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Insuf_respiratoria_transcripción_DrRossi2004

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Clase Fisiopatolog\u00eda
IV Medicina
03-05-2004
MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS DE LA HIPOXEMIA
Dr Patricio Rossi
Funciones del aparato respiratorio
1. Intercambio de gases
2.Regulaci\u00f3n de pH: Todos sabemos que el rol del di\u00f3xido de carbono es fundamental en el manejo de los
sistemas tamp\u00f3n del organismo, gracias a la conversi\u00f3n \u00e1cido carb\u00f3nico, CO2.
3.Regulaci\u00f3n de temperatura , no es el m\u00e1s importante evidentemente pero si le cabe alg\u00fan rol
4.Metabolismo de sustancias : fundamentalmente las vasoactivas. Todos sabemos que recibe las enzimas

convertidoras de angiotensina que hay en el pulm\u00f3n, por le que le cabe un rol fundamental en lo que es el control hemodin\u00e1mico de los pacientes y, tambi\u00e9n tiene regulaci\u00f3n de las prostaglandinas, fundamentalmente protaglandina E2 pero tambi\u00e9n los tromboxano y gran parte de ellas.

5.Excrecion de mediadores : de los que habitualmente se nombra es el metabolismo y la inactivaci\u00f3n de la
Bradicinina.
Por lo tanto, el aparato respiratorio no es solamente para el intercambio de gases, pero en esta charla de hoy d\u00eda
nos vamos a referir fundamentalmente a este intercambio.

Ahora, esto es como adelantarnos un poco a algunos conceptos, pero hay que tener claro que lamentablemente no existen criterios exactos de normalidad en relaci\u00f3n a la presi\u00f3n arterial de oxigeno, despu\u00e9s vamos a hacer una serie de definiciones, pero en el fondo es m\u00e1s que nada para recordarles que existen valores que cambian seg\u00fan criterios de edad, seg\u00fan el hecho de ser reci\u00e9n nacidos y que evidentemente se consideran valores aceptables o valores recomendados m\u00e1s que un valor exacto, salvo en el caso de la insuficiencia

respiratoria en que se
ocupan por convecci\u00f3n ciertos valores.
Pamela Apablaza
PaO2 normales a nivel del mar y respirando aire ambiente
(FiO2 0,2096)
mmHg
kPa
Adultos y ni\u00f1os
Normal
90-95
12-12,3
Valor aceptable
> 80
10,6
Hipoxemia
< 80
10,6
Reci\u00e9n nacidos
Rango aceptado
50-70
5,3-9,3
Ancianos
Valores aceptables
70 a\u00f1os
> 70
9,3
80 a\u00f1os
> 60
8
Algunas definiciones
Hipoxia

Vamos a definirla como el aporte de oxigeno inadecuado a uno o m\u00e1s tejidos u \u00f3rganos del sistema. Evidentemente, la hipoxia es como la mirada desde el punto de vista de los tejidos. Nosotros estamos hablando de los gases y del intercambio a nivel celular, pero esto es la visi\u00f3n del punto de vista de tejidos. O sea, el tejido va a estar hip\u00f3xico y no el organismo.

Por ejemplo, \u00bfpor que se puede producir?, porque hay:
- un aporte reducido, es decir, porque a nivel sangu\u00edneo no est\u00e1 llegando la cantidad de sangre con la cantidad
de ox\u00edgeno adecuada; o porque,
-las demandas del tejido est\u00e1n aumentadas.
Pero esta es, como les digo, la vis\u00f3n del oxigeno pero desde el punto de vista del tejido.
Hipoxemia

Ya es el otro punto de vista. Corresponde a la sangre, cuanto oxigeno es transportado por la sangre. Y se define en general cuando est\u00e1 fuera del rango normal. Ya vimos al principio que los rangos normales son variables y que no obedecen a una cifra exacta, pero en general se ocupa como criterio < 80 mmHg o el 10% menos del

VN estimado por edad,y se puede estimar mediante una formula (PaO2 = 91 \u2013 (0,3 x edad), que la verdad es

que no se ocupa mucho en cl\u00ednica, pero en el fondo nos puede hablar de ciertas cifras. Ahora, la verdad que la hipoxemia no es tan importante en t\u00e9rminos absolutos, lo importante es la insuficiencia respiratoria, que es un tipo de hipoxemia en el cual uno establece valores est\u00e1ndares bien categ\u00f3ricos, pero es para entender el concepto, que vamos a tener hipoxia por aporte reducido, lo cual significar\u00eda hipoxia con hipoxemia en otras palabras, o sea va a ser el aporte en que est\u00e1n...o hipoxia por demanda aumentada (no se que quizo decir).

Hipercapnia

Esto se refiere a los valores deseados de PCO2 > 49 mmHg o sea que hay alg\u00fan grado de retenci\u00f3n por sobre el normal. Los puntos de corte para la hipercapnia, en realidad son variables, hay autores que nombran 44 mmHg, otros 49 mmHg y la verdad es que aqu\u00ed no hay una aceptaci\u00f3n un\u00e1nime.

Insuficiencia Respiratoria definir\u00eda un tipo de hipoxemia, pero una hipoxemia particularmente grave, porque

conlleva a ciertas cifras que son muy decidoras., en t\u00e9rminos del intercambio gaseoso. Entonces, como haciendo un resumen para ir aclarando, la insuficiencia respiratoria, ser\u00eda un tipo de hipoxemia en el cual se requiere que exista una presi\u00f3n arterial de oxigeno < de 60 mmHg, con o sin una hipercapnia. Obvio que en ciertas condiciones est\u00e1ndares, \u00bfcuales ser\u00edan?, respirando aire a nivel del mar y en reposo y obviamente todas estas mediciones en muestra de sangre arterial. Esa es la definici\u00f3n, porque la definici\u00f3n es una definici\u00f3n que es gasom\u00e9trica. Ahora, uno lo trata de explicar en otras palabras, porque obviamente suena muy feo solamente el t\u00e9rmino gasom\u00e9trico, pero ser\u00eda la incapacidad del aparato respiratorio para conseguir ese intercambio gaseoso adecuado para las demandas del organismo definida en base a esa gasometr\u00eda. Ahora hay dos situaciones, discusiones en t\u00e9rminos fisiol\u00f3gicos, que tiene que ver con fen\u00f3menos en los cuales se establecen alteraciones respiratorias pero secundarias a otros procesos como lo son los shunt intracardiacos que en el fondo no ser\u00edan estrictamente de un proceso de insuficiencia respiratorio, uno en la parte cl\u00ednica igual habla de insuficiencia respiratoria, pero estrictamente no lo es. Lo mismo cuando existen hipoventilaciones secundarias a alcalosis metab\u00f3licas, tampoco ser\u00eda estrictamente una insuficiencia respiratoria.

\u00bfPorque se ocupan esos criterios de cifras?, \u00bfporque milagrosamente hablan de 60 mmHg?, \u00bfporque a alguien se le va a ocurrir 49 mmHg?, o \u00bfpor que las cifras que se est\u00e1n esbozando?. Fundamentalmente, vamos primero a ver porque se eligi\u00f3 60 mmHg.

Pamela Apablaza
DO2= IC (Hb x SatO2 x 1,34 + 0,003x PaO2)

Hay que tener claro que lo m\u00e1s importante, volvemos un poco a los tejidos, es cu\u00e1nto oxigeno le llega al tejido. En general la forma de relacionarse la hemoglobina con el oxigeno es bien particular, porque no se relaciona en forma lineal sino que tienen afinidades que dependen de cuan llena este la hemoglobina de oxigeno. Lo que interesa al final es la entrega de oxigeno, falta un puntito que corresponde a D libre, o sea entrega de oxigeno a los tejidos, que va a depender de dos componentes, uno que es el gasto card\u00edaco(IC), y esto (Hb x SatO2 x 1,34

+ 0,003x PaO2) en la cantidad de transportado o sea cu\u00e1nto oxigeno es transportado por la sangre. Esto (Hb x
SatO2 x 1,34) es la cantidad de oxigeno que est\u00e1 transportado por la hemoglobina que ustedes se dan cuenta

que es la parte m\u00e1s grande, porque si ustedes analizan es directamente proporcional a la hemoglobina la saturaci\u00f3n y a una constante, mientras que la cantidad disuelta (0,003x PaO2) es una tres mil\u00e9simas de la presi\u00f3n arterial de oxigeno, o sea es extremadamente poca.

Despu\u00e9s hay un grafico donde aparece cu\u00e1nto es transportado activamente por la hemoglobina y cu\u00e1nto es solamente disuelto. Ahora, si nosotros vemos este gr\u00e1fico, que es la forma de relacionarse del oxigeno, vemos que hay distintas PO2, hay distinta saturaci\u00f3n de hemoglobina. Por lo que ustedes ven si hay una ca\u00edda significativa de la saturaci\u00f3n, supongamos a la mitad, el aporte de oxigeno a los tejidos va a caer a la mitad, porque es directamente proporcional, por lo tanto si nosotros tenemos ac\u00e1, por ejemplo, que hay una saturaci\u00f3n de 90 y cae a 40, basta esa reducci\u00f3n para que el aporte a los tejidos se reduzca dram\u00e1ticamente. Ahora, si ustedes se

fijan, los rangos en los cuales comienzan a haber problemas son extremadamente...., o sea , la curva tiene dos componentes, pero una que es de alta pendiente que en general justo a 60 con una presi\u00f3n de alrededor de 90, perd\u00f3n, con una saturaci\u00f3n de 60. Y tiene una segunda parte cuya pendiente es plana, por lo tanto grandes cambios en la PO2 van a traducirse en peque\u00f1os cambios en la saturaci\u00f3n, mientras que en esta parte de la pendiente peque\u00f1os cambios en la PO2 van a traducirse en grandes cambios de la saturaci\u00f3n. Si ustedes se fijan en los grados, es poco, por ejemplo, lo normal ser\u00eda en este punto, o sea en realidad de 70, pero basta que caiga a 60 y ya estar\u00edamos en el rango de insuficiencia respiratoria y si sigue cayendo 10 puntos apenas, ya tendr\u00edamos cianosis y si cae 20 puntos ya estar\u00edamos en da\u00f1o celular irreversible y evidentemente ya estar\u00eda avanzado como a la muerte, con un 20% de PO2. Pero, en el fondo, lo importante de la curva es que tiene dos pendientes y que el punto de inflexi\u00f3n de la curva en general est\u00e1 a 60 mmHg.. O sea, sobre 60 mmHg vamos a tener saturaciones que van a cambiar pocas veces cambios en la PO2, mientras que bajo 60 mmHg peque\u00f1os cambios en la PO2 van a traducirse en grandes cambios de saturaci\u00f3n, por lo tanto gran cambio de la entrega o aporte de oxigeno a los tejidos.

Ivan: Entonces si a 60 se producen los cambios que Ud, dice porque se defini\u00f3 de hipoxemia como 80 mm Hg?

Doc: NO 60!!. No..., perd\u00f3n, perd\u00f3n, perd\u00f3n. Hipoxemia es una cosa y lo otra es insuficiencia respiratoria. Por eso, Hipoxemia significa cantidad de oxigeno aportado no normal. Pero, el tipo que nos interesa m\u00e1s, la insuficiencia respiratoria porque ya es como una hipoxemia que tiene ya alg\u00fan grado de dramatismo. Entre 80 y 60 te\u00f3ricamente no pasa nada, perdona que lo hable as\u00ed, pero desde el punto de vista funcional no hay mayores cambios o sea, un poco, pero no hay un compromiso de la entrega hacia los tejidos pero bajo 60, ya comenzamos a tener problemas. Por eso, en general, la insuficiencia respiratoria, es un tipo de hipoxemia pero, que en el cual se est\u00e1 bajo cierto rango m\u00ednimo que uno define. Eso se hizo por la gran variabilidad de lo normal. Por eso al principio part\u00ed con la gran variabilidad de la cifras normales de oxigenaci\u00f3n.

Pamela Apablaza

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