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Dr. Carmona. CÁNCER DE COLON Corregido. Alicia

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Dr. Alberto Carmona
HEMATO/ONCOLOG\u00cdA
18/12/07
C\u00c1NCER COLORRECTAL:
TRATAMIENTO ONCOL\u00d3GICO
INTRODUCCI\u00d3N.

- El c\u00e1ncer de colon es el 3er tumor m\u00e1s frecuente tras el de mama y pulm\u00f3n. Si analizamos por separado la incidencia en ambos sexos, constituye el 2\u00ba tumor m\u00e1s frecuente en el var\u00f3n tras el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n, y el 2\u00ba en mujeres tras el c\u00e1ncer de mama. Adem\u00e1s representa globalmente la segunda causa de muerte por c\u00e1ncer.

- La incidencia en Murcia es de 35 casos /100000 habitantes/a\u00f1o, lo que representa una tasa de incidencia intermedia entre los datos de otros pa\u00edses desarrollados como Estados Unidos, con una incidencia de aproximadamente 60 casos/100000 habitantes/a\u00f1o, y las incidencias m\u00e1s bajas de los pa\u00edses en v\u00edas de desarrollo. Ello prueba que la influencia de las condiciones ambientales es muy importante.

- Se estima que elriesgo vital de tener un c\u00e1ncer de colon es del5 %, (de cada 100 personas, 5 van a tener un c\u00e1ncer de colon en alg\u00fan momento de su vida). Para poder comparar, el riesgo vital de tener un c\u00e1ncer de mama es de 1 de cada 8 mujeres, y el riesgo vital de tener un melanoma en Estados Unidos es del 1.4% (aproximadamente 1 de cada 65 personas).

- El 90 % de los tumores de colon se manifiestan en personas >50 a\u00f1os. Si aparece en gente joven deberemos sospechar un patr\u00f3n de herencia familiar, especialmente si existen casos previos, existen m\u00faltiples adenomas, el tumor est\u00e1 en el lado derecho del colon, etc.

- En la actualidad ha aumentado la supervivencia gracias a los programas de detecci\u00f3n precoz oscreening, que permiten identificar tumores en estadio I, y a la mejora del tratamiento con quimioterapia, de modo que aproximadamente un 65% de los pacientes est\u00e1n vivos a los 5 a\u00f1os. - En cuanto al tipo histol\u00f3gico, el 95% son adenocarcinomas (originados a partir de gl\u00e1ndulas), pero tambi\u00e9n existen otras variedades histol\u00f3gicas mucho menos frecuentes, que pueden afectar al tubo digestivo: carcinomas mucinosos, carcinoides, sarcomas del estroma gastrointestinal, melanomas, linfomas, etc.

- Su localizaci\u00f3n preferente es en el colon izquierdo (sigma y recto). Si nos encontramos con un tumor en colon derecho en un chico joven tambi\u00e9n deberemos pensar que pueda ser un s\u00edndrome de herencia familiar. En conjunto, se observa que 2/3 de las neoplasias asientan en colon izquierdo y recto, 1/3 en colon derecho, el 20% en el recto, y en el 3% de los casos se detectan al menos dos tumores sincr\u00f3nicos. Por esto es muy importante comprobar que la colonoscopia ha sido completa, y si no ha sido as\u00ed por alg\u00fan motivo (p.e. por estenosis tumoral infranqueable), entonces pedir una nueva colonoscopia lo m\u00e1s pronto posible.

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Dr. Alberto Carmona
HEMATO/ONCOLOG\u00cdA
18/12/07
C\u00c1NCER COLORRECTAL HEREDITARIO

La mayor\u00eda de los adenocarcinomas de colon (>80%) son espor\u00e1dicos, y en estos casos se postulan factores de riesgo ambientales (p.e. la dieta, el tabaco\u2026). No obstante, un 10-15% de los c\u00e1nceres de colon son hereditarios. Es de gran importancia aprender a reconocer este tipo de tumores, ya que se puede prevenir la aparici\u00f3n de nuevos casos familiares, con un gran impacto en la vida de m\u00faltiples individuos. En general, los rasgos cl\u00ednicos que nos hacen sospechar un s\u00edndrome hereditario son los siguientes:

-El tumor ocurre a una edad m\u00e1s temprana de la esperada (antes de los 50).
-Existen varios tumores sincr\u00f3nicos en un mismo \u00f3rgano, o aparece una afectaci\u00f3n
bilateral de \u00f3rganos pares (p.e. ri\u00f1ones\u2026). Ello sugiere un defecto gen\u00e9tico de base que
act\u00faa en todo el epitelio.
-Hay m\u00e1s de un tumor primario. Por ejemplo, pacientes con c\u00e1ncer de mama-ovario,
recto-pr\u00f3stata, diagnosticados a la vez o tras un periodo entre uno y otro.
-Una historia familiar de c\u00e1ncer. Cuantos m\u00e1s individuos afectos, m\u00e1s j\u00f3venes sean
estos, y m\u00e1s cercan\u00eda familiar, mayor riesgo.
Podemos distinguir 2 tipos de c\u00e1ncer colorrectal hereditario:
-La poliposis adenomatosa familiar.
-C\u00e1ncer colorrectal hereditario no polip\u00f3sico o s\u00edndrome de Lynch.
- Poliposis adenomatosa familiar:

Este s\u00edndrome est\u00e1 causado por una mutaci\u00f3n en el gen APC, un gen supresor localizado en el 5q21. La herencia esAD. Cuando un alelo del gen APC resulta mutado, generalmente su funci\u00f3n se acaba perdiendo por completo, ya que el ni\u00f1o habitualmente recibe una copia mutada de uno de sus progenitores y posteriormente pierde la otra durante los primeros a\u00f1os de vida. El s\u00edndrome resultante de la p\u00e9rdida de APC se denomina poliposis adenomatosa familiar. La funci\u00f3n normal del gen APC y las consecuencias celulares de su mutaci\u00f3n se conocen de forma incompleta. Una de las funciones ser\u00eda evitar la acumulaci\u00f3n citos\u00f3lica y nuclear de una prote\u00edna, la beta-catenina. APC desempe\u00f1ar\u00eda esta funci\u00f3n a trav\u00e9s de un proceso de fosforilaci\u00f3n.El

aumento de betacatenina, resultante de la p\u00e9rdida de APC, origina una activaci\u00f3n de
diversos factores de transcripci\u00f3n que promueven los procesos oncog\u00e9nicos (inhibici\u00f3n de
apoptosis, divisi\u00f3n celular\u2026).

La poliposis adenomatosa familiar tiene una alta penetrancia, lo que quiere decir que los pacientes que heredan esta anomal\u00eda gen\u00e9tica tienen un riesgo muy alto (casi del 100%) de presentar un c\u00e1ncer de colon.

Habitualmente, miles de p\u00f3lipos adenomatosos comienzan a crecer en colon y recto, a partir
de los 10-12 a\u00f1os, y de forma inevitable alguno de estos p\u00f3lipos al final progresar\u00e1 a2
Dr. Alberto Carmona
HEMATO/ONCOLOG\u00cdA
18/12/07
c\u00e1ncer. En pacientes no tratados, los c\u00e1nceres se desarrollan a una edad media de 42 a\u00f1os, es

decir, 20-30 a\u00f1os tras la iniciaci\u00f3n de la poliposis, lo que nos da una idea de la duraci\u00f3n de los procesos de carcinog\u00e9nesis. Como vemos, estos casos ocurren antes que en el c\u00e1ncer espor\u00e1dico. Este proceso involucra la acumulaci\u00f3n progresiva de otras mutaciones (p53, DCC, K-ras\u2026), que poco a poco transforman los p\u00f3lipos adenomatosos en carcinomas.

El diagn\u00f3stico es sugerido por la presencia de m\u00e1s de 100 p\u00f3lipos en la colonoscopia. No obstante, tambi\u00e9n existe una entidad m\u00e1s dif\u00edcil de diagnosticar, la llamada poliposis atenuada, en la que generalmente existen unos 30 p\u00f3lipos de media. Tras el diagn\u00f3stico cl\u00ednico se debe tratar de confirmar la mutaci\u00f3n de APC, mediante la realizaci\u00f3n de un test gen\u00e9tico en el individuo afecto. Si el test es positivo, entonces se debe estudiar a todos los familiares en

situaci\u00f3n de riesgo, y plantear las medidas preventivas m\u00e1s eficaces: seguimiento
endosc\u00f3pico, cirug\u00eda\u2026

Inicialmente el paciente es tratado mediante polipectom\u00edas endosc\u00f3picas repetidas desde la infancia. Una vez que los p\u00f3lipos son demasiado numerosos para continuar con este enfoque, el paciente tiene que ser operado, practic\u00e1ndose habitualmente una proctocolectom\u00eda total con reservorio ileoanal.

-Hay 2 variantes, con el mismo sustrato biol\u00f3gico, que tenemos que conocer:
\ue000Sd de Gardner : adem\u00e1s de p\u00f3lipos y c\u00e1nceres de colon tiene
manifestaciones extracol\u00f3nicas, como osteomas, lipomas, tumores
desmoides\u2026.
\ue000Sd. de Turcot: adem\u00e1s de p\u00f3lipos y c\u00e1nceres de colon tienen tumores del
sistema nervioso, como gliomas o meduloblastomas.
-C\u00e1ncer colorrectal hereditario no polip\u00f3sico. CCHNP .

Tambi\u00e9n se denomina s\u00edndrome de Lynch, que se hereda con un car\u00e1cterAD. Lapenetrancia de esta alteraci\u00f3n gen\u00e9tica es algoinferior a la poliposis adenomatosa familiar, pero a\u00fan as\u00ed resulta significativa, ya que entre el 30-70% de los individuos afectos desarrollan un c\u00e1ncer. Durante alg\u00fan tiempo, el s\u00edndrome de Lynch se dividi\u00f3 en dos subgrupos:

-Lynch I, que implica tumores \u00fanicamente de colon,
-Lynch II, en el que el paciente ten\u00eda una predisposici\u00f3n a padecer c\u00e1ncer colorrectal, pero
tambi\u00e9n otros tumores, principalmente endometrio y ovario. La penetrancia para c\u00e1ncer de
endometrio es del 43%.

Laedad media de diagn\u00f3stico del c\u00e1ncer colorrectal son los 48 a\u00f1os. La mayor\u00eda de los tumores ser\u00e1n de colon derecho, y en el 10% habr\u00e1 lesiones sincr\u00f3nicas (frente al 3% de los casos espor\u00e1dicos).

En el s\u00edndrome de Lynch los adenomas se presentan con la misma tasa que en la poblaci\u00f3n
normal sana, es decir, no est\u00e1 asociado a poliposis. La particularidad es que cuando un3

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