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Enfermedades psicosomaticas

Enfermedades psicosomaticas

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Hace una descripción de las enfermedades psicosomáticas en niños y adolescentes con las características o signos más importantes
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Pedreira y cols
Rev Psiquiatr Psicol Ni\u00f1o y Adolesc. 2001, 3(1):26-51
26
LOS TRASTORNOS PSICOSOMATICOS EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
J.L. PEDREIRA1
I.PALANCA2
E. SARDINERO3
L. MARTIN4
RESUMEN

Los autores presentan una exhaustiva revisi\u00f3n acerca de los trastornos psicosom\u00e1ticos en la
infancia y la adolescencia. Conjuntamente con la representativa revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica,
presentan datos recogidos en consultas de atenci\u00f3n primaria, tanto de pediatr\u00eda como de
psiquiatr\u00eda infantil
(El Editor))

CONCEPTO Y CLASIFICACIONES

Se puede decir que no hay un consenso claro entre los diferentes grupos de investigadores sobre lo que constituyen los Trastornos somatoformes en la infancia. En las clasificaciones actuales (CIE 10 y DSM IV) se nominan una serie de trastornos en los que los s\u00edntomas f\u00edsicos son nucleares en el cuadro, sin embargo estos se clasifican bajo ep\u00edgrafes muy diferentes. En un sentido amplio entendemos que la "somatizaci\u00f3n" se refiere a un proceso que lleva al paciente a buscar ayuda m\u00e9dica por s\u00edntomas f\u00edsicos que son err\u00f3neamente atribuidos a una enfermedad org\u00e1nica.

Globalmente los cuadros se clasificar\u00edan en: a) aquellos en los que los factores ps\u00edquicos sustituyen o tienen un peso etiol\u00f3gico fundamental en los s\u00edntomas f\u00edsicos (p.e. trastorno conversivo). b) aquellos en los que los factores psicol\u00f3gicos influyen en el desarrollo de patolog\u00eda f\u00edsica (p.e. los trastornos cl\u00e1sicamente psicosom\u00e1ticos: colitis ulcerosa, asma) y c) aquellos en los que los s\u00edntomas f\u00edsicos constituyen la manifestaci\u00f3n principal del trastorno mental (p.e. trastornos de alimentaci\u00f3n) (Garralda, 1992). De forma complementaria Garfinkel (1990) hab\u00eda expresado la concurrencia en una serie de c\u00edrculos (Fig. 1) con dos \u00e1reas de intersecci\u00f3n, representadas por los trastornos ps\u00edquicos que aparecen en afecciones de origen org\u00e1nico (p.e. la repercusi\u00f3n emocional de afecciones cr\u00f3nicas en la infancia) y los trastornos facticios (p.e. las formas cl\u00ednicas de presentaci\u00f3n del s\u00edndrome de Munchausen en la infancia y la adolescencia).

1J.L. PEDREIRA (Paidopsiquiatra. Hospital Infantil Universitario Ni\u00f1o Jes\u00fas)
2I. PALANCA (Psiquiatra Infantil. Centro Salud Navalcarnero, CAM)
3E. SARDINERO (Psic\u00f3loga Cl\u00ednico Infantil. Unidad Salud Mental Infantil Vallecas, CAM)

4L. MARTIN (Pediatra. Centro Salud INSALUD, Madrid)
Pedreira y cols
Rev Psiquiatr Psicol Ni\u00f1o y Adolesc. 2001, 3(1):26-51
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Refiri\u00e9ndonos a las clasificaciones actuales, observamos que la mayor\u00eda de los ni\u00f1os con trastornos
somatomorfos no re\u00fanen s\u00edntomas suficientes para cumplir los criterios diagn\u00f3sticos de Figura: 1

Preeminencia
factores
org\u00e1nicos

Preeminencia
factores
intencionales

Preeminencia
factores
ps\u00edquicos

Enfermedad org\u00e1nica
verdadera
Trastornos con cl\u00ednica
somatoforme en infancia
Enfermedad org\u00e1nica
verdadera
Afecciones fingidas
Afecciones fingidas
Trastornos ficticios
Trastornos ficticios
Factores ps\u00edquicos que influyen en
curso de afecciones org\u00e1nicas
Factores ps\u00edquicos que influyen en
curso de afecciones org\u00e1nicas
Trs. Psicosom\u00e1ticos/somatoformes
(p.e. Hipocondr\u00eda, somatizaciones)
Trs. Psicosom\u00e1ticos/somatoformes
(p.e. Hipocondr\u00eda, somatizaciones)
Garfinkel et al., 1991
Garfinkel et al., 1991
Fig. 1
Fig. 1

dichas clasificaciones, presentando un n\u00famero menor de s\u00edntomas y a veces siendo algunos de los criterios requeridos inapropiados o extremadamente infrecuentes en la infancia (p.e. los s\u00edntomas genitourinarios del trastorno por somatizaci\u00f3n en el DSM). En la mayor\u00eda de los casos, el diagn\u00f3stico infantil, seg\u00fan los criterios DSM \u00f3 CIE, es el de Trastorno somatoforme no especificado. En este sentido ser\u00eda oportuno adaptar los criterios de la etapa adulta a la edad infanto-juvenil, con el fin de permitir una clasificaci\u00f3n m\u00e1s espec\u00edfica y rigurosa.

Por otro lado, el diagn\u00f3stico de estos cuadros es un diagn\u00f3stico b\u00e1sicamente negativo, por exclusi\u00f3n ("...que no puede ser explicado totalmente por un proceso fisiol\u00f3gico o un trastorno som\u00e1tico", "...no puede explicarse por la presencia de una enfermedad m\u00e9dica conocida..."). En este sentido el \u00fanico dato "de evidencia" que puede orientar a estos trastornos, es la relaci\u00f3n temporal entre el s\u00edntoma f\u00edsico y determinados acontecimientos vitales estresantes. Realizar un diagn\u00f3stico por exclusi\u00f3n, en ausencia de una explicaci\u00f3n m\u00e9dica para los s\u00edntomas f\u00edsicos, puede conllevar una serie de problemas: 1) Que la enfermedad f\u00edsica no se haya manifestado todav\u00eda. 2) Que los procedimientos diagn\u00f3sticos apropiados pueden ser finalizados al realizar el diagn\u00f3stico psiqui\u00e1trico. 3) Que el conocimiento de esa enfermedad sea insuficiente. 4) Que el problema puede ser org\u00e1nico, aunque exacerbado por aspectos psicol\u00f3gicos. De esta forma el diagn\u00f3stico psiqui\u00e1trico podr\u00eda llegar a impedir un adecuado tratamiento (Mc Grath, 1995).

En el otro extremo situamos que no plantearse un problema psicol\u00f3gico en la etiolog\u00eda de determinados cuadros, conlleva otra serie de problemas, como son el alto coste de los procedimientos diagn\u00f3sticos y la utilizaci\u00f3n de m\u00faltiples recursos asistenciales, el riesgo de yatrogenia y la posible cronificaci\u00f3n del cuadro.

CONTENIDOS PSICOPATOLOGICOS
Pedreira y cols
Rev Psiquiatr Psicol Ni\u00f1o y Adolesc. 2001, 3(1):26-51
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Al considerar la psicopatolog\u00eda en los TS, hemos de se\u00f1alar que la evoluci\u00f3n que ha experimentado el estudio de los mismos, nos obligar\u00eda a incluir aqu\u00ed algo mucho m\u00e1s complejo que la psicopatolog\u00eda limitada del ni\u00f1@ enfermo. Las distintas aportaciones que se han ido realizando (estudios de life- events, culturales, familiares) han ido enriqueciendo sustanciosamente el conocimiento de los diferentes factores que, interaccionando con el propio ni\u00f1@ y su nivel de desarrollo, dan lugar a la manifestaci\u00f3n de la enfermedad y/o contribuyen al mantenimiento de la misma.

La dificultad para la expresi\u00f3n verbal de las emociones en la infancia, fruto de la inmadurez cognitiva y de la limitaci\u00f3n de vocabulario, est\u00e1 considerada como uno de los factores que subyacen a la comunicaci\u00f3n del malestar emocional a trav\u00e9s de s\u00edntomas f\u00edsicos. La alexitimia se ha situado en el centro de muchos trastornos psicosom\u00e1ticos en el adulto, en intima relaci\u00f3n con el pensamiento operatorio, fase evolutiva de especial significaci\u00f3n en la infancia, tal y como fue descrita por Piaget. Uno de nosotros (Pedreira, 1991) ya expuso la coincidencia decontenidos entre el pensamiento operatorio descrito por Marty en la cl\u00ednica psicosom\u00e1tica, la alexitimia de Sifneos y la fase operatoria piagetiana, lo que pod\u00eda explicar la "facilidad" para la presentaci\u00f3n de cl\u00ednica psicosom\u00e1tica en la infancia y adolescencia. Desde estos constructos se pone en relaci\u00f3n los s\u00edntomas f\u00edsicos con el nivel de conciencia y percepci\u00f3n del estado emocional interno. El trabajo emp\u00edrico que valide esta asociaci\u00f3n en la somatizaci\u00f3n pedi\u00e1trica es a\u00fan muy escaso (Campo, 1994). Sin embargo la identificaci\u00f3n de estos procesos es importante por las implicaciones terap\u00e9uticas que tiene, p.e. algunas t\u00e9cnicas de psicoterapia psicoanal\u00edtica demasiado rigurosas, al enfatizar los conflictos emocionales intraps\u00edquicos, hace sentir al paciente progresivamente m\u00e1s tenso, con el riesgo de agravar sus s\u00edntomas o desarrollar complicaciones m\u00e9dicas (Sifneos, 1996).

Cada vez se est\u00e1 desarrollando con un inter\u00e9s creciente el estudio de los factores de personalidad de los ni\u00f1os con trastornos somatoformes. Algunos autores han descrito a estos pacientes con rasgos de perfeccionismo, altas expectativas personales, autosuficientes, hiperresponsables, "buenos en todo", que tienden a negar sus ansiedades, con familias felices sin problemas aparentes, donde los conflictos tambi\u00e9n son negados o relegados (Garralda, 1992).

En un estudio realizado con 120 adolescentes, el estilo defensivo "represor" descrito por Weinberger y Schwartz, ha sido el m\u00e1s frecuentemente hallado en los j\u00f3venes con trastornos somatomorfos, factores psicol\u00f3gicos que afectan a enfermedades m\u00e9dicas y trastornos conversivos. Los adolescentes con un diagn\u00f3stico m\u00e9dico en el eje III eran igualmente clasificados con m\u00e1s frecuencia como "represores". Este estilo se caracteriza por la incapacidad para identificar adecuadamente la experiencia emocional, especialmente las emociones negativas como ansiedad, ira y agresividad. Esta dificultad parece pronunciarse m\u00e1s a medida que se incrementa el estr\u00e9s y el estado de alerta (tasa cardiaca, tensi\u00f3n arterial, conductancia cut\u00e1nea). La alteraci\u00f3n de los mecanismos inmunol\u00f3gicos y endocrinol\u00f3gicos provocada por esta activaci\u00f3n puede poner a estos individuos en riesgo de padecer m\u00e1s problemas m\u00e9dicos que las personas con otros mecanismos defensivos (Steiner, 1994; Cohen, 1995). As\u00ed, se ha observado una disminuci\u00f3n de los niveles de IgA a corto plazo tras un estr\u00e9s psicol\u00f3gico; de esta forma, el estr\u00e9s aumentar\u00eda la frecuencia o la probabilidad de infecci\u00f3n tras una exposici\u00f3n viral controlada (Sheffield).

Los rasgos de personalidad pueden, igualmente, influir la tendencia a percibir las propias sensaciones corporales: los ni\u00f1os con el tipo A de personalidad parecen prestar menor atenci\u00f3n a sus estados internos y son operados de am\u00edgdalas con menos frecuencia. Cuando son operados, se quejan

menos de dolor y reanudan el colegio m\u00e1s pronto que los ni\u00f1@s con personalidad tipo B. En otro estudio, el temperamento parec\u00eda estar significativamente correlacionado con el dolor con la inyecci\u00f3n de las vacunas (Mc Grath, 1993).

Desde una perspectiva m\u00e1s cognitiva, los pacientes pedi\u00e1tricos con trastornos somatoformes se han
caracterizado por su tendencia a monitorizar su propio cuerpo y buscar explicaciones para alteraciones

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