Fracturile membrului superior

Fracturile centurii scapulare

Fracturile claviculei
Generalitati. Reprezinta cca 11% din totalul fracturilor, situindu-se pe locul al doilea in cadrul traumatologiei adultului, dupa fracturile radiusului distal. Frecventa ridicata se datoreaza atit situarii sale superficiale cit si rolului sau de tampon intre membrul superior si torace in caderile pe trunchi. Mecanismul de producere poate fi direct prin lovitura cu un corp contondent sau, mai frecvent indirect, prin cadere pe umar sau pe mina, in aceste cazuri producindu-se accentuarea curburilor claviculei care are forma unui S italic. Forme anatomo-clinice. Dupa sediul lor se disting trei tipuri de fracturi: ale treimii interne, medii sau externe. Fracturile copiilor sunt de obicei in lemn verde, cu intreruperea ambelor compacte dar nu si a periostului gros. Un tip aparte este fractura obstetricala a nou-nascutului, intilnita in cadrul nasterilor dificile. Particularitatea consta in asocierea frecventa cu elongarea plexului brahial. - fracturile treimii medii sunt cele mai frecvente datorita osificarii membranoase a acestei portiuni si datorita schimbarii curburii claviculei la acest nivel. Traiectul este mai rar transvers, mai frecvent oblic scurt, lung sau cu fragment intermediar, acesta din urma putind sa se aseze perpendicular pe os, amenintind integritatea tegumentelor sau producind leziuni vasculo-nervoase sau pleuro-pulmonare. Deplasarea fragmentului proximal se face sub actiunea muschiului sterno-cleido-mastoidian care trage fragmentul in sus si inapoi, fragmentul distal deplasindu-se sub actiunea greutatii membrului si a muschilor deltoid si mare pectoral in jos, inainte si inauntru, producindu-se astfel o incalecare si o angulare a fragmentelor. - fracturile treimii externe reprezinta cca 20% din fracturile claviculei si pot fi fara deplasare cind focarul printre ligamentele coraco-claviculare (trapezoid si conoid) fara a le leza. Atunci cind ligamentele sunt lezate, fragmentul distal este coborit sub actiunea greutatii membrului si se produce deformarea in treapta de scara, similara celei din disjunctia acromio-claviculara. Diagnosticul diferential se face pe baza examenului radiologic. - fracturile treimii interne sunt rare si pot fi fara deplasare cind focarul se afla la nivelul insertiei sterno-cleido-mastoidianului sau cu deplasare cind focarul este situat medial de muschi, fragmentul distal fiind ascensionat de contractia muschiului. Diagnosticul se stabileste pe baza examenului clinic si radiologic. Pacientul se prezinta in atitudine antalgica, trunchiul fiind aplecat inainte de partea lezata, bratul lipit de torace, cotul flectat si antebratul sustinut de membrul sanatos. Aceasta reprezinta atitudinea umila, intilnita in traumatismele umarului. Regiunea este deformata datorita deplasarii fracturii, cu stergerea foselor supra- si subclaviculare, coborirea umarului si scurtarea distantei acromio-sternale. Echimoza la nivelul fosei supraclaviculare si fetei anterioare a toracelui apare tardiv la 2-3 zile. La palpare se deceleaza durere in punct fix, mobilitate patologica, crepitatii osoase, intreruperea continuitatii osoase. Impotenta functionala afecteaza in special abductia si rotatiile. Cliseul radiologic se efectueaza in incidenta anteroposterioara, cu o inclinatie de 15 de jos in sus.

Evolutia fracturilor claviculei este favorabila, spre consolidare in 3-4 saptamini chiar in prezenta
unei reduceri imperfecte. O reducere perfecta este aproape imposibil de mentinut datorita miscarilor survenite in timpul respiratiei. Daca fragmentele sunt incalecate, se admite o scurtare de 1,5 cm, aceasta neafectind functia umarului, datorita mobilitatii bune a articulatiilor adiacente.

Complicatiile imediate pot fi:

tegumentare cu deschiderea focarului de fractura. Situatia este rara datorita elasticitatii tegumentelor locale. Necesita toaleta chirurgicala si fixare interna. - vasculare cu lezarea venei subclavii si mult mai rar lezarea arterei subclavii si producerea de hematoame sau hemoragii grave si colaps circulator - nervoase cu afectarea plexului brahial prin intepare sau mai rar prin elongare, in cadrul caderilor de la inaltime cind victima se prinde de un suport. Afecteaza sensibilitatea si mobilitatea intregului membru superior - viscerale cu leziuni pleurale si producerea unui hemo- sau pneumotorace sau emfizem subcutanat - asocierea cu alte fracturi (cap humeral, acromion, glena) sau cu traumatisme craniocerebrale sau toracice in cadrul politraumatismelor Complicatiile tardive sunt reprezentate de: - calusul vicios, de obicei bine tolerat. Necesita neuroliza si modelare cind produce compresiune sau tulburari nervoase. La copii si tineri se produce o remodelare spontana a calusului - pseudartroza, rara dupa tratamentul ortopedic si mai frecventa dupa cel chirurgical. Necesita rezolvare chirurgicala, cu osteosinteza ferma si aporrt de grefa osoasa. - osteita postfracturara care apare dupa fracturile deschise sau cele inchise tratate chirurgical si evolueaza spre pseudartroza septica - redoarea umarului, aparuta dupa imobilizarea prelungita si are ca substrat retractia si fibroza capsulei articulare si atrofia muschilor locali - periartrita scapulo-humerala, ca urmare a afectarii bursei subacromio-deltoidiene si a partilor moi invecinate - cicatricile aderente, favorizate de localizarea imediat subtegumentara a osului. -

Tratamentul este in majoritatea cazurilor ortopedic si mai rar chirurgical. Primul ajutor consta
in imobilizarea in esarfa de repaus ca pentru toate traumatismele umarului, administrarea de analgezice si eventual infiltratii locale cu xilina 1%. Fracturile fara deplasare se imobilizeaza in bandaj Dessault sau aparat gipsat Dessault-Gerdy timp de 14 zile la copil sau 21 de zile la virstnici. Fracturile cu deplasare sunt reduse si imobilizate in bandaj in 8 tip Watson-Jones timp de 4-5 saptamini. Reducerea se efectueaza tractiunea umarului in sus, inapoi si in afara, contraextensia fiind realizata pozitionind genunchiul intre omoplatii pacientului. Bandajul trebuie captusit bine cu vata pe fata anterioara a umerilor si in axila pentru a nu produce compresie vasculara. Pacientul va dormi pe spate, fara perna sub cap, cu o perna intre omoplati si va merge pe cit posibil cu bratele in abductie (cu miinile in solduri). Rezultatele obtinute sunt constant bune, datorita mobilitatii membrelor. Alte metode de imobilizare sunt aparatul gipsat Dessault-Gerdy, mai ales pentru tineri sau metoda Richet-Couteau aplicabila la politraumatizati, constind in pozitionarea pacientului cu umarul la marginea patului, bratul atirnind in jos, sprijinit de un taburet mai jos, realizind astfel extensia continua asupra umarului. Tratamentul chirurgical este indicat in prezenta complicatiilor si consta din reducere deschisa si fixare interna cu brose Kirschner, asociate eventual cu serclaje de sirma in cazul fracturilor oblice lungi sau cu fragment intermediar voluminos sau fixare cu placa si suruburi. Cind se realizeaza un montaj stabil se poate renunta la imobilizarea postoperatorie dar tratamentul chirurgical are numeroase dezavantaje: supuratii, intirzieri in consolidare sau pseudartroze, cicatrici cheloide inestetice, etc.

Fracturile scapulei
Generalitati. Sunt fracturi rare, reprezentind mai putin de 1% din totalul fracturilor, datorita
formei plate a osului, invelisului muscular bine reprezentat si mobilitatii sale mari. Mecanismul de producere este mai frecvent direct, prin lovire, asociindu-se cu fracturi costale sau aparind in cadrul politraumatismelor, fiind adesea omise. Mecanismul de producere indirect este reprezentat de contractiile musculare violente care smulg unghiul intern sau inferior (avulsii realizate de levator scapulae, respectiv rotund mare).

Anatomo-clinic se disting:
fracturi ale corpului scapulei fracturi ale unghiurilor scapulei (intern, inferior, extern sau articular fracturi ale proceselor scapulei (coracoida sau acromion)

Fracturile corpului omoplatului afecteaza fosele supra- sau infraspinoasa, sunt produse de traumatisme direct puternice si se asociaza frecvent cu fracturi costale, ale humerusului proximal, pneumothorax sau emfizem subcutanat. Pacientul se prezinta cu bratul mentinut in usoara abductie, evitind toate miscarilor, in special abductia. Tumefierea regiunii si echimoza sunt prezente iar durerile in punct fix sunt exacerbate de inspir. Este prezenta si o impotenta functionala relativa a umarului. Examenul radiologic se face in incidente antero-posterioara si oblica tangentiala si stabilesc diagnosticul de certitudine. Tratamentul este ortopedic si consta din imobilizare in bandaj Dessault timp de 2-3 saptamini, consolidarea survenind la 1-2 luni. Dupa suprimarea imobilizarii se incepe recuperarea mobilitatii umarului. Complicatiile imediate tegumentare si vasculo-nervoase sunt rare iar cele tardive ca pseudartroza si calusul vicios sunt lipsite de importanta clinica. Fracturile unghiurilor scapulei sunt de importanata variabila. Astfel, cele ale unghiurilor
intern si inferior nu pun probleme diagnostice si terapeutice, o imobilizare in bandaj Dessault sau esarfa 10-15 zile fiind suficienta. Fracturile unghiului extern se clasifica in fracturi ale colului anatomic, chirurgical sau ale glenei. Fracturile colului anatomic sunt intraarticulare si au traiect situat intre incizura supraglenoidiana (intre tuberculul supraglenoidian si coracoida) si tuberculul infraglenoidian. Acest traiect separa glena de restul scapulei si pot fi cu sau fara deplasare, asociate sau nu cu desprinderea unui fragment marginal anterior sau posterior de la nivelul glenei, antrenind luxatii scapulo-humerale ireductibile (datorita interpozitiei osoase) sau incoercibile (datorita incontinentei glenei). Diagnosticul se stabileste pe baza semnelor clinice (durere in punct fix subglenoidian, impotenta functionala, crepitatii) si a exemenului radiologic. In urma tratamentului ortopedic constind din imobilizare in bandaj Dessault 3 saptamini evolutia este favorabila spre consolidare. Cea mai importanta complicatie este artroza scapulo-humerala posttraumatica, uneori severa necesitind cura radicala (artroplastie sau artrodeza). Fracturile colului chirurgical al scapulei au traiect de fractura care porneste de la incizura scapulei si ajunge pe marginea externa distal de tuberculul infraglenoidian. In fracturile fara deplasare apar tumefactia locala, echimoza axilara si durerea la palpare, examenul radiologic de fata si perspectiva din avion fiind hotaritor, facind diagnosticul diferential cu fractura de col chirurgical de humerus. Imobilizarea se face in bandaj Dessault sau, si mai bine, in aparat gipsat toraco-brahial cu bratul in abductie 2-3 saptamini, evolutia fiind favorabila, spre consolidare. In fracturile cu deplasare, datorita greutatii membrului, fragmentul extern se deplaseaza in jos si se roteaza astfel incit glena priveste in jos si inainte. Apare o depresiune subacromiala cu aspectul de umar in epolet care preteaza la confuzii cu luxatia scapulo-humerala existind totusi urmatoarele diferente: - bratul cade in adductie, nu in abductie elastica - mobilitatea pasiva a bratului este posibila cu usoare dureri - coracoida se mobilizeaza concomitent cu bratul, acest semn fiind patognomonic

relieful normal al umarului se reface prin impingerea cotului in directia acromionului dar se deformeaza odata cu incetarea manevrei. In cazul luxatiei, relieful se reface prin manevre specifice si se mentine dupa incetarea lor Complicatiile imediate sunt reprezentate de leziunile nervului circumflex, ale plexului brahial sau ale vaselor axilare. Tratamentul este ortopedic si consta din reducere si imobilizare 4-5 saptamini in aparat gipsat toraco-brahial cu ridicarea unei clapete la 3 saptamini pentru mobilizarea cotului. Reducerea se efectueaza sub anestezie si se practica ridicarea bratului si tractiunea in abductie de 80 si anteductie de 30-40, cotul fiind flectat la 90. Se poate practica si tratament chirurgical, realizindu-se reducerea deschisa si fixarea cu placuta in forma de T introdus prin abord posterior. Fracturile glenei sunt prezente in circa 20% din luxatiile scapulo-humerale si sunt foarte importante, putind constitui substratul luxatiilor recidivante sau ireductibile. Evaluarea lor se face cel mai bine prin investigare computer-tomografica. Cind deplasarea este minima si fragmentul mic se tenteaza tratamentul ortopedic cu imobilizare in bandaj Dessault 3 saptamini, in cazul deplasarilor mari sau fracturii unui fragment important ce creeaza o glena incontinenta se practica reducere si fixare cu un surub.

Fracturile proceselor scapulei afecteaza acromionul sau coracoida. Acromionul este de

obicei fracturat prin mecanism direct, asociindu-se frecvent lezarea plexului brahial. Cind fractura este produsa in cadrul unei luxatii scapulo-humerale superioara se suspecteaza leziuni ale coafei rotatorilor, investigate artrografic. Fractura afecteaza mai frecvent baza si mai rar virful procesului. Clinic apare tumefactie moderata, durere in punct fix, impotenta functionala si abductie dureroasa. Radiografia de fata si din avion permite diagnosticul si depistarea eventualelor patologii asociate. Diagnosticul diferential se face cu lipsa de consolidare a epifizei acromiale (os acromial). Cind exista dubii se investigheaza radiologic si umarul contralateral, os acromial fiind bilateral in circa 60% din cazuri. Fracturile fara deplasare se imobilizeaza in bandaj Dessault 2-3 saptamini si se administreaza analgezice, dupa imobilizare incepindu-se recuperarea functionala a umarului. Fracturile cu deplasare pot fi tratate ortopedic sau chirurgical pentru a preveni aparitia sindromului de impingement, efectuindu-se fixarea cu brose sau surub. Evolutia este favorabila spre consolidare, complicatia imediata cea mai frecventa fiind lezarea nervului suprascapular in fracturile cu mare deplasare, exprimata clinic prin lezarea muschilor coafei rotatorilor, exceptind micul rotund, inervat de nervul axilar. Fracturile coracoidei pot fi produse prin mecanism direct sau prin avulsia muschilor si ligamentelor care se insera pe ea (tendonul conjunct, micul pectoral, ligamentele coraco-claviculare, coraco-humerale si coraco-acromiale). Deplasarile mari apar numai in cazul ruperii ligamentelor coracoclaviculare. Clinic se deceleaza durere locala la palpare si la adductia bratului sau flexia si supinatia antebratului, tumefactie in fosa infraclaviculara, crepitatii osoase, echimoza tardiva. Durerea se poate accentua in inspir datorita tractiunii micului pectoral. Complicatiile sunt rare, putindu-se asocia leziunea plexului brahial sau a nervului suprascapular, cu prognostic nefavorabil, pretind la confuzii cu patologia coafei rotatorilor, elucidata de examenul radiologic incidenta de fata si axilara si de EMG. Alt diagnostic diferential este cu un nucleu de osificare secundara. Tratamentul este ortopedic si consta din imobilizare in bandaj Dessault 2-3 saptamini. In fracturile cu deplasare mare, ce destabilizeaza articulatiile invecinate sau cind fragmentul este mare se practica reducerea deschisa si fixarea cu brose sau surub. In leziunile vechi se poate practica excizia fragmentului si reinsertia musculaturii.

Fracturile humerusului
Fracturile humerusului proximal
Generalitati. Humerusul proximal este cuprins intre interliniul articular scapulo-humeral si
insertia marelui pectoral. Fracturile humerusului proximal reprezinta 4-5% din totalul fracturilor, fiind mai

frecvente la virstnici si 45% din fracturile humerusului. Raportul pe sexe B/F = 1 pina la 50 de ani, dar devine 4 in favoarea femeilor dupa 50 de ani.

Mecanismul de producere este frecvent indirect prin cadere pe cotul in hiperextensie sau
flectat dar posibil si direct (lovituri, accidente de circulatie). Contractiile musculare puternice (epilepsie, electrocutii) produc avulsii trohiter/trohin sau fracturi-luxatii.

Simptomatologia este mai putin zgomotoasa decit la alte fracturi datorita anvelopei musculare care imbraca humerusul. Inspectia arata un umar globulos, tumefiat cu distanta acromio-epicondiliana scurtata, impotenta functionala totala si umarul imobilizat antalgic in atitudine umila. Echimoza brahiotoracica Hennequin, cvasipatognomonica, apare mai tardiv. Se mai poate observa o zona de depresiune subdeltoidiana (lovitura de topor), diferita de cea intilnita in cazul luxatiilor scapulo-humerale care este situata mai sus si este insotita de abductie elastica Berger. Palparea poate decela crepitatii osoase si mobilitate anormala, manevra efectuata cu grija pentru a nu deplasa fractura. Aceste semne lipsesc in fracturile angrenate. Durerea in punct fix la 5-6 cm sub acromion si in axila este sugestiva. Tabloul clinic este mai accentuat in cazul fracturilor-luxatii. Examenul radiologic este decisiv pentru diagnostic si trebuie efectuat in pozitie corecta. Planul scapulei face un unghi de 35-40 cu planul frontal, astfel incit se foloseste un suport pentru umarul contralateral al pacientului. Incidentele de fata si profil pot fi completate cu cea axilara efectuata cu pacientul in decubit dorsal, bratul abdus 50, tubul in dreptul soldului si placa deasupra umarului. Aceasta incidenta stabileste diagnosticul de luxatie anterioara sau posterioara si deceleaza fracturile glenei. Alte examene imagistice sunt TC, superioara RMN in depistarea detaliilor osoase, aceasta din urma fiind superioara in diagnosticul leziunilor de parti moi asociate (leziuni coafa rotatorie, leziuni ale plexului brahial) si al osteonecrozei. Artroscopia umarului investigheaza starea articulatiei. Clasificarea fracturilor humerusului proximal nu este facila. Notam o clasificare anatomica,
clasificarea AO si Neer. Clasificarea anatomica: - fracturi ale capului humeral, - fracturi ale colului anatomic (intraarticulare), - fracturi ale colului chirurgical (extraarticulare), angrenate in abductie (la virstnici) sau adductie (la tineri) sau neangrenate, - fracturi ale trohiterului - fracturi ale trohinului, - fracturi-luxatii, - fracturi-decolari (la copil) - fracturi cu 3, 4 fragmente sau cominutive Clasificarea Neer (1970) este bazata pe existenta celor 4 segmente majore, fragmentul capital, diafizar, mica si marea tuberozitate. Cind oricare din cele 4 fragmente este deplasat cu peste 1 cm sau angulat peste 45, fractura este considerata cu deplasare. O fractura fara sau cu minima deplasare este considerata ca fractura cu o parte, indiferent de numarul de segmente interesate si se preteaza la tratament ortopedic, cu rezultate excelente, datorita neafectarii aportului sanguin. Fracturile cu doua parti sunt fracturile cu deplasare de col anatomic sau chirurgical sau cele cu deplasare a micii sau marii tuberozitati. O fractura a tuberculului mare este frecvent insotita de o luxatie anterioara scapulo-humerala si o fractura a tuberculului mic se poate insoti de o luxatie posterioara. Fractura colului chirurgical poate fi cu angulare in abductie sau adductie. Fracturile cu trei parti cuprind deplasarea a trei fragmente majore, capul humeral, diafiza si unul dintre tuberculi iar traiectul principal al fracturii este frecvent localizat la nivelul colului chirurgical. Deplasarea este dictata de muschii atasati pe tuberozitatea intacta si de marele pectoral si deltoid care se insera pe fragmentul diafizar. Fractura cu 4 parti afecteaza fiecare fragment major si

sugereaza compromiterea vascularizatiei locale. In cazul luxatiei sau subluxatiei fragmentului capital se poate folosi termenul de fractura-luxatie.

Diagnosticul diferential se face cu:

contuzia umarului fractura colului scapulei fractura acromionului luxatia scapulo-humerala periartrita scapulo-humerala

Complicatiile fracturilor humerusului proximal sunt imediate si tardive. Cele imediate sunt:
- leziuni tegumentare (fractura deschisa) necesitind tratament chirurgical - ireductibilitatea fracturii prin interpozitia partilor moi, necesita tratament chirurgical - leziuni vasculare ale pachetului axilar - leziuni nervoase in special ale nervului axilar, obiectivate prin hipoestezia in regiunea deltoidiana si deficit motor deltoidian - leziuni ale coafei rotatorilor necesitind refacere chirurgicala in special la indivizi tineri. Se obiectiveaza prin limitarea abductiei si a rotatiei externe. Complicatiile tardive sunt reprezentate de: - pseudartroze, pina la 20%, necesita tratament chirurgical - calusul vicios este diagnosticat la angulari > 40 si necesita osteotomii de corectie - necrozele avasculare cu prognostic mult mai bun decit cele femurale, apar in special in urma fracturilor cu patru parti sau a fracturilor-luxatii si se trateaza conservator sau prin artroplastie. Sunt cauzate de lezarea arterei circumflexe anterioare. - miozita osifianta, caracterizata prin aparitia unor formatiuni osoase pericapsulare si se pot trata chirurgical dupa maturizarea osificarilor - instabilitati gleno-humerale cu tratament complex - periartrita scapulo-humerala dupa imobilizari prelungite, in special la virstnici

Tratamentul fracturilor este ortopedic in cea mai mare parte si se aplica fracturilor fara deplasare sau cu mica deplasare, reprezentind 80% din cazuri. Consta din imobilizare in bandaj Dessault sau Velpeau 3 pina la 4 saptamini pina la consolidarea clinica, apoi kinetoterapie pentru recuperarea mobilitatii articulare. Aparatele gipsate de abductie, gipsurile de atirnare si tractiunea transscheletica continua nu au decit indicatii restrinse. Tratamentul chirugical este indicat in cazul fracturilor cu 3 sau 4 parti, cu deplasari mari ale indivizilor tineri. Trebuie mentionat ca media de virsta a pacientilor cu astfel de fracturi este de 54 de ani si ca o fractura incorect redusa limiteaza miscarile articulare. Fracturile cu 2 parti pot fi tratate prin reducere inchisa, reducere inchisa si fixare percutana cu brose sau fixare deschisa cu suruburi, placa si suruburi sau prin metoda Hackethal (manunchi de brose centromedulare introduse retrograd). Fracturile cu 3 parti beneficiaza de osetosinteza pe cale deschisa cu placa si suruburi cu reatasarea in prealabil a tuberozitatii avulsionate. In cazul fracturilor cu 4 parti, vascularizatia segmentului capital este compromis si pot fi luate in calcul osteosinteza cu placa si suruburi si endoprotezare ulterioara in cazul evolutiei spre necroza (80% din cazuri)sau hemiartroplastia de prima intentie cu proteza partiala tip Neer.

Fracturile diafizei humerale

Generalitati. Diafiza humerala este delimitata proximal de insertia marelui pectoral si distal de
o linie imaginara ce trece la 4 cm deasupra articulatiei cotului. Fracturile ei apar mai frecvent la adulti

decit la virstnici, la care predomina fracturile humerusului proximal. In cursul nasterii se pot produce fracturi obstetricale la acest nivel. Reprezinta 4% din totalul fracturilor.

Mecanismul de producere poate fi direct, mai rar, sau indirect prin cadere pe mina sau cot
sau prin torsiunea violenta a bratului. Acest ultim mecanism este tipic pentru fracturile spiroide sau cu fragment intermediar, fracturi deosebit de instabile.

Clasificarea fracturilor se face in functie de tipul acestora (simpla, bifocala, cominutiva, deschisa) si de traiectul focarului (fractura transversa, oblica scurta sau lunga, spiroida). Se va preciza si sediul fracturii, cel mai frecvent fiind afectate treimea medie sau unirea acesteia cu cea distala. Majoritatea fracturilor sunt cu deplasare, sub actiunea musculaturii locale (fragmentul proximal in abductie si rotatie externa, cel distal in adductie si rotatie interna). Un tip special de fractura este cea spiroida a treimii distale, denumita Lewis-Holstein cu un risc crescut de afectare a nervului radial. Simptomatologia este specifica in fracturile cu deplasare, la inspectie putindu-se observa
tumefactie si deformare a bratului, scurtarea distantei acromio-epicondiliene. Palparea deceleaza durere in punct fix, mobilitate patologica, crepitatii osoase, intreruperea continuitatii osoase. Aceste manevre se vor efectua cu prudenta pentru a nu leza nervul radial ce trece pe partea posterioara a diafizei. Examenul fizic va fi obligatoriu incheiat cu explorarea nervului distal de fractura prin testarea dorsiflexiei pumnului si abductiei policelui. De asemenea, se impune palparea pulsului la artera radiala.

Examenul radiologic de fata si profil stabileste diagnosticul de certitudine si deceleaza

eventualele fracturi pe os patologic (metastaza, osteita, distrofie osoasa).

Evolutia este favorabila, spre consolidare in 6 saptamini in fracturile spiroide sau oblice si 8
saptamini in cazul celor transverse sau cominutive. Humerusul, la fel ca si clavicula, are o mare capacitate de consolidare, chiar in absenta unei reduceri perfecte.

Complicatiile pot fi imediate sau tardive. Cele imediate sunt reprezentate de:
- leziuni tegumentare (fracturi deschise), produse direct prin agentul traumatic sau indirect prin inteparea tegumentelor de catre fragmentele osoase. Necesita tratament chirurgical cu toaleta locala si osteosinteza (centromedulara in tipurile I si II GustiloAndersen sau cu fixator extern in tipul III). - leziuni vasculare cu formarea unui hematom compresiv. Se intervine chirurgical de urgenta, in cel mult 6 ore de la incident si se practica arteriorafie sau arterioplastie. - leziuni nervoase, afectind predominant nervul radial. Paralizia sa este insotia de pozitia in git de lebada a miinii. Tratamentul este de obicei de expectativa, cu practicarea reducerii oropedice si neuroliza ulterioara cu eliberarea nervului din calusul format si eventuala neurorafie. - interpunerea de parti moi in focar, necesitind interventia chirurgicala pentru obtinerea reducerii si a consolidarii. Complicatiile tardive constau din: - intirzierea in consolidare, afectind mai frecvent fracturile treimii medii, datorita vascularizatiei mai slabe si cele transverse, datorita contactului interfragmentar redus. Se pot trata prin expectativa sau osteosinteza - pseudartroza, caracterizata clinic prin lipsa consolidarii si radiologic prin opercularea capetelor osoase, necesita tratament chirurgical cu decorticare, avivarea capetelor osoase, osteosinteza cu placi compactante si aport de grefa osoasa. Apare frecvent dupa tratamentul chirurgical.

- calusul vicios, diagnosticat in prezenta unei angulatii mai mari de 30 in plan sagital sau 20 in plan frontal sau un decalaj in rotatie (prost tolerat) sau o scurtare > 2 cm. Se poate corecta prin osteotomii. - osteita cronica, survenita dupa tratament chirurgical sau in urma unei fracturi deschise, este rara dar grava, ducind la pseudartroze septice, calus osteitic, tulburari trofice locale, redori articulare. Tratamentul este dificil si cu rezultate incerte. - afectarea tardiva a nervului radial, produsa de obicei prin inglobarea sa in calus sau prin elongarea sa pe un calus abundent. Necesita neuroliza.

Tratamentul este frecvent ortopedic, humerusul avind o mare capacitate de consolidare.

Tratamentul chirurgical se complica cu o rata mare de infectii, neconsolidari si pareze de nerv radial dar este indicat in unele situatii. Rezultatele tratamentului ortopedic sunt ameliorate de urmatoarele caracteristici ale humerusului: - nu este un os de sprijin deci nu este supus unor forte ce il pot deplasa si nici scurta semnificativ - este cel mai mobil dintre oase deci stresul rotational este minim - reaxarea fragmentelor este facilitata de pozitia fiziologica si de relaxarea musculaturii sub influenta gravitatiei. Tratamentul ortopedic consta din imobilizarea provizorie a accidentatului pina la camera de garda unde se practica reducerea fracturii si imobilizarea in atela in U, atela cu epolet sau aparat gipsat toracobrahial cu bratul in abductie 60, anteductie 30 si flexie 90 a cotului timp de 6-8 saptamini. In cazul fracturilor cominutive sau cu deplasare mare se poate folosi gipsul de atirnare Caldwell timp de 3 saptamini, urmat de imobilizare in bandaj toracic Dessault alte 3 saptamini. Aceasta metoda are dezavantajul ca se complica cu redori de cot, reduceri imperfecte, distractia capetelor osoase si ca poate fi aplicata numai pacientilor care pot sta in ortostatism. Mineca functionala Sarmiento consta in aplicarea unui manson din material sintetic in jurul bratului, permitind mobilizarea cotului in detrimentul unei reduceri perfecte. Tratamentul chirurgical este indicat in intirzieri in consolidare, pseudartroze, politraumatisme, fracturi bilaterale, fracturi asociate ale antebratului sau ale coloanei vertebrale, fracturi deschise sau pe os patologic, esecul tratamentului ortopedic, fracturi complicate cu leziuni vasculo-nervoase. Osteosinteza se poate efectua cu placi si suruburi, prin metode centromedulare sau cu fixator extern. Placile cu compresiune sunt folosite in cazul fracturilor transverse sau oblice scurte iar cele de neutralizare in cazul fracturilor spiroide, cu fragment intermediar sau cominutive. Se poate folosi un abord antero-extern, mai facil si cu risc mai mic de leziune nervoasa sau unul posterior, mai pretentios. Osteosinteza centromedulara se poate efectua cu tije tip Kuntscher, Ender sau Rush, introduse antero- sau retrograd, cu brose Kirschner sau, mai modern, cu tije Seidel sau Russell-Taylor. Aceasta metoda are avantajul de a reduce timpul operator, pierderile sanguine, riscul de infectie si de leziuni vasculo-nervoase, nu deperiosteaza fragmentele, repartizeaza fortele de compresiune direct pe peretii osului si pot fi extrase cu usurinta. Fixatorul extern este indicat in fracturile deschise tip III GustiloAndersen si permite tratamente ulterioare cum ar fi plastii tegumentare, neurolize, neurorafii sau aport de grefa.

Fracturile humerusului distal

Generalitati. Afecteaza cei 4 cm distali ai humerusului. Sunt mai rare, reprezentind 2% din totalul fracturilor. Mecanismul de producere direct este mai rar. Mai frecvent aceste fracturi sunt produse prin caderi pe mina cu cotul in extensie sau pe cotul in flexie. Mai pot fi produse prin avulsia epitrohleei de catre muschii inserati pe ea.

Clasificare. Dupa traiectul de fractura se impart in:

- fracturi supracondiliene, extraarticulare, mai frecvente la copil - fracturi intercondiliene sau mai frecvent supra- si intercondiliene, intraarticulare, mai frecvente la adult - fracturi ale condilului extern - fracturi ale epitrohleei - fracturi rare (ale condilului intern ale epicondilului, diacondiliene sau prin decalotare a condilului humeral extern)

Fracturile supracondiliene
Se produc frecvent prin mecanism de hiperextensie (cadere pe cotul extins), cind apofiza coronoida loveste trohleea si o fractureaza dupa un traiect oblic de sus in jos si din posterior spre anterior si mai rar prin mecanism de hiperflexie (cadere pe cotul flectat), cind olecranul loveste trohleea si produce un traiect oblic de sus in jos si din anterior in posterior. In primul caz, paleta se deplaseaza posterior, in cel de-al doilea, anterior. Simptomatologia este sugestiva, cu tumefierea cotului, echimoza liniara Kirmisson la nivelul plicii cotului, scurtarea distantei acromio-epicondiliene, sensibilitate locala dureroasa, repere nemodificate (triunghiul Nelaton, linia Malgaigne), aceasta ultima particularitate permitind diagnosticul diferential cu luxatia cotului. Examenul radiologic de fata si de profil stabileste diagnosticul de certitudine. Complicatiile imediate sunt reprezentate de: - deschiderea focarului, dinspre interior sau din afara, situatie mai grava, datorita riscului infectios crescut. Necesita toaleta chirurgicala si osteosinteza. - complicatii vasculare, interesind artera humerala, impunind interventia chirurgicala de urgenta - complicatii nervoase, afectind in ordine descrescatoare a frecventei nervii radial, median si ulnar. Complicatiile tardive includ: - calusul vicios, care limiteaza miscarile de flexie-extensie si necesita osteotomii de corectie atunci cind deficitul este marcat - infectia, mergind pina la osteita - sindromul Volkmann (contractura ischemica) - redorile articulare - osificarile periarticulare, cauzate de fragmente osteoperiostice detasate sau de masaje intempestive. Un aspect particular il reprezinta osteomul heterotopic al brahialului, tratat conservator pina la maturare, cind se practica excizia sa. Tratamentul ortopedic este indicat in primele 24 de ore si consta din reducere si imobilizare in aparat gipsat brahio-antebrahiopalmar sau mai rar din tractiune transscheletica continua, cu bratul la zenit si antebratul flectat la 90, paralel cu solul. Brosa este situata transolecranian, trecind prin creasta cubitusului. Tratamentul chirurgical consta in principal din osteosinteza cu placa si suruburi.

Fracturile supra- si intercondiliene

Sunt fracturi specifice adultului si au un traiect in T, in V sau in Y cu patrunderea fragmentului diafizar intre cele doua fragmente condiliene, deplasindu-le posterior si lateral, respectiv medial si in rotatie sub actiunea muschilor antebratului. Este o fractura intraarticulara asociata cu riscul compromiterii functiei cotului. Mecanismul de producere poate fi direct, prin traumatism pe fata posterioara a cotului sau indirect prin cadere pe mina cu cotul in extensie, extremitatea proximala a ulnei lovind fata posterioara a trohleei si separind cei doi condili, concomitent cu producerea fracturii supracondiliene. Simptomatologia este dominata de durerea si impotenta functionala a cotului, cu tumefierea sa si largirea paletei prin separarea celor 2 condili. Bratul pare scurtat si la palpare se deceleaza crepitatii osoase si mobilitate patologica. Leziunile neurovasculare se asociaza in circa 30 la suta din cazuri. Examenul radiografic standard este suficient pentru stabilirea diagnosticului.

Complicatiile imediate sunt reprezentate de: - deschiderea focarului, dinspre interior sau din afara, situatie mai grava, datorita riscului infectios crescut. Necesita toaleta chirurgicala si osteosinteza. - complicatii vasculare, interesind artera humerala, impunind interventia chirurgicala de urgenta. Leziunile compresive pot cauza un sindrom Volkmann. - complicatii nervoase, afectind in ordine descrescatoare a frecventei nervii radial, median si ulnar. Complicatiile tardive includ: - calusul vicios, in varus sau in valgus - pseudartroza, ca urmare a unui montaj ineficient - infectia, mergind pina la osteita, frecventa datorita deschiderii focarului si a interventiei de amploare - sindromul Volkmann (contractura ischemica) - redorile articulare - osificarile periarticulare, cu sediul in special in brahialul anterior, ducind uneori la anchiloza - artroza posttraumatica, dupa reduceri imperfecte sau fracturi cominutive. Tratamentul ortopedic este indicat in fracturile fara deplasare si consta in imobilizarea in aparat gipsat brahio-antebrahio-palmar 3 saptamini. In fracturile cominutive, se practica tractiunea transscheletica continua cu bratul la zenit, cu brosa situata transolecranian. Se reduc fragmentele prin presiune mediolaterala si se imobilizeaza in aparat gipsat brahio-antebrahio-palmar 4-6 saptamini. Tratamentul chirurgical este mai frecvent folosit si consta din osteosinteza prin abord transtricipital sau transolecranian. Se face fixarea cu suruburi sau brose a celor doi condili intre ei si fixarea lor la fragmentul diafizar (osteosinteza in triunghi). Se mai pot folosi fixarea cu doua placi insurubate, una pe fiecare parte a paletei humerale sau cu hobanaj al fiecarui condil la diafiza. Reluarea rapida a miscarilor cotului este esentiala si va fi instaurata la 24-48 de ore postoperator.

Fractura condilului extern

Este mai frecventa decit fractura condilului medial si se produce prin mecanism indirect, cind olecranul loveste trohleea in portiunea sa externa sau cupusoara radiala loveste capitulul humeral. Traiectul de fractura porneste de la corticala externa si se termina spre santul capitulo-trohlean (tip 1 Milch) sau santul trohlean (tip 2 Milch). Repercusiunile acestei fracturi pot fi consolidarea vicioasa in valgus, redoarea sau artroza cotului. Tratamentul ortopedic este indicat in fracturile fara deplasare si consta din imobilizarea in aparat gipsat brahio-antebrahio-palmar cu antebratul in supinatie si cotul in flexie timp de 3 saptamini. In fracturile cu deplasare ce nu pot fi reduse ortopedic se practica osteosinteza cu surub sau cu brose.

Fractura condilului intern

Se produce prin mecanism indirect, similar cu precedenta. Traiectul de fractura porneste de la corticala interna si se termina spre santul trohlean (tip 1 Milch) sau santul capitulo-trohlean (tip 2 Milch). Tratamentul ortopedic este indicat in fracturile fara deplasare si consta din imobilizarea in aparat gipsat brahio-antebrahio-palmar cu antebratul in pronatie si cotul in flexie timp de 3 saptamini. In fracturile cu deplasare ce nu pot fi reduse ortopedic se practica osteosinteza cu surub sau cu brose.

Fractura epitrohleei (a epicondilului humeral intern)

Este o fractura extraarticulara, asociata frecvent cu luxatiile cotului produsa prin smulgere de catre ligamentul colateral intern sau de contractia violenta a muschilor epitrohleeni in cursul miscarilor fortate in valg. In fracturile fara deplasare, simptomatologia este redusa si consta din durere, tumefactie, limitarea pronatiei antebratului si parestezii in teritoriul nervului ulnar iar tratamentul consta din imobilizare gipsata timp de 3 saptamini cu antebratul in pronatie pentru relaxarea musculaturii. In fracturile cu deplasare, fragmentul patrunde frecvent intraarticular si este necesara excizia sa chirurgicala daca fragmentul este

mic sau fixarea sa cu brosa sau surub daca acesta este mare. Se impune, de asemenea, explorarea nervului ulnar. Postoperator se imobilizeaza 2 saptamini in gips.

Fractura prin decalotare a condilului humeral extern consta din desprinderea

suprafetei articulare a capitulului humeral, fara interesarea epitrohleei si poate fi de tip I (Kocher-Lorenz, fractura parcelara osteocondrala) sau tip II (Hahn-Steinthal, cu un fragment osos spongios mai important). Tratamentul este chirurgical si consta din excizie in tipul I si din fixare cu brose sau surub in tipul II.

Fractura diacondiliana detaseaza intreaga suprafata articulara a capitulului si a trohleei printr-un traiect orizontal. Fracturile fara deplasare beneficiaza de imobilizare gipsata 3 saptamini si recuperara functionala iar la cele cu deplasare se poate tenta fixarea fragmentului sau, in caz de esec, extirparea sa si mobilizarea precoce a cotului.

Sindromul de ischemie acuta periferica a membrului toracic

Sindromul arterei brahiale
Apare dupa traumatisme ale cotului, in special fracturi supracondiliene, cu interesarea arterei brahiale prin compresia sa, elongarea, contuzionarea sau spasmul sau (acest ultim caz cedeaza la simpatectomia periarteriala). Simptomatologia este reprezentata de tulburari de sensibilitate (parestezii), de mobilitate (limitarea flexiei degetelor), circulatorii (paloare) si de disparitia pulsului la artera radiala. Simptomatologia poate ceda dupa manevre ortopedice de reducere a fracturii si decomprimarea arterei dar cind nu se cedeaza se impune interventia chirurgicala cu explorarea si rezolvarea leziunii arteriale, urmata sau nu de simpatectomie periarteriala.

Sindromul Volkmann
Este reprezentat de retractia ischemica a muschilor flexori ai degetelor. Se produce in urma unor traumatisme ale cotului (fracturi, luxatii), ale antebratului (fracturi ale ambelor oase) sau iatrogenic (reduceri repetate, intempestive, imobilizari gipsate cu cotul in unghi >90 sau aparate gipsate strinse). Patogenia sindromului este dictata de fenomenele arteriale (leziunea arterei brahiale), venoase (staza, edem interstitial), de factorul nervos si de particularitatile anatomice ale antebratului (loja anterioara inextensibila). Simptomatologia evolueaza in trei stadii: - faza premonitorie, de alarma, cu dureri insuportabile, parestezii, agitatie, anxietate, mina palida, cianotica si rece, puls absent la radiala, hipoestezie, impotenta functionala a degetelor si flexia lor, inca usor reductibila - faza de atitudine vicioasa se instaleaza in cazul esecului sau absentei tratamentului in stadiul I si se caracterizeaza prin tulburari senzitive in teritoriul medianului sau ulnarului si tulburari trofice, cu atrofia grupelor musculare anterioare, afectind muschii pronatori (antebrat in pronatie, supinatie activa imposibila, cea pasiva fiind dureroasa), muschii policelui (abductia falangei I si flexia falangei II), muschii flexori ai carpului (flexie ireductibila a pumnului) si cei flexori ai degetelor (hiperextensia falangelor proximale ale degetelor II-V si flexia marcata a celorlalte falange, extensia lor activa fiind imposibila datorita paraliziei interososilor. Degetele pot fin intinse daca se accentueaza flexia pumnului si revin in flexie daca se efectueaza extensia pumnului. Arteriografia arata deficitul circulator la nivelul antebratului si miinii - faza sechelelor reprezinta agravarea fazei precedente si consta din atitudine vicioasa permanenta, fixa, ireductibila, datorita retractiilor musculare si capsulare, distrofie osoasa, amiotrofie globala. Tratamentul profilactic consta din evitarea manevrelor brutale si repetate de reducere a fracturilor sau a luxatiilor, evitarea aparatelor gipsate strinse si asezarea membrului in pozitie procliva. Tratamentul

curativ consta din fasciotomie in prima faza si neuroliza medianului si a ulnarului pentru evitarea complicatiilor musculare. In fazele ulterioare se pot aplica aparate de extensie a degetelor, dezinsertia flexorilor si a rotundului pronator si reinsertia lor distal, pe antebrat (Scaglietti) sau scurtarea oaselor antebratului. Tratamentul curativ are rezultate slabe, de aceea cel profilactic este cel mai important.

Fracturile oaselor antebratului

Se clasifica in: - fracturi ale extremitatii proximale a ulnei - fracturi ale extremitatii proximale a radiusului - fracturi diafizare izolate ale oaselor antebratului - fracturi ale ambelor oase ale antebratului - fracturi-luxatii ale oaselor antebratului - fracturi ale epifizelor distale ale oaselor antebratului

Fracturile extremitatii proximale a ulnei

Fracturile olecranului
Generalitati. Sunt mai frecvente la adulti decit la copii si virstnici si sunt net mai frecvente decit cele ale apofizei coronoide. Mecanismul de producere este printr-o lovitura aplicata direct pe cot sau, mai frecvent, prin cadere pe cotul flectat. Particularitatile acestor fracturi constau din situarea imediat subtegumentara a olecranului, din caracterul intraarticular al fracturii si din vecinatatea cu nervul ulnar. Traiectul de fractura este frecvent situat la baza sau la mijlocul olecranului (fracturi intraarticulare) si mai rar la nivelul virfului sau (fractura extraarticulara de tip avulsie) Clasificare. Se impart in: - fracturi fara deplasare - fracturi cu deplasare 1. prin avulsie 2. oblice sau transverse 3. cominutive 4. fracturi-luxatii O fractura de olecran este considerata fara deplasare daca intruneste unul din urmatoarele criterii: deplasare mai mica de 2 mm deplasarea sa nu creasca la flexia de 90 a cotului pacientul sa aiba capacitatea de a extinde activ cotul contra gravitatiei Fractura prin avulsie este specifica virstnicilor si este produsa de tractiunea tricepsului brahial. Fracturile oblice sau transversale incep de regula in cea mai profunda parte a depresiunii semilunare si continua pina la creasta subcutanata a ulnei. Cele cominutive sunt rezultatul unui traumatism puternic si poate fi asociata cu fracturi ale capului radial, ale oaselor antebratului sau ale humerusului distal. Fractura-luxatie are un traiect apropiat de procesul coronoid, realizind un plan de instabilitate atit la nivelul fracturii cit si la nivelul articulatiei radio-humerale, rezultind o luxatie anterioara. Simptomatologia este saraca in fracturile fara deplasare, fiind caracterizata prin durere la palpare si impotenta functionala relativa. In cele cu deplasare se constata un cot globulos, deformat, cu echimoza locala si atitudine vicioasa, antebratul fiind sustinut de membrul sanatos. La palpare se deceleaza intreruperea continuitatii osoase si ascensionarea fragmentului proximal. Depresiunea se inchide in extensie. Diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului radiologic iar diagnosticul diferential se face cu lipsa de osificare a nucleului osos la copii si cu patella cubiti (os sesamoid in tendonul tricepsului).

Complicatiile pot fi imediate (fracturi deschise, fracturi asociate de coronoida, cap radial, etc si leziuni nervoase, in speciale ale ulnarului) sau tardive (pseudartroza in cazul unei reduceri imperfecte sau a unui montaj inadecvat si artroza posttraumatica, datorita consolidarilor vicioase). Tratamentul fracturilor fara deplasare consta din imobilizare in atela sau aparat gipsat brahiopalmar cu cotul in flexie de 90 timp de 3 saptamini. Desi pare mai logic, cotul nu trebuie imobilizat in extensie datorita riscului aparitiei redorii si edemului degetelor. In plus, o fractura care nu este stabila in flexie nu va fi stabila nici in extensie. Pe perioada imobilizarii, membrul va fi tinut in pozitie procliva iar dupa suprimarea imobilizarii se va incepe recuperarea mobilitatii, evitind flexia mai mare de 90 pina la consolidarea osoasa la 6-8 saptamini. Fracturile cu deplasare beneficiaza de tratament chirurgical pentru a se evita urmatoarele neajunsuri: - scurtarea tricepsului, cu scaderea fortei de extensie - incongruenta articulara - blocarea extensiei cotului de catre olecranul deplasat - diminuarea flexiei cotului prin imobilizarea in extensie Tratamentul chirurgical trebuie sa respecte urmatoarele principii: - realinierea axului longitudinal al olecranului care sa asigure stabilitatea si mobilitate articulatiei - pastrarea unui proces coronoid larg care va forma distal limita suprafetei articulare - restabilirea anatomica a suprafetei articulare ale olecranului Tratamentul se poate realiza prin sutura transosoasa cu sirma, osteosinteza prin hobanaj, cu surub sau cu placa Zuelzer. O interventie reusita trebuia sa refaca atit continuitatea osoasa cit si aparatul fibrotendinos periarticular. Fracturile deschise necesita toaleta chirurgicala in prealabil iar fracturileluxatii necesita realizarea osteosintezei, care va favoriza reducerea luxatiei anterioare a capului radial. Postoperator se practica imobilizarea in atela gipsata 7 zile in cazul hobanajului si 3 saptamini in cazul osteosintezei cu surub sau al suturii osoase, dupa care se reiau miscarile articulare active. Ca la orice articulatie, sunt contraindicate miscarile pasive, masajul, aplicarea de caldura, datorita aparitiei calcificarilor periarticulare.

Fracturile apofizei coronoide

Sunt mult mai rare si se produc fie prin hiperextensie si avulsia procesului de insertia muschiului brahial fie prin flexie, cind coronoida este fracturata de impactul cu trohleea humerala. Simptomatologia este dominata de durerea in punct fix pe fata anterioara a cotului, insotita de tumefactiei, echimoza, accentuarea abductiei antebratului (prin predominanta bicepsului) si limitarea sau blocarea flexiei. Diagnosticul diferential se face cu osteomul anterior al brahialului. Tratamentul fracturilor izolate consta din imobilizare gipsata cu cotul in flexie de 90 timp de 2 saptamini pentru fracturile fara deplasare si din osteosinteza cu surub sau brose in cele cu deplasare.

Fracturile extremitatii proximale a radiusului

Fracturile capului radial
Generalitati. Sunt mai frecvente la adult si se produc prin mecanism direct sau, mai frecvent prin mecanism indirect (cadere pe cotul in extensie, prin accentuarea valgului, capitulul humeral lovind cupusoara radiala). Clasificarea Mason imparte fracturile in trei tipuri: - tipul I fractura marginala fara deplasare - tipul II fractura marginala sau segmentara cu deplasare - tipul III fractura cominutiva - tipul IV fracturi asociate cu luxatia de cot

Clinic, pacientul se prezinta cu antebratul in usoara flexie, acuzind dureri la nivelul cotului, accentuate in timpul miscarilor de prono-supinatie si la palpare directa a capului radial. In fracturile cu deplasare cotul este tumefiat cu echimoza. Diagnosticul de certitudine este cel radiologic. Complicatiile apar in special tardiv si constau din: artroze si sinostoze radiocubitale proximale dupa osteosinteza capului radial deviere in valg a cotului cu elongarea nervului ulnar si tulburari consecutive (apar in special la copii, motiv pentru care se evita rezectia capului radial) ascensiunea intregului os radial cu afectarea articulatiei radiocarpiene. Tratamentul este ortopedic in cazul fracturilor fara deplasare si consta din imobiliare gipsata in aparat brahiopalmar timp de 3 saptamini. In tipul II, daca fragmentul este mic se extirpa iar daca este mare se face osteosinteza sa cu minisuruburi sau cu brose Kirschner. In cazul fracturilor tip III singura optiune este rezectia capului radial. Interventia prezinta riscul lezarii nervului radial. Dupa rezectie, in 25% din cazuri se constata migrarea proximala a radiusului, motiv pentru care s epoate indica artroplastia cu proteza din silastic (Swanson). Indicatia cea mai buna pentru acest tip de protezare este fractura EssexLopresti (fractura capului radial si luxatia capului ulnar). In tipul IV, reducerea luxatiei are prioritate, fractura capul;ui radial urmind a fi tratata conform situatiei de dupa reducere. In cazul fracturilor de proces coronoid se va evita rezectia capului radial pentru a nu destabiliza cotul. La copii nu se va rezeca niciodata capul radial, datorita consecintelor negative la distanta.

Fracturile colului radial

Sunt caracteristice copiilor si au traiectul de fractura situat intre capul radial si tuberozitatea bicipitala. Au mecanism de producere similara celor de cap radial. Simptomatologia este reprezentata de durere in punct fix la 1 cm sub condilul humeral, pronatie dureroasa si supinatie imposibila in fracturile complete. Se impart in 4 grade (Judet): gradul I fara deplasare gradul II deplasare mai mica de din diametrul suprafetelor fracturate si basculare externa pina la 30 gradul III - deplasare ce depaseste din diametrul suprafetelor fracturate si basculare externa 30-60 gradul IV pierderea contactului interfragmentar cu basculare externa de 90 Complicatiile sunt reprezentate de leziunea ramului profund al radialului fie prin fractura fie intraoperator, artroza cu limitarea prono-supinatiei sau sinostoza radiocubitala proximala. Tratamentul este diferentiat in functie de tipul fracturii. In tipul I si practica imobilizarea in atela gipsata 3 saptamini cu cotul in flexie de 90. In tipul II se practica reducerea fracturii prin tractiune, inclinare radiala a antebratului si presiune pe capul radial) si imobilizare ca in gradul I. In gradul III se incearca reducerea ortopedica cu cotul in flexie 145, varus si presiune pe capul radial inauntru si in jos. Imobilizarea va fi de 4 saptamini in cazul reducerilor reusite. Daca nu, se practica tratamentul chirurgical, constind din osteosinteza cu brosa centromedulara trecuta prin paleta humerala si capul radial pina in col care se extrage la 2-3 saptamini. Acelasi tratament se aplica si in fracturile grad IV.

Fracturi diafizare izolate ale oaselor antebratului

Fracturile diafizei radiale sunt produse prin mecanism direct sau indirect, asociind o
miscare de torsiune cu o pronatie exagerata, traiectul in acest ultim caz fiind oblic lung sau spiroid. Fractura este situata mai frecvent in 1/3 inferioara sau medie si are simptomatologie redusa, cu tumefactie pe partea externa a antebratului, durere in punct fix, crepitatii si impotenta functionala relativa. Examenul radiografic trebuie sa cuprinda si cele doua articulatii radioulnare pentru a decela eventualele luxatii asociate.

Fracturile fara deplasare se trateaza ortopedic prin imobilizare in aparat gipsat brahiopalmar 6 saptamini. In cazul fracturilor cu deplasare stabile (transverse) se incearca reducerea si imobilizarea in aparat gipsat brahiopalmar 6 saptamini. Tratamentul chirurgical este rezervat fracturilor cu deplasare instabile (oblice sau spiroide) sau celor stabile la care tratamentul ortopedic a esuat. Interventia consta in fixare cu placa si suruburi sau, mai rar, in osteosinteza cu tija centromedulara Rush. Reducerea trebuie sa fie anatomica pentru a nu afecta miscarea de pronosupinatie. Complicatiile precoce constau din deschiderea fracturii, necesitind tratament chirurgical, din asocierea cu luxatia ulnei (tip Galeazzi) si din lezarea ramului profund al nervului radial (in special in fracturile treimii proximale). Complicatiile tardive sunt reprezentate de pseudartroza, necesitind tratament chirurgical (osteosinteza si aport de grefa osoasa), de sinostoza radioulnara sau de redorile de cot dupa imobilizarea gipsata.

Fracturile diafizei ulnare sunt mai rare si pot fi provocate prin mecanism direct (reflex de aparare) sau mai rar indirect. Sunt situate mai frecvent in treimea proximala si au in general deplasare mai putin pronuntata. Simptomatologia este similara celei din fractura diafizei radiale. In plus se poate palpa cu usurinta intreruperea continuitatii osoase. Tratamentul consta din imobilizare in aparat gipsat brahiopalmar 4 saptamini in cazul fracturilor fara deplasare, din reducere si imobilizare in aparat gipsat brahiopalmar in usoara pronatie 6 saptamini in cazul fracturilor cu deplasare stabile sau din osteosinteza cu placa sau tija Rush in cazul celor instabile sau celor la care tratamentul ortopedic a esuat. Complicatiile sunt similare cu cele ale fracturii diafizei radiale, cu execeptia lezarii radialului.

Fracturile diafizare ale ambelor oase ale antebratului

Generalitati. Apar frecvent la adulti si sunt dificil de tratat datorita particularitatilor anatomice
si biomecanice ale celor doua oase. Axul miscarii de pronosupinatie trece prin capul radial si cel ulnar si orice consolidare vicioasa a unuia dintre oase modifica acest ax si afecteaza implicit miscarea de pronosupinatie. Mecanismul de producere poate fi direct sau indirect, asociind caderea pe mina cu o miscare de torsiune. Sediul predilect este treimea medie, traiectele de fractura fiind de obicei transverse sau oblice, mai rar cominutive sau bifocale.

Clinic, antebratul este deformat, angulat posterior, pacientul acuza dureri in punct fix si
impotenta functionala totala iar obiectiv se percep crepitatii, mobilitate patologica si discontinuitatea reliefului osos. Trebuie evaluata integritatea nervilor radial, median si ulnar. Cliseele radiohgrafice trebuie sa includa si articulatia cotului si cea radiocarpiana.

Tratamentul ortopedic este mai rar folosit datorita dificultatilor de reducere a acestor fracturi si consta din imobilizare in aparat gipsat brahiopalmar timp de 6-8 saptamini cu mina in supinatie in fracturile treimii proximale, in pozitie indiferenta in cele ale treimii medii sau in pronatie pentru cele ale treimii distale. Aparatul gipsat este despicat pe fata dorsala pentru a preveni un eventual sindrom Volkmann. Tratamentul chirurgical este indicat in fracturile instabile, in cele care nu pot fi reduse anatomic prin manevre externe sau in caz de redeplasare sub gips. Consta din osteosinteza cu placa pe radius si osteosinteza cu placa sau tija centromedulara pe ulna. Montajul trebuie sa reduca anatomic fractura, sa asigure refacerea curburii pronatorii a radiusului si sa fie stabil. Complicatiile imediate sunt reprezentate de fractura deschisa, necesitind toaleta chirurgicala si
osteosinteza, leziunile vasculare, mai putin severe in cazul afectarii doar uneia din arterele principale,

leziunile nervoase si sindromul de compartiment. Complicatiile tardive sunt reprezentate de sindromul Volkmann, necesitind aponevrotomie si de calusul vicios si pseudartroza. Pseudartroza afecteaza fie ambele oase, fie numai unul, mai frecvent radiusul. Jena functionala este mai marcata in cazul pseudartrozelor inalte. Ele apar ca urmare a tratamentului: - ortopedic, datorita: - interpozitiei musculare - slabei vascularizatii din 1/3 medie a radiusului - persistentei deplasarilor - imobilizarii gipsate defectuoase - rolului de atela pe care il joaca osul care consolideaza mai repede - chirurgical, datorita: - defectelor de reducere si de fixare - infectiilor postoperatorii - lezarii mansonului muscular si a vascularizatiei - ablatiei precoce a materialului de osteosinteza. Diagnosticul se suspicioneaza in cazul persistentei deformatiei, a hipertermiei, edemului, mobilitatii anormale si este stabilit cu certitudine de examenul radiologic. Tratamentul are ca obiective pastrarea lungimii celor doua oase, refacerea curburii pronatorii a radiusului si asigurarea unui montaj stabil. Se practica desfacerea celor doua focare, avivarea fragmentelor cu dezopercularea canalelor medulare si fixarea cu placa si suruburi asociata cu aportul de grefa osoasa. Calusul vicios apare mai frecvent dupa tratamentul ortopedic si poate fi in baioneta, bine tolerat, cu angulatie afectind pronosupinatia sau cu decalaj, cazul cel mai grav. Tratamentul este chirurgical si consta din osteotomie, avivarea capetelor osoase, corectarea dezaxarii si fixare cu placa si suruburi si abord de grefa osoasa. Sinostoza radioulnara este o particularitate a calusului vicios, constind din aparitia unei punti osoase intre cele doua oase, favorizata de tratamentul ortopedic sau osteosinteza imperfecta ca si de infectia focarului sau prezenta leziunilor membranei interosoase care cicatrizeaza prin calcificare. Sinostoza apare mai frecvent cind focarul radial este situat mai jos decit cel ulnar si se manifesta clinic prin pierderea completa a pronosupinatiei. Tratamentul este chirurgical si este indicat la cel putin 1 an de la instalare, cind procesul osteogenetic s-a stins. Sindromul de compartiment este expresia conflictului intre continatorul putin extensibil (lojele antebratului) si continutul extensibil (muschii) datorita tumefactiei si edemului. Hiperpresiunea induce leziuni musculare si nervoase initial reversibile dar care daca persista duc la instalarea unui sindrom Volkmann. Este determinat de reducerea volumului lojei de catre un pansament constrictiv, un aparat gipsat strins sau de sutura fasciei sau de cresterea volumului continutului lojei ca urmare a fracturilor supracondiliene, ale oaselor antebratului, luxatii sau contuzii. Fiziopatologic, acest sindrom se caracterizeaza prin depasirea presiunii arteriolare de catre cea tisulara cu intreruperea perfuziei. Aceasta antreneaza o crestere a permeabilitatii capilare si cresterea exsudatului, rezultind marirea continutului compartimental si cresterea si mai mult a presiunii tisulare. Se instaleaza astfel un cerc vicios ce realizeaza ischemia muschilor si a nervilor cu leziuni reversibile in primele ore, dar ireversibile dupa 12 ore. Semnele clinice sunt dominate de durerea disproportionata fata de cea din cadrul fracturilor reduse. Se mai deceleaza parestezii, tulburari ale sensibilitatii, prezenta pulsului la radiala pina in stadiile tardive si coloratia roz a extremitatii spre deosebire de paloarea din cadrul ischemiei acute. Tratamentul este in special profilactic si consta din evitarea manevrelor de reducere brutale, evitarea aparatelor gipsate constrictive sau in unghi ascutit. Se va indica pozitia procliva a bratului si se va urmari pacientul in primele 24 de ore. Tratamentul curativ consta din indepartarea bandajelor sau aparatelor gipsate constrictive si fasciotomii decompresive.

Fracturi-luxatii ale oaselor antebratului

Fractura-luxatie Monteggia-Stanciulescu reprezinta asocierea fracturii ulnei cu luxatia
capului radial. Clasificarea lor cuprinde 4 tipuri. - tipul I (60% din cazuri) reprezinta o luxatie anterioara a capului radial asociata cu o fractura a diafizei ulnare la orice nivel si o angulatie anterioara produsa de o pronatie violenta a antebratului sau de o lovitura cu un corp contondent pe fata posterioara a acestuia (ulna este fracturata la locul impactului, capul radial este deplasat de membrana interosoasa, realizind fractura agresionatului) - tipul II (15% din cazuri) reprezinta o luxatie posterioara sau postero-laterala a capului radial asociata cu o fractura la orice nivel al diafizei ulnare si o angulatie posterioara si se produce prin lovirea antebratului pe fata sa anterioara - tipul III (20% din cazuri) reprezinta o luxatie laterala sau antero-laterala a capului radial asociata cu fractura metafizei ulnare si apare la copii prin mecanism direct (traumatism pe partea interna a cotului) si la adulti prin fortarea in varus a cotului cu antebratul in hiperpronatie - tipul IV (5% din cazuri) reprezinta o luxatie anterioara a capului radial asociata cu fractura ambelor diafize la acelasi nivel in treimea proximala. Mecanismul de producere este similar celui din tipul I cu asocierea unui traumatism pe fata externa a antebratului dupa ce capul radial a fost luxat. Clinic, exista durere, sensibilitate si impotenta functionala marcata a cotului atit in flexie-extensie cit si in pronosupinatie. La manevrele pasive de flexie-extensie se deceleaza o rezistenta elastica. Capul radial se palpeaza in fosa antecubitala in tipul I, antebratul fiind scurtat si angulat anterior. In tipul II, capul se palpeaza posterior si se observa angulatia posterioara a ulnei. In tipul III, capul si angulatia sunt situate lateral iar in tipul IV capul este localizat anterior si se deceleaza doua puncte dureroase, corespunzind fiecarei fracturi in parte. Toate aceste tipuri se pot asocia cu leziunea ramului profund, motor, al nervului radial. Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza examenului radiologic iar diagnosticul diferential se face usor cu luxatia posterioara a cotului. O luxatie a capului radial trebuie mereu cautata atunci cind avem o fractura a cubitusului proximal sau cind tumefactia antebratului depaseste proximal cotul. Complicatiile sunt reprezentate de: - imposibilitatea reducerii luxatiei radiale datorita interpozitiilor tesuturilor moi si a capsulei. Necesita cura chirurgicala - lezarea ramului radial motor in timpul tratamentului chirurgical - infectia postoperatorie - calusul vicios - pseudartroza ulnei - sinostoza radioulnara proximala - osificarile periarticulare - redoarea de cot Tratamentul eficace al acestor leziuni presupune un diagnostic precoce, fixarea interna stabila a ulnei si reducerea completa a luxatiei capului radial. Tratamentul este eminamente chirurgical si presupune folosirea osteosintezei cu placa, preferabil cu compresiune. Osteosinteza centromedulara nu confera o buna stabilitate, mai ales avind in vedere faptul ca fracturile ulnei sunt situate frecvemt in treimea proximala. Luxatia capului radial se poate reduce si prin manevre externe, reducerea deschisa fiind indicata numai in cazul esecului celei inchise. In tipul IV se practica osteosinteza cu placa a ambelor diafize. In fracturile-luxatii neglijate, cu ulna consolidata vicios si luxatie radiala ireductibila se poate practica rezectia capului radial. Aceasta manevra este contraindicata la copii, existind riscul devierii in valg a antebratului.

Fractura-luxatie Galeazzi reprezinta asocierea fracturii diafizei radiale in treimea distala cu

luxatia capului ulnar. Clasificarea sa cuprinde 3 tipuri: - tipul I reprezinta fractura diafizei radiale asociata cu un deranjament intern al ligamentului triunghiular, fara pierderea raportului normal al capului ulnar. Diagnosticul se stabileste ecografic sau artrografic - tipul II asociaza fractura radiusului cu subluxatia anterioara sau posterioara a capului ulnar cu lezarea ligamentului radio-ulnar anterior sau posterior si a ligamentului triunghiular. - tipul III reprezinta fractura radiusului asociata cu luxatia posterioara completa a ulnei, desirarea membranei interosoase, leziunea ligamentului triunghiular si fractura stiloidei ulnare Clinic se observa durere, sensibilitate si impotenta functionala in special in pronosupinatie, cu modificarea reliefului normal si palparea capului ulnar luxat. Examenul radiologic stabileste diagnosticul de certitudine. Tratamentul acestor fracturi este chirurgical datorita marii lor instabilitati. Aceasta instabilitate este augmentata de urmatorii factori: - insertia patratului pronator pe suprafata anterioara a fragmentului distal roteaza ulna inainte - brahioradialul actioneaza ca un pivot pe articulatia radio-ulnara distala, rotind radiusul si scurtindu-l - abductorii si extensorii policelui produc scurtarea si relaxarea ligamentului colateral radial, acesta pierzind rolul de stabilizator al fragmentelor - greutatea miinii si a aparatului gipsat produs angulatia radiusului si subluxatie radioulnara distala In aceste conditii, tratamentul presupune realizarea unei osteosinteze stabile la nivelul fetei anterioare a radiusului cu placa cu compresiune si suruburi si fixarea capului ulnar cu brose transradioulnare.

Fracturile epifizei distale a radiusului

Sunt cele mai frecvente fracturi intilnite in traumatologie si se clasifica in fracturi intraarticulare, intilnite mai rar izolat (fracturi ale stiloidei radiale Hutchinson, ale marginalei anterioare Letenneur sau ale marginalei posterioare Rhea-Barton) si fracturi supraarticulare (Pouteau-Colles sau Goyrand-Smith).

Fractura stiloidei radiale este cunoscuta ca fractura Hutchinson sau fractura soferilor. Se
produce prin avulsia stiloidei de catre ligamentul colateral radial si este cel mai bine observata pe radiografia in incidenta anteroposterioara. Tratamentul consta in fixare cu surub sau brosa si imobilizare gipsata in usoara deviere ulnara 4 saptamini. Fractura marginala anterioara, Letenneur sau Rhea-Barton inversata se produce prin hiperextensia miinii. Reducerea prin manevre inchise este usor de obtinut dar dificil de mentinut prin imobilizare gipsata. In caz de esec se fixeaza cu o brosa fragmentul anterior. Fractura marginala posterioara Rhea-Barton este produsa prin flexia si pronatia radiocarpiana si presupune ruperea in prealabil a ligamentelor radiocarpiene pentru a permite o subluxatie dorsala. Tratamentul consta in reducere si imobilizare gipsata in pozitie neutra timp de 4 saptamini sau in caz de redeplasare a fragmentelor fixare cu brosa Kirschner. Complicatia cea mai frecventa a fracturilor intraarticulare este redoarea de pumn anchiloza radiocarpiana, necesitind tratament chirugical (artrodeza radiocarpiana).

Fractura tip Pouteau-Colles este supraarticulara si este cea mai frecventa fractura intilnita in traumatologie, in primul rind datorita mecanismului ei de producere (cadere pe mina cu pumnul in

hiperextensie). Un mecanism mai rar intilnit este reculul manivelei, producind fractura soferilor. Traiectul de fractura este situat supraarticular la 15-25 mm deasupra interliniului. Raporturile normale ale reperelor osoase sunt urmatoarele: - in plan frontal linia ce uneste virfurile apofizelor stiloide radiala si ulnara formeaza un unghi de 30 deschis intern cu orizontala - in plan frontal suprafata articulara a radiusului are o deschidere mediala de 23 - in plan sagital fata inferioara a radiusului priveste anterior si inferior, unghiul cu orizontala fiind de 10 deschis anterior, marginea posterioara a radiusului fiind mai coborita decit cea anterioara Deplasarile fragmentului distal sunt urmatoarele: - deplasare posterioara in jurul unui ax transversal astfel incit suprafata articulara inferioara a radiusului priveste posterior, clinic apare deformarea caracteristica in dos de furculita a miinii si functional limitarea flexiei si extensie - deplasare proximala realizata prin penetrarea proximal, mai dens, in cel distal, spongios si mai putin dens, realizind angrenarea fragmentelor, scurtarea segmentului si micsorarea unghiului bistiloidian - deplasare laterala producind angulatia in baioneta, limitind miscarea de prehensiune Clinic, pacientul se prezinta acuzind durere si impotenta functionala totala, la inspectie se deceleaza echimoza palmara discreta ce se intinde ulterior spre antebrat si deformarea in dos de furculita si in baioneta a miinii. Axul antebratului nu mai trece prin degetul III ci prin degetul IV sau V. Cind edemul este moderat se pot observa tendoanele muschilor posteriori trecind in calus peste fragmentul distal iar la palpare se pot decela crepitatii si mobilitate anormala. Tot la palpare se evidentieaza semnul Laugier (orizontalizarea liniei bistiloidiene). Examenul radiologic in doua incidente, fata si profil, stabileste diagnosticul de certitudine, particularitatile fracturii si eventualele fracturi asociate. Evolutia acestor fracturi este favorabila, spre consolidare, in schimb complicatiile sunt frecvent si umbresc prognosticul functional. Complicatiile imediate sunt fractura deschisa si leziunile vasculonervoase, rezolvate chirurgical. Cele mai importante si frecvente sunt complicatiile tardive, limitind functia articulatiei: - calusul vicios se manifesta clinic prin deformarea regiunii, dureri pe fata dorsala accentuate de pronatie datorita afectarii ligamentului triunghiular si limitarea miscarilor, mai ales a prehensiunii. Apare in urma fracturilor incorect reduse, cominutive, intraarticulare sau asociate cu subluxatii radioulnare distale sau cu fractura a epifizei ulnare distale. Aspectul radiologic este de basculare frontala in sens radial (mai rar ulnar), sagitala (prost tolerata) sau de scurtare a radiusului cu aparitia subluxatiei radiocarpiene distale. Tratamentul preventiv consta din efectuarea unei reduceri corecte si a unei imobilizari adecvate si in supraveghere clinica si radiologica in primele 24-48 de ore si la 7 zile. Tratamentul curativ este exclusiv chirurgical, practicindu-se osteotomii de corectie (lineare, cuneiforme sau fatetate) si fixare cu placute in cazul deplasarilor in plan sagital sau rezectie ulnara distala tip Darrach in cazul deplasarilor in plan frontal sau a scurtarilor radiusului pentru a preveni subluxatiile radioulnare distale. - redorile articulare intereseaza cel mai frecvent articulatia radiocarpiana dar si pe cele metacarpofalangiene, interfalangiene sau cotul. Prevenirea consta din obtinerea unei reduceri anatomice, practicarea unei imobilizari corecte care sa nu depaseasca 6 saptamini, pozitie procliva a miinii pe perioada imobilizarii si recuperare functionala precoce dupa suprimarea acesteia. - osteoporoza survine ca urmare a imobilizarii prelungite si se previne lasind libere articulatiile degetelor si metacarpofalangiene pentru a fi mobilizate. O varianta mai grava a acestei complicatii este osteoporoza algo-neuro-distrofica Sudeck-Leriche, manifestata clinic prin tumefiere, roseata tegumentelor, impotenta functionala marcata si osteoporoza patata pe cliseul radiografic. Tratamentul consta in suprimarea

aparatului gipsat si inceperea mobilizarii active a articulatiilor, la inceput in apa calda, asociata cu o alimentatie corespunzatoare (aport proteic, mineral, vitaminos) - artroza radiocarpiana apare mai frecvent dupa fracturile cominutive sau reduse imprecis - pseudartroza este o complicatie foarte rara, nedureroasa si fara consecinte functionale - sindromul de canal carpian este consecinta comprimarii nervului median la nivelul canalului carpian produsa de leziuneile partilor moi, deformarii reliefului osos si fibrozei perifocale. Se manifesta clinic prin tulburari senzitive (senzatie de arsura la nivelul degetelor), motorii (limitarea prehensiunii) si trofice (tegumente netede, lucioase). Patognomonice sunt semnul lui Tinel (durere sau parestezii la compresiunea medianului in canalul carpian) si proba hiperflexiei pumnului (accentuarea tulburarilor dupa mentinerea hiperflexiei pumnului timp de 1 minut). Se poate trata initial prin infiltratii locale cu xilina si corticoizi si imobilizarea in atela gipsata si pozitie procliva iar tardiv prin sectionarea ligamentului transvers al carpului. Tratamentul acestor fracturi este ortopedic prin excelenta, cel chirugical fiind rezervat unuui numar redus de cazuri selectionate. Tratamentul ortopedic consta din reducere sub anestezie locala cu xilina 1% si imobilizare gipsata. Reducerea se face prin tractiune cu o mina pe policele pacientului si cu cealalta pe urmatoarele 3 degete. Auricularul nu va fi tractionat pentru a nu elonga nervul ulnar. Contraextensia se efectueaza cu o chinga la radacina bratului. Tractiunea are rolul de a dezangrena fractura si de a restabili lungimea radiusului si oblicitatea liniei bistiloidiene. Se efectueaza cu policele in lungul axului antebratului iar tractiunea pe degetele II, III si IV se face prin inclinare ulnara pentru a desfiinta deplasarea in sens lateral si deformarea in baioneta. Eliminarea deformarii in dos de furculita se face prin miscarea de flexie palmara. Se practica imobilizarea in aparat gipsat brahiopalmar despicat pe fata dorsala pentru a preveni un eventual sindrom Volkmann. Durata imobilizarii in acest aparat este de 2-3 saptamini, urmata de imobilizarea in aparat gipsat antebrahiopalmar pina la 6 saptamini si mobilizarea activa a cotului. Controlul radiologic se efectueaza dupa reducere, dupa 24 de ore de la imobilizare si la 7 zile. Tratamentul chirurgical este rezervat fracturilor care se redeplaseaza sub gips, celor cominutive sau foarte instabile. Se practica reducerea deschisa si fixarea cu 2 brose Kirschner sau cu placuta pe fata dorsala a radiusului.

Fractura tip Goyrand-Smith se produce prin cadere cu mina in hiperflexie, deplasarea

fragmentului distal facindu-se catre anterior, aparind deformarea in burta de furculita. Simptomatologia, evolutia, tratamentul si complicatiile sunt similare celei de tip Pouteau-Colles. Diferenta o face manevra de extensie dorsala a miinii in timpul reducerii pentru a contabalansa deplasarea fragmentului distal.

Fracturile extremitatii distale a ulnei

Afecteaza segmentul cuprins intre interliniul radioulnar si o linie orizontala situata 2 cm proximal. Sunt fracturi rare, aparind mai frecvent in asociere cu fracturile epifizei distale a radiusului. Se distind fracturi ale stiloidei ulnare, ale capului si ale colului ulnar. Simptomatologia este mai putin specifica, cu durere si impotenta functionala moderata, in special in timpul miscarilor de pronosupinatie. In fracturile izolate se practica imobilizarea in aparat gipsat antebrahiopalmar 2 saptamini iar in cele asociate fracturilor radiusului se practica imobilizare timp de 6 saptamini. Fracturile ireductibile sau instabile beneficiaza de tratament chirurgical constind in fixare cu o brosa Kirschner. In cazul fracturilor neglijate, consolidate vicios se practica rezectia tip Darrach a capului ulnei.

Fracturile oaselor carpiene

Dintre fracturile oaselor carpului, cea mai frecventa si cu consecintele functionale cele mai importante este fractura scafoidului.

Fractura scafoidului
Mecanismul de producere este cel mai frecvent indirect, prin cadere pe mina in hiperextensie. Daca epifiza distala a radiusului rezista fara a se fractura, ea loveste scafoidul ca o dalta si il fractureaza de obicei in zona sa mijlocie, mai slab vascularizata. Acest fapt are importanta in evolutia ulterioara a fracturilor. Anatomopatologic se descriu doua zone diferite din punct de vedere al vascularizatiei. Pediculii vasculari abordeaza osul pe fata lui dorsala, zona distala si a tuberculului fiind mai bine vascularizata, spre deosebire de zona mijlocie si proximala. Acest fapt are o dubla importanta: in primul rind fracturile au un risc cu atit mai mare de evolutie spre pseudartroza si necroza cu cit sunt situate mai proximal iar in al doilea rind, tratamentul chirurgical va evita abordul dorsal pentru a nu perturba vascularizatia osului. Alt criteriu de evolutie favorabila este orizontalitatea focarului de fractura. Cind acesta este orizontal, fortele de forfecare sunt minime si fractura este stabila. Cu cit acesta este mai oblic, cu atit riscul de pseudartroza este mai mare. Simptomatologia este putin specifica, neoferind alte elemente in afara de durere si limitarea miscarilor, in special de prehensiune. La inspectie se observa edemul regional si la palpare se obiectiveaza semnul patognomonic, durere la apasare in tabachera anatomica. Examenul radiologic se efectueaza in incidentele uzuale la care se va adauga pozitia de scris (mina in usoara extensie si inclinatie ulnara, cu degetele flectate). In cazul unui examen clinic sugestiv pentru fractura dar care nu se obiectiveaza pe clisee, se va repeta expunerea la 7 zile cind apare resorbtia focarului de fractura. Tratamentul este ortopedic, cel chirurgical avind indicatii exceptionale. Se practica imobilizarea in aparat gipsat brahio-palmar cu prinderea policelui dar lasind degetele II-V libere. Dupa 6 saptamini se efectueaza controlul radiologic si daca nu se constata consolidarea se prelungeste inca 4 saptamini imobilizarea in aparat gipsat antebrahio-palmar. Tratamentul este indicat in cazul fracturilor cu mare deplasare, asociate cu luxatii scafo-semilunare sau in cazul complicatiilor. Osteosinteza se realizeaza cu surub sau cu brosa. Complicatiile cele mai frecvente sunt: - asocierea cu alte fracturi ale oaselor carpului sau ale radiusului distal - necroza avasculara, insotita frecvent de artroza radio-carpiana, se manifesta prin durere si limitarea miscarilor de flexie-extensie. Tratamentul este initial conservator, in stadiile avansate impunindu-se interventia chirurgicala (artrodeza radio-carpiana). - pseudartroza se manifesta clinic prin durere si limitarea miscarilor de prehensiune si radiologic prin aparitia unui spatiu clar intre fragmentele osoase, condensate la capete. Tratamentul este chirurgical si consta din osteosinteza cu brose si aport de grefa osoasa, insotita de rezectia stiloidei radiale

Fracturile metacarpienelor
Mecanismul de producere este cel mai frecvent direct, agentul traumatic actionind la nivelul metacarpienelor si producind si leziuni ale partilor moi. Fracturile sunt cel mai frecvent localizate la nivelul diafizei, avind traiect spiroid sau oblic lung, mai rar transvers, fara deplasare sau cu deplasare, angulatia fiind posterioara datorita contractiei interososilor. Simptomatologia este dominata de durere in punct fix si de limitarea miscarilor degetului corespunzator metacarpianului fracturat. La inspectie se deceleaza deformarea reliefului osos, uneori mascata de hematomul ce se formeaza. La palpare se evidentiaza mobilitate anormala, crepitatii, angulatia

si un semn patognomonic, durerea in punct fix la tractiunea sau impingerea in ax a primei falange a degetului respectiv. Diagnosticul este stabilit cu certitudine de cliseele de fata si profil. Tratamentul ortopedic consta din reducere si imobilizare gipsata. Reducerea se efectueaza practicind tractiune in axul degetului si apasind pe dorsul metacarpianului. Reducerea trebuie sa fie anatomica, persistenta unei angulatii afectind echilibrul dintre flexie si extensie si implicit prehensiunea iar daca persista rotatia apare incalecarea degetelor in flexie. Imobilizarea se face in atela gipsata antebrahio-digitala 3 saptamini in fracturile fara deplasare si 4 saptamini in cele cu deplasare, degetul fiind in flexie de 30-45 pentru prima falanga, 90 pentru cea de-a doua si 30-45 pentru cea de-a treia. Tratamentul chirurgical este indicat in esecul tratamentului ortopedic sau in prezenta complicatiilor (fracturi deschise). Consta din osteosinteza centromedulara cu brosa Kirschner sau, in mod exceptional, din osteosinteza cu placa. Complicatiile imediate sunt reprezentate de fractura deschisa, leziunile partilor moi (formatiuni vasculo-nervoase, tendoane) pentru care se intervine chirurgical (osteosinteza cu brosa si repararea leziunilor) si de complicatiile ischemice (compresiunea vascularizatiei de catre un hematom voluminos). O astfel de complicatie se trateaza incizind dorsal hematomul si evacuindu-l, lasind tegumentele deschise si suturindu-le per secundam la 24 de ore. Complicatia tardiva cea mai frecventa este calusul vicios necesitind tratament chirurgical.

Fractura-luxatie Bennett este o fractura intraarticulara a bazei primului metacarpian cu

traiect oblic, detasind un fragment proximal care ramine solidar cu trapezul, restul metacarpianului deplasindu-se lateral si proximal prin tractiunea muschilor inserati pe baza sa. Se mai numeste si fractura boxerilor. Mecanismul de producere este reprezentat de lovirea cu pumnul strins si police ascuns intre degetele flectate. Clinic, durerea si impotenta functionala este asociata cu deformarea regiunii, limitarea miscarilor de flexie si opozitie, prezenta crepitatiilor si a mobilitatii patologice. Diagnosticul diferential cu luxatia carpo-metacarpiana se face tractionind policele, in caz de fractura Bennett, relieful revenind la normal. Tratamentul urmareste mentinerea metacarpianului in pozitie redusa fie prin imobilizare in atela gipsata antebrahio-digitala 4-6 saptamini fie prin fixare cu brosa Kirschner, fractura fiind foarte instabila. Reducerea se obtine tractionind in abductie policele si apasind relieful osos al bazei metacarpianului. O fractura similara dar cominutiva a bazei metacarpianului este denumita fractura Rolando, cu tratament in principal ortopedic, avind evolutie nefasta spre calus vicios si artroza carpo-metacarpiana.

Fracturile falangelor
Sunt fracturi diafizare, mai rar epifizare. Fracturile diafizare sunt frecvent insotite de deplasarea fragmentelor si angulatie inversa metacarpienelor (unghi deschis posterior). Fracturile diafizelor falangelor proximala si medie sunt insotite de formarea unui hematom si sunt reduse si imobilizate similar fracturilor metacarpienelor 3-4 saptamini. Fracturile inchise ale falangelor distale se insotesc de hematom subunghial, necesitind ridicarea unghiei si evacuarea hematomului. Fracturile diafizare sunt frecvent deschise sau insotite de leziuni tendinoase sau vasculonervoase, necesitind tratament chirurgical. Fracturile epifizelor proximale sunt adesea fracturi cu deplasare si asociate cu subluxatie sau instabilitate articulara. Tratamentul este fie ortopedic (reducere si imobilizare 3 saptamini pe o atela recurbata in flexie) fie chirurgical (fixare cu brosa). Fracturile epifizelor distale sunt rare si sunt de obicei asociate cu smulgeri ligamentare. Se trateaza prin imobilizare gipsata 3 saptamini.