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Cap 20 - Bacterias - Neisserias, Haemophilus, Bordetella y Brucella

Cap 20 - Bacterias - Neisserias, Haemophilus, Bordetella y Brucella

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Bacterias Gram negativas exigentes:
Neisserias, Haemophilus, Bordetella y Brucella
Mar\u00eda Eugenia Torres
I.Neisserias

El g\u00e9neroNeisseria comprende dos especies pat\u00f3genas para el hombre; siendo \u00e9ste el \u00fanico reservorio conocido: N. meningitidis y N. gonorrhoeae. Otras especies deNeisseria no pat\u00f3genas, se encuentran habitualmente formando parte de la flora normal de la orofaringe.

La familiaNeisseriaceae comprende varios g\u00e9neros:
Neisseria, Moraxella, Acinetobacter y otros.
Branhamella catarrhalis(estrictamente Moraxella
catarrhalis), inicialmente incluido en esta familia ha
sido actualmente reclasificado como un subg\u00e9nero de
Moraxella. Las t\u00e9cnicas de identificaci\u00f3n de este

germen son similares a las de la familiaNeisseriaceae. Su crecimiento en medios simples a temperatura de 22\u00baC, su incapacidad de fermentar hidratos de Carbono y la producci\u00f3n de una desoxirribonucleasa permiten su identificaci\u00f3n.

Un gran porcentaje de cepas producen \u00df-lactamasas. Este germen que sido implicado en los \u00faltimos a\u00f1os como agente de diversas enfermedades infecciosas, entre ellas otitis media en ni\u00f1os, exacerbaci\u00f3n de bronquitis cr\u00f3nica y neumon\u00eda, sobre todo en pacientes con enfermedad respiratoria subyacente.

El g\u00e9neroAcinetobacter est\u00e1 compuesto por bacterias cocoides o cocobacilos Gram negativos, oxidasa negativos no exigentes. Forman colonias lisas, blancas o gris\u00e1ceas a veces hemol\u00edticas, similares a las de las enterobacterias. Los miembros de este g\u00e9nero habitan en el agua y el suelo, tambi\u00e9n formando parte de la flora normal humana de la piel. Estos sitios suelen ser el reservorio de la bacteria en hospitales y causar brotes, en los que el germen se comporta como oportunista. Las puertas de entrada al organismo son en general tubos endotraqueales, sondas, cat\u00e9teres y otros cuerpos extra\u00f1os. Suelen presentar resistencia a m\u00faltiples antibi\u00f3ticos.

MORFOLOG\u00cdA

Las bacterias del g\u00e9neroNeisseria son cocos Gram negativos, inm\u00f3viles que se agrupan en pares en diplococos, cuya forma se ha comparado a granos de caf\u00e9. El citoplasma y la ultraestructura son muy similares en N. meningitidis y N. gonorrhoeae y comparten 80% de sus secuencias de bases del ADN. Aunque son Gram negativas, contienen endotoxinas, y tienen ultraestructuralmente una pared celular t\u00edpica de las bacterias Gram negativas se parecen a los cocos pi\u00f3genos en su patogenicidad y su sensibilidad

intr\u00ednseca a la Penicilina. Ambas especies pueden colonizar las mucosas sin causar s\u00edntomas. La enfermedad causada por N. gonorrhoeae es, en general, localizada, y muy raramente diseminada; en cambio N. meningitidis produce enfermedad grave, diseminada, muchas veces fatal. Esto podr\u00eda deberse a que N. meningitidis presenta una c\u00e1psula polisacar\u00eddica bien definida. Ambas especies poseen fimbrias o pili, las cuales han sido relacionadas con la virulencia.

METABOLISMO
Son aerobios, y las especies pat\u00f3genas son exigentes

desde el punto de vista de sus requerimientos nutricionales (agar sangre o agar chocolate), de temperatura (crecen a 37\u00ba pero no a 22\u00ba) y atmosf\u00e9ricos (atm\u00f3sfera con 5 a 7 % de CO2). Son oxidasa positivos. Estos requerimientos de cultivo, as\u00ed como el patr\u00f3n de fermentaci\u00f3n de distintos az\u00facares (en especial glucosa, maltosa, sacarosa, lactosa y fructosa) se utilizan para diferenciar las distintas especies deNeisserias (tabla 1)

Las reacciones de fermentaci\u00f3n de az\u00facares se realizan en medio semis\u00f3lido CTA (agar ciste\u00edna tripticasa) con 1% de cada carbohidrato; produci\u00e9ndose s\u00f3lo peque\u00f1as cantidades de metabolitos \u00e1cidos en las reacciones positivas.

B. catarrhalis produce desoxirribonucleasa, lo que
permite diferenciarla deNeisseria.

Las especies pat\u00f3genas del g\u00e9neroNeisseria son bacterias extremadamente sensibles a las condiciones ambientales adversas como las temperaturas extremas, cambios de pH y desecaci\u00f3n; lo que debe ser tenido en cuenta en la recolecci\u00f3n y el transporte de las muestras cl\u00ednicas al Laboratorio.

Neisseria meningitidis:

Este germen causa principalmente meningitis, meningococcemia y m\u00e1s raramente otros cuadros cl\u00ednicos.

Estructura antig\u00e9nica

La presencia de c\u00e1psula esta asociada a la virulencia. Las cepas que colonizan las membranas mucosas sin producir enfermedad en general no son capsuladas. Sobre la base de diferencias antig\u00e9nicas del polisac\u00e1rido capsular se han identificado al menos trece

serogrupos. Estos son: A, B, C, D, 29E, H, I, K, L,

W135, X, Y, y Z. Estos ant\u00edgenos capsulares pueden ser puestos en evidencia por distintas t\u00e9cnicas (aglutinaci\u00f3n de part\u00edculas de l\u00e1tex o

2
contrainmunoelectroforesis) ya sea en una cepa aislada
o directamente en el liquido cefalorraqu\u00eddeo.

La mayor\u00eda de las enfermedades invasivas son producidas por los serogrupos A, B, C, W135 e Y. Han sido descritas epidemias de meningitis causadas por el serogrupo A, mientras que los grupos B y C causan fundamentalmente enfermedad en forma espor\u00e1dica o end\u00e9mica.

La estructura de estos polisac\u00e1ridos ha sido extensamente estudiada y se conoce para la mayor\u00eda de los serogrupos. El ant\u00edgeno capsular del grupo A consiste en fosfato N-acetil-O-acetilmanosamina, el polisac\u00e1rido del serogrupo B es el \u00e1cido N- acetilmur\u00e1mico 2\u2192 8\u03b1 ligado que contiene \u00e1cido si\u00e1lico y el del serogrupo C es el \u00e1cido neuram\u00ednico O- acetilo 2\u2192 9\u03b1 acetilo ligado.

La identificaci\u00f3n y purificaci\u00f3n de estos ant\u00edgenos ha dado como resultado la producci\u00f3n de vacunas efectivas para los serogrupos A, C, Y y W135.

El polisac\u00e1rido capsular del grupo B, por si solo no es inmun\u00f3genico. Se han encontrado similitudes antig\u00e9nicas entre este polisac\u00e1rido y los de otras bacterias no relacionadas como E. coli K1 (que causa meningitis en el reci\u00e9n nacido).

En base a ant\u00edgenos subcapsulares (componentes de la pared celular) las cepas de N. meningitidis se clasifican a su vez en serotipos, subtipos e inmunotipos.

Hay 5 clases de prote\u00ednas de membrana externa (Omp, por sus siglas en ingl\u00e9s) mayores que se designan con cifras del 1 al 5 y que se diferencian por su peso molecular, mapa pept\u00eddico y patr\u00f3n electrofor\u00e9tico. El

serotipo se basa en reacciones serol\u00f3gicas utilizando

anticuerpos monoclonales anti prote\u00edna 2 o 3 (una cepa tiene prote\u00edna 2 \u00f3 3 pero no ambas a la vez). Elsubtipo se define en diferencias antig\u00e9nicas de la Omp 1. El

inmunotipo se define sobre la base de diferencias
antig\u00e9nicas del LPS.

Cada serogrupo contiene cepas con una variedad de tipos, subtipos e inmunotipos; no hay tipos restringidos a un determinado serogrupo.

Por ejemplo, a la fecha hay aproximadamente 20 serotipos, 7 subtipos y 8 inmunotipos dentro del serogrupo B; pero hay muchas cepas no tipificables. De acuerdo a una convenci\u00f3n, una cepa puede ser designada

B:15:P1.3:L3,8 serogrupo B

serotipo 15
subtipo 3
inmunotipo 3 y 8

Estos sistemas se utilizan en laboratorios de referencia
con fines epidemiol\u00f3gicos, para caracterizar las cepas
que circulan en una comunidad en un determinado
momento y para desarrollar vacunas.

Otros m\u00e9todos para tipificar cepas se basan en la movilidad electrofor\u00e9tica de enzimas metab\u00f3licas producidas por N. meningitidis. Este m\u00e9todo, denominado electroforesis de enzimas multilocus es \u00fatil para caracterizar el genoma y agrupar cepas por su relaci\u00f3n gen\u00e9tica. Existen al menos 78 tipos electrofor\u00e9ticos en esta clasificaci\u00f3n.

Atributos de virulencia:

El polisac\u00e1rido capsular parece ser el factor mayor que contribuye a la virulencia. La presencia de c\u00e1psula le confiere a la bacteria la capacidad de sobrevivir en el torrente sangu\u00edneo ya que esta impide la fagocitosis; s\u00f3lo cuando el paciente ha desarrollado anticuerpos anticapsulares espec\u00edficos la bacteria puede ser opsonizada, esto es lisada con la colaboraci\u00f3n del sistema del complemento.

Endotoxina: B\u00e1sicamente es similar a otros

lipopolisac\u00e1ridos en su estructura. Se caracteriza por ser un LPS fuertemente inductor del fen\u00f3meno de Shwartzman-Sanarelli, con una potencia notablemente superior a la del LPS de otros Gram negativos. Durante el crecimiento de N. meningitidis se liberan al medio grandes cantidades de LPS que da\u00f1an al endotelio causando una importante respuesta inflamatoria y necrosis vascular.

Proteasa de IgA: Es producida por todos los
serogrupos y liberada al medio. Es una endopeptidasa
con una gran afinidad por la IgA humana.
Sustancias quelantes del hierro: El hierro es esencial
para el metabolismo de la bacteria y ella compite con el
hu\u00e9sped por \u00e9l por medio de estos factores.
Pili: Como es sabido son filamentos proteicos,

peque\u00f1os que se extienden desde la superficie de la bacteria y cuyo papel es fundamental en la patogenia ya que median la adherencia a las superficies mucosas. Aunque han sido menos estudiados que los pili deN.

gonorrhoeae, ser\u00edan similares en cuanto a su

estructura. Median la adherencia de N. menigitidis a la mucosa nasofar\u00edngea y son importantes en la determinaci\u00f3n del estado de portador. Tambi\u00e9n ha sido postulado que intervendr\u00edan en traspasar la barrera hematoencef\u00e1lica e interactuar con las meninges. Las bases moleculares de estas interacciones no han sido a\u00fan del todo aclaradas, pero parece tratarse de una interacci\u00f3n con un receptor espec\u00edfico tanto en lo anat\u00f3mico (epitelio nasal anterior) como para la especie humana.

PATOGENIA
N. meningitidis ingresa a trav\u00e9s de las v\u00edas a\u00e9reas
3

superiores y se establece en la mucosa nasofar\u00edngea. No ha sido a\u00fan aclarado como el germen atraviesa la mucosa e ingresa a la circulaci\u00f3n.

La enfermedad meningoc\u00f3ccica es el resultado de la invasi\u00f3n del torrente sangu\u00edneo. Los pacientes susceptibles son aquellos que carecen de anticuerpos anticapsulares espec\u00edficos, que son bactericidas. Los individuos con anticuerpos anticapsulares espec\u00edficos - producidos posiblemente como respuesta a la colonizaci\u00f3n previa por N. meningitidis o bien a ant\u00edgenos relacionados de otros g\u00e9rmenes de la flora normal- resisten a la capacidad del germen de invadir el torrente circulatorio. Los anticuerpos son opsoninas y determinan que el germen sea destruido.

Una vez en el torrente circulatorio se multiplican y con gran rapidez pueden llegar a concentraciones que est\u00e1n entre las m\u00e1s elevadas que se conocen. Incluso las bacterias pueden ser vistas en frotis de la capa leucocitaria.

El ingreso de N. meningitidis al torrente circulatorio puede llevar a una entidad denominada "purpura fulminans" con coagulaci\u00f3n intravascular diseminada, manifestaciones cut\u00e1neas -petequias y equimosis-, meningitis, shock y muerte. La coagulaci\u00f3n intravascular diseminada, el shock y la fiebre son respuestas a la endotoxina mediadas por el factor de necrosis tumoral y la interleuquina 1. As\u00ed, estos signos son consecuencia directa de la capacidad deN.

meningitidis de sobrevivir y multiplicarse en el torrente
circulatorio.
Los aspectos cl\u00ednicos ser\u00e1n desarrollados con m\u00e1s
detalle en el cap\u00edtulo de Meningitis aguda supurada.
DIAGNOSTICO MICROBIOL\u00d3GICO

Frente a un cuadro cl\u00ednico compatible con meningitis se deber\u00e1 realizar una punci\u00f3n lumbar para obtener datos de la composici\u00f3n citoqu\u00edmica del liquido cefalorraqu\u00eddeo y para estudio microbiol\u00f3gico. Debe recordarse la labilidad de los g\u00e9rmenes que causan meningitis y transportar la muestra de inmediato al laboratorio. Una vez en el laboratorio de bacteriolog\u00eda, el LCR ser\u00e1 sometido a examen directo, cultivo y detecci\u00f3n de ant\u00edgenos capsulares de los distintos agentes de meningitis.

El examen directo con coloraci\u00f3n de Gram es sencillo y r\u00e1pido. Permite una orientaci\u00f3n inicial de la terap\u00e9utica siempre y cuando lo realice un t\u00e9cnico experimentado.

El cultivo se realizara en agar sangre, agar chocolate y medios de enriquecimiento; deben recordarse los requerimientos de atm\u00f3sfera del germen.

A las colonias sospechosas se les realiza coloraci\u00f3n de
Gram, prueba de oxidasa y propiedades bioqu\u00edmicas.
El laboratorio puede adem\u00e1s realizar la determinaci\u00f3n

del serogrupo mediante antisueros espec\u00edficos.
Las cepas pueden conservarse congeladas a -70\u00ba C para
estudios posteriores.

SUSCEPTIBILIDAD A LOS ANTIBI\u00d3TICOS:

La Penicilina contin\u00faa siendo el tratamiento de elecci\u00f3n para la meningitis meningoc\u00f3ccica. Esta droga es bactericida y atraviesa la barrera hematoencef\u00e1lica. En el momento actual no parece ser necesario realizar estudios de susceptibilidad en forma rutinaria ya que son sensibles a la Penicilina.

Se han descrito raros casos de cepas con alteraciones a nivel de las prote\u00ednas fijadoras de Penicilina (PBP) que hacen aumentar la concentraci\u00f3n inhibitoria m\u00ednima a la droga.

PROFILAXIS

Los sujetos que han estado en contacto con el paciente deben ser sometidos a quimioprofilaxis para evitar casos secundarios. Esta se realiza con Rifampicina por per\u00edodos cortos ya que esta droga es efectiva en eliminar el estado de portador.

Vacunas: Se dispone de vacunas para los serogrupos A

y C que han sido utilizadas en caso de epidemias en diversos pa\u00edses, incluso el nuestro. En Estados Unidos existen vacunas tetravalentes anti A, C, Y y W135. En general son poco eficaces en menores de 2 a\u00f1os. Se estima que esto podr\u00eda mejorar si se obtienen vacunas conjugadas con prote\u00ednas. La vacuna para prevenir la enfermedad por el serogrupo B contin\u00faa siendo un problema ya que el polisac\u00e1rido capsular es poco inmun\u00f3geno y este es el serogrupo que causa la mayor parte de los casos en pa\u00edses desarrollados. Los investigadores han orientado su atenci\u00f3n a otros ant\u00edgenos como las prote\u00ednas de membrana externa para estimular la inmunidad. Se han desarrollado diversas vacunas basadas en estos ant\u00edgenos deN.

meningitidis grupo B pero no se han logrado, a la
fecha, niveles de eficacia que permitan recomendar su
uso.
Las indicaciones para la vacunaci\u00f3n ser\u00edan:
-

Ni\u00f1os y adultos con defectos de sus mecanismos de defensa tales como anesplenia o d\u00e9ficit de los componentes terminales del complemento.

_

Prevenci\u00f3n de los casos secundarios al contacto con el paciente. Estos casos secundarios pueden desarrollarse incluso semanas m\u00e1s tarde que el caso \u00edndice.

-
Viajeros a \u00e1reas end\u00e9micas (N. meningitidis
serogrupo A en el \u00c1frica sub-sahariana,

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