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Evaluación y manejo del niño con Retraso Psicomotor

Evaluación y manejo del niño con Retraso Psicomotor

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Por: P. Pérez-Olarte
Centro de desarrollo infantil y atención precoz (Cdiap) de St. Feliu, Molins y St. Vicenç dels Horts (Barcelona). Cdiap Apinas de Igualada (Barcelona). Cdiap Fundació Maresme de Mataró (Barcelona)

Después de abordar aspectos conceptuales del desarrollo psicomotor normal, veremos los factores de riesgo y los signos de alerta para el mismo, que nos ayudarán en la evaluación del retraso. Finalmente, planteamos algunas consideraciones sobre el manejo de estos niños y sus familias.
Por: P. Pérez-Olarte
Centro de desarrollo infantil y atención precoz (Cdiap) de St. Feliu, Molins y St. Vicenç dels Horts (Barcelona). Cdiap Apinas de Igualada (Barcelona). Cdiap Fundació Maresme de Mataró (Barcelona)

Después de abordar aspectos conceptuales del desarrollo psicomotor normal, veremos los factores de riesgo y los signos de alerta para el mismo, que nos ayudarán en la evaluación del retraso. Finalmente, planteamos algunas consideraciones sobre el manejo de estos niños y sus familias.

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INTRODUCCIÓN
Es condición indispensable conocerel desarrollo psicomotor normal del niñopara abordar la evaluación y manejo desu retraso. Describir en detalle el desa-rrollo normal no es un objetivo de este ar-tículo. El lector que lo crea necesario pue-de revisar las publicaciones referencia-das en la bibliografía u otras de que pue-da disponer sobre este tema. No obs-tante, hemos incluido aquí un apartadosobre el desarrollo normal, ya que nos pa-rece fundamental profundizar en su con-cepción y características. El retraso deldesarrollo psicomotor constituye un retodiagnóstico de primer orden para el pe-diatra de atención primaria. Los interro-gantes son frecuentes en distintas etapasasistenciales. ¿Es un retraso o simple-mente una inmadurez que evolucionarábien de manera espontánea?; ¿debo co-municar mi sospecha a la familia o es-perar a la evolución?; el retraso es claro,¿cómo actuar ahora?; ¿solicito la opinióndel especialista o doy unos consejos ala familia y hago un seguimiento por miparte?; ¿puedo favorecer el desarrollo deeste niño con unas normas a la familia?Estos y otros interrogantes no tienen unarespuesta clara, depende casi siempre delas circunstancias individuales del niño yde su familia. En este artículo no podre-mos dar una solución concreta a los mis-mos, pero sí intentaremos orientar al pe-diatra en la evaluación y el manejo del re-traso psicomotor.
EL DESARROLLO PSICOMOTOR (DP)NORMAL
557
Evaluación y manejo del niño con retraso psicomotor
El desarrollo psicomotor forma parte de la actividad asistencial del pediatra de atenciónprimaria. En los controles de salud, en que se efectúa un seguimiento del desarrollo, se puedendetectar anomalías o retraso en el mismo que conllevan muchos interrogantes y el planteamientode su evaluación y manejo. La influencia que estos hallazgos puedan desencadenar en lafamilia no es ajena a las consideraciones del pediatra. Para orientarle en este campo, hemoselaborado este artículo, para profundizar en la evaluación y manejo del niño con retrasopsicomotor y de su familia. Después de abordar aspectos conceptuales del desarrollopsicomotor normal, veremos los factores de riesgo y los signos de alerta para el mismo, que nosayudarán en la evaluación del retraso. Finalmente, planteamos algunas consideraciones sobre elmanejo de estos niños y sus familias.Desarrollo psicomotor; Retraso psicomotor; Retraso del desarrollo; Factores de riesgo; Signosde alerta; Atención precoz.EVALUATION AND MANAGEMENT OF THE CHILD WITH PSYCHOMOTOR DELAYPsychomotor development forms a part of the primary health care pediatric health care activity.In the health controls in which a follow-up is performed on its development, abnormalities ordelay that mean many questions and the exposition of its evaluation and management can bedetected. The influence that these findings may precipitate in the family is not foreign to theconsiderations of the pediatrician. To orient the pediatrician in this field, we have elaborated thisarticle in order to go deeper into the evaluation and management of the child with psychomotordelay and of his/her family. After approaching conceptual aspects of normal psychomotordevelopment, we will see its risk factors and alert signs that will help us in the evaluation of thedelay. Finally, we propose some considerations on the management of these children and theirfamilies.Psychomotor development; Psychomotor delay; Development delay; Risk factors; Alert signs;Early intervention.
P. Pérez-Olarte
Centro de desarrollo infantil y atención precoz (Cdiap) de St. Feliu, Molins y St. Vicenç dels Horts (Barcelona). Cdiap Apinas de Igualada (Barcelona). Cdiap Fundació Maresme de Mataró (Barcelona) 
ResumenPalabras claveAbstractKey words
Pediatr Integral 2003;VII(8):557-566.Conocer el desarrollo psicomotor nor- mal es fundamental para abordar la eva- luación y manejo de su retraso que, da- das sus implicaciones, constituye un re- to para el pediatra de atención primaria.El desarrollo psicomotor es un pro- ceso dinámico y complejo en el que con- fluyen aspectos biológicos, psíquicos y sociales de manera interrelacionada.El pediatra debe abordar su conocimiento desde una comprensión abierta a los mismos.
 
El conocimiento del DP normal es, porrazones obvias, fundamental si queremosafrontar el tema de este artículo. La com-plejidad del proceso de desarrollo del ni-ño explica que aún hoy existan diferentesteorías para explicarlo. En resumen, dire-mos que van del polo “biologista”, en quetodo el proceso se atribuye a la madura-ción cerebral dirigida por los genes, al po-lo “cultural”, que se fundamenta en las ex-periencias del niño. La tendencia en elmundo médico es priorizar la influenciade lo biológico sin despreciar lo ambien-tal. El modelo teórico que sustenta esteartículo es biopsicosocial. Significa queentendemos el desarrollo del niño comofruto de un proceso dinámico en el que in-tervienen factores biológicos, psicológi-cos y sociales que se interrelacionan demanera muy estrecha. Este hecho nos im-pide abordar el desarrollo del niño comoun capítulo más de la Pediatría. Los crite-rios biológicos que generalmente aplica-mos a la salud física nos quedan cortos siqueremos profundizar en el proceso delDP, ya que también hay componentes psi-cológicos y sociales subyacentes. Segúnesta concepción, el pediatra tiene dos op-ciones: a) centrarse en el desarrollo co-mo fenómeno observable sin entrar en losmotivos que lo impulsan y b) incorporar asu bagaje profesional aquellos compo-nentes psicológicos y sociales a través deuna formación complementaria personal.La segunda opción permitirá una evalua-ción e intervención más ajustadas y posi-blemente eficaces. El pediatra tendrá máselementos para poder responder a los in-terrogantes antes mencionados.En el libro Pediatría en Atención Pri-maria, el lector encontrará un capítulo delmismo autor dedicado al desarrollo psi-comotor normal desde la etapa de reciénnacido hasta los 24 meses de edad. En élse describen las adquisiciones progresi-vas del niño en las diferentes áreas deldesarrollo: motricidad general, manipula-ción, función visual, función auditiva, len-guaje y capacidades adaptativo-sociales.En la bibliografía, hay otras citas dondetambién se trata este tema.Es importante remarcar que el DP tie-ne muchas variaciones no patológicas. Enla población hay un margen amplio deedad en que se logra una capacidad de-terminada. La marcha libre, por ejemplo,se puede adquirir entre los 9 meses o ex-cepcionalmente antes y los 16 meses. Unmismo niño puede ser más precoz en unasadquisiciones determinadas y más tardíoen otras. Y todo ello sin una patología sub-yacente. Debemos ser prudentes y no ba-sarnos en una valoración única a no serque el retraso sea muy importante. La evo-lución o progreso entre dos o más eva-luaciones espaciadas será más significa-tivo del potencial del niño y de su posiblepatología.El DP es importante porque es la ba-se de las capacidades motrices, intelec-tuales y relacionales posteriores del niño.Se puede decir que el niño/a es el/la pa-dre/madre del hombre/mujer. La impor-tancia del DP también viene dada por laplasticidad neurológica del niño en susprimeros años. Las estructuras cerebra-les están aún formándose y organizándo-se. Estamos en una etapa especialmentesensible a las entradas del mundo exte-rior y esto puede ayudarnos a compensarun déficit por lesión o deprivación. La plas-ticidad neurológica también comporta unamayor vulnerabilidad del niño a las agre-siones y a las condiciones adversas. Porotro lado, el niño necesita del entorno, es-pecialmente de su familia, para vivir y de-sarrollarse. Como menciona J. Gassier ensu libro: ”El DP del niño no está solamen-te ligado a la maduración cerebral; de-pende también de un régimen alimenta-rio equilibrado, de buenas condiciones devida, de vivienda, de higiene... y por en-cima de todo de un clima afectivo muy ca-luroso...”. “Para crecer un niño tiene ne-cesidad de sentirse amado”. Muchos au-tores han estudiado la importancia del vín-culo afectivo entre madre y niño en las pri-meras etapas para su desarrollo.Es fundamental que entendamos al ni-ño como persona en crecimiento. A ve-ces, concepciones excesivamente me-canicistas privan al niño de esta conside-ración y más bien lo ven como un objetobiológico que se puede organizar desdefuera. El niño nace con unas capacidadesrudimentarias, pero suficientes para con-seguir la atención y cuidados de su en-torno. Él solo no puede satisfacer sus ne-cesidades y tiene unos recursos (refle-jos innatos, llanto, sonrisa, contacto visual,capacidad de relación, etc.) para con-seguirlo. En el recién nacido, la interac-ción madre-niño es desencadenada cua-tro veces por el niño y una por la madre.Si hay lesión neurológica o sensorial es-tos recursos pueden estar reducidos yafectarse el desarrollo. También, puedendeteriorarse si el ambiente no facilita losmedios adecuados para su progresión.Puede tratarse tanto de elementos mate-riales, la alimentación por ejemplo, co-mo de estímulos cognitivos o relación afec-tiva. Si hay separación temporal entre pa-dres y niño, pueden aparecer dificultadesy miedos maternos para entender al ni-ño cuando se haga cargo de él.Cada recién nacido tiene unas ca-racterísticas constitucionales propias quevan a influir en su relación con el mundo.Si observamos una
nursery 
comprobare-mos diferencias en la conducta de los ni-ños. A veces, estas características no sonlas esperadas por la familia y el procesode adaptación entre padres y niño es másdificultoso.En la tabla I, referimos algunos as-pectos necesarios para el desarrollo psi-comotor normal del niño.558
Ausencia de patología neurológica que afecte al desarrolloAusencia de patología sensorial que afecte al desarrolloAusencia de patología somática crónica que afecte al desarrolloEntorno afectivo adecuado.Nutrición adecuadaOferta adecuada de estímulosEncuentro afectivo satisfactorio entre padres y niñoAspectos personales de los padres favorecedores del desarrollo: deseo deprogreso del niño, respeto a sus características personales, capacidad decontención del niño, capacidad para escucharle, capacidad de reflexión ypensamiento sobre el niño y sus necesidades, ausencia de patología mentalimportante...Aspectos constitucionales del niño favorecedores de su crecimiento: capacidad deautorregulación y adaptación al entorno, resiliencia o capacitad de resistencia a lassituaciones difíciles...
TABLA I.Algunoselementosnecesarios paraun DP normal
 
FACTORES DE RIESGO Y SIGNOSDE ALERTA EN EL DP
Por factor de riesgo en el desarrolloentendemos: la situación conocida queha vivido o vive un niño que puede cau-sar o condicionar un retraso en el mismo.No implica que exista o vaya a existir elretraso, pero sí aconseja efectuar un se-guimiento más minucioso por parte delpediatra. Los factores de riesgo puedenser a) biológicos y b) psicosociales o am-bientales. En determinadas situaciones deriesgo psicosocial, puede plantearse unaintervención o ayuda a pesar de que el DPdel niño sea normal en aquel momento.En las tablas II y III, exponemos estos fac-tores biológicos y psicosociales respecti-vamente. No son listados cerrados y pue-den modificarse según condicionantesasistenciales o sociales. Lo primordiales el criterio y recursos del pediatra queconoce al niño y a su familia. Él decidirála necesidad de un seguimiento más omenos intenso. Algunos niños con facto-res de riesgo hacen seguimientos del DPen los centros hospitalarios donde han es-tado ingresados en el período neonatal.Se han encontrado factores protecto-res del DP y se han propuesto tres cate-gorías: a) características de la personali-dad del niño, b) núcleo familiar de sopor-te estable y coherente y c) sistemas deapoyo externo que mejoren el afronta-miento de la realidad y proyecten valorespositivos. El soporte del pediatra a la fa-milia puede actuar como elemento pro-tector de la tercera categoría. Para pro-mover esta función, buscando un climade confianza entre familia y pediatra esconveniente que sean atendidas habi-tualmente por el mismo profesional.Signo de alerta en el DP es la situa-ción encontrada en un niño que hace pre-ver pueda tener en aquel momento o enel futuro un retraso en su desarrollo. Noimplica necesariamente un retraso o ano-malía del desarrollo, pero exige una valo-ración más completa del mismo. Puedetratarse de una variante de la normalidad,de un signo transitorio o bien ser la ex-presión reactiva a un entorno inadecuadoque se normalizará al efectuarse cambiosambientales. Así como los factores de ries-go eran aspectos de la historia del niño ode su entorno, los signos de alerta estánen las características clínicas actuales delniño. Se pueden clasificar en:a)Signos de alerta aportados por la ex-ploración neurológica clásica. Estánrelacionados en la tabla IV.b)Signos de alerta en el plano conduc-tual, relacional o emocional del niño.Están relacionados en la tabla V.c)Signos de alerta en el propio desa-rrollo psicomotor. Se acepta como sig-no de alerta cuando un niño no ha ad-quirido una capacidad psicomotora auna edad en que sí lo ha hecho un95% de la población. En la tabla VI,exponemos las edades de distintosítems psicomotores en que los tienenadquiridos un 95% de la población.Estos datos provienen del estudio Lle-559
Las factores de riesgo y los signos de alerta en el desarrollo, junto a las apre- ciaciones de los padres, son los punta- les del pediatra para orientar el segui- miento del mismo y la detección de ano- malías o retraso. El pediatra puede for- mar parte del entorno protector del de- sarrollo del niño.
Peso al nacimiento inferior a 1.500 gramos o tiempo de gestación inferior a 34 semanasRecién nacido de bajo peso para la edad de gestaciónHistoria de infección prenatal que pueda afectar al desarrollo y, en general,situaciones prenatales que puedan comprometerloAsfixia perinatalRetraso de inicio o ausencia de respiración espontánea superior a 5 minutosVentilación mecánica superior a 24 horasConvulsiones neonatalesSepsis, meningitis o encefalitis postnatalEvidencia clínica o por neuroimagen de patología del sistema nervioso central quepueda afectar el desarrolloHiperbilirrubinemia que haya requerido exanguinotransfusiónTrastornos genéticos, dismórficos o metabólicos que puedan afectar al desarrollo ouna historia de estos trastornos en familiares de primer gradoSíndrome malformativo con compromiso visual o auditivoAntecedentes familiares de hipoacusiaSituaciones que comporten una restricción en las experiencias normales del niño,como puede ser la inmovilidad mantenida por diversas causasAporte nutritivo insuficiente
TABLA II.Factores deriesgo de tipobiológico
Familia en situación de pobrezaProgenitor adolescente (familia prematura)Progenitor con trastorno mental o emocional importante incluyendo toxicomanía,enfermedad depresiva y ansiedad severaProgenitor muy inseguro, sin ayudas familiares o del entorno socialProgenitor con retraso mentalProgenitor con deficiencia sensorial severaPresencia de signos que hacen pensar en desinterés de madre o padre en loscuidados del niño (nutrición y/o higiene deficientes, falta de controles médicos,signos de maltrato físico, comentarios negativos repetidos sobre el niño, anomalíasen la interacción afectiva entre progenitor y niño...)Desacoplamiento entre el temperamento del niño y las expectativas del entornohacia élFamilia con algún otro hijo institucionalizadoProgenitor con conductas antisocialesFamilia sin soporte adecuado de la familia extensa o del entorno social (aislamientofamiliar)Familia numerosa y con problemas económicos importantesFamilia residente en una vivienda muy deficienteFamilia con historia de malos tratos a otros hijosSituaciones que hayan comportado separaciones prolongadas o muy frecuentesentre niño y progenitores. Un ejemplo es el niño con múltiples cuidadores o, ya másextremo, el criado en una institución
TABLA III.Factores deriesgo de tipopsicosocial

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