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compresión medular corregida, pérez-espejo 22-12-06

compresión medular corregida, pérez-espejo 22-12-06

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Tema: “COMPRESIÓN MEDULAR”.
Esta es la
última clase de Neurocirugía
del curso, y fue impartida el
viernes 22-12-2006
por el
Dr. Pérez Espejo.
 Esquema de la clase:
0. Estructura medular. Recordatorio neuroanatómico. (No se dio en clase y no entra a examen).1. Introducción. Compresión medular. Shock medular.2. Síndromes compresivos medulares incompletos.3. Función vesical.4. Causas de compresión medular 4.1. Tumores extramedulares4.2. Tumores intramedulares4.3. Malformaciones vasculares4.4. Infecciones4.5. Causas degenerativas4.6. Fracturas vertebrales.4.6.3. Pilares del raquis.4.6.1. Cervicales. Tipos (según el nivel) y clínica.4.6.2. Introducción al tratamiento de las fracturas vertebrales cervicales.4.6.3. Fractura-luxación toracolumbar. Dermatomos del tronco.5. Tratamiento médico del síndrome de compresión medular agudo incompleto.
***
0. Estructura medular. Recordatorio anatómico-funcional.
(NO VA A EXAMEN)Vamos a comenzar con un breve repaso de la cito- y mieloarquitectonía de la médula espinal,que nos será útil a la hora de entender las lesiones medulares y la clínica que originan.
(Estono se dio en clase, pero considero que no está de más recordarlo).
- PARTE ANTERIOR DE LA MÉDULA.
Encontramos el asta anterior, que aloja los distintos tipos de motoneuronas las cuales envíansu axón fuera del neuroeje para inervar los diferentes músculos del organismo: ya sean decontracción voluntaria (estriados: motoneuronas alfa y gamma) o involuntaria (lisos: célulaspreganglionares simpáticas y ganglios simpáticos eferentes). Cabe recordar que los grupos demotoneuronas se disponen somatotópicamente, es decir, topográficamente en relación a laposición de los músculos que inervan.
 
A nivel de la médula cervical y lumbar, donde se originan las fibras motoras para los miembrossuperior e inferior, respectivamente, la médula presenta unas amplias astas anteriores(microscópicamente, engrosamientos medulares cervical y lumbar).En estos engrosamientos cervical y lumbar existen columnas de motoneuronas (sustancia gris)que, en secuencia de medial a lateral, se ocupan de los músculos de la extremidad respectivaen sentido próximo-distal:- Ventrolateral: músculos del brazo (nivel cervical) y muslo (nivel lumbar);- Dorsolateral: músculos del antebrazo (nivel cervical) y pierna (nivel lumbar);- Retrodorsolateral: músculos de la mano (nivel cervical) y pie (nivel lumbar);- Central (profunda a las otras): diafragma (nivel cervical) y musculatura perineal (nivel lumbar).
(Nota: todas las columnas son estructuras pares, se localizan tanto a la izquierda como a laderecha del eje medular, por lo que yo describo sólo una hemi-médula).
La musculatura axial (músculos de la columna vertebral: erectores y rotadores del tronco)recibe fibras de dos columnas (dorsomedial y ventromedial) a lo largo de toda la médula.Por los cordones anteriores (sustancia blanca) del asta anterior descienden axones deneuronas centrales para el control motor de la musculatura axial del organismo; y con ellas, elfascículo piramidal directo. Los cordones laterales corresponden a la vía piramidal.
- PARTE POSTERIOR DE LA MÉDULA:
En la parte posterior encontramos los cordones posteriores: prolongaciones centrales de lascélulas ganglionares. Conducen información de tacto fino y propiocepción (informaciónposicional). Van ordenadas somatotópicamente, topográficamente de medial a lateral: raícessacras, lumbares, torácicas y cervicales. Son fibras gruesas ascendentes que también daráncolaterales al nivel al que entran en la médula: colaterales posteriores, para modular la entradade otras informaciones sensoriales (fenómeno de puerta de entrada, para inhibir o reducir eldolor); y colaterales anteriores, hasta las motoneuronas, para mediar reflejos medulares.
- MÉDULA MEDIO-LATERAL:
Encontramos las astas o columnas laterales. Existen sólo a nivel torácico y lumbar alto. Lascolumnas laterales contienen las neuronas preganglionares simpáticas, cuyos axonesabandonan la médula para llegar a los ganglios simpáticos laterovertebrales.Por los cordones laterales descienden axones desde las regiones altas del SNC para el control sensorial, motor (a destacar la vía piramidal) y autónomo. Por estos mismos cordonesascienden fibras sensoriales (fibras delgadas) termoalgésicas y de tacto grosero, hacia elenfalo. Estas fibras sensitivas, al entrar a la dula dan colaterales ascendentes ydescendentes, que discurren por el tracto dorsolateral de Lissauer llegando a uno o dossegmentos medulares vecinos.
 
1. INTRODUCCIÓN. COMPRESIÓN MEDULAR. SHOCK MEDULAR.
Ya hemos visto que en la médula existen fibras nerviosas motoras descendentes, a destacar las del haz piramidal, y fibras nerviosas sensitivas ascendentes.
La lesión medular tendrá, por tanto, un componente motor y otro sensitivo
.La lesión por compresión medular afectará por tanto a estas fibras nerviosas sensitivas ymotoras, y la clínica se reflejará en las estructuras y funciones que dependen de éstas. Lasconsecuencias clínicas aparecerán por debajo del nivel de la lesión.Podemos distinguir entre lesiones completas (por ejemplo, sección completa, por la causa quefuere y al nivel en que ocurriese) e incompletas (se daña la médula pero no se afecta todo elgrosor medular, por la causa que fuere y al nivel en que ocurriese; por ejemplo, por compresiónmedular). Dentro de las incompletas, habrá que poner mucha atención a la región en la queocurre la lesión, pues ya hemos visto que las astas anteriores, posteriores, y en su caso, laslaterales, no conducen la misma información nerviosa.
COMPONENTE MOTOR (Vías motoras verticales):
El daño medular a un nivel concreto supone la lesión de las motoneuronas medulares. Estoconlleva la desconexn de los impulsos nerviosos inhibitorios de la a piramidal.Inmediatamente, aparecerá el
shock medular 
 
afectación del tono muscular y vascular,afectación simpática, hipotensión, bradicardia, flaccidez y arreflexia.Las consecuencias clínicas aparecerán por debajo del nivel de la lesión, y serán:- Paresia (afectación motora incompleta) o Parálisis (afectación motora completa)- Espasticidad- Hiperreflexia- Signo de Babinski- Arreflexia cutánea
COMPONENTE SENSITIVO: Concepto de nivel sensitivo.
Las consecuencias clínicas de la lesión medular, al afectar las fibras sensitivas, será lógica: sebloquea la circulación de información sensorial desde las estructuras por debajo del nivel de lalesión hacia arriba, para todas las modalidades sensoriales::- Dolor y temperatura- Tacto- Vibración- Sensibilidad posicionalTodas las sensibilidades estarán afectadas.Concepto de nivel sensitivo: en las lesiones medulares hay que explorar al paciente paraaveriguar el nivel sensitivo; el nivel metamérico en el que el paciente ya no siente los estímulos(o lo que es lo mismo, el nivel de la lesión medular). Para ello, exploraremos las metámeras decraneal a caudal. Es un dato muy valioso.

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