womans social support network are viewed as beneficial. However, most women-oriented in which patients are matched on the basis of perso nality characteristics and level of motivation, have shown benefit with female substance abusers. Brief interventions that incorporate motivational interviewing strategies have also been effective in reducing alcohol consumption for problem-drinking women. Finally, some studies have indicated that women benefit from self-help groups. It is thought that women do well in these groups because they become more involved in the social support network offered by this type of treatment. Although it appears that women do benefit from treatment, well-conducted treatment outcome studies are lacking, so it is unknown whether outcomes would be improved if treatment programs were more sensitive to gender issues. Nevertheless, one advantage of women-only treatment programs may be their ability to attract women who would not otherwise have sought treatment from a mainstream program.

Probleme terapeutice. Reacii instituionale Trebuie, nainte de orice, s subliniem dificultatea tratamentului acestor bolnavi i numrul mic de rezultate favorabile, chiar pe termen lung. Aceste eecuri au mai multe cauze. Primul nivel de explicaie este c, adesea, se atac simptomul, fr a fi neles structura i cererea profund a bolnavului; se pot face astfel cure de dezintoxicare, fr a nelege crei personaliti ne adresm. Cur din obinuin, cur de rutin, deoarece nu prea se tie ce este de fcut, i abia la momentul post-curei, apar problemele care au fost ascunse datorit activismului instituional i, adesea, a comoditii i lipsei de interes datorate acestor bolnavi. Aceast rutin face cas bun, n sensul sistemului de aprare a clientului care nu ine deloc s vad explorndu-se motivaiile sale i care consider cura un moment neplcut de trecut i un mijloc bun de camuflare a problemelor. Dar, mai devreme sau mai trziu, aceste probleme vor iei la iveal. Se poate critica, la fel de bine, atitudinea comportamental i terapeutica pavlovian care sunt la baza majoritii atitudinilor fa de problema alcoolicului, n general, i a etilicilor cu structur psihotic, n particular. Dar acest nivel depit, i fiind ncepute tentativele de apropiere psihodinamic pentru un anumit numr de bolnaviproblem de care ne interesm, ne dm seama c problemele rmn foarte mari, chiar dac exist satisfacia c ceea ce se petrece este mai bine

130

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

neles. Ele sunt chiar mai mari cu ct se iese din obinuine i, n consecin, vor aprea fenomenele de rezisten la schimbare din partea echipelor de supraveghetori. O schimbare de optic n tratamentul alcoolicilor ar implica, mai nti, o schimbare n mnuirea fenomenelor transfereniale, ceea ce e uor de spus, dar foarte greu de fcut. n acelai timp, se subliniaz, la nivelul studiului psihodinamic al acestor bolnavi, c acetia prezint o tendin foarte rigid i strns, mpotriva ntoarcerii la angoasa psihic. n consecin, i ei prezint o organizare care rezist schimbrii i, a-i scoate de pe poziie, nu este fr risc. Se poate deci vorbi, n relaia cu bolnavii, de un dublu blocaj care se concretizeaz la nivelul problemelor aprute la trecerea la aciune. Foarte adesea, n faa acestor treceri la act (beie crunt, scandal, ameninri cu acte de violen, escapade etc.), terapeutul nu poate reaciona dect prin msuri simetrice: ndeprtare, transfer la un alt terapeut sau tratament represiv sau de sanciune. ntr-un cuvnt, reacia const n externare sau internare, dup un procedeu care amintete ce face fora armat. Riscul este de a te lsa prins ntr-un sistem sado-masochist de agresiunerepresiune, n care instituia i bolnavul risc s gseasc beneficii perverse, ceea ce ar duce la un blocaj total al problemelor psihologice. Idealismul egalitar, liberul arbitru i non-intervenionismul sistematice, non-directivismul mai mult sau mai puin tentat de rogerism, sau obsedat de antipsihiatrism dovedesc, nainte de toate, inflaia unui ideal care nu ine seama deloc de realitatea fenomenelor psihologice. i msura catastrofelor pe care asemenea atitudini le pot provoca uneori, dovedesc lipsa de msur a Idealului Eu pe care acestea le manifest: nimeni nu scap de asta i oricine a putut visa la asistena psihologic i la cea medical ideal, dar trebuie s revenim la sensul profund, n echip sau cu bolnavul, i s elaborm tratamentul prin cooperare: adic bolnavechip i echipbolnav, cci, cel mai adesea, este un dublu pasaj la act. O schem terapeutic Dar o dat problemele de structur psihologic, motivri, reacii instituionale mai mult sau mai puin nelese bine i rezolvate, rmne problema terapiilor instituite i a externrii. La externare, am putea propune un fel de schem terapeutic fondat pe principii psihodinamice. Pentru un anumit numr de bolnavi cu structur psihotic, ceea ce primeaz la nivelul unei atitudini comportamentale era un fel de delir agitat care fcea imposibil orice apropiere psihoterapeutic: aceti bolnavi pot fi descrii n mod grosolan: psihopai, paranoici, sau hipomaniaci cronici etc. Suferina, dezndejdea lor profund este ascuns prin rezistene proiective foarte solide, care mpiedic orice apropiere. Cererea se exprim, nainte de toate, n treceri la act, sau printro atitudine antisocial care induce impresia c se cere represiunea. Pentru acetia, propunem o atitudine terapeutic care s-ar putea desfura pe trei planuri diferite: instaurarea unui regim relativ autoritar de internare, a crui procedur a fost discutat, n prealabil, cu bolnavul i echipa. Un fel de contract de ngrijiri care impune limite (absena ieirii, statul n pijama etc.); instaurarea unui tratament neuroleptic n doze puternice (de care este responsabil medicul psihiatru), ca i cum ar fi vorba de o stare delirant, acest tratament viznd, pe de o parte, tratarea angoasei psihotice subiacent comportamentului, pe de alt parte, obinerea unei stri depresive sau o regresie, astfel nct subiectul s se poat lsa prins de o anume pasivitate; putem apropia aceast utilizare a neurolepticelor de aceea fcut de ali autori ntr-o perspectiv puin diferit, dar n care era prezent ideea tratrii unei stri psihotice subiacent etilismului (Ostapieff; Midenet, 66-67). La fel, autorii americani Benton, Belden i Hitchen au ncercat anumite preparate la etilici, n scopul de a rupe rezistenele caracteriale i de a permite o apropiere cu bolnavul care ar asigura o abordare psihoterapeutic. Dar din aceste publicaii, reiese pericolul acestor metode care dau adesea rezultate. De altfel, ne putem ntreba dac anumite medicamente la aceti bolnavi nu ating, mai ales, o abordare a problematicii la nivelul fantasmei, n loc de aciune. Dar, din nefericire, aceast cltorie care se termin cu o ntlnire nu este fr pericol la aceti bolnavi care risc s nu se mai poat ntoarce din inuturile psihozei.

Abordarea psihologic a alcoolismului din perspectiv psihoterapeutic

131

n ceea ce privete activitatea cercetat, am constatat c se utilizeaz neurolepticele clasice n doze puternice, i neurolepticeleretard, n scopul de a permite o regresie i o micare depresiv. Pornind de aici, devine posibil instaurarea unei relaii psihoterapeutice. Aceast psihoterapie poate avea loc cu condiia respectrii unei bifocalizri stricte, n care rolurile de autoritate i rolurile psihoterapeutice sunt separate. Idealul ar fi chiar ca psihoterapia s fie efectuat n exteriorul instituiei supraveghetoare, astfel nct s se evite conflictele de rol care sunt, de altfel, induse, adesea, cu plcere de bolnav cnd nu este de echip. Dac vrem s rezumm n cteva cuvinte principiile ce pot ghida o asemenea terapie, se poate considera c este vorba, nainte de toate, de a repara. i, pentru aceasta, e necesar o atitudine anaclitic, chiar maternal, cci este vorba de a umple. Mai mult, trebuie permis bolnavului s mentalizeze trecerile la act care este intoxicaia alcoolic acut sau cronic. Trebuie reuit s se permit subiectului care prezint rezistene proiective rigide s introiecteze ceva: un obiect bun, esenialmente intern, o imagine bun a terapeutului pe care se poate sprijini. Dar o asemenea terapie ajunge adesea la o toxicomanie de medic care nlocuiete toxicomania alcoolic. Orice defimare a obiectului bun terapeut va fi resimit cu cruzime, orice atitudine contratransferenial, orict de puin negativ ar fi, risc s antreneze treceri la actul sinuciga sau etilic; orice absen va fi trit ca un abandon, att de greu le este acestor bolnavi s rein chiar i o imagine n interiorul lor. Trebuie deci o disponibilitate special a terapeutului ca n orice psihoterapie de psihoz. Pe de alt parte, nu este posibil ca bolnavii s fie tratai n mod izolat, i este necesar o angajare din partea echipei, ceea ce complic problema. Dac terapeutul este compromis ct de puin n viaa instituional, poziia sa vis--vis de bolnav i a bolnavului n raport cu el vor fi deosebit de ambigue. i dac am vrea s mergem cu critica pn la sfrit, n cutarea eecului acestor tratamente, trebuie s admitem c absena asepsiei riguroase a relaiei individuale, i dificultile unei bifocalizri reale a tratamentului l fac deosebit de aleatoriu. Pe de alt parte, externarea din spital nu este fr probleme, pentru acei bolnavi care au avut adesea o edere prelungit cu programul terapeutic pe care l-am enunat. Soluiile spitalizrii de noapte i de zi pot reprezenta o tranziie. Cci, dac s-a ntmplat ceva ntre ei i noi, dac a avut loc un nceput de introiecie a unui obiect bun, ieirea risc s fie trit ca o pierdere a obiectului. Situaia va trebui s fie atunci organizat progresiv. n orice caz, chiar i pentru cazurile cu evoluie favorabil, sunt adesea i recderi, i respitalizrile sunt frecvente i jaloneaz o evoluie progresiv spre o automatizare n raport cu instituia aproape la fel de dificil ca aceea a subiecilor schizofrenici confirmai. Spitalizare sau asisten i consiliere n ambulator ? Ne putem ntreba dac instituia, prin ea nsi, i mecanismele ei interne, nu creeaz aceast pnz de dependen, acest clop narcisic, care mpiedic micarea spre progres a pacientului. De fapt, pare dificil, pentru asemenea subieci, s nu se mai spitalizeze, dat fiind dorina lor de regresie profund care se traduce, cel mai adesea, printr-un comportament care s-i aduc, cu o fatalitate regulat, la spitalizarea psihiatric. Totui, pot fi utilizate soluii de tipul asistenei psihologice i psihiatrice, prin ambulatorul de specialitate, i avem, printre cazurile noastre clinice, exemplul unei luri n grij familial foarte dificil. Obiectivul, pentru cei care au fost spitalizai, ar fi o externalizare progresiv spre sectorul extra-spitalicesc. Meninerea n afara spitalului depinde, nainte de toate, de soliditatea reelei lor relaionale (familie, prieteni, munc). O relativ inserare, n ciuda tulburrilor, permite o luare n supraveghere de ctre specialiti n ambulatoriu. Pentru acetia, trebuie evitat, pe ct posibil, spitalizarea, n msura n care reeaua relaional este solid, investirea muncii este important. Trebuie asigurat o legtur permanent prin consultaii sptmnale, eventual prescrise antidepresive i neuroleptice n doz slab pentru a calma angoasa psihotic. Trebuie deci, evitat regresia i depresia. Dar se pare c aceti bolnavi de dispensar sunt destul de diferii de bolnavii de spital, nu numai dintr-un punct de vedere structural, ci i din punct de vedere al organizrii lor n raport cu societatea i realitatea familial i cu munca, ceea ce face s se evite regresii att de profunde ca pentru bolnavii spitalizai.

132

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

De aceea, nainte de a alege spitalizarea prelungit, trebuie precizat, n prealabil, dac nu-i mai mare dezavantajul; n msura n care reeaua exterioar este suficient de solid, este mai bine ca, dup o spitalizare scurt care permite precizarea structurii, eventual, prescrierea unei cure, dac se consider necesar, s se fac o post-cur n ambulatoriu. Dar rmn ceilali i pentru acetia suntem n cea mai mare dificultate; i, printre cauzele eecurilor terapeutice, trebuie subliniat c ne-am adresat, de nevoie, subiecilor nu numai cu structur psihotic, ci prini ntr-un proces de eviciune social i ncepnd s fac naveta, pentru unii, ntre spital i nchisoare. n sfrit, s stabilim o diferen ntre bolnavul care poate fi consiliat prin asistena ambulatorie i bolnavul de spital, cum am fcut-o, reprezint o distincie diacronic deoarece acelai etilic, compensat ani de zile, poate, cu ocazia traumatismelor (psihologice, sociale, somatice, n particular, trauma cranian), s fac o decompensare tardiv care l va duce obligat la spitalul psihiatric. Alte scheme terapeutice Pentru ali etilici, cei care fac stri depresive para-psihotice, se caut alte soluii dect neuroleptizarea, regresia i luarea n grij psihoterapeutic a crei schem a fost sugerat anterior. Pentru aceti subieci deprimai, care sunt foarte solicitani, abordarea psihoterapeutic este mai uoar cel puin n prima etap. Sunt bolnavi pe care, adesea i vom trata cu antidepresive i ntreintori; sunt bine tolerai de instituie, pentru c nu creeaz tulburri, chiar pot avea un fel de lun de miere cu ansamblul echipei. Dar mecanismele proiective, sub efectul tratamentului antidepresiv i de ascultare, nu ntrzie s apar; ncetul cu ncetul, bolnavul ia statutul subiectului ru, n timp ce instituia devine obiectul ru, i psihoterapeutul trebuie s navigheze dificil ntre cei doi. i adesea se gsete adus n faa cazului precedent. Dar un anumit numr de bolnavi prezint aceast faad depresiv prevalent, atunci cnd simt foarte aproape problematica psihotic: sunt cei care reacioneaz nainte de toate prin inhibiie i care sunt cel mai uor de ngrijit, dar sunt i cei care vin cel mai puin la spitalul psihiatric. Astfel, anumii subieci, fr s fie cu adevrat deprimai, se prezint, nainte de toate, ca schizoizi, izolai, inhibai n relaiile lor, alcoolici solitari care sunt, n general, spitalizai din cauza unui episod delirant, sau angoas, cu depersonalizare. Acetia, de asemenea, sunt uor de ngrijit, printr-o terapeutic neuroleptic i prin consultaii regulate. Deci, din aceste trei grupe pe care le-am izolat puin artificial la nivelul unei clinici sumare grupul psihopat, hipomaniac, paranoiac grupul depresiv grupul schizoid, numai primul grup pune probleme terapeutice foarte arztoare, n privina rigiditii organizrii defensive contra angoasei; celelalte dou grupe, reacionnd mai ales prin inhibiii, pune mult mai puine probleme. n msura n care alcoolismul este autodistructiv deranjeaz mai puin societatea sau instituia. n msura n care este heterodistructiv, cere nite legi particulare, i atitudinea autoritii care este chemat s-i izoleze n instituii, pare s fie replica legii din 1954 privind alcoolicii periculoi. Grupele de alcoolici i cura individualizat Nu am utilizat tehnici de grupe pentru asemenea bolnavi pentru c ni s-a prut c acetia suport foarte greu viaa de grup, care avea asupra lor un efect de rupere n buci, ceea ce provoac, cel mai adesea, fie reacii megalo-maniace cvasi-delirante, fie un sentiment de persecuie, fie o descrcare n treceri la act. ntr-un grup cu nevrotici, sunt foarte ru tolerai din cauza angoasei lor i a angoasei pe care o provoac. Totui, tehnicile de grup pot fi utilizate n apropierea familial a problemei. n sfrit, muli dintre bolnavii notri, fiind marginalizai social, ne-am lovit mai puin de problema femeii alcoolice clasice dect n alte tipuri de etilism. Totui, ni s-a prut, n anumite cazuri, c atitudinea sa i tipul de contra-transfer pe care l induce seamn bine cu cel suscitat de mama schizofrenului. De regul, terapia psihologic se amn pentru stadiul de remisiune a simptomelor severe: nu se face ntotdeauna n cazurile de alcoolism cu structur psihotic, pentru c ni se prea mult mai important s tratm aceti bolnavi la nivelul structurii dect al simptomului. Totui, aceasta poate fi folositoare n schema terapeutic pe care am definit-o, n msura n care este efectuat pe un subiect al crui Eu este deja consolidat prin tratament, dac o cere i dac este aproape de remisiune. Pentru subiecii ale cror tulburri psihotice se manifest, mai ales, prin inhibiie, poate fi pus, de aseme-

Abordarea psihologic a alcoolismului din perspectiv psihoterapeutic

133

nea, indicaia, dar problema esenial este, i aici, consolidarea eului i stabilirea unei relaii psihoterapeutice. CONCLUZII Voi ncerca, n aceast concluzie, s subliniez sau s indic anumite direcii care mi se par eseniale i pe care nu le-am examinat ntr-o manier deosebit: 1) Aceea a discursului acestor subieci alcoolici cu structur psihotic. Am vzut c acesta era, nainte de toate, remarcabil prin srcia sa, care se manifest att n discuii ct i n teste proiective. Se pare deci c o etap prealabil a oricrui tratament a acestor subieci ar fi un studiu lingvistic sau de comunicare, pe care l-am schiat n mai multe reprize. Fr ndoial, acest studiu s-ar prelungi cu nite consideraii de ordin simbolic; ni s-a prut c alcoolicul folosete alcoolul, n registrul imaginarului, excluzndu-l de la orice lan nsemnnd simbolic: uzaj religios sau social al alcoolului. Cu asta, i vis--vis numai de alcool, atitudinea sa se apropie de aceea a schizofrenicului care confund cuvintele cu lucrurile. Dar, invers ca la schizofreni, alcoolicul nu se mulumete cu cuvinte n locul lucrurilor (FREUD), printr-o ntoarcere la real, unde capteaz o surs (pe care o crede de via) se satisface ntr-o relaie de obiect parial i imaginar. O psihoterapie ar trebui deci s aib ca scop, i ca studiu totodat, o cur de la funcia simbolic la alcoolic. i aici regsim problema rementalizrii conflictelor la subiecii ameninai de dezagregare psihotic. 2) Dac alcoolul este o atracie pentru alcoolic, alcoologia este o alta pentru terapeui. A se situa permanent n registrul simptomului poate fi o necesitate tehnic; ea traduce, mai ales, srcia mijloacelor psihologice i medicale, dar traduce i faptul c eti prins n aceeai capcan, ca i clientul. 3) Dac instituia sau terapeutul vor s trateze acest tip de bolnav, trebuie s reflecteze n permanen la trecerea la act, i aceast mentalizare nu este deloc mai uoar pentru noi dect pentru alcoolic. 4) Societatea trebuie, de asemenea, s considere ce loc este atribuit unor astfel de subieci, oscilnd ntre acela de nebun sau distrugtor, n orice caz, avndu-l mereu pe acela de om negru, neregsind simbolica dect sub forma unei legi exterioare i formale, care n orice caz, nu rezolv nimic. Toate metodele, toate tratamentele care nu au ca prim obiectiv dialogul adevrat cu alcoolicul sunt sortite eecului sau rezultatelor mediocre. Pentru a smulge alcoolicul din vrtejul su sunt, cu siguran, necesare strategiile socioterapiei, presiunile grupului, speranele n modificrile metabolice i eficacitatea terapeuticilor biologice, eforturile rbdtoare ale psihoterapiilor. Dar cura de alcoolism cere mai mult dect o discuie ea cere o strategie psihoterapeutic individualizat. Efectul terapeutic la alcoolici este, n acelai timp, determinat de amploarea schimbrilor dorite de pacient i de tipologia angajamentului medical.

BIBLIOGRAFIE 1. Naum, Elisabeta, Boiteanu, P., Drama biologic a alcoolismului, Editura Dosoftei, Iai, 2004, 2. Prelipceanu, D., Hriscu, E., Chendea, Anca, Asistena medical primar n alcoolism i n dependena la opiode. 3. Stan, Rodica, Chiria, V., Slvstru, T., Suferina psihic i drogul, Editura Biblioteca Mioria, Cmpulung Moldovenesc, 2005. 4. Tratat de psihiatrie OXFORD, Editura Asociaiei Psihiatrilor Liberi din Romnia, Bucureti, 1996. 5. Anghelu, V., Nica-Udangiu, t., Nica-Udangiu, Lidia, Psihiatrie preventiv., Editura Medical, 1986. 6. Barnea, N., Calciu, Al., Ecologie uman, Editura Medical, 1979 7. Brnzei, P., Scripcaru, Gh., Pirozynski, T., Comportamentul aberant n relaiile cu mediul, Editura Junimea, Iai, 1970. 8. Mihescu, V., Scripcaru, Gh., Ianovici, N. n vol. Criteriologia medico-legal, USSM Iai, 1982, p. 282284. 9. Pandele, Demetra, Mihescu, V., Scripcaru, Gh. n vol. Criteriologie medico-legal USSM Iai, 1982, p. 258 258. 10. Pirozynski, T., Scripcaru, Gh. n vol. Alcoolismul implicaii bio-psiho-sociale, Simpozion tiinific Iai, sept. 1976, p. 171 176. 11. Scripcaru, Gh., Pirozynski, T., Chiri, V., Boiteanu, P., Drghici, G. n vol. Ecosistemul relaiei familiale n asistena psihiatric (sub redacia T. Pirozynski), IMF Iai, 1986, p. 110-113. 12. Buletin de psihiatrie integrativ, vol. 8, nr. 1, 2003, pag. 99-104.

134

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

13. Revista Terapeutic, farmacologie i toxicologie clinic, vol. 9, nr. 1, aprilie 2005. 14. British Journal of Psychology, 2004, vol. 95.

Ioan GOTC psiholog princ. drd., Spitalul de Psihiatrie Socola Iai Constantin BORZA medic primar psihiatru, dr. n tiine, Spitalul Socola Iai Vasile CHIRI profesor univ. dr., Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai I. NASTASE student Facultatea de Psihologie Universitatea Al. I. Cuza Iai

TULBURRILE FUNCIILOR DE CUNOATERE N CADRUL TULBURRILOR DE COMPORTAMENT CRANIO-CEREBRALE. STUDIU CLINIC

erban TURLIUC, Mihaela Dana TURLIUC
Obiectivele studiului realizat au vizat stabilirea relaiilor ntre gravitatea traumatismului cranio-cerebral i localizarea acestuia cu tulburrile funciilor de cunoatere aprute n cadrul tulburrilor de personalitate i comportament secundare traumatismelor cranio-cerebrale. Cercetarea a fost fundamentat pe un studiu clinic transversal descriptiv retrospectiv. Eantionul populaional cuprinde un numr de 67 de persoane de ambele sexe, selectat din totalul internrilor realizate n cadrul Spitalului Universitar Socola pe o perioad de cinci ani, criteriul exclusiv de includere a fost cel de ncadrare diagnostic i anume cel de tulburare de comportament sau de personalitate secundar unui traumatism cranio-cerebral. Bateria metodologic a cuprins tehnici de examinare clinic, observaie sistematizat, anamnestice i de documentare. Concluziile provenite din prelucrarea i analizarea rezultatelor confirm, n parte, rezultatele studiilor precedente i ofer o gam de informaii noi utile ambelor discipline medicale n mod independent, dar i construirii unor relaii interdisciplinare flexibile i eficiente. Tulburrile de comportament i personalitate reprezint perturbri severe n constituia caracteriologic i a tendinelor comportamentale ale individului, implicnd, de obicei, mai multe arii ale personalitii i asociate aproape ntotdeauna cu o considerabil disrupie personal i social. Tulburrile de personalitate difer de modificrile de personalitate prin perioad i mod de apariie. Schimbarea personalitii este dobndit, de obicei, n timpul vieii adulte dup un stres prelungit, privaiuni extreme, tulburri psihiatrice grave sau dup boli i leziuni cerebrale. Obiective Obiectivele studiului realizat au vizat stabilirea relaiilor ntre gravitatea traumatismului cranio-cerebral i localizarea acestuia cu tulburrile funciilor de cunoatere aprute n cadrul tulburrilor de personalitate i comportament secundare traumatismelor cranio-cerebrale. Material i metod Cercetarea a fost fundamentat pe un studiu clinic transversal descriptiv retrospectiv. Studiul a fost realizat pe un lot de pacieni asistai medical prin internare n Spitalul Universitar de Psihiatrie Socola Iai. Eantionul populaional cuprinde un numr de 67 de persoane de ambele sexe, selectat din totalul internrilor realizate n cadrul Spitalului Universitar Socola pe o perioad de cinci ani. Criteriul exclusiv de includere a fost cel de ncadrare diagnostic i anume cel de tulburare de comportament sau de personalitate secundar unui traumatism cranio-cerebral. Exclui au fost cei care nu au fost asistai pentru leziunea traumatic craniocerebral n centrul universitar Iai, mai precis n seciile de neurochirurgie ale Spitalului Universitar nr. 3 Sfnta Treime. Persoanele excluse au fost n numr de 7.

I PERSONALITATE SECUNDARE TRAUMATISMELOR

136

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV

Datele clinice i paraclinice specifice au fost prelevate din foile de observaie att pentru datele neurochirurgicale, ct i pentru cele psihiatrice. Bateria metodologic a cuprins tehnici de examinare clinic, observaie sistematizat, anamnestice i de documentare. mprirea pacienilor dup tipul de traumatism cranio-cerebral, minor, mediu i grav a fost realizat pe baza aplicrii scalei de evaluare a comei posttraumatice cunoscut sub denumirea de Glasgow Coma Scale, iar localizarea leziunii a fost realizat pe baza examinrii clinice neurochirurgicale i a explorrii CT. Prelucrarea statistic a fost realizat cu ajutorul programului Statistica, n cadrul Departamentului Statistic a Institutului de Sntate Public Iai. Analiza rezultatelor obinute prin prelucrare statistic a datelor prelevate din studierea lotului de pacieni permit formularea urmtoarelor concluzii.
Tabel: Relaia dintre gravitatea traumatismului i modificrile senzoriale cantitative

Modificri cantitative de senzorialitate Absente Hiperestezie Hipoestezie Total N 4 4 1 9

Minor % 44,44* 44,44 11,11 100

Traumatism cranio-cerebral Mediu N 35 12 3 50 % 70 24 6 100 N 8 0 0 8

Grav % 100 0* 0 100

Absena modificrilor cantitative ale senzorialitii apare a fi semnificativ mai frecvent la traumatismele grave (toate cele 8 cazuri 100%), comparativ cu traumatismele minore, la care absena modificrilor apare numai la 44,44% (p = 0,01). Traumatismele minore s-au asociat semnificativ mai frecvent (44,44%) cu hiperestezie, comparativ cu traumatismele grave (0%, p = 0,02).
Tabel: Relaia dintre gravitatea traumatismului i modificrile calitative ale senzorialitii

Modificri calitative de senzorialitate

Minor

Traumatism cranio-cerebral Mediu

Grav

N % N % N % 9 100 48 96 7 87,5 Absente 0 0 Prezente 2 4 1 12,5 9 100 50 100 8 100 Total Cazurile cu modificri calitative de senzorialitate s-au asociat numai cu traumatismele medii i grave, toate cazurile cu traumatisme minore neprezentnd modificri calitative de senzorialitate.
Tabel: Relaia dintre gravitatea traumatismului i tulburrile de atenie

Tulburri de atenie Absente Hiperprosexie Hipoprosexie Total N 4 1 4 9

Traumatism cranio-cerebral Minor Mediu % N % N 44,44 35 70 4 11,11 6 12 1 9 18* 3 44,44 100 50 100 8

Grav % 50 12,5 37,5 100

Hiperprosexia se asociaz semnificativ mai frecvent cu traumatismele minore (44,44%), comparativ cu traumatismele medii (18%, p = 0,04).

Tulburrile funciilor de cunoatere Tabel: Relaia dintre gravitatea traumatismului i tulburrile de memorie

137

Tulburri de memorie Absente Hipermnezie Hipomnezie Amnezie Total N 5 1 3 0 9

Minor

Traumatism cranio-cerebral Mediu % N % N 55,56 35 70 4 11,11 6 12 1 33,33 9 18 3 0 0 0 0 100 50 100 8

Grav % 50 12,5 37,5 0 100

Frecvena tulburrilor de memorie nu variaz n funcie de gravitatea traumatismului.

Tabel: Relaia dintre gravitatea traumatismului i modificrile cantitative ale gndirii

Modificri Cantitative Absente Accelerare ncetinire Total N 6 1 2 9

Traumatism cranio-cerebral Minor Mediu % N % N 66,67 35 70 4 11,11 5 10 1 22,22 10 20 3 100 50 100 8

Grav % 50 12,5 37,5 100

Frecvena modificrilor cantitative ale gndirii nu a variat semnificativ n funcie de gravitatea traumatismelor.
Tabel: Relaia dintre gravitatea traumatismului i modificrile calitative ale gndirii

Modificri Calitative Absente De intensitate nevrotic De intensitate psihotic Total

Traumatism cranio-cerebral Minor Mediu Grav N % N % N % 5 55,56 22 44 2 25 4 44,44 26 52 5 62,5 0 0 2 4 1 12,5 9 100 50 100 8 100

Nici modificrile calitative ale gndirii nu au variat semnificativ n funcie de gravitatea traumatismelor.
Tabel: Relaia dintre sediul leziunii i modificrile senzoriale cantitative

Modificri Senzoriale Cantitative Fr modificri Hiperestezie Hipoestezie Total

Lobul frontal N % 22 73,33 6 20 2 6,67 30 100

Sediul leziunii Lobul Lobul temporal parietal N % N % 12 63,16 9 75 6 31,58 3 25 1 5,26 0 0 19 100 12 100

Lobul occipital N % 4 66,67 1 16,67 1 16,67 6 100

Modificrile senzoriale cantitative nu variaz semnificativ n funcie de sediul leziunii.

138

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIV Tabel: Relaia dintre sediul leziunii i modificrile senzoriale calitative

Modificri Senzoriale Calitative Absente Prezente Total

Lobul frontal N % 28 93,33 2 6,67 30 100

Sediul leziunii Lobul Lobul temporal parietal N % N % 19 100 11 91,67 0 0 1 8,33 19 100 12 100

Lobul occipital N % 6 100 0 0 6 100

Cele trei cazuri cu modificri senzoriale calitative au aprut la pacieni care au suferit leziunea n lobul frontal (2 cazuri) i n lobul parietal (1 caz).
Tabel: Relaia dintre sediul leziunii i tulburrile de atenie

Tulburri de atenie

Absente Hiperprosexie Hipoprosexie Total

Lobul frontal N % 18 60 3 10 9 30 30 100

Sediul leziunii Lobul Lobul temporal parietal N % N % 12 63,16 10 83,33 3 15,79 1 8,33 4 21,05 1 8,33 19 100 12 100

Lobul occipital N % 3 50 1 16,67 2 33,33 6 100

Frecvena tulburrilor de atenie nu variaz semnificativ n funcie de sediul leziunii. Hiperprosexia se asociaz semnificativ mai frecvent cu traumatismele minore (44,44%), comparativ cu traumatismele medii (18%, p = 0,04).
Tabel: Relaia dintre sediul leziunii i tulburrile de memorie

Tulburri de atenie

Absente Hipermnezie Hipomnezie Amnezie Total

Lobul frontal N % 19 63,33 3 10 8 26,67 0 0 30 100

Sediul leziunii Lobul Lobul temporal parietal N % N % 11 57,89 10 83,33 3 15,79 1 8,33 5 26,32 1 8,33 0 0 0 0 19 100 12 100

Lobul occipital N % 4 66,67 1 16,67 1 16,67 0 0 6 100

Tulburrile de memorie nu au variat semnificativ ca frecven n funcie de sediul leziunii.

Tabel: Relaia dintre sediul leziunii i modificrile cantitative ale gndirii

Modificri Cantitative de gndire Absente Accelerare ncetinire Total

Lobul frontal N % 20 66,67 2 6,67 8 26,67 30 100

Sediul leziunii Lobul Lobul temporal parietal N % N % 11 57,89 10 83,33 3 15,79 1 16,67 5 26,32 1 16,67 19 100 12 100

Lobul occipital N % 4 66,67 1 16,67 1 16,67 6 100

Tulburrile funciilor de cunoatere

139

Frecvena modificrilor cantitative ale gndirii nu au variat semnificativ n funcie de sediul leziunii.
Tabel: Relaia dintre sediul leziunii i modificrile calitative ale gndirii

Modificri Calitative de gndire Absente De intensitate nevrotic De intensitate psihotic Total

Lobul frontal N % 13 43,33 15 50 2 6,67 30 100

Sediul leziunii Lobul Lobul temporal parietal N % N % 10 52,63 4 33,33 9 47,37 7 58,33 0 0 1 8,33 19 100 12 100

Lobul occipital N % 2 33,33 4 66,67 0 0 6 100

Modificrile de intensitate psihotic (3 cazuri) s-au manifestat la acei pacieni care au suferit leziuni n lobul frontal i parietal. Modificrile de intensitate nevrotic au fost prezente n procente relativ similare (nedifereniate semnificativ statistic) la cazurile cu leziuni n toi cei patru lobi. DISCUII Srcia sau absena investigaiilor neuropsihologice transversale sau longitudinale a lipsit studiul de posibilitatea unei abordri mai profunde, mai bine cuantificate, sau de cea a stabilirii unui profil al evoluiei mai detaliat i mai fidel. Absena informaiilor referitoare la dimensiunile psihologice anterioare interveniei invalidante a traumatismului cranio-cerebral, ale indivizilor ce au alctuit eantionul studiat, face ca unele din rezultatele acestui studiu s fie relative, datele putnd fi n aceast situaie, comparate statistic doar ntre ele. Dac diferena dintre pacienii cu traumatisme cranio-cerebrale severe i cei cu traumatisme cranio-cerebrale minore i moderate a fost clar, distincia fiind determinat de starea de com, diferenierea traumatismelor cranio-cerebrale minore de cele moderate a fost dificil.
BIBLIOGRAFIE: 1. Adams, J.H., Mitchell, D. E., Graham, D.I. et al. Diffuse brain damage of immediate impact type: Its relationship to "primary brain-stem damage in head injury, Brain, 100:489502, 1977. 2. Auerbach, S.H., Neuroanatomical correlates of attention and memory disorders in traumatic brain injury: An application of neurobehavioural subtypes, J. Head Trauma Rehabil, 1:112, 1986. 3. Botez, M.I., Neuropsihologie clinic i neurologia comportamentului; Les presses de l'universit de Montreal, Editura Medical, Bucureti, 1996. 4. Brnzei, P., Scripcaru, GH., Pirozynski, T., Comportament aberant n relaiile cu mediul, Editura Junimea, Iai, 1970. 5. Erb, D.E. and Povlishock, J.P., Neuroplasticity following traumatic brain injury: A study of GABAergic terminal loss and recovery in the cat dorsal lateral-vestibular nucleus, Exp. Brain Res., 83:253267, 1991. 6. Gennarelli, T.A., Spielman, G.M., Langfit, T.W., et al., Influence of the type of intracranial lesion on the outcome from severe head injury, J. Neurosurg, 56:26, 1982 7. Gelder, M., Gath, D., Mayou, R., Tratat de psihiatrie Oxford, ediia a II-a, 1994, p. 291-293. Ibidem, p. 1031 1032. 8. Gorgos, C., (subredacia), Vademecum n psihiatrie, Editura Medical, Bucureti, p. 225, p. 2, 225, p. 240 242, p. 565, p. 225., p. 224-252, p. 2, 224-252, p. 250-252. 9. Parhon, Constana, tefnescu, Cucu, I., Neicu, V., Prica, A., Vujdea, I., Studii asupra condiiilor de decompensare a strilor psihopatice, a II-a Conferin Naional de Psihiatrie, Bucureti, 1969. 10. Teasdale, G., Neurological management: Head injury, J., Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 58:526539, 1995. 11. Vlad, N., Psihopatiile n semnificaia clinic i relaional, Editura Quadrat, Botoani, 1995, p. 101-110, p. 1, 101-110, p. 140 142, p. 176 190, p. 142 150, p. 215, p. 278 280, p. 191.

erban TURLIUC medic primar psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iai, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai Mihaela Dana TURLIUC medic primar neurochirurg, Spitalul Sf. Treime, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai