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Ética clínica y tabaco

Ética clínica y tabaco

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Artículo que describe la ética clínica en el tratamiento de pacientes que sufren de adicción al tabaco.
Artículo que describe la ética clínica en el tratamiento de pacientes que sufren de adicción al tabaco.

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262Med Clin (Barc)2004;122(7):262-6
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La primera raz\u00f3n para promocionar un determinado estilo de vida ha de ser el convencimiento de que esa conducta \u2013no fumar\u2013 es buena y produce beneficios para la salud. Actual- mente no cabe ya la discusi\u00f3n en el seno de la comunidad m\u00e9dica y cient\u00edfica de que el consumo de tabaco es la causa de enfermedad m\u00e1s extensamente documentada que jam\u00e1s se haya investigado1. Tampoco es objeto de controversia el hecho de que la interrupci\u00f3n del tabaquismo tiene benefi- cios importantes para la salud, cualquiera que sea la edad de las personas, tanto en aquellas que tienen enfermedades relacionas con el tabaco como en quienes no las tienen2.

Una vez justificada una intervenci\u00f3n sobre la conducta de las personas por raz\u00f3n de su salud, nos debemos pregun- tar: \u00bfhasta d\u00f3nde puede llegar la presi\u00f3n o la influencia del profesional hacia el paciente?, \u00bfcu\u00e1l debe ser la actitud ante las preferencias de un paciente?, \u00bfcu\u00e1ndo, o en qu\u00e9 medi- da, las opciones del paciente sobre estilos de vida implican que el profesional pueda ir disminuyendo su responsabili- dad o su implicaci\u00f3n en el cuidado de ese paciente? En otras palabras, \u00bfestamos preparados para resolver los pro- blemas \u00e9ticos generados entre la libertad del paciente, el criterio profesional del m\u00e9dico y sus deberes hacia la socie- dad? Son \u00e9stas algunas de las cuestiones que se le plantean al cl\u00ednico, para cuya respuesta se hace necesario recurrir al razonamiento de la \u00e9tica como disciplina filos\u00f3fica.

La aportaci\u00f3n de la reflexi\u00f3n desde la \u00e9tica cl\u00ednica

En el escenario de la actividad cl\u00ednica de nuestro tiempo, la autonom\u00eda del paciente ha adquirido un protagonismo sin precedentes en la historia de la medicina. Tradicionalmen- te, al m\u00e9dico se le han exigido conocimientos cient\u00edficos y habilidades sanadoras, pero actualmente tambi\u00e9n se le pide que sea capaz de afinar en el respeto hacia la libertad del paciente, teniendo en cuenta adem\u00e1s las consecuencias que sus decisiones cl\u00ednicas puedan tener para terceras par- tes. Traduciendo esto a la terminolog\u00eda bio\u00e9tica, se dir\u00eda que, a la hora de tomar decisiones a la cabecera del pa- ciente, el deber de beneficencia necesita tomar en conside- raci\u00f3n la autonom\u00eda de la persona e incorporar tambi\u00e9n el criterio de equidad social.

El razonamiento \u00e9tico adquiere un significado ineludible cuando se trata de intervenir sobre estilos de vida que tie- nen riesgos para la salud3. En la cultura occidental est\u00e1 ad- mitido que la primera obligaci\u00f3n del profesional es ayudar a cultivar la salud de los seres humanos, pero contando con la libertad del paciente.

Es frecuente utilizar el concepto de libertad de manera di- versa, lo cual, si no es adecuadamente clarificado, puede generar confusi\u00f3n a la hora de elaborar el an\u00e1lisis \u00e9tico de

los comportamientos humanos. Es ilustrativo diferenciar en- tre ejercicio de la libertad formal o aparente y la toma de de- cisiones verdaderamente libres o voluntarias; un fumador enciende su cigarrillo en un ejercicio de aparente libertad, sin que esto constituya autom\u00e1ticamente una conducta ver- daderamente libre, porque le puede faltar voluntad para abstenerse debido a que siente un impulso irrefrenable, una aut\u00e9ntica coacci\u00f3n interior equiparable a una coacci\u00f3n ex- terna. En otras palabras, una cosa es tener o ejercer la liber- tad y otra diferente ser libre. Cuando se eval\u00faan comporta- mientos humanos, se puede observar diferentes calidades de libertad, en funci\u00f3n del grado de autodominio del que nace una determinada conducta, y de las repercusiones que \u00e9sta va a generar sobre la capacidad de autocontrol de la persona. Si valoramos el h\u00e1bito tab\u00e1quico desde esta perspectiva, se puede afirmar que quien fuma sus primeros cigarrillos impulsado por una moda o por la presi\u00f3n de gru- po no es precisamente un modelo de independencia, pero adem\u00e1s est\u00e1 iniciando una senda que le va a recortar su autonom\u00eda de manera sustancial cuando se haya generado la dependencia. De ah\u00ed se deduce que el ejercicio de liber- tad de quien decide no fumar se puede catalogar como una autonom\u00eda m\u00e1s aut\u00e9ntica y de mayor calidad que la de quien inicia o mantiene el consumo de tabaco (esto ser\u00eda aplicable a cualquier h\u00e1bito t\u00f3xico generador de dependen- cia).

Al promover estilos de vida saludables nos situamos ante el reto de la dimensi\u00f3n educativa de la atenci\u00f3n sanitaria, es- pecialmente en atenci\u00f3n primaria4. Desde la esfera de la re- flexi\u00f3n filos\u00f3fica, Jos\u00e9 Antonio Marina ha se\u00f1alado la debili- dad del marco te\u00f3rico que sustenta algunos programas de prevenci\u00f3n y tratamiento de las drogodependencias, cuyas explicaciones del fen\u00f3meno aditivo resultan conceptual- mente confusas y que tienden a rechazar cualquier modelo que haga al paciente responsable en el inicio de su proble- ma5. Esta apreciaci\u00f3n puede dar pistas para explicar algu- nas frustraciones del sistema educativo de las \u00faltimas d\u00e9ca- das, marcado probablemente por una idea confusa de lo que es aut\u00e9ntica libertad. Parece muy conveniente promo- ver la construcci\u00f3n de una autonom\u00eda personal de calidad, que no se mezcle con ese tipo de libertad devaluada que confunde espontaneidad con inconsciencia, ofreciendo una falsa senda de atajos y espejismos hacia el bienestar y la fe- licidad. A las consecuencias de esta ausencia de cr\u00edtica so- cial sobre el concepto de autonom\u00eda moral habr\u00eda que a\u00f1a- dir el efecto devastador de los intereses econ\u00f3micos que sustentan y manejan el mundo de las adicciones.

La libertad del primer acto de fumar

Est\u00e1 aceptado que el inicio del problema del tabaquismo se asienta generalmente entre la adolescencia y la edad infan- til. Los hechos son que la mayor\u00eda de las personas fumado- ras inician el consumo antes de los 20 a\u00f1os, y que la edad promedio de comienzo de esta conducta adictiva se sit\u00faa en los 13 a\u00f1os6. Los motivos por los que el adolescente co-

ART\u00cdCULOS ESPECIALES
\u00c9tica cl\u00ednica y tabaco
Rodrigo C\u00f3rdoba y Rogelio Altisent
Instituto de Bio\u00e9tica y Ciencias de la Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.

Correspondencia: Dr. R. Altisent.
Instituto de Bio\u00e9tica y Ciencias de la Salud.
Coso, 46, 3.o B. 50004 Zaragoza. Espa\u00f1a.
Correo electr\u00f3nico: altisent@unizar.es

Recibido el 30-9-2003; aceptado para su publicaci\u00f3n el 10-12-2003.

mienza a fumar son complejos pero existen, al menos, tres motivaciones principales, de las cuales el adolescente no suele ser consciente. La motivaci\u00f3n m\u00e1s gen\u00e9rica es proba- blemente la todav\u00eda muy notable aceptaci\u00f3n social del fu- mar. La sociedad en su conjunto sigue contemplando el acto de fumar como un gesto inocente o de riesgos discuti- bles. Otra raz\u00f3n, consecuencia de la anterior, es la tremen- da presi\u00f3n de grupo o de pares para experimentar con los primeros cigarrillos. Sin embargo, sabemos desde hace mu- chos a\u00f1os que el tabaco es altamente adictivo y que, des- pu\u00e9s de unas pocas semanas de fumar a diario, el adoles- cente sufre ya un cierto grado de adicci\u00f3n a la nicotina, que tiende a ser m\u00e1s intensa con el paso del tiempo y el incre- mento de la cantidad de cigarrillos fumados7,8.

La tercera gran motivaci\u00f3n para iniciar al joven en el consumo de cigarrillos procede de la publicidad. Es posible que 1 de cada 3 adolescentes se inicie en el consumo de tabaco influi- do por los anuncios directos o indirectos, a trav\u00e9s del patroci- nio de actividades deportivas, fiestas, regalos, o por determi- nados l\u00edderes medi\u00e1ticos (actores, m\u00fasicos, artistas...) que aparecen fumando en pel\u00edculas, conciertos o entrevistas9.

La publicidad del tabaco ha sido enga\u00f1osa y s\u00f3lo muy re- cientemente la industria ha reconocido p\u00fablicamente que el tabaco causa da\u00f1o, y que el consumo de cigarrillos es alta- mente adictivo (pero sin llegar a admitir que sea una droga). Hace varias d\u00e9cadas que las tabaqueras dispon\u00edan de infor- maci\u00f3n suficiente para conocer todos estos asuntos al deta- lle. En 1963, Addison Yeaman, ejecutivo de la multinacional tabaquera Brown & Williamson, dijo: \u00abLa nicotina es adicti- va. Estamos, entonces, en el negocio de vender nicotina, una droga adictiva\u00bb. En el a\u00f1o 1969, Philip Morris, vicepre- sidente para investigaci\u00f3n y desarrollo de la empresa a la que daba nombre, escribi\u00f3 en un documento titulado \u00abPor qu\u00e9 se fuma\u00bb lo siguiente: \u00abFumar un cigarrillo para el prin- cipiante representa un acto simb\u00f3lico. \u201cYo no soy el hijo de mam\u00e1, soy fuerte, soy aventurero, no estoy anticuado\u201d. Conforme se debilita el simbolismo psicol\u00f3gico, el efecto far- macol\u00f3gico toma el control para mantener el h\u00e1bito...\u00bb. En 1972 un cient\u00edfico de alto rango de una compa\u00f1\u00eda tabaque- ra afirm\u00f3: \u00abEl cigarrillo no debe interpretarse como un pro- ducto, sino como un sistema. El producto es la nicotina. Piense en el cigarrillo como un dispensador de una dosis de nicotina. Piense en la inhalaci\u00f3n de humo como el veh\u00edculo de la nicotina\u00bb10,11. Esta ocultaci\u00f3n deliberada de la realidad priva al joven, y al consumidor en general, de la posibilidad de conocer de forma completa y veraz los riesgos del tabaco y su poder adictivo (no con las advertencias, impuestas tar- d\u00edamente en las cajetillas por la Administraci\u00f3n).

La publicidad del tabaco es perversa y a la vez t\u00e9cnicamente perfecta: pretende vender al joven la idea de que el consumo de cigarrillos es un ejercicio de libertad e independencia y un s\u00edmbolo de tr\u00e1nsito a la edad adulta. Intenta asociar la ima- gen del cigarrillo a la del \u00e9xito social, al triunfador que sabe relacionarse, al \u00ablig\u00f3n\u00bb. Y esto ocurre en un momento en que el joven intenta organizar su escala de valores, cuando es m\u00e1s sensible a estas presiones y a la vez se encuentra m\u00e1s desarmado para afrontarlas. \u00bfTienen los adolescentes una verdadera percepci\u00f3n de que el tabaco y otras sustancias t\u00f3- xicas que consumen suponen un riesgo muy elevado para la salud y para su libertad? La decisi\u00f3n del adolescente de ini- ciarse en el consumo de tabaco \u00bfes aut\u00e9nticamente libre?

\u00bfEs leg\u00edtima la intervenci\u00f3n del profesional?

El fumador adulto suele tener mayor percepci\u00f3n del riesgo que el adolescente. Muchos fumadores tienen de forma ha- bitual s\u00edntomas molestos como tos, expectoraci\u00f3n o disnea

persistentes, que a menudo asocian a su conducta de fu- mar. Tambi\u00e9n son bastantes los que tienen la percepci\u00f3n de ser adictos a una sustancia que quieren abandonar y no pueden, pero s\u00f3lo 1 de cada 100 del total (3 de cada 100 que lo intentan) consigue dejar de fumar por s\u00ed mismo en el plazo de un a\u00f1o12. Lo verdaderamente dif\u00edcil es que los fu- madores dejen de fumar mientras se sienten bien, que es cuando se puede llegar a prevenir de forma efectiva tanto enfermedades como muertes prematuras.

El profesional sanitario est\u00e1 legitimado para aconsejar viva- mente el abandono del tabaco, aunque no tenga certeza de que, de ese modo, un determinado individuo vaya a eludir la enfermedad o la muerte prematura. Desde una perspecti- va poblacional no hay ninguna duda de que se debe actuar y disponemos de sobradas pruebas para fundamentar esta posici\u00f3n. Sin embargo, aunque el cumplimiento de las me- didas restrictivas del tabaco en espacios p\u00fablicos cerrados pueda imponerse, en el contexto del acto cl\u00ednico el cambio de conducta no puede imponerse, sino que debe proponer- se. Para el fumador activo, el tabaco es un riesgo, enorme e inaceptable, pero un riesgo al fin y al cabo, no una certeza. El tabaquismo no siempre acaba provocando una enferme- dad de manera inexorable, del mismo modo que ocurre con otros h\u00e1bitos no saludables o factores de riesgo. La visi\u00f3n poblacional aconseja hacer una intervenci\u00f3n breve b\u00e1sica a la totalidad de los fumadores, aun a sabiendas de que el beneficio potencial ser\u00e1 solamente para una parte de ellos. Ese beneficio ser\u00e1 para los que dejen de fumar, y en mayor medida para unos que para otros. Lo mismo ocurre cuando tratamos la hipertensi\u00f3n arterial, ya que s\u00f3lo evitamos un accidente cardiovascular tratando a un determinado n\u00fame- ro de personas hipertensas. La ventaja preventiva no es para todos y cada uno de los pacientes tratados. La justifi- caci\u00f3n de esta intervenci\u00f3n es la maximizaci\u00f3n del beneficio poblacional, dado que no es posible conocer qui\u00e9n va a so- brevivir y qui\u00e9n va a enfermar, o qui\u00e9n va a morir a causa del tabaquismo. Sin embargo, lo que s\u00ed sabemos es que 1 de cada 2 fumadores fallecer\u00e1 prematuramente a conse- cuencia de su adicci\u00f3n, y esto no parece un riesgo acepta- ble para nadie, salvo para aquellos que deseen consciente- mente terminar lentamente con su vida13. En conclusi\u00f3n, aunque no conozcamos el nombre de los pacientes a quie- nes vamos a \u00absalvar la vida\u00bb con nuestra actividad preventi- va frente al tabaquismo, tenemos la certeza de que esta in- tervenci\u00f3n es una de las que tienen mejor relaci\u00f3n coste-efectividad, lo cual supone una raz\u00f3n de \u00e9tica profe- sional de mucho peso que justifica y obliga a su inclusi\u00f3n en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica habitual.

La responsabilidad del profesional sanitario lleva impl\u00edcito el deber de luchar en favor de la salud en la prevenci\u00f3n y no s\u00f3lo en la esfera curativa3. Esta posici\u00f3n requiere en mu- chas ocasiones ser educadamente beligerantes con deter- minadas conductas o actitudes perjudiciales para la salud. Una beligerancia que no equivale a imposici\u00f3n o paternalis- mo, pero s\u00ed a la profesionalidad de desarrollar habilidades para intentar persuadir y aproximar posiciones. De hecho, el paciente nos autoriza impl\u00edcitamente a actuar de este modo cuando traspasa el umbral de la consulta o el hospital, puesto que los m\u00e9dicos no nos dedicamos a acosar a los fu- madores en la intimidad de su hogar o su lugar de trabajo. La pr\u00e1ctica cl\u00ednica tiene claramente una funci\u00f3n educativa o instructiva. Actuamos as\u00ed cuando damos nuestra opini\u00f3n acerca del origen de los problemas del paciente, cuando in- dicamos y valoramos su gravedad, cuando discutimos sus actitudes y cuando proporcionamos un entrenamiento con- ductual. Por otra parte, la mayor\u00eda de los fumadores acep- tan de buen grado los consejos para dejar de fumar, incluso

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aunque nunca se hayan planteado dejarlo14. Los m\u00e9dicos tienen no solamente el derecho y la legitimidad para ayudar a los fumadores a dejar el tabaco, sino tambi\u00e9n el deber \u00e9ti- co de intentarlo en todos los casos, incluso antes de que enfermen o soliciten ayuda expl\u00edcitamente como conse- cuencia de su conducta adictiva.

\u00bfHasta qu\u00e9 punto debe intervenir el profesional?

En cada situaci\u00f3n el profesional sanitario debe encontrar el equilibrio prudencial de su intervenci\u00f3n. Hay casos en los que un bajo grado de autonom\u00eda de partida puede justificar estrategias m\u00e1s directivas o paternalistas, que s\u00f3lo son aceptables como excepci\u00f3n. Son situaciones en las que el profesional puede y debe manejar la situaci\u00f3n en beneficio del paciente que tiene la autonom\u00eda muy limitada, ya sea por un bajo nivel cultural, por determinadas caracter\u00edsticas psicol\u00f3gicas o por una enfermedad grave invalidante que exige una modificaci\u00f3n no diferible de la conducta. Son pa- cientes que no terminan de comprender los peligros del ta- baco o no tienen percepci\u00f3n personal del riesgo. Nos en- contrar\u00edamos entonces ante actuaciones profesionales calificables de paternalismo d\u00e9bil15, es decir, intervenciones que, siendo en apariencia contrarias a la voluntad de una persona, le benefician objetivamente y est\u00e1n justificadas por la precariedad de su autonom\u00eda en los elementos sustancia- les que definen un v\u00e1lido consentimiento informado: volun- tariedad, informaci\u00f3n y capacidad16.

En ocasiones algunas de estas personas fumadoras argu- mentan que su problema respiratorio obedece a causas m\u00e1s o menos inevitables como su antiguo trabajo, la contamina- ci\u00f3n ambiental o cualquier otra. Sin embargo, la experiencia ha mostrado que pueden responder positivamente y de forma inesperada a una indicaci\u00f3n muy firme y clara de su m\u00e9dico: \u00abComo m\u00e9dico responsable de su salud debo prohibirle total- mente que siga fumando un solo d\u00eda m\u00e1s\u00bb. Normalmente esta estrategia, basada en una peque\u00f1a catarsis, tiene sus riesgos, pero ser\u00eda aceptable en caso de enfermedad grave con mal pron\u00f3stico a medio plazo (isquemia arterial, enfer- medad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica [EPOC] grave, etc.) y debe entenderse como una actuaci\u00f3n excepcional, nunca como una pauta general. Negar esta posibilidad ser\u00eda como pretender solicitar a un paciente anestesiado consentimiento para resolver una complicaci\u00f3n quir\u00fargica. Esta t\u00e1ctica es un ejemplo de la necesaria flexibilidad de la actuaci\u00f3n profesional que no puede quedar encorsetada por reglas o principios dog- m\u00e1ticos que nos alejen de las necesidades reales del paciente. Desde el punto de vista cl\u00ednico se puede afirmar que la tasa de intervenci\u00f3n en el tabaquismo es baja, es decir, que el problema de la inhibici\u00f3n planea por encima del interven- cionismo. En algunos casos las estrategias que se utilizan son inadecuadas, ya que menudo se utiliza el miedo o la culpabilizaci\u00f3n. El recurso al miedo no siempre funciona porque en muchos casos la adicci\u00f3n es m\u00e1s poderosa. Con- viene recordar que muchos pacientes con enfermedades graves como infarto de miocardio, carcinoma de laringe o enfermedad pulmonar cr\u00f3nica con oxigenoterapia siguen fumando a pesar de su precaria situaci\u00f3n presente y de te- ner un futuro sombr\u00edo17. En otras ocasiones se apela a la acusaci\u00f3n, recriminando al fumador su incapacidad para abandonar un h\u00e1bito tan lesivo, amenaz\u00e1ndole con darle de alta o dejar de atenderle si persiste en su actitud. Las actitu- des culpabilizadoras, al igual que las de neutralidad, son desaconsejables desde el punto de vista pr\u00e1ctico, no tienen un s\u00f3lido fundamento \u00e9tico y denotan una insuficiente com- prensi\u00f3n del car\u00e1cter adictivo cr\u00f3nico de la conducta de fu- mar o de los verdaderos riesgos del tabaco.

La persuasi\u00f3n es uno de los enfoques m\u00e1s aceptables para el paciente fumador, con el objetivo de ayudarle a replan- tear su actitud personal respecto al tabaco. Los mensajes persuasivos pueden tener distinto car\u00e1cter. El mensaje cen- trado en la calidad de vida intenta con un estilo seductor priorizar el placer o la belleza: \u00abAl dejar de fumar disminu- yen las arrugas, mejora el aliento y disminuye la tinci\u00f3n de los dientes, mejora el olfato, se respira mejor y aumenta la capacidad de ejercicio...\u00bb. La persuasi\u00f3n normativa se cen- tra en mandatos legales, t\u00e9cnicos o \u00e9ticos: \u00abNo se puede fu- mar en los lugares p\u00fablicos ni en ciertos trabajos\u00bb, \u00abTiene un riesgo 20 veces mayor de tener un c\u00e1ncer de pulm\u00f3n si sigue fumando\u00bb, \u00abUna persona debe cuidar su salud por- que s\u00f3lo tenemos un cuerpo para toda la vida\u00bb. La persua- si\u00f3n pragm\u00e1tica centra el mensaje en el m\u00e1ximo beneficio para el paciente: \u00abDejando de fumar mejorar\u00e1 su circula- ci\u00f3n y podr\u00e1 caminar sin tener que detenerse por el dolor\u00bb. La persuasi\u00f3n individual basa su mensaje en una buena re- laci\u00f3n previa: \u00abDado que nos conocemos desde hace a\u00f1os, le comunico que me gustar\u00eda que dejara de fumar porque el tabaco perjudica seriamente a sus bronquios\u00bb. Por \u00faltimo, la persuasi\u00f3n grupal apela al grupo para llevar al paciente a nuestro terreno: \u00abEn el \u00faltimo a\u00f1o muchos de nuestros pa- cientes han dejado de fumar y se sienten mucho mejor que antes\u00bb18.

La estrategia de la deliberaci\u00f3n ser\u00eda la m\u00e1s pr\u00f3xima a la ex- celencia cl\u00ednica, tanto en su dimensi\u00f3n t\u00e9cnica como en la \u00e9tica19. Naturalmente, se parte de la seguridad de que los aspectos cognitivos est\u00e1n resueltos y se trata de avanzar en la negociaci\u00f3n con el paciente procurando actuar como fa- cilitador o catalizador para que surja poco a poco la motiva- ci\u00f3n intr\u00ednseca para el cambio. Esta estrategia, que se pue- de desarrollar en la entrevista motivacional, tiene un ritmo m\u00e1s lento, pero quiz\u00e1 m\u00e1s seguro a largo plazo, en compa- raci\u00f3n con otros enfoques m\u00e1s directivos20. La entrevista motivacional se caracteriza porque huye de las etiquetas y de la necesidad de que el paciente acepte inexorablemente las ideas del terapeuta antes de que se plantee el cambio. Se trata de hacer hincapi\u00e9 en la elecci\u00f3n personal y en la responsabilidad para elegir la conducta futura. El terapeuta intenta provocar las propias preocupaciones del paciente y trata de trabajar las resistencias a partir de la reflexi\u00f3n evi- tando la confrontaci\u00f3n. Jam\u00e1s se culpabiliza al paciente (\u00abno est\u00e1 motivado\u00bb) y considera que la participaci\u00f3n del paciente y la aceptaci\u00f3n de los objetivos fijados son los as- pectos cruciales. Se trata de una t\u00e9cnica centrada en el pa- ciente que intenta huir de modelos directivos y paternalis- tas, no s\u00f3lo porque \u00e9stos sean \u00e9ticamente dudosos, sino porque se entiende que con este procedimiento se puede obtener cambios m\u00e1s estables a largo plazo20.

Eficiencia en las intervenciones con fumadores

Durante mucho tiempo, en el \u00e1mbito de la medicina se ha pensado que educamos a un paciente por el mero hecho de informarle de su padecimiento o problema. Esta concep- ci\u00f3n reduccionista no tiene en cuenta que solamente a par- tir de una informaci\u00f3n no suele derivarse un cambio de conducta. Nuestros h\u00e1bitos de vida no se rigen s\u00f3lo por nor- mas racionales, sino tambi\u00e9n por actitudes aprendidas y elaboradas a lo largo de la vida. Las actitudes tienen tres componentes: cognitivo (\u00abmi abuelo era fumador y lleg\u00f3 a octogenario\u00bb), afectivo (\u00abfumar me relaja y a veces me hace sentir con m\u00e1s confianza en m\u00ed mismo\u00bb) y conductual (rito de encender el pitillo despu\u00e9s del caf\u00e9 o en reuniones). Si a un paciente le damos un consejo para que deje de fumar (\u00abDeber\u00eda dejar de fumar porque le perjudica la salud\u00bb), es-

C\u00d3RDOBA R, ET AL. \u00c9TICA CL\u00cdNICA Y TABACO
264Med Clin (Barc)2004;122(7):262-6
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