Epidemiología
La prevalencia de cálculos biliares y su composición química varía mucho de unos países a otros (tabla 1). Los cálculos decolesterol son frecuentes en Europa, Estados Unidos, Cana-dá y Australia, mientras que son raros en África y entre losesquimales. En los indoamericanos, en especial en los indiosPima, la frecuencia de los cálculos de colesterol es particu-larmente elevada, sugiriendo que en su formación intervienealguna alteración metabólica de naturaleza genética. En lasociedad oriental preindustrial, el tipo de cálculo predomi-nante fue el pigmentario, sin embargo, durante las últimasdécadas se ha comprobado el aumento progresivo de la fre-cuencia de los cálculos de colesterol y un descenso de la delos pigmentarios.La literatura médica anglosajona clásica resumió los fac-tores de riesgo para el desarrollo de cálculos de colesterol enla lista
“fair, female, fat, fertile and forty”
. Todos los estudiosdemuestran que la frecuencia de la litiasis de colesterolaumenta con la edad y que es dos a tres veces más frecuenteen la mujer que en el hombre. Este predominio femeninocomienza a notarse a partir de la pubertad y se hace espe-cialmente acentuado en las mujeres jóvenes con hijos. Elmismo aumento en el riesgo de desarrollar cálculos se puedeobservar entre las mujeres en tratamiento con contraceptivosorales. También está firmemente sustentado en estudios epi-demiológicos, el que la obesidad es un factor de riesgo indu-dable. En estos sujetos se ha observado que la excreción bi-liar de colesterol está muy aumentada. Además de los factores de riesgo comentados, existenotros menos frecuentes. Entre ellos figura la hipertrigliceri-demia, la pérdida rápida de peso, la resección del íleon ter-minal o su lesión inflamatoria, la fibrosis quística, la diabetesmellitus y la vagotomía. Entre los fármacos que favorecen lalitogénesis, además de los contraceptivos orales ya mencio-nados, figura el clofibrato, el gemfibrocilo y el octreótido. Elalcohol, por el contrario, parece ser protector. Si se compa-ran poblaciones de clases sociales muy diferentes, es fácil ha-
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ACTUALIZACIÓN
Litiasis biliar
J. A. Solís Herruzo
Servicio de Medicina del Aparato Digestivo. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
PUNTOSCLAVE
Epidemiología.
Son factores de riesgo para eldesarrollo de litiasis biliar el colesterol, el sermujer con hijos y de edad madura, lahipertrigliceridemia, la pérdida rápida de peso, laresección o la enfermedad de íleon terminal y los tratamientos con clofibrato, gemfibrocilo uocteótride.
Diagnóstico.
La litiasis biliar es una enfermedadfundamentalmente asintomática. Pocas vecesorigina dolor biliar. Si dura más de 6 horas, sedebe sospechar una colecistitis aguda
•
Lallamada “dispepsia biliar” no es manifestación dela litiasis biliar
•
Las colecistitis aguda se debe ala obstrucción del cístico. La colecistitis alitiásicasse asocian a situaciones clínicas graves(quemaduras, politraumatismos, sepsis, fracasomultiorgánico).
Evaluación.
La ultrasonografía es la exploraciónde elección para el diagnóstico de litiasis biliar
•
La tomografía computarizada es muy útil en eldiagnóstico de algunas complicaciones de lalitiasis
•
La gammagrafía biliar es la exploraciónde elección para el diagnóstico de colecistitisaguda.
Tratamiento.
La colelitiasis asintomática norequiere tratamiento, excepto si las paredes de lavesícula están calcificadas o el paciente es obeso
•
La litotricia por ondas de choque y la disoluciónde los cálculos con ácido ursodesoxicólico estánjustificadas sólo en casos especiales
•
Lacolecistitis aguda requiere hospitalización y tratamiento antibiótico. En ausencia de respuesta,está indicada la colecistectomía abierta olaparoscópica de urgencia (< 72 horas) o diferida(> 6-8 semanas)
•
La coledocolitiasis requiere suextracción quirúrgica o endoscópica transduodenal.
TABLA 1
Prevalencia de la colelitiasis
PaísHombresMujeresMujeres/hombres
EE.UU. Blancos12,127,72,1EE.UU. Indios Pima25,962,22,4Suecia17,535,42,0Inglaterra4,910,82,2Alemania9,524,12,5Grecia3,14,31,4Australia9,712,51,3España9,015,01,7
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llar que aquellas con ingestas calóricas más altas y dietas másricas en grasas animales padecen litiasis biliar de colesterolcon una frecuencia muy superior a las que están sometidaslas dietas pobres.La información de que disponemos en relación con loscálculos pigmentarios es más reducida. El cálculo pigmen-tario “negro” es el subtipo pigmentario más frecuente en lapoblación occidental y es el tipo de cálculo predominanteen el lejano oriente. Los factores de riesgo están peor defi-nidos que en el caso de los de colesterol. Sin duda la edades uno de ellos, pero el predominio femenino no es tan evi-dente. Otros factores de riesgo indudable son las anemiashemolíticas, la cirrosis hepática y las infecciones biliarespor gérmenes productores de
β
-glucuronidasa (
E. coli, Bac-teroides
spp.).Los cálculos marrones, pardos o terrosos son tambiénmás frecuentes en las personas de más edad y ligeramentemás comunes en las mujeres que en los hombres. En estecaso, no se ha reconocido que las anemias hemolíticas seanfactores predisponentes. Los factores mejor reconocidos sonlas infecciones y parasitaciones crónicas biliares y las malfor-maciones del árbol biliar (enfermedad de Caroli).
Composición y clasificaciónde los cálculos biliares
El análisis químico de los cálculos permite reconocer dostipos diferentes: los de colesterol y los pigmentarios. Estos,a su vez, se pueden separar en otros dos subgrupos. Enel grupo de cálculos de colesterol se deben distinguir losque son puros de colesterol, de los mixtos de colesterol(fig. 1).
Cálculos puros de colesterol
Son raros, no suponen más del 10% de la totalidad. En ge-neral son únicos, grandes, eventualmente múltiples y de co-lor amarillento. Están formados casi exclusivamente por cris-tales de monohidrato de colesterol dispuestos de formaradial y unidos entre sí por una matriz de mucina. En su cen-tro puede haber un núcleo más oscuro formado por bilirru-binato cálcico.
Cálculos mixtos
Son más frecuentes (65%) que los anteriores y están forma-dos por una combinación de colesterol, sales de calcio, bili-rrubinato cálcico, glucoproteínas, carbonatos y fosfatos. A pesar de esto, por definición, el colesterol representa más del50% del contenido total. Estos cálculos suelen ser múltiples,amarillentos, de superficie lisa y afacetada. Al corte muestranuna estructura laminar o en capas concéntricas, como losanillos del tronco de un árbol. Habitualmente son radiolu-centes, pero eventualmente (10%-15%) pueden calcificarse.
Cálculos pigmentarios
Pueden dividirse también en dos subgrupos: Cálculos pig-mentarios comunes o “negros” y cálculos “marrones”.
Cálculos pigmentarios “negros”
Representan el 20%-25% de todos los cálculos, se encuen-tran habitualmente en la vesícula, son pequeños, múltiples,muy oscuros, espiculados y, en más del 50%, radioopacos de-bido a su contenido en carbonato y fosfato cálcico. Están formadosprincipalmente por bilirrubinatocálcico (hasta el 80% de su peso),pero también se hallan cantidades variables de carbonatos, fosfatos, jabones cálcicos, glucoproteínas,colesterol (10%-30%) y un mate-rial amorfo no identificado.
Cálculos marrones
Representan un 5% de todos loscálculos. Se hallan preferentemen-te en los conductos biliares. En sucomposición participa predomi-nantemente el bilirrubinato cálci-co, pero pueden llegar a contenerhasta un 20%-40% de ácidos grasos(palmitato, estearato). Éstos proba-blemente proceden de la degrada-ción bacteriana de la lecitina biliar.Prácticamente siempre, estos cálcu-los son radiotransparentes comocorresponde a su componente prin-cipal, el bilirrubinato cálcico.
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO(X)
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Colesterol puroCálculos mixtosde colesterolColesterol >50%CalcioBilirrubinaProteínasCarbonatosFosfatosNegrosBilirrubinaCarbonatoFosfatoCalcioProteínasVesículaMarronesBilirrubinato cálcicoAc. palmíticoAc. esteáricoVías biliaresColesterolPigmentariosTipo de cálculos
Fig. 1. Clasificación de la litiasis biliar.
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Mecanismo de formación de los cálculosbiliares
Cálculos de colesterol
El colesterol, componente dominante de los cálculos de co-lesterol, se encuentra en las células formando parte integralde sus membranas. Sus vías de eliminación del organismo in-cluyen, además de su consumo en la síntesis de hormonas es-teroideas, su transformación en sales biliares o su excrecióncon la bilis. Sin embargo, el colesterol es prácticamente in-soluble en el agua, por lo que su solubilización en la bilis re-quiere un proceso complejo que si falla determina su crista-lización y la formación de cálculos. La clave para susolubilización radica en la lecitina y en las sales biliares de labilis. Éstas, tras hidrolizarse, carboxilarse y conjugarse con lataurina o la glicina, son mucho más hidrosolubles que su pre-cursor, el colesterol. En realidad, las sales biliares son molé-culas anfipáticas, con una parte hidrofílica (COO-, OH-,taurina, glicina) y otra hidrofóbica. Esta estructura confierea las sales biliares propiedades detergentes, ya que pueden
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formar agregados con otras molé-culas no solubles en el agua. El co-lesterol se acopla a la región hidro-fóbica de las sales biliares paraformar pequeñas micelas simplesque le permiten mantenerse en so-lución en el agua (fig. 2). Sin em-bargo, las sales biliares presentesen la bilis no justifican la solubili-zación de todo el colesterol exis-tente en ella, ya que su capacidadsolubilizante es limitada y relativa-mente pequeña. Su capacidad paracaptar colesterol aumenta de formaconsiderable en presencia de leciti-na, ya que ésta permite la forma-ción de micelas mixtas y microvesí-culas biliares. La lecitina, presenteen las membranas celulares, formacon el colesterol membranas o dis-cos planos bicapas a las que seincorporan las sales biliares. Estaestructura, denominada micelamixta, permite la solubilización deuna mayor cantidad de colesterol.Pero cuando la concentración decolesterol aumenta, tampoco estasmicelas son suficientes para mante-nerle en solución. Para esto es ne-cesaria la formación de microvesí-culas biliares. Éstas consisten enesferas formadas por una membra-na bicapa de lecitina, colesterol y una mínima cantidad de sales bilia-res dispuesta rodeando a un espa-cio acuoso. En unos casos, las pare-des de las vesículas están formadaspor una única membrana de fosfo-lípidos y colesterol (vesículas unilamelares), pero en otros,están constituidas por una sucesión de membranas similares y concéntricas (vesículas multilamelares). La composiciónexacta de las micelas y de las vesículas depende de las carac-terísticas de la bilis en la que se encuentran. Las vesículas seforman espontáneamente en la bilis cuando la capacidad delas micelas para solubilizar el colesterol se encuentra supera-da. Estas vesículas contienen gran cantidad de colesterol,aproximadamente una molécula de éste por cada dos de leci-tina. En 1968, Admirald y Small idearon un sistema triangu-lar de coordenadas que permite representar la composiciónlipídica de la bilis en un solo punto (fig. 3). En ese sistema decoordenadas pudieron definir un área en el que las concen-traciones de sales biliares y de fosfolípidos son suficientespara mantener disuelto el colesterol en forma de micelassimples y mixtas. Es lo que se conoce con el nombre de
áreamicelar
. Por fuera del área micelar existe una amplia zona enla que el contenido en colesterol es excesivo para los fosfolí-pidos y sales biliares existentes en la bilis. En la mayoría delos sujetos con litiasis biliar de colesterol el estudio de lacomposición lipídica de la bilis revela que el punto que la re-
Micela de ácidos biliaresMicela simple de ácidos biliaresy colesterolColesterolCOOHCOOHCOOHCOOHMicela mixta de ácidos biliares,lecitina y colesterolLecitinaLecitinaMicrovesícula biliarcubierta de lecitina con centro de colesterolCOOHCOOHCOOHCOOHCOOHCOOHCOOHCOOH
Fig. 2. Composición de la bilis.
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