You are on page 1of 3

FORMULIR PENDATAAN PEGAWAI UNTUK PENERAPAN SISTEM APLIKASI PELAYANAN KEPEGAWAIAN (SAPK) KOTA TASIKMALAYA TAHUN 2011

DATA INSTANSI INTANSI INDUK UNIT KERJA ALAMAT UNIT KERJA NO. TELP/FAX

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

II

DATA PRIBADI NAMA LENGKAP (tanpa gelar) NIP LAMA NIP BARU NO. SERI KARPEG TEMPAT/TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN AGAMA STATUS PERKAWINAN TANGGAL PERKAWINAN NO. SERI KARIS / KARSU ALAMAT

PRIA / WANITA BELUM KAWIN / KAWIN / JANDA / DUDA

KABUPATEN / KOTA : HP : KODE POS : TMT. PENGANGKATAN CPNS PANGKAT / GOL. RUANG JABATAN KENAIKAN GAJI BERKALA TMT : TMT : TMT :

III

RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN A. Pendidikan Umum JENJANG SD SMP SMA D.1 D.2 D.3 S.1 S.2 S.3 NAMA SEKOLAH JURUSAN TAHUN LULUS

B. Pendidikan dan Latihan Jabatan Struktural NAMA DIKLAT TAHUN TEMPAT PENYELENGGARA

C. Pendidikan dan Latihan Jabatan Fungsional NAMA DIKLAT TAHUN TEMPAT PENYELENGGARA

IV

RIWAYAT JABATAN, KEPANGKATAN DAN GAJI BERKALA A. Riwayat Jabatan JABATAN TMT ESELON GOL KET

B. Riwayat Kepangkatan PANGKAT / GOL. RUANG TMT JENIS KENAIKAN PANGKAT NOMOR SK / TANGGAL

C. Riwayat Kenaikan Gaji Berkala GOL. RUANG TMT MASA KERJA TAHUN BULAN NO.SK.KGB TANGGAL

DATA KELUARGA A. Istri / Suami NAMA TEMPAT, TGL LAHIR PEKERJAAN KET

B. Anak NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT / TANGGAL LAHIR PEKERJAAN

Mengetahui Kepala Sekolah ..

Tasikmalaya, . Yang Membuat

....... NIP. ..

.. NIP. .

You might also like