DIARE

Presentasi Oleh:
Muhammad Sani Bin Basharuddin S.Ked

Dokter Pembimbing:
dr Rita Tresnawati, SpA

EPIDEMOLOGI

Rawat Inap RS(anak < 5 tahun) USA : 220.000 pasien/tahun (10% pasien)
RSCM, Jakarta One Day Care (2001) : 1136 pasien Diarrhea : 65%

ETIOLOGI
Rotavirus (70-80% of infectious cases in developed word) Bacteria : Salmonella, ETEC (++), Shigella (+),
Campylobacter, Yersinia enterocolica (Eropa)

Parasites : Giardia lamblia (++) RSCM, Jakarta

40 Children (6 month - 3 year) - acute diarrhea, mild-moderate dehydration - Rotavirus 58.3%, Salmonella 8%, ETET 8% 50 children (Dysentery Syndr) : 48% Shigella

ANALISIS FESES (RSCM, Jakarta)

200 anak, diare, rawat inap gram neg bacteria infection lactose malabsorption candida infection parasite infection
34.4% 23.1% 20%

2%

Definisi
Keluarnya tinja lunak atau cair 3x/hari, >5g/kgbb/24hr Meningkatnya frekuensi tinja atau konsistensinya jadi lebih lunak sehingga dianggap abnormal oleh ibunya. Bayi dgn ASI BAB 8 x sehari, sehingga belum bisa dianggap diare

Jenis-jenis Diare
Diare Cair Akut Disentri Diare Persisten kronik (Diare > 14 hari) Prolong Diare (Diare antara 7 14 hari)

Diare Cair Akut

< 14 hari, biasa < 7 hari Frekuensi sering, tanpa darah. Kadang disertai muntah & panas. Dehidrasi (+) E/ : Rotavirus, ETEC, Shigella, Campylobacter jejuni, Cryptosporidium.

Disentri
Diare disertai darah dalam tinja. Akibatnya : anoreksia, penurunan BB yg cepat, kerusakan mukosa usus. E/ utama : Shigella Lain : C. Jejuni, EIEC, Salmonella

Diare Persisten
Mula2 bersifat akut, > 14 hari. Kehilangan BB yg nyata. Tidak ada penyebab mikroba tunggal. E/: EAEC, Shigella, Crytosporidium

Normal intestinal fluid balance

Oral intake (1-2L/day) + saliva (1.5L) + stomach + pancreas + liver (5-6L) Jejunum 9L enter the small intestine/day
H2O + Na+,Cl-,K+ simultaneously absorbed (8L/d) HCO3- excreted 1-1.5L enter colon/day

Ileum Colon

Na+ & Cl- absorbed K+ & HCO3- excreted 100-200mls of water being excreted each day in formed stool

Fisiologi Usus
Keseimbangan cairan normal : Usus cairan dan elektrolit diabsorbsi di vili dan disekresi oleh kripta. Absorbsi berlgs lebih byk drpd sekresi.

Fisiologi Usus
90% cairan di usus halus diserap, 1 liter sampai ke usus besar diserap, sampai hanya sekitar 100-200ml keluar dlm btk tinja.

Penyerapan air & elektrolit: absorbsi air derajat osmolaritas (Na) diserap secara aktif oleh epitel vili.

Mekanisme Na masuk sel epitel:

1. 2. 3. 4. Na terkait dgn penyerapan ion klorida Diabsorbsi lgs sbg ion Na Ditukar dgn ion H Terkait dgn absorbsi bhn organik (gluk,as. Amino)

Glukosa dpt meningkatkan penyerapan Na di usus halus sbyk 3x. Stlh diabsorbsi Na keluar dari sel epitel ke ekstraseluler mel. pompa ion Na K ATPase osmolaritas ekstraseluler air & elektrolit pasif (lumen usus ke ekstraseluler).

Sekresi air dan elektrolit

Kripta usus halus NaCl (ekstraseluler mel mbr basolateral sel epitel) dipompa kembali ke ekstrasel Na K ATPase

Sekresi air dan elektrolit

Pd saat yg sama rgs sekresi menyebabkan ion melintasi mbr lumen sel kripta ke dlm lumen usus.
Tjd tek osmotik air dan elektrolit mengalir scr pasif dari cairan ekstrasel ke dlm lumen usus.

Patofisiologi
Secara umum, mekanisme dasarnya ; 1. gangguan osmotik 2. gangguan sekresi 3. gangguan motilitas usus

SECRETORY DIARRHEA
Pathogen (eg: Yersinia) produces Toxins
attached activates

ATP
breakdown into

cAMP
epithelium of bowel causes More secretion of chloride and Loses absorption of sodium Water, potasium & bicarbonate flow into the bowel

Watery stool with sodium, potasium, chloride & bicarbonate

Diare sekretorik
Absorbsi Na oleh vili gagal sekresi Cl di sel epitel sekresi cairan ke dlm lumen usus hls dehidrasi. Pd diare infeksi perubahan tjd akibat toksin merangsang mukosa usus halus.

Mechanism of diarrhea in lactose intolerance

BOWEL LUMEN

lactose
not absorbed

fermented bacteria organic acid + gas increased osmotic pressure fluid dragged into lumen diarrhea

Diare Osmotik
Tdp bahan yg scr osmotik aktif dan sulit diserap. Jika bahan tsb berupa larutan isotonik air dan bahan terlarut didlmnya akan lewat tanpa diserap diare. Proses ini dpt tjd pd: MgSO4, defisiensi laktase, malabsorbsi glukosa.

Bila lar hipertonik air dan elektrolit pindah ke lumen usus utk menyeimbang kan osmolaritas diare.

Etiologi
Infeksi enteral meliputi [bakteri, virus, parasit] Infeksi parentral [OMA, tonsilofaringitis, bronkopneumonia,ensefalitis] Malabsorbsi [karbohidrat, lemak, protein] Makanan basi, beracun, alergi Psikologis seperti takut dan cemas

Patogenesis
Virus kerusakan sel epitel dan pemendekan villi epitel berbentuk kripta blm matang usus sekresi air & elektrolit. Villi rusak enz. Disakaridase (-) absorbsi disakarida terutama laktosa Diare bersifat sekretorik Diarenya juga menyemprot, hal ini disebabkan karena terbentuknya gas Diare krn Viral, pada daerah perianal menjadi merah (Karena feses bersifat asam)

Patogenesis Bakteri
Penempelan di mukosamelekat pada reseptor permukaan usus sekresi cairan, kapasitas penyerapan.
Tjd pd : ETEC, V. Cholerae

Patogenesis Bakteri
Toksin absorbsi Na &sekresi Cl.

Invasi Mukosa kolon dan distal ileum ulkus superfisial, darah + dlm tinja.
E/: Shigella, C.Jejuni, EIEC, Salmonella

Patogenesis Protozoa
Penempelan Mukosa: G. Lamblia, Cryptosporidium. Tjd pemendekan villi diare. Invasi Mukosa: E. Histolitica. Jarang tjd, 90% berupa strain yg tidak ganas.

Cryptosporidium

Rotavirus
Penyebab terpenting diare berat, < 2tahun.

Ada 4 serotipe. Infeksi thd 1 serotipe menimbulkan imunitas thd serotipe tsb dan perlindungan serotipe lain.

Rotavirus

Usually cause explosive, watery diarrhoea(stomach flu) Typically last only 48-72hrs

Usually no blood and pus in stool

ETEC
Pd org dewasa , anak di neg. berkembang. Tidak menginvasi. 2 jenis: LT (Heat Labile), ST (Heat Stable). Food & water borne disease

Shigella*
60% penyebab disentri. S.Flexneri: neg. berkembang S. Dysentriae tipe1: epidemi, plg berat toksin yg dihslkan byk dan beragam. S. Sonnei & S. Boydii Th/: TMP-SMX, as. Nalidiksat.
Shigella bacteria

Campylobacter jejuni
Bayi di neg. berkembang. binatang(ayam, anjing), menyebar melalui kontak dg tinja atau mkn yg tercemar. Sering menyebabkan diare cair akut (2/3) dan disentri (1/3). Demam +, 2-5 hr.
Campylobacter bacteria

V. Cholerae 01
2 biotipe: Klasik & Eltor 2 serotipe: Ogawa dan Inaba Tidak invasif

V. Cholerae 01
Diare tjd krn toksin sekresi air dan elektrolit. Srg menyebabkan dehidrasi berat & kematian. Th/: Tetrasiklin, Furazolidone, TMP-SMX, Eritromisin, Kloramfenikol.

Salmonella
Jarang menyebabkan diare di negara berkembang. makanan yg diproses di pabrik. Diare cair, mungkin berupa disentri. Th/ antimikroba tidak efektif

Cryptosporidium
Parasit usus :diare pd bayi, penderita imunodefisiensi, bbrp binatang peliharaan. pd tahun pertama kehidupan. Biasa asimptomatik Penyebab penting diare persisten.

Prinsip pengobatan diare

Preventive( prevention is better than cure) Penggantian cairan dan elektrolit tanpa melihat etiologinya Makanan hrs diteruskan Antibiotika dan antiparasit tidak boleh digunakan scr rutin kecuali pd disentri, suspek kolera, diare persisten.

Pencegahan Diare
ASI eksklusif pd bayi 4-6 bln. Menghindarkan penggunaan susu botol./ susu botol dicuci bersih(rebus) Memperbaiki cara penyimpanan dan penyiapan makanan pendamping ASI.

Pencegahan Diare
Air bersih utk minum. Mencuci tangan. Membuang tinja secara benar.

DERAJAT DEHIDRASI

Factors

Mild < 5%
Well, alert Normal Normal Present Moist Slightly decrease Slightly increase

Moderate 5-10%
Restless, thirsty, irritable Sunken depressed Absent Sticky Decreased Rapid, weak

Severe >10%
Drowsy, cold extremities, lethargic Very sunken, dry Very depressed Absent Dry Very decreased Rapid, sometime impalpable Deceased, may be unrecordable Deep, rapid Markedly reduced

General Condition Eyes Anterior fontanelle Tears Mouth + tongue Skin turgor Pulse (N=110120 beat/min) BP (N=90/60 mm Hg) Respiratory rate Urine output

Normal Slightly increased Normal

Deceased Increased Reduced

Gbr. Klinis Dehidrasi Sedang

Mata cekung, air mata UUB cekung Rasa haus + Mukosa mulut dan bibir kering Suara parau Irritable Turgor kulit melambat Takikardi

Gbr. Klinis Dehidrasi Berat

Dehidrasi sedang Nadi perifer lemah dan tak teratur Kesadaran menurun (Rasa haus -) Akral dingin, capillary refill melambat Sianosis akral Anuria

Penatalaksanaan
Dehidrasi ringan (<5%BB):
rencana terapi A

Dehidrasi ringan-sedang (5-10%BB):

rencana terapi B

Dehidrasi berat (>10%BB):

rencana terapi C

Penilaian
Lihat: Kead. Umum Mata

A
Baik, sadar Normal

B
* Gelisah,

C
rewel
* Lesu,

lunglai, tak sadar

Cekung

Sangat cekung & kering

Air mata
Mulut dan lidah Rasa haus Periksa Turgor kulit Hasil pemeriksaan

Ada
Basah Minum biasa tidak haus Kembali cepat Tanpa dehidrasi

Tidak ada
Kering * Haus, ingin minum banyak
* Kembali lambat

Tidak ada
Sangat kering * Malas minum atau tidak bisa minum
* Kembali

sgt lambat

D. Ringan/sedang
1 tanda * (+) 1 atau lebih tanda lain

Dehidrasi berat
1 tanda * (+) 1 atau lebih tanda lain

Terapi

Rencana terapi A

Rencana terapi B

Rencana terapi C

Rencana Terapi A
Memberi > cairan (oralit, cairan rumah tangga Tetap makan utk mencegah kurang gizi

Bawa anak ke petugas kesehatan bila diare tidak membaik dalam 3 hari atau:
Diare/muntah profuse Anak sangat haus Tidak mau makan/minum Demam Tinja berdarah

UMUR
< 12 bln 1-4 th > 5 th Dewasa

Jml oralit tiap BAB 50-100 ml

100-200 ml 200-300 ml 300-400 ml

Jml oralit yg disediakan 400ml/hr

(2bungkus)

600-800ml/hr (34 bungkus)

800-1000ml/hr 1200-2800ml/hr

Rencana Terapi B
Jml oralit yg diberikan dlm 3 jam I: 75 ml x BB.
Bila BB tidak diketahui:
Utk anak<6 bln, berikan ASI/air 100-200 ml selama masa ini.
Umur Total ORS < 1 tahun 300 ml 1-5 tahun 600 ml > 5 tahun 1200 ml dewasa 2400 ml

Nilai kembali setelah 3 jam:

Dehidrasi teratasi pindah rencana A Dehidrasi ringan/sedang ulang rencana B, tawarkan makanan, susu, sari buah. Dehidrasi berat ganti rencana C

Rencana Terapi C
Cairan IV, RL 100 mg/kg dibagi sbb:
Age Infant < 12 months Child > 12 months Ist treatment 30 ml/BW in 1 hour - 1 hours 2nd treatment 70 ml/BW in 5 hour 2 - 3 hours

* Ulangi bila nadi msh lemah

Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam Bila bisa minum: beri oralit 5ml/kg/jam Bila tidak dpt secara IV:
NGT: 20ml/kg/jam selama 6 jam Nilai kembali stlh 6 jam, bila bisa minum: rehidrasi dgn oralit 10ml/kg/jam selama 6 jam.

Komplikasi diare
Asidosis Metabolik BicNat hilang melalui tinja ginjal kompensasi. Pd dehidrasi berat syok hipovolemik aliran darah ke ginjal kurang fungsi ginjal turun kompensasi gagal asidosis
Syok hipovolemik (Terlihat nyata bila dehidrasi isotonik sampai 15%) produksi asam laktat berlebih asidosis

Hipokalemi Kalium byk keluar melalui tinja. Sering pada bayi dan anak2 Pd anak kurang gizi bahaya,krn sebelumnya kadar Kalium sudah rendah Gejala: hipotonus, aritmia jantung, ileus paralitik.

Pada keadaan Asidosis Metabolik, biasanya Hipokalemi TIDAK TERJADI Asidosis BicNat hilang, K pindah dari intraselular ke ekstraselular utk mengganti ion H kadar K serum relatif tetap/meningkat.

Terima kasih
Achilles is the best...