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Oxigenoterapia_transcripción2004

Oxigenoterapia_transcripción2004

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Universidad de Santiago de Chile
Medicina IV- 2004
Fisiopatolog\u00eda

Santiago, Lunes 03 de Mayo 2004
Fisiopatolog\u00eda del Sistema Respiratorio
OXIGENOTERAPIA
Dr. Patricio Rossi D\u00edaz

Ahora, vamos a hablar de oxigenoterapia, porque vimos en el fondo hablamos acerca de que hay situaciones fisiopatol\u00f3gicas en que correspond\u00eda dar oxigeno y en otras que no. Entonces queda claro que la gran arma desde el punto de vista terap\u00e9utico en contra de las insuficiencias respiratorias es la oxigenoterapia.

Definici\u00f3n: se define en t\u00e9rminos de una terapia ya que deben hacerse bastantes cosas arregladas. Y se
define inicialmente como la administraci\u00f3n suplementaria de oxigeno con las siguientes finalidades:
\ue000Corregir insuficiencia respiratoria o hipoxemia
\ue000Dar soporte o oxigeno extra a tejidos hip\u00f3xicos
Recordar que la hipoxia era cuando lo ve\u00edamos desde el punto de vista de los tejidos y la hipoxemia es la
cantidad que se lleva en la sangre.

Se tiene que considerar droga ya que por una parte se utiliza frecuentemente. Y por otro lado evidentemente es un arma terap\u00e9utica, pero muchas veces no se consideran los efectos adversos sobre el paciente. Por lo tanto hay que tratarlo como una droga, igual como se prescribe cualquier medicamento como una aspirina, entre otras. El oxigeno tambi\u00e9n debe prescribirse como tal. O sea tiene que considerarse indicaciones, la forma de administraci\u00f3n y obviamente tambi\u00e9n su dosificaci\u00f3n y monitorizaci\u00f3n, como cualquier droga. La ausencia y la falta de control en estos aspectos, puede generar consecuencias bastantes severas.

Los estudios en general no son tan nuevos, son de la d\u00e9cada de los noventa, y dicen por
ejemplo que:
\ue000Un 21% esta mal indicado, esto si uno hace mediciones en las salas de medicina , de seguro que
esta un poco mas alto
\ue000El 85% de las veces su administraci\u00f3n fue mal supervisada la dosificaci\u00f3n
\ue000Como conclusiones dicen que toda prescripci\u00f3n de oxigeno debe incluir el flujo de oxigeno, el
sistema de administraci\u00f3n, la dosis, la duraci\u00f3n, y como se va a monitorizar el tratamiento.
Recomendaciones fijas:
Son recomendaciones bastantes antiguas del a\u00f1o 92 pero aun siguen siendo absolutamente
validas. Uno debe iniciar oxigenoterapia:
\ue000En paro cardiaco o respiratorio, siempre
\ue000En situaciones de hipoxemia (PaO2<60mmhg, sat O2 <90%), pero realmente se refiere a la
definici\u00f3n de insuficiencia respiratoria.
\ue000En situaciones de hipotensi\u00f3n arterial, esto pensando que no hay hipoxemia pero que hay hipoxia(P
art. sist\u00f3lica < 100 mmhg)
\ue000En situaciones de insuficiencia cardiaca o acidosis metab\u00f3licas, pensando tambi\u00e9n que va a haber
fen\u00f3menos de hipoxia mas que de hipoxemia ( bicarbonato < 18mmol/l)
\ue000Cuado uno nota un apremio respiratorio, mayor de 24 ventilaciones por minuto. porque uno
sospecha que puede estar iniciando hipoxemia o iniciando hipoxia
Julio A. Quilodr\u00e1n Jara

Universidad de Santiago de Chile
Medicina IV- 2004
Fisiopatolog\u00eda

Estas recomendaciones son bastantes validadas.
Objetivos:
\ue000En caso que haya hipoxemia, hay que corregirla.
\ue000En caso de hipoxia, que en el fondo estamos hablando de la situaci\u00f3n de que al tejido le esta llegando

menos. Ya sea porque tiene demanda aumentada, porque tiene en el fondo una situaci\u00f3n de d\u00e9ficit. Nosotros vamos a aumentarle aporte de oxigeno mientras se comienza a tratarla causa subyacente. Un ejemplo es la insuficiencia cardiaca o anemia severa, en donde no estamos tratando la patolog\u00eda de base sino que estamos garantizando un aporte mayor de oxigeno mientras incorporamos el tratamiento

Cuanto es la cantidad de oxigeno que hay que darle, es muy simple ya que en el fondo es lo
m\u00e1ximo.
\ue000En paro cardiorrespiratorio, evidentemente el m\u00e1ximo que se pueda o sea el 100%
En las situaciones de hipoxemia que hay que hacer diferencias en los que no retienen vs lo que
retienen.
\ue000En los que no retienen (hipoxemia con paC02< 40 mmHg), uno tiene que partir con dosis altas como
promedio 50% de pO2, uno se regula entre 40% y 60% de pO2.
\ue000En los que retienen (hhipoxemia con paC02>40 mmHg), inicialmente hay que partir con mucha mas
cautela, ya que el oxigeno le cae mas toxico. Por lo que se parte inicialmente con 24% de pO2. lo cual
es bastante raro si vemos lo que se hace en las salas.
El susto con la administraci\u00f3n de oxigeno, es fundamentalmente porque tiene efectos funcionales
adversos y tambi\u00e9n porque tiene que ver con la citotoxicidad.
Dentro de los efectos funcionales adversos:
\ue000Atelectasias por absorci\u00f3n, esto tiene que ver cuando uno ocupa dosis altas de oxigeno. Este

hace dos cosas, una por tener dosis altas lava el nitr\u00f3geno, ya que uno esta botando todo el nitr\u00f3geno. Y el nitr\u00f3geno tiene un rol de estabilizador del alveolo, por lo tanto al ser lavado produce inestabilidad alveolar y produce colapso alveolar. Otra es que al estar con la misma FiO2 muy alta, se absorbe masivamente el oxigeno y hace un efecto de \u201cchup\u00f3n\u201d o sea de vaci\u00f3, porque se esta absorbiendo una gran cantidad de volumen, lo que tambi\u00e9n genera inestabilidad alveolar y atelectasia.

\ue000Hay que recordar que el oxigeno dado de forma ex\u00f3geno tiene un efecto hemodin\u00e1mico, que
disminuye el gasto cardiaco. En el fondo tiene un efecto directo a nivel cardiaco
\ue000El otro punto es que tiene que ver con la CO2, fundamentalmente en pacientes que ya son

retenedores. Estos en general pierden su mecanismo fisiol\u00f3gico normal de ventilaci\u00f3n. Lo normal es que a peque\u00f1os cambios de CO2 generemos ventilaci\u00f3n. Y respondemos a la hipoxemia en forma secundaria. El paciente que es retenedor, al estar siempre con CO2 alto, se pierde la capacidad de sensar los cambios de CO2. estos pacientes van a respirar solo por la hipoxemia. Entonces si nosotros le damos ox\u00edgeno a ese paciente, ese paciente no va a tener estimulo para ventilar, y no va a ventilar. Significando un aumento en la retenci\u00f3n de CO2 y mantenci\u00f3n de la hipoxemia.

Entonces en esos pacientes hay que darles oxigeno pero con cautela,
recomend\u00e1ndose que al no retenedor partir con 50% y al retenedor iniciar con 24%.
Dentro de los riesgos por citotoxicidad, se puede producir:
Julio A. Quilodr\u00e1n Jara

Universidad de Santiago de Chile
Medicina IV- 2004
Fisiopatolog\u00eda

\ue000traqueobronquitis
\ue000Da\u00f1o alveolar difuso
Da\u00f1o por oxigeno

El problema es que se produce radicales libres producto del ox\u00edgeno (muy reactivo, oxigena casi todo, hasta el fierro), cuando este es metabolizado, como ani\u00f3n super\u00f3xido, per\u00f3xidos de ox\u00edgenos, grupos hidroxilos, que aun son s\u00faper radioactivos. Por lo tanto todo lo que pilla lo oxida produci\u00e9ndose da\u00f1o celular.

El organismo se defiende mediante mecanismos de defensa antioxidantes, como son enzimas (super\u00f3xido dismutasa, la catalasa, glutations peroxidasa), y mecanismos no enzim\u00e1ticos como lo son los famosos antioxidantes como la vit. E, vit. c, selenio, beta caroteno, etc. En nuestra maquinaria metab\u00f3lica, en fondo es un equilibrio entre la capacidad oxidativa del oxigeno y en nuestros sistemas de defensa.

Con respecto a citotoxicidad

No hay estudios grandes en humanos. Pero hay estudios bastantes significativos. Se incluyen estudios en voluntarios sanos con da\u00f1o cerebral irrecuperables (raro). A quienes les dieron 100% de oxigeno, el cual produjo traqueobronquitis en el 100% de los pacientes en las primeras 24 hrs. O sea produce un fen\u00f3meno de inflamaci\u00f3n directa sobre el \u00e1rbol bronquial.

Produjo da\u00f1o alveolar difuso en el 50% de los pacientes a las 40 hrs. Este da\u00f1o alveolar difuso
significa un distress grave.

Estos trabajos lograron concluir dos cosas, que la citotoxicidad es tiempo dependiente, o sea mayor tiempo mayor riesgo. Y que es dosis dependiente o sea dosis m\u00e1s altas mayor riesgo. Lamentablemente por lo complejo que tiene que ver todos los mecanismos oxidativos, y todo lo que tiene que ver con los mecanismos antioxidativos, no se sabe cual es el tiempo y cual es la dosis. Pero uno tiende a suponer que sobre 24 horas de FIO2 al 100% ya hay un grado de da\u00f1o, y evidentemente con 100% dentro del primer d\u00eda, por lo menos da\u00f1o leve y traqueobronquitis va a ver en el 100% de los casos.

El diagnostico,generalmente es dif\u00edcil, la prevenci\u00f3n generalmente va en el fondo por estimular las v\u00edas
ya mencionadas como la dosificaci\u00f3n adecuada del oxigeno. En el caso de aumentar la capacidad
antioxidante, es fundamentalmente todo lo que tiene que ver con darles las vitaminas necesarias
(betacaroteno, vit, C), estimulaci\u00f3n de las enzimas. Se han intentado distintas alternativas pero ninguna
con \u00e9xito grande por es tan importante, la prevenci\u00f3n dando la dosis adecuada de ox\u00edgeno.Tambi\u00e9n est\u00e1
la administraci\u00f3n de surfactante, lo que ha tenido bastante \u00e9xito, pero desde el punto de vista

neonatol\u00f3gico( tambi\u00e9n esta la ventilaci\u00f3n en fase liquida, que en vez de ventilar se les llena el pulm\u00f3n con l\u00edquidos). Tambi\u00e9n esta la correcci\u00f3n de otros factores que disminuyen la reserva antioxidante, fundamentalmente la anemia, broncoespasmos, etc.

Sistemas de administraci\u00f3n

Los sistemas de administraci\u00f3n se dividen principalmente en fluido dependiente y flujo independiente. El tubo antes de entrar a la mascarilla trae 100% de oxigeno por lo tanto es f\u00e1cil dar ox\u00edgeno al 100% si uno no tiene cuidado. Por ejemplo cuando uno pone la famosa C\u00e1nula Nasal ese chorro esta al 100%. Lo que pasa es que se diluye con aire ambiental, con lo que esta en las fosas nasales. Pero igual es un yet que esta al 100% de O2, por lo tanto si esta mal dirigido, que muchas veces pasa. Que esta dirigido hacia el tabique, puede generar da\u00f1os bastante severos dentro de la mucosa nasal e incluso perforaci\u00f3n. En general las c\u00e1nulas pueden dar FIO2 de esa magnitud pero el yet sale al 100%.

Julio A. Quilodr\u00e1n Jara

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