INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA

Dr. Patricio Rossi

Hospital San José
 Funciones del aparato
respiratorio

•Intercambio de gases
• Regulacion de pH
• Regulacion de temperatura
• Metabolismo de sustancias (ECA, PGE )
2

• Excrecion de mediadores (Bradicinina)

PaO2 normales a nivel del mar
y respirando aire ambiente (FiO2 0,2096)

mmHg kPa
Adultos y niños
Normal 90-95 12-12,3
Valor aceptable > 80 10,6
Hipoxemia < 80 10,6
Recién nacidos
Rango aceptado 50-70 5,3-9,3
Ancianos
Valores aceptables
70 años > 70 9,3
80 años > 60 8
 Definiciones
• HIPOXIA: aporte de O2 inadecuado a uno o
mas tejidos u organo.
–Aporte reducido
–Demandas aumentadas
• HIPOXEMIA: valores de PaO2 menores de 80
mmHg o el 10% menos del VN
estimado por edad.
PaO2 = 91 – (0,3 x edad)
 Definiciones

HIPERCAPNIA: Valores de PaCO2 mayores de

49 mm Hg.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

DEFINICION.
Incapacidad significativa del aparato respiratorio
para realizar el intercambio gaseoso adecuado
para las demandas del organismo
Es definida por una PaO2 menor de 60 mm Hg.
con o sin una PaCO2 mayor de 49 mm Hg.
Respirando aire a nivel del mar y en reposo en
muestra de sangre arterial.
Excluye:Hipercarbia compensatoria de alcalosis metabolica e hipoxemia
causada por shunt intracardiaco
 ¿Por qué se eligió 60 mm.Hg.?
Funcion ultima es la:
DO2= IC (Hb x SatO2 x 1,34 + 0,003x PaO2)
 CURVA DE SATURACION DE LA
HEMOGLOBINA

DO2= IC (Hb x SatO2 x 1,34 + 0,003x PaO2)

Disociacion variable
 Transporte de oxigeno
D02 = GC (Hb x Sat02 x 1,34 +0,003 x Pa02)

• Desplazamiento a la derecha se produce en:

aumento del DPG, PCO2 y Tº ,disminucion
pH
• Desplazamiento a la izquierda se produce
en: intoxicacion por monoxido de carbono y
disminucion DPG (GR guardados)
Y ¿Por qué 49 mm.Hg. Como limite
superior para la PCO2
• Efecto directo sobre la curva de disociacion
de la hemoglobina
 Conceptos
Presión parcial de Oxígeno en la sangre (PaO2)

Depende de varios factores:

•P A
•Gradiente Alveolo-arterial
•Edad
•Posición Corporal
 PAO2
PAO2 = (Pb - PH2O) x FiO2 - PaCO2/CR

Pb = Presion barometrica
PH2O= Presion de agua PiO2
FiO2 = Fraccion inspirada de O2

PaCO2= Presion arterial de CO2

CR= Coeficiente respiratorio
 PRESIÓN PARCIAL DE GASES EN
AIRE ATMOSFÉRICO, TRAQUEAL Y ALVEOLAR
(mmhg)

PO2 PCO2 PN2 PH2O

Aire ambiental 159,1 0,30 600,6 0,0
(seco, nivel del mar)*
Aire ambiental 149,6 0,29 565,1 0,0
(seco, Santiago,
PB = 715 mmhg)*
Aire traqueal 139,8 0,26 527,9 47,0
(saturado H20, 37'C,
Santiago)
Gas alveolar 90 40 528 47
(saturado H20, 37'C,
Santiago)
La composición porcentual del aire atmosférico seco es igual a cualquier
presión barométrica: 02 = 20,94%, N2 = 79,03 y C02 0,03%.
 Gradiente alveolo arterial

Gradiente Alveolo- arterial = PA02 - Pa02

( DAa )
Depende de edad y Fi02
Para Fi02 =0,21

DAa = 2,5 + (0,21 x edad)

CLASIFICACIÓN
 CLASIFICACIÓN
• Según el gas cuyo intercambio este alterado:
1.- Insuficiencia respiratoria Parcial
Hipoxémica
Tipo I

2.- Insuficiencia respiratoria Global

Hipercápnica
Tipo II
 CLASIFICACIÓN
• Según la presencia o no de compensación:
Aguda
Crónica
Clasificación de las Insuficiencias Respiratorias
Insuficiencia. Parcial Insuficiencia global
AGUDA CRONICA AGUDA CRONICA
pH N N
Pa02 NO NO
PaC02

BE N N
 CLASIFICACIÓN
CEREBRO VIA AÉREA INFERIOR Y PULMON
Accidentes vasculares Asma bronquial
Traumatismos cerebrales Bronquitis
Sobredosis de fármacos EPOC
Síndrome de distrés respiratorio
MÉDULA ESPINAL/ Neumonías
NEUROMUSCULAR Hemorragias alveolares
Miastenia gravis
Poliomielitis
Guillain-Barré CIRCULACIÓN PULMONAR
Traumatismos y tumores medulares Embolia Pulmonar

PARED TORACICA CORAZÓN

Tórax volante Insuficiencia cardíaca congestiva
Xifoescoliosis Valvulopatías

VIA AÉREA SUPERIOR

Parálisis de cuerdas vocales
Estenosis traqueal
Laringoespasmo
Unidad alveolo capilar normal
Mecanismos Fisiopatológicos.
1.- Disminución de la presión de O2 en el aire
inspirado.
2.- Hipoventilación alveolar.
3.- Alteración de la difusión.
4.- Alteración de la relación ventilación-
perfusión.
5.- Presencia de Shunt
 Disminución de la presión de O2 en el
aire inspirado
PA= (Pb-PH2O)FiO2 –PCO2/CR

• Altura o gases pesados.

• de la Pº barométrica Pº parcial de O2 amb.
• PAO2 PaO2
• Diferencia A-a permanece normal.
 Ejemplo Altura 4000 mts
PA= (Pb-PH2O)FiO2 –PCO2/CR
Altura 4000
Pb 463 mmHg
PH2O 47 mmHg
416 x 0,21 = 87 mmHg
PCO2 = 30mmHg
CR = 0,8 = 37 mmHg
PAO2 = 50 mmHg

PaO2 = PAO2 – DAa DAa = 10 a 15 mmHg

PaO2 = 40 mmHg
 Hipoventilación alveolar
• Es la incapacidad de mantener una VA adecuada
con la consiguiente acumulacion de PCO2

• Pa CO2 = K x VCO2 / VA

• VA = Ve - Vd.
donde Ve = volumen minuto espirado
Vd = volumen minuto espacio muerto
• Gradiente alveolo-arterial es normal
HIPOVENTILACION ALVEOLAR
Hipoventilacion alveolar
 Hipoventilación alveolar
Disminución del Ve:
Alteraciones del S.N.C.
Inadecuada transmisión de impulsos nerviosos.
Alteración de la musculatura respiratoria.
Afección pleural y obstrucción de la via aerea alta.
Aumento del Vd
Enfisema
Alteraciones intrinsecas de via aerea
 Ley de Fick
Difusion de Gases
O2
P2

CO2
A
P1 A⋅ D
Vgas =
 ( P1 − P2 )
T
T
 Alteración de la difusión
1.- Disminución de la superficie de contacto.
2.- Disminución del volumen capilar.

Diagnostico:
Gasometria arterial reposo ejercicio
Estudios de difusion: CO respiracion unica
 Edema insterticial

Increased
Capillary diffusion
leak of barrier
fluid
ALTERACIONES EN LA DIFUSION
ALVEOLO CAPILAR
 Alteración de la relación
ventilación - perfusión.
• Causa mas frecuente de hipoxemia.
• V/Q no es homogénea en el pulmón.
• V/Q mayor en vértices.

• Aumenta la diferencia A-a.

• PaCO2 normal mientras logra compensar.
DISTRIBUCION DE V/Q EN PULMON
Deadspace Units

Hgb 100% Sat

Hgb 100% Sat

Normal Units
Alteraciones de la relacion V/Q
ESPACIO MUERTO
RESPUESTA A O2 SEGUN V/Q
 Shunt
• Diferencia A-a. Esta aumentada.

• PaCO2 cae por la hiperventilación.

• Aporte de O2 al 100% Incrementa poco la

oxemia de estos pacientes.
 Shunt
• Sangre alcanza torrente sistémico sin pasar
por zonas ventiladas.

• Más frecuente es extrapulmonar.

– Defectos cardiovasculares congénitos.
– CIA, CIV, Ductus arterioso.
• Intrapulmonar: Fistulas arterio-venosas
pulmonares.
 shunt

Qs = C´c - Ca
Qt C´c – C-v
SHUNT
Unidades con shunt

Sangre mezclada

Unidades normales
Respuesta al O2 segun Shunt
 FISIOPATOLOGIA DE LAS HIPOXEMIAS

Causas P a O2 P a CO2 ( A-a ) O2* Ventilación Respuesta

O2 al 100%

Hipoventilación Disminuida Aumentada Normal No responde

Disminuida
alveolar

Alteraciones de Disminuida Disminuida Aumentada Aumentada si

la difusión
alveolocapilar

Desequilibrio Disminuida Disminuida Aumentada si

en las / aumentada Aumentada
relaciones V/Q

Shunt Disminuida Disminuida Aumentada no

Aumentada
intrapulmonar
 GASOMETRIA Y
SATUROMETRIA

•INDICACIONES
•FUENTES DE ERROR
•COMPLICACIONES
 Manifestaciones Clinicas
• Derivan de la hipoxemia y la hipercapnia.

• Mecanismos de compensación muy

eficientes.

• La anamnesis no sustituye la gasometria

 Manifestaciones Clinicas
• Manifestaciones de la Hipoxemia:
Disnea: Constante.
Generalmente antecede a la
alteración de los gases.

Taquicardia:
Bastante constante.
Muy inespecífica.
 Manifestaciones Clinicas
Taquipnea
PaO2 menor de 50 mm. Hg.
También es muy precoz.
Inespecífica.
Respiracion paradojal
Cianosis:
Hb. Reducida mayor a 5 g/100 ml.
Poco fiable.
Poliglobulia o anemia la alteran.
 Manifestaciones Clinicas
Hematológicas:
Aumento de la producción de globulos
rojos.

Neurológicas.
Diversas
Van de la confusión hasta el sindrome
convulsivo.
 Manifestaciones Clinicas
Manifestaciones de la hipercapnia.

Tolerancia aparece relacionada con la

rapidez de instalación.

Sudoración profusa.
Cefalea.
Irritabilidad y desorientación.
 Hypoxemia Analysis
Step 1
Is PACO2 > 40 mmHg yes Pure
AND
a/A > 0.74 or (A-a) < 20 mmHg Hypoventilation

No

Choose between:
Shunt
Diffusion Abnormality
V/Q Mismatching

Continue
 Hypoxemia Analysis
Step 2
Can No True
Hypoxemia be eliminated
by 100% O2 Shunt

Yes

Choose between:
Diffusion Abnormality
V/Q Mismatching

Continue
 Hypoxemia Analysis
Step 3
yes Diffusion Normal
Is the DLCO
must be
Normal
?
V/Q Mismatching

No

Can’t choose between:

Diffusion Abnormality
V/Q Mismatching
or Combination