EDITORIALES

Amianto, factor de riesgo del cncer de pulmn

228.713

Jaume Ferrer y Mara Jess Cruz

Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona. Espaa.

El amianto o asbesto es un conjunto de fibras naturales cuyas propiedades fsico-qumicas de resistencia y bajo coste han propiciado un uso industrial intensivo. Se han descrito ms de 3.600 aplicaciones del amianto: construccin, industria petroqumica, nuclear, automovilstica, naval y ferroviaria, entre otras. En Espaa se prohibi el uso de la crocidolita en 1984, y a partir del ao 2002, el uso y la comercializacin de todo tipo de amianto. La inhalacin de amianto puede causar asbestosis, procesos pleurales benignos, como placas, fibrosis difusa, derrame pleural o atelectasia redonda, mesotelioma maligno, cncer broncopulmonar y otras neoplasias1. A pesar de su reciente prohibicin, las enfermedades relacionadas con el amianto son cada vez ms frecuentes, debido al elevado perodo de latencia entre exposicin y enfermedad (20-40 aos). Adems, cabe considerar que esta situacin continuar en el futuro, ya que numerosos edificios y estructuras en Espaa contienen amianto, y por tanto un gran nmero de trabajadores todava estn expuestos a este material en el transcurso de diversas actividades laborales. Una de las enfermedades ms graves que el amianto produce en el hombre al inhalarlo es el efecto carcinognico. Su efecto deletreo se basa en que es un fuerte mutgeno en clulas de mamferos2. El amianto actuara induciendo la produccin de radicales de oxgeno en las clulas inflamatorias, lo que puede daar las clulas, as como provocar reordenamientos y deleciones cromosmicas en el cido desoxirribonucleico. Adems, se han descrito mutaciones somticas en las protenas supresoras de tumores FHIT3 y p53, con aumento de la expresin de sta4, y se ha comprobado que el adenocarcinoma pulmonar tiene con ms frecuencia mutaciones en el oncogn K-ras (12/21) respecto a otros tumores5. En este sentido, se ha demostrado que el hecho de haber estado expuesto a amianto puede predecir esta mutacin (odds ratio = 4,9)5. En diversos estudios epidemiolgicos en cohortes de trabajadores se ha observado que la asociacin entre exposicin a amianto y cncer de pulmn se produca slo en individuos con asbestosis. De ah que algunos autores mantuvieran la hiptesis de que el amianto no aumenta el riesgo de cncer de pulmn en individuos sin asbestosis, y que el efecto carcinognico depende ms bien de la fibrosis pulmonar. Sin embargo, en los ltimos aos han aparecido evidencias epidemiolgicas y experimentales en contra de esta hiptesis. En el estudio longitudinal de Cullen et al6, se estudi a ms de 4.000 trabajadores con alta exposicin a amianto durante 9-17 aos, y se comprob que, aunque el mayor riesgo de desarrollar cncer era proporcional a la presencia de asbestosis, este riesgo tambin permaneca elevado (riesgo relativo de hasta 5 para ms de 40 aos de

Correspondencia: Dr. J. Ferrer. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Vall dHebron. Passeig Vall dHebron, 119-129. 08035 Barcelona. Espaa. Correo electrnico: jjferrer@vhebron.net Recibido el 26-10-2007; aceptado para su publicacin el 31-10-2007.

exposicin) en individuos con radiografa de trax sin asbestosis. Entre estos individuos, la presencia de placas pleurales o de obstruccin al flujo areo tambin se asoci a un aumento del riesgo de cncer de pulmn. En otro estudio reciente, se ha detectado que una baja exposicin a amianto (2 fibras/ml/ao) aumenta el riesgo de cncer de pulmn, en comparacin con la exposicin a 0,5 fibras/ml/ao7. Otro dato interesante proviene de un estudio realizado en Turqua8, en el que se describe un aumento de la incidencia de cncer de pulmn en individuos expuestos de forma ambiental a tremolita y crisotilo. Finalmente, el anlisis de las mutaciones para K-ras en tejido pulmonar de pacientes con adenocarcinoma pulmonar, con y sin asbestosis, ha demostrado una asociacin entre la exposicin a amianto y esta mutacin, con independencia de la presencia de asbestosis9. As, parece que la asbestosis no es un requisito indispensable para el efecto carcinognico del amianto en el pulmn. Aunque en la mayora de estudios se observa que el amianto es la causa directa de cncer, las relaciones entre la dosis y la respuesta varan sustancialmente en las poblaciones estudiadas, de forma que el riesgo de desarrollar cncer por exposicin a amianto est relacionado con la exposicin acumulada, la industria y el tipo de fibra. En varios estudios se ha demostrado un riesgo ms elevado en personas con una alta exposicin y una sinergia sustancial con el tabaco. As, la mayora de casos de cncer pulmonar en personas expuestas al amianto ocurre en fumadores o exfumadores, mientras que el riesgo es menos elevado en personas no fumadoras10. En este sentido, varios autores defienden mecanismos sinrgicos entre tabaco y cncer, y se ha estimado que el riesgo de tener cncer pulmonar est incrementado 10 veces en fumadores y entre 3 y 4 veces en personas expuestas al amianto. Sin embargo, en personas fumadoras expuestas a amianto este riesgo estara incrementado entre 30 y 50 veces10, y el riesgo se mantiene hasta 20 aos tras el abandono del tabaco11. Por lo tanto, no hay duda de que la exposicin a amianto aumentara el efecto carcinognico y mutgeno del tabaco. La definicin de individuos con riesgo elevado de desarrollar cncer de pulmn, por su exposicin al amianto y su tabaquismo, plantea la necesidad de efectuar un cribado mediante tcnicas de imagen. En los ltimos aos, se han publicado diversos estudios en los que se ha analizado este punto, con resultados no concordantes. En un estudio reciente realizado en una serie de 187 trabajadores fumadores y expuestos a amianto, que se sometieron a una tomografa computarizada, se detect cncer de pulmn en el 4,3% de ellos12. En otro estudio del mismo ao, slo en el 1,6% de individuos con riesgo similar se detect cncer de pulmn13. De cualquier modo, estos porcentajes son algo superiores a los obtenidos en poblacin fumadora no expuesta al amianto (alrededor del 1% en el cribado inicial)14. Otro de los aspectos analizados en relacin con el cncer de pulmn en individuos expuestos a amianto es el de la presentacin clnica. En el momento actual, las evidencias disponibles establecen que el amianto incrementa el riesgo de tener cncer de pulmn, pero que no altera sus manifes-

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taciones clnicas. Algunos estudios han indicado un aumento de la incidencia de tumores en el lbulo inferior y un predominio de la estirpe adenocarcinoma15,16, pero en estudios posteriores esta caracterstica no se ha confirmado17. El reconocimiento de que la inhalacin de amianto ha contribuido al desarrollo de cncer de pulmn tiene otras implicaciones. En primer lugar, hay que tener en cuenta que se trata de un trastorno contemplado como enfermedad profesional en Espaa, con el consiguiente efecto econmico que ello comporta. Adems, hay otras implicaciones en cuanto a vigilancia de la salud en las empresas afectadas y evitacin del contacto en cada paciente en particular. Esto contrasta con el diagnstico escaso de las enfermedades por amianto en nuestro medio. As, en un estudio reciente llevado a cabo en 25 pases europeos, la incidencia estandarizada de las enfermedades por amianto es claramente inferior en Espaa en comparacin con otros pases de industrializacin similar18. No hay ninguna razn para pensar que el cncer de pulmn haya de ser una excepcin. El motivo ms probable de este diagnstico escaso est en la dificultad de reconocer el antecedente de exposicin al amianto mediante la entrevista clnica. Como se ha demostrado recientemente, el interrogatorio clnico no sistematizado tiene una sensibilidad menor que la aplicacin de un cuestionario estructurado19,20. Entre las causas de esta baja sensibilidad se pueden apuntar diversos factores. El tiempo de latencia entre exposicin y enfermedad es uno de ellos, ya que dificulta el recuerdo preciso de los antecedentes por parte del paciente en lo que afecta a los productos y actividades desarrolladas. Por este motivo, en algunos pases, como Finlandia y Blgica, la atribucin de cncer de pulmn al amianto incluye de forma sistemtica el anlisis de amianto en el tejido pulmonar. Un aspecto de gran inters clnico es disponer de criterios fiables de atribucin de cncer de pulmn al amianto. Segn una conferencia de consenso celebrada en Helsinki en 199721, se establecieron criterios clnicos y mineralgicos. Entre los primeros, se exiga un ao de exposicin intensa o 10 aos de exposicin moderada, con los problemas que supone definir la intensidad de exposicin en los diferentes pases22. Ms generalizable parece su propuesta de criterios mineralgicos: ms de 5 millones de fibras de ms de 1 m de longitud o ms de 10.000 cuerpos de amianto por gramo de tejido pulmonar seco. Sin embargo, para poder aplicar este criterio es preciso disponer de un laboratorio especializado en la determinacin de amianto en pulmn. La validacin del laboratorio en esta tcnica exige, como primer paso, la estandarizacin, ya que se han detectado diferencias notables entre grupos de distintos pases23. En segundo lugar, se debe establecer los valores de referencia de la poblacin de cada zona para definir el dintel de atribucin de enfermedad. En lo que se refiere a la poblacin espaola, los resultados preliminares obtenidos en individuos no expuestos indican que los valores son inferiores a 300 cuerpos de amianto por gramo de tejido pulmonar seco20. En definitiva, creemos que se debe aumentar la sospecha clnica del amianto como un factor potencialmente causante del cncer de pulmn. Para probar la causalidad del amianto, resulta esencial la utilizacin de cuestionarios sistematizados y, siempre que sea posible, la determinacin del amianto en pulmn. Estas medidas servirn no slo para aumentar su diagnstico, sino tambin para impulsar futuras estrategias preventivas.

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