Jalan dr. sutomo no.

75-77 telp / fax (0321) 870214,850028 JOMBANG PROGRAM STUDI : S-1 KEPERAWATAN, D-III KEPERAWATAN, D-III KEBIDANAN

SURAT REKOMENDASI Yang bertanda tangan dibawah ini saya: Nama NIDN Jabatan : Sestu Retno D.A, S.Kp., M. Kes : 0715036301 : Ketua Program Studi S.1 Keprawatan

menerangkan bahwa : Nama NIM Semester Prodi : Samsul Arifin : 080301088 : VI : S.1 Keperawatan

mahasiswa tersebut diatas adalah berhak menerima beasiswa. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jombang, April 2011 Program Studi S.1 Keperawatan Ketua

Sestu Retno D.A, S.Kp.,M.Kes NIDN.0715036301

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

yang bertanda tangan dibawah ini saya: Nama NIM Prodi No. Telepon/HP : Samsul Arifin : 080301088 : S.1 Keperawatan : 085749773597

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak menerima beasiswa dari sumber lain.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, April 2011 Mengetahui Pembantu Ketua III STIKES Pemkab Jombang Yang Membuat Pernyataan

Pawiono, SST.,MPH NIDN. 0706046303

Samsul Arifin NIM. 080301088