NOMENCLATURA DE LA PATOLOGA DISCAL

M. Snchez Prez, A. Gil Sierra, E. Domnguez Mengod, L. de Pablo Zurdo, P. Gallego Gmez, D. Pereira Boo. Hospital Universitario de Mstoles. Madrid.

OBJETIVOS DOCENTES

Revisar la terminologa que describe las alteraciones morfolgicas del disco intervertebral, para lograr unificar entre radilogos y especialistas mdicoquirrgicos el tipo y localizacin de dichas alteraciones.

REVISIN DEL TEMA

La terminologa de las alteraciones del disco intervertebral es muy confusa e incoherente en la literatura (entre las distintas especialidades mdico-quirrgicas e incluso entre los propios radilogos).
La mayora de los neurocirujanos estn comenzando a utilizar una nomenclatura ms estandarizada que ayuda a distinguir lo que con mayor probabilidad son lesiones clnicamente relevantes de aquellas que no lo son. De la misma manera, todos los radilogos hemos de utilizar una terminologa similar y comprensible por nuestros especialistas, para lo cual es imprescindible establecer una nomenclatura unificada con la terminologa utilizada por los especialistas a los que van destinados nuestros informes.

INTRODUCCIN

Es imprescindible que exista una adecuada comunicacin entre el mdico que interpreta las imgenes y el que toma las decisiones clnicas. Para que esto ocurra debemos utilizar una terminologa fiable y reproducible a la hora de describir las alteraciones discales. A da de hoy no existe correlacin entre los hallazgos de RM, la presencia de sntomas o el pronstico: es muy importante saber la clnica del paciente.
El papel del radilogo es proporcionar informacin morfolgica precisa ayudando as en la toma de decisiones teraputicas.

LA TERMINOLOGA
Cmo denominar los desplazamientos discales?

HERNIACIN
Es el trmino ms difundido y que da lugar a menor confusin. Se propuso hablar de protrusin (por las implicaciones sobre el paciente que tiene el trmino herniacin), pero este trmino se reserva para determinados tipos de herniacin.

HERNIACIN

Es el desplazamiento del material discal ms all de los lmites del espacio discal. El espacio discal est delimitado superior e inferiormente por los cuerpos vertebrales (platillos terminales superior e inferior), y perifricamente por los bordes externos de los anillos apofisarios vertebrales.
Puede producirse desplazamiento del ncleo pulposo, cartlago, fragmentos de apfisis o fragmentos de tejido anular. Para que exista este desplazamiento es necesario que se produzca disrupcin del anulus o del platillo. La enfermedad discal degenerativa da lugar a prdida de turgencia del ncleo pulposo y disminucin de la elasticidad del anillo, lo cual hace que el disco protruya.

Clasificacin de las herniaciones

Para lograr una adecuada comunicacin con los clnicos se requiere un sistema preciso y sencillo de clasificacin de las hernias en funcin de la localizacin del fragmento migrado en el plano axial o vertical:
Bonneville en 1990 propuso un sistema alfanumrico para clasificar segn la localizacin la posicin del fragmento desplazado. Wiltse et al en 1997 propusieron una nueva clasificacin segn los lmites anatmicos:
En el plano AXIAL:

Central o posterocentral. Paracentral posterolateral dcha o izda. Receso lateral (subarticular) dcha o izda. Foraminal (foramen neural) dcha o izda. Extraforaminal dcha o izda. Anterior.

- En el plano VERTICAL:

Nivel discal. Nivel infrapedicular. Nivel pedicular. Nivel suprapedicular.

En el ao 2001 la Sociedad Norteamericana de Columna (NASS), la Sociedad Americana de Radiologa de Columna (ASSR) y la Sociedad Americana de Neurorradiologa (ASNR) publicaron una nueva clasificacin que trataba de unificar la terminologa para evitar confusiones, y es la que se recomienda hoy en da. Dividen las hernias en:
Localizada: El fragmento desplazado constituye menos del 50% de la circunferencia total del disco. Generalizada: La porcin desplazada constituye ms del 50% de la circunferencia total. Cuando el desplazamiento es menor de 3 mm no se considera una verdadera herniacin y se conoce como bulging o protrusin difusa. Puede ser:

Variante de la normalidad (L5-S1) Resultado de la degeneracin, remodelacin e hiperlaxitud ligamentosa.

LOCALIZADAS
(Clasificacin)
PLANO AXIAL Focal: < del 25% de la circunferencia del disco. De base ancha: Entre el 25 y el 50% de la circunferencia del disco. PLANO VERTICAL (Hernias de Schmorl)

Origen: Rotura del platillo terminal. Frecuentemente van asociadas a cambios de seal en la mdula sea (tipo Modic). Etiologa: Degenerativa Postraumticas Asociadas a debilidad del platillo terminal (neoplasia, displasia sea).

SEGN SU LOCALIZACIN

Anterior

Extraforaminal dcha

Extraforaminal izda

Foraminal derecha Central derecha

Foraminal izquierda Central

Central izquierda

Central

Central izquierda

Extraforaminal

Foraminal

Anterior

Prot. anular difusa

Tipos de herniaciones segn su localizacin

TIPOS DE HERNIACIONES

PROTRUSIN
La base (medida transversal o mediolateral) de la porcin discal desplazada es ms ancha que cualquier otra medida (A-P). Pueden ser: - Focal: < del 25% de la circunferencia del disco. - De base ancha: Entre el 25 y el 50% de la circunferencia del disco. Puede cursar de forma asintomtica.

EXTRUSIN
La base es ms estrecha que cualquier otro dimetro medido en el mismo plano. Raramente asintomtica.

PROTRUSIN DE BASE ANCHA

PROTRUSIN FOCAL

EXTRUSIN

Representacin esquemtica de los tipos de herniaciones

OTROS CONCEPTOS

SECUESTRO ( fragmento libre): Cuando no existe continuidad entre el material discal desplazado y el disco del que procede. Mediante la imagen es muy difcil determinar si existe continuidad, por eso se emplea el trmino MIGRACIN (desplazamiento del material discal lejos del lugar de la extrusin, est o no secuestrado). Este trmino solamente se refiere a la localizacin, no a la continuidad.
Hernia CONTENIDA (cubierta por el anulus externo) y no contenida (no existe tal cobertura), pero por las tcnicas de imagen no invasivas (TC y RM) no es posible distinguirlas.

NORMAL

PROTRUSIN

EXTRUSIN

MIGRACIN

SECUESTRO

Representacin esquemtica de los tipos de herniaciones

Segn su relacin con el ligamento longitudinal posterior:

Subligamentosas. Transligamentosas. Extraligamentosas. Perforantes. Cuando es difcil distinguir entre el LLP y el anulus, y el material discal est por debajo de los mismos se llama hernia subcapsular.

CONCLUSIONES
Es imprescindible utilizar una terminologa estandarizada y unificada acerca de las alteraciones discales, para que de esta manera exista un correcto entendimiento entre radilogos y clnicos.

BIBLIOGRAFA

David F. Fardon and Pierre C. Milette. Nomenclature and Classification of Lumbar Disc Pathology. Recommendations of the Combined Task Forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology. Spine 26: E93E113.
Christian W. A. Pfirrmann, Alexander Metzdorf, Marco Zanetti, Juerg Hodler and Norbert Boos. Magnetic Resonance Classification of Lumbar Intervertebral Disc Degeneration. Spine 26: 18731878. Michael T. Modic, Jeffrey S. Ross. Lumbar Degenerative Disk Disease. Radiology 2007; 245: 43-61. J. W. M. Van Goethem, L. van den Hauwe and P. M. Parizel. Spinal Imaging. Diagnostic Imaging of the Spine and Spinal Cord. Springer 2007.

Three dimensional radiological classification of lumbar disc herniation in relation to surgical outcome. K. Halldin, B. Lind, K. Rnnberg, J. Gthlin, G. GadeholtGthlin, B. Zoga, H. Brisby. SICOT 2009; 33: 725-730.

Representacin esquemtica de los espacios discales

CUERPO VERTEBRAL

APOFISIS ESPINOSA

DISCO INTERVERTEBRAL
CANAL MEDULAR

Representacin esquemtica de un cuerpo vertebral

CUERPO VERTEBRAL

FORAMEN

LMINA APOFISIS ESPINOSA

Protrusin foraminal (cortes sagitales) y extraforaminal (cortes axiales)

Protrusin focal foraminal izquierda

Protrusin foraminal izquierda

Protrusin focal foraminal izquierda

Protrusin foraminal izquierda

Extrusin central derecha (la base es ms estrecha que el resto de los dimetros)

Extrusin central, central izquierda y foraminal con migracin caudal

Extrusin central, central izquierda y foraminal izquierda

Extrusin discal con migracin caudal (probable secuestro)

Hernia subligamentosa central, central izquierda y foraminal izquierda

Herniacin anterior

Hernia central con mielomalacia compresiva

Extrusin L4-L5 con migracin caudal y componente foraminal

Extrusin L4-L5 con migracin caudal y componente foraminal

25% 25%

25% 25%

< 25%: Herniacin focal 25-50%: Herniacin de base ancha

Focalizada

50-100%: Generalizada