PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

KANTOR CAMAT GEGER

Jalan Raya Ponorogo No.46 Telp. (0351) 367281 GEGER 63171 SURAT KETERANGAN REKOMENDASI NIKAH NOMOR : 451/ /402.312.03/2011 Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2007 tentang Pencatatan Nikah menurut bab IX Pasal 16 ayat 2 bahwa kami sebagai Camat Geger Kabupaten Madiun memberikan Rekomendasi Kepada : 1. CALON ISTRI Nama Lengkap Binti / Bin Tempat / tanggal Lahir Agama Pekerjaan Status Alamat Alamat untuk pernikahan 2. CALON SUAMI Nama Lengkap Binti / Bin Tempat / Tanggal Lahir Agama Pekerjaan Status Alamat : SURYANINGSIH : Slamet Riyadi : Madiun, 21 Juli 1991 : Islam : Swasta : Belum Kawin : Ds.Jatisari RT.02 RW.01 Kec.Geger Kab.Madiun : Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Geger : SURYONO : Subandi Alm. : Madiun, 25 Februari 1986 : Islam : Swasta : Belum Kawin : RT.05 RW.01 Ds.Bader Kec.Dolopo Kab.Madiun

Untuk melakukan perkawinan / pernikahan besok pada hari kamis, tanggal 15 September 2011 di Kantor Urusan Agama Geger, berdasarkan atas permintaan sendiri dari yang bersangkutan karena pelaksanaan kurang dari 10 hari dan keterlambatannya disebabkan yang bersangkutan masih megurusi persyaratan administrasinya.

Madiun, 12 September 2011 CAMAT GEGER

MOCH ARIFIN, BA Pembina NIP. 195808231981021001

PEMERINTAH KEBUPATEN MADIUN KECAMATAN GEGER DESA JATISARI MADIUN

Kode Pos 63171 Geger, 12 September 2011 Nomor Sifat Lampiran Perihal : : Penting :: Permohonan Dispensasi Nikah Kepada : Yth. Sdr. Camat Geger Di MADIUN

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2007 tentang Pencatatan Nikah menurut Bab IX Pasal 16 ayat 2 bahwa kami mengajukan dengan hormat permohonan Dispensasi Nikah atas diri : 1. CALON ISTRI Nama Lengkap Binti / Bin Tempat / tanggal Lahir Agama Pekerjaan Status Alamat Alamat untuk pernikahan 2. CALON SUAMI Nama Lengkap Binti / Bin Tempat / Tanggal Lahir Agama Pekerjaan Status Alamat : SURYANINGSIH : Slamet Riyadi : Madiun, 21 Juli 1991 : Islam : Swasta : Belum Kawin : Ds.Jatisari RT.02 RW.01 Kec.Geger Kab.Madiun : Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Geger : SURYONO : Subandi Alm. : Madiun, 25 Februari 1986 : Islam : Swasta : Belum Kawin : RT.05 RW.01 Ds.Bader Kec.Dolopo Kab.Madiun

Untuk melakukan perkawinan / pernikahan besok pada hari Kamis, tanggal 15 September 2011 di Kantor Urusan Agama Geger, berdasarkan atas permintaan sendiri dari yang bersangkutan karena pelaksanaan kurang dari 10 hari dan keterlambatannya disebabkan yang bersangkutan masih megurusi persyaratan administrasinya.

Kepala Desa Jatisari

SABARUDIN, A.Md

PERMOHONAN DISPENSASI NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami : Nama Tempat, Tanggal Lahir Hubungan dengan Calon Pengantin Alamat : SURYANINGIH : Madiun, 21 Juli 1991 : Ayah Kandung : Ds.Jatisari RT.02 RW.01 Kec.Geger Kab.Madiun

Kami mengajukan permohonan Ijin Dispensasi Nikah perkawinan besok pada hari kamis tanggal 15 September 2011 di Kantor Urusan Agama Geger, dengan waktu pelaksanaan kurang dari 10 (sepuluh) hari kerja dan keterlambatannya karena melengkapi administrasi. Atas diri : 1. CALON ISTRI Nama Lengkap Binti / Bin Tempat / tanggal Lahir Agama Pekerjaan Status Alamat Alamat untuk pernikahan 2. CALON SUAMI Nama Lengkap Binti / Bin Tempat / Tanggal Lahir Agama Pekerjaan Status Alamat

: SURYANINGSIH : Slamet Riyadi : Madiun, 21 Juli 1991 : Islam : Swasta : Belum Kawin : Ds.Jatisari RT.02 RW.01 Kec.Geger Kab.Madiun : Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Geger : SURYONO : Subandi Alm. : Madiun, 25 Februari 1986 : Islam : Swasta : Belum Kawin : RT.05 RW.01 Ds.Bader Kec.Dolopo Kab.Madiun

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila tidak benar kami bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jatisari, 12 September 2011 Pemohon

SURYANINGSIH