Laporan Jaga 6/Oktober/2011 Residen: dr Saleh/dr Muqo/dr Gampo dr Nanok SPBA

An Mutia Mahmud perempuan 12 tahun 01095268

KU: Nyeri perut kanan bawah sejak 2 minggu smrs

RPS: Nyeri perut kanan bawah, hilang timbul sejak 2 minggu smrs. Sakit semakin memburuk sejak 3 hari. Pasien dirujuk dari bagian anak.Sejak 1 hari smrs,paginya muka pasien tampak kuning. Demam sejak 3hari smrs. Mual (+),Muntah (+) sejak 2 hari smrs, frekuansi 5x/ hari setiap kali makan dan minum.Asupan makan berkurang. BAB (-) sejak 3 hari smrs.BAK normal,nyeri(-),darah (-).

Pemeriksaan fisik
KU/KS : TSS, CM, tampak kurang gizi TD : 120/80mmHg N : 100x/mnt; P : 30x/mnt; S: 38C Status generalis : - Mata : CA -/- , SI : +/+ - Leher : pembesaran KGB - Toraks : Jantung = BJ I,II regular, murmur - Paru : SN vesikuler +/+, Wh -/ Status Lokalis
Inspeksi : lemas,kembung (+). Palpasi: NT (+) , NL +, Defense muscular +. Perkusi: timpani Auskultasi: BU (-)

Pemeriksaan Lab 6/10/2011

Hb: Hematokrit: Leukosit: Trombosit: Eritrosit: LED: SGOT: SGPT: Gama GT: 13.1 g/dL 39% 25.0 ribu/uL 225 ribu/uL 5.10 juta/uL 88.0 mm 77 U/L 138 U/L 93.0 U/L

APTT: PT: Fibrinogen: D-Dimer:

23.9 detik 12.7 detik 968 mg/dl 200 ng/mL

Penunjang:
Foto abdomen 3 posisi: Kesan: Distensi fokal usus halus di abdomen kiri dengan penebalan dinding usus: Kemungkinan focal peritonitis. USG: hepatomegali dengan gambaran hepatitis acuta. kemungkinan fokal peritonitis Harus difikirkan.

Working diagnosis: Peritonitis ec susp appendisitis perforasi Hepatitis A

Laporan operasi 6/10/2011 dr. Saleh/dr Muqo.

1. Pasien terlentang dalam general anestestesi. 2. A dan antisepsis daerah operasi dan sekitar. 3. Insisi transversal 1 jari dibawah umbilicus menembusi kutis,subkutis,fascia, otot disisihkan secara tumpul ketika peritonium dibuka, keluar cairan serous kurang lebih 200cc. 4. Identifikasi ceacum, appendiks dengan ukuran 2 x 2 x 1.5 cm, perforasi (-),letak anteseakal. 5. Dilakukakan appendektomi, pungtum appendik dibenamkan dengan jahitan kantung tembakau. 6. Pada eksplorasi, ditemukan fibrin diseluruh permukaan usus-usus. Perforasi (-),edeme usus (+). 7. Dilakukan pencucian rongga abdomen dengan NaCl0.9 % hingga bersih. 8. Perdarahan dikontrol. 9. Luka operasi dijahit lapis demi lapis. 10. Operasi selesai.

Instruksi post-operasi
1.Awasi TNSP 2.Puasa: NGT dialirkan. 3.IVFD: RL : D5 = 2: 6 / 24 jam 4.Ceftriaxone 2 x 1 g 5.Metronidazole 3 x 250 mg 6.Ketoralac 3 x30mg