KOP MI, MTS DAN MA ALAMAT

CONTOH
SURAT PERNYATAAN
PENERIMAAN BANTUAN BEASISWA SISWA MISKIN (BSM) TAHUN ANGGARAN 2011
Nomor :

Pada hari ini, . Tanggal .. Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan : : :

Nama Madrasah : Alamat :

Kabupaten/Kota : : Sehubungan dengan adanya bantuan Beasiswa Siswa Miskin Tahun Anggaran 2011 yang dibiayai melalui DIPA Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Barat Nomor : 0247/02504.2.01/12/2011 tanggal 20 Desember 2010. Dengan ini kami bersedia untuk mempertanggung jawabkan bantuan tersebut sesuai dengan pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Siswa Miskin (BSM). Dalam hal pemberian bantuan tersebut kami bersedia mempertanggung jawabkan keuangan, serta bersedia menyampaikan LPJ (Laporan Pertanggung Jawaban) keuangan setelah uang tersebut kami terima dan di pergunakan sesuai dengan kuota dan pedoman Bantuan Beasiswa Siswa Miskin (BSM). Apabila dalam pelaksanaannya kami tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku, maka kami bersedia untuk mengembalikan uang tersebut kepada kas Negara. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih

.,

Oktober 2011

KEPALA
Materai Rp.6000

Nama.. NIP.