Sindrom Nefrotik Pendahuluan Sindrom nefrotik, adalah salah satu penyakit ginjal yang sering dijumpai pada anak

maupun dewasa,Biasanya gejala-gejala klinis yang timbul merupakan akibat dari bocornya atau meningkatnya permeabilitas membran glomerulus pada ginjal. Persentasi penderita terbanyak pada anak laki laki dibandingkan dengan anak perempuan, terbanyak terdapat pada anak antara umur 3-4 tahun dengan perbandingan pria : wanita 2:1. Penyebab Sindroma nefrotik sendiri sampai sekarang masih belum jelas ada begitu banyak teori yang menjelaskan bagaimana terjadinya sindroma nefrotik.(1) Menurut tinjauan Robson pada 1400 kasus Sindroma nefrotik, berbagai macam glomerulonefritis primer merupakan penyebab pada 78 % kasus sindroma nefrotik dewasa dan 93% pada anak anak(2) . Berdasarkan penyebabnya secara garis besar Sindroma Nefrotis dapat dibagi menjadi 3 (tiga) dugaan penyebab. SN primer (idiopatik) yang berhubungan dengan kelainan primer glomerulus dengan sebab tidak diketahui dan SN sekunder yang disebabkan oleh penyakit tertentu. Teori baru saat ini gangguan imunitas yang diperantarai oleh sel T diduga menjadi penyebab SN. Hal ini didukung oleh bukti adanya peningkatan konsentrasi neopterin serum dan rasio neopterin/kreatinin urin serta peningkatan aktivasi sel T dalam darah perifer pasien SN yang mencerminkan kelainan imunitas yang diperantarai sel T. Bila di definiskan sindroma nefrotik merupakan suatu kumpulan manifestasi klinik yang ditandai dengan proteinuria masif > 3,5 gram/1,73 m2 luas permukaan tubuh/24 jam, hipoalbuminemia < 3g/dl,oedem anasarka,hiperkolesterolemia dan lipiduria.(3)

Anatomi ginjal(2) Ginjal merupakan salah satu bagian saluran kemih yang terletak retroperitoneal dengan panjang lebih kurang 11-12 cm, disamping kiri kanan vertebra. Pada umumnya, ginjal kanan lebih rendah dari ginjal kiri oleh karena adanya hepar dan lebih dekat ke garis tengah tubuh. Batas atas ginjal kiri setinggi batas atas vertebra thorakalis XII dan batas bawah ginjal setinggi batas bawah vertebra lumbalis III. Pada fetus dan infant, ginjal berlobulasi. Makin bertambah umur, lobulasi makin kurang sehingga waktu dewasa menghilang. Parenkim ginjal terdiri atas korteks dan medula. Medula terdiri atas piramid-piramid yang berjumlah kira-kira 8-18 buah, rata-rata 12 buah. Tiap-tiap piramid dipisahkan oleh kolumna bertini. Dasar piramid ini ditutup oleh korteks, sedang puncaknya (papilla marginalis) menonjol ke dalam kaliks minor. Beberapa kaliks minor bersatu menjadi kaliks mayor yang berjumlah 2 atau 3 ditiap ginjal. Kaliks mayor/minor ini bersatu menjadi pelvis renalis dan di pelvis renalis inilah keluar ureter. Korteks sendiri terdiri atas glomeruli dan tubili, sedangkan pada medula hanya terdapat tubuli. Glomeruli dari tubuli ini akan membentuk Nefron. Satu unit nefron terdiri dari glomerolus, tubulus proksimal, loop of henle, tubulus distal (kadang-kadang dimasukkan pula duktus koligentes). Tiap ginjal mempunyai lebih kurang 1,5-2 juta nefron berarti pula lebih kurang 1,5-2 juta glomeruli. Pembentukan urin dimulai dari glomerulus, dimana pada glomerulus ini filtrat dimulai, filtrat adalah isoosmotic dengan plasma pada angka 285 mosmol. Pada akhir tubulus proksimal 80 % filtrat telah di absorbsi meskipun konsentrasinya masih tetap sebesar 285 mosmol. Saat infiltrat bergerak ke bawah melalui bagian desenden lengkung henle, konsentrasi filtrat bergerak ke atas melalui bagian asenden, konsentrasi makin lama makin encer sehingga akhirnya menjadi hipoosmotik pada ujung atas lengkung. Saat filtrat bergerak sepanjang tubulus distal, filtrat menjadi semakin pekat sehingga akhirnya isoosmotic dengan plasma darah pada ujung duktus pengumpul. Ketika filtrat bergerak turun melalui duktus pengumpul sekali lagi konsentrasi filtrat meningkat pada akhir duktus pengumpul, sekitar 99% air sudah direabsorbsi dan hanya sekitar 1% yang diekskresi sebagai urin atau kemih

Fisiologi Ginjal Telah diketahui bahwa ginjal berfungsi sebagai salah satu alat ekskresi yang sangat penting melalui ultrafiltrat yang terbentuk dalam glomerulus. Terbentuknya ultrafiltrat ini sangat dipengaruhi oleh sirkulasi ginjal yang mendapat darah 20% dari seluruh cardiac output.(4) 1. Faal glomerulus Fungsi terpenting dari glomerolus adalah membentuk ultrafiltrat yang dapat masuk ke tubulus akibat tekanan hidrostatik kapiler yang lebih besar dibanding tekanan hidrostatik intra kapiler dan tekanan koloid osmotik. Volume ultrafiltrat tiap menit per luas permukaan tubuh disebut glomerula filtration rate (GFR). GFR normal dewasa : 120 cc/menit/1,73 m2 (luas pemukaan tubuh). GFR normal umur 2-12 tahun : 30-90 cc/menit/luas permukaan tubuh anak.(4) 2. Faal Tubulus(8) Fungsi utama dari tubulus adalah melakukan reabsorbsi dan sekresi dari zat-zat yang ada dalam ultrafiltrat yang terbentuk di glomerolus. Sebagaimana diketahui, GFR : 120 ml/menit/1,73 m2, sedangkan yang direabsorbsi hanya 100 ml/menit, sehingga yang diekskresi hanya 1 ml/menit dalam bentuk urin atau dalam sehari 1440 ml (urin dewasa). Pada anak-anak jumlah urin dalam 24 jam lebih kurang dan sesuai dengan umur : 1-2 hari : 30-60 ml 3-10 hari : 100-300 ml 10 hari-2 bulan : 250-450 ml 2 bulan-1 tahun : 400-500 ml 1-3 tahun : 500-600 ml 3-5 tahun : 600-700 ml 5-8 tahun : 650-800 ml 8-14 tahun : 800-1400 ml

3. Faal Tubulus Proksimal(8) Tubulus proksimal merupakan bagian nefron yang paling banyak melakukan reabsorbsi yaitu 60-80 % dari ultrafiltrat yang terbentuk di glomerolus. Zat-zat yang direabsorbsi adalah protein, asam amino dan glukosa yang direabsorbsi sempurna. Begitu pula dengan

elektrolit (Na, K, Cl, Bikarbonat), endogenus organic ion (citrat, malat, asam karbonat), H2O dan urea. Zat-zat yang diekskresi asam dan basa organik. 4. Faal loop of henle(8) Loop of henle yang terdiri atas decending thick limb, thin limb dan ascending thick limb itu berfungsi untuk membuat cairan intratubuler lebih hipotonik. . Faal tubulus distalis dan duktus koligentes Mengatur keseimbangan asam basa dan keseimbangan elektrolit dengan cara reabsorbsi Na dan H2O dan ekskresi Na, K, Amonium dan ion hidrogen.

ETIOLOGI PEMBAGIAN SINDROMA NEFROTIK 1. Sindroma nefrotik primer faktor etiologinya tidak diketahui. Dikatakan sindrom nefrotik primer oleh karena sindrom nefrotik ini secara primer terjadi akibat kelainan pada glomerulus itu sendiri tanpa ada penyebab lain. Golongan ini paling sering dijumpai pada anak. Termasuk dalam sindrom nefrotik primer adalah sindrom nefrotik kongenital, yaitu salah satu jenis sindrom nefrotik yang ditemukan sejak anak itu lahir atau usia di bawah 1 tahun(3) 2. Sindroma nefrotik sekunder (10) timbul sebagai akibat dari suatu penyakit sistemik atau sebagai akibat dari berbagai sebab yang nyata seperti misalnya efek samping obat. Penyebab yang sering dijumpai adalah : a. Penyakit metabolik atau kongenital: diabetes mellitus, amiloidosis, sindrom Alport, miksedema. b. Infeksi : hepatitis B, malaria, schistosomiasis, lepra, sifilis, streptokokus, AIDS. c. Toksin dan alergen: logam berat (Hg), keracunan zat penisillamin, probenesid, racun serangga, dan bisa ular. d. Penyakit sistemik bermediasi imunologik: lupus eritematosus sistemik, purpura Henoch-Schnlein, sarkoidosis. e. Neoplasma : tumor paru, penyakit Hodgkin, tumor gastrointestinal. 4

3. Sindroma nefrotik idiopatik Penyebabnya belum diketahui.(3)

PATOFISIOLOGI Proteinuria (albuminuria) masif merupakan penyebab utama terjadinya sindrom nefrotik, namun penyebab terjadinya proteinuria belum diketahui benar. Salah satu teori yang dapat menjelaskan adalah hilangnya muatan negatif yang biasanya terdapat di sepanjang endotel kapiler glomerulus dan membran basal. Hilangnya muatan negatif tersebut menyebabkan albumin yang bermuatan negatif tertarik keluar menembus sawar kapiler glomerulus. Hipoalbuminemia merupakan akibat utama dari proteinuria yang hebat. Sembab muncul akibat rendahnya kadar albumin serum yang menyebabkan turunnya tekanan onkotik plasma dengan konsekuensi terjadinya ekstravasasi cairan plasma ke ruang interstitial Hiperlipidemia muncul akibat penurunan tekanan onkotik, disertai pula oleh penurunan aktivitas degradasi lemak karena hilangnya a-glikoprotein sebagai perangsang lipase. Apabila kadar albumin serum kembali normal, baik secara spontan ataupun dengan pemberian infus albumin, maka umumnya kadar lipid kembali normal.(8) Berkurangnya volume intravaskuler merangsang sekresi renin yang memicu

rentetan aktivitas aksis renin-angiotensin-aldosteron dengan akibat retensi natrium dan air, sehingga produksi urine menjadi berkurang, pekat dan kadar natrium rendah. Hipotesis ini dikenal dengan teori underfilling. Dalam teori ini dijelaskan bahwa peningkatan kadar renin plasma dan aldosteron adalah sekunder karena hipovolemia. Tetapi ternyata tidak semua penderita sindrom nefrotik menunjukkan fenomena tersebut. Beberapa penderita sindrom nefrotik justru memperlihatkan peningkatan volume plasma dan penurunan aktivitas renin plasma dan kadar aldosteron, sehingga timbullah konsep baru yang disebut teori overfill. Menurut teori ini retensi renal natrium dan air terjadi karena mekanisme intrarenal primer dan tidak tergantung pada stimulasi sistemik perifer. Retensi natrium renal primer mengakibatkan ekspansi volume plasma dan cairan ekstraseluler. (9) Pembentukan edema terjadi sebagai akibat overfilling cairan ke dalam kompartemen interstitial. Teori overfill ini dapat menerangkan volume plasma yang meningkat dengan kadar renin plasma dan aldosteron rendah sebagai akibat 5

hipervolemia. Pembentukan sembab pada sindrom nefrotik merupakan suatu proses yang dinamik dan mungkin saja kedua proses underfill dan overfill berlangsung bersamaan atau pada waktu berlainan pada individu yang sama, karena patogenesis penyakit glomerulus mungkin merupakan suatu kombinasi rangsangan yang lebih dari satu. (8)

GEJALA KLINIK Apapun tipe sindrom nefrotik, manifestasi klinik utama adalah sembab, yang tampak pada sekitar 95% anak dengan sindrom nefrotik. Seringkali sembab timbul secara lambat sehingga keluarga mengira sang anak bertambah gemuk. Pada fase awal sembab sering bersifat intermiten, biasanya awalnya tampak pada daerah-daerah yang mempunyai resistensi jaringan yang rendah (misal, daerah periorbita, skrotum atau labia). Akhirnya sembab menjadi menyeluruh dan masif (anasarka).Sembab berpindah dengan perubahan posisi, sering tampak sebagai sembab muka pada pagi hari waktu bangun tidur, dan kemudian menjadi bengkak pada ekstremitas bawah pada siang harinya. Bengkak bersifat lunak, meninggalkan bekas bila ditekan (pitting edema). Hipertensi dapat dijumpai pada semua tipe sindrom nefrotik, tanda utama sindrom nefrotik adalah proteinuria yang masif yaitu > 40 mg/m2/jam atau > 50 mg/kg/24 jam; biasanya berkisar antara 1-10 gram per hari. Pasien SNKM biasanya mengeluarkan protein yang lebih besar dari pasien-pasien dengan tipe yang lain.(8) Hipoalbuminemia merupakan tanda utama kedua. Kadar albumin serum < 2.5 g/dL. Hiperlipidemia merupakan gejala umum pada sindrom nefrotik, dan umumnya, berkorelasi terbalik dengan kadar albumin serum. Kadar kolesterol LDL dan VLDL meningkat, sedangkan kadar kolesterol HDL menurun. Kadar lipid tetap tinggi sampai 13 bulan setelah remisi sempurna dari proteinuria. Hematuria mikroskopik kadang-kadang terlihat pada sindrom nefrotik, namun tidak dapat dijadikan petanda untuk membedakan berbagai tipe sindrom nefrotik.(8,9) Pada sebagian besar pasien fungsi ginjal tetap normal di awal perjalanan penyakit. Penurunan fungsi ginjal yang terlihat dari peningkatan kreatinin serum biasanya terjadi pada sindrom nefrotik dari tipe histologik yang bukan SNKM. Tidak perlu dilakukan pencitraan secara rutin pada pasien sindrom nefrotik. Pada pemeriksaan foto toraks, tidak 6

jarang ditemukan adanya efusi pleura dan hal tersebut berkorelasi secara langsung dengan derajat sembab dan secara tidak langsung dengan kadar albumin serum. Sering pula terlihat gambaran asites. USG ginjal sering terlihat normal meskipun kadang-kadang dijumpai pembesaran ringan dari kedua ginjal.(8)

Diagnosis Diagnosis dapat ditegakan melalui anamnesa pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang standard emas diagnosis adalah dengan pemeriksaan protein urin 24 jam,pemeriksaan lain juga dapat dilakuakn seperti pemeriksaan kimia darah, dan pencitraan ginjal.(10) Anamnesa(1,3,8) Awal perkembangan penyakit menyerupai syndroma influenza, lemas , malaise,pilek,bengkak periorbital dan oligouri. Dalam beberapa hari oedema semakin jelas dan menjadi anasarka. Edema merupakan gejala klinis yanh menonjol. Lokasi edema pada daerah kelopak mata (puffy face), dada, perut, tungkai dan genitalia. Edema yang mengenai seluruh tubuh (anasarka) biasanya muncul pada pasien dengan hipoalbuminemia berat. Selama oedema masih banyak biasanya produksi urin berkurang, juga berat jenis urin yang menjadi tinggi Biasanya juga terdapat nafsu makan yang kurang, adanya gangguan

gastrointestinal ( gangguan GIT/ diare sering dialami pasien dengan edema yang masif , keadaan ini rupanya tidak berkaitan dengan infeksi, diduga penyebabnya adalah edema di mukosa usus), gangguan pernapasan, dll. Gejala-gejala ini berhubungan erat dengan beratnya edema, sehingga dianggap sebagai akibat dari dari edema Pemeriksaaan fisik(1,3) Satu-satunya gejala yang dapat didiagnosa secara pasti dari pemeriksaan fisik adalah gejala edema, dimana : Pada inspeksi : - edema umumnya terlihat pada kedua kelopak mata

edema berpindah dengan perubahan posisi dan akan lebih jelas di kelopak mata dan muka sesudah tidur ( biasanya didapat dari anamnesa), sedangkan pada tungkai tampak selama dalam posisi berdiri.

Pada gejala lebih lanjut tampak oedema anasarka (seluruh tubuh)

Pada palpasi -edema pada perjalanan penyakit umumnya lembek atau disebutpitting oedem Pemeriksaan Laboratorium (10) Meliputi pemeriksaan darah dan urin.

Urin

: 1. Proteinuria masif terutama albumin ( 85-95% ) sebanyak>3,5g/Luas Permukaan Badan/24 jam pada orang dewasa atau 0.05 g/LPB/24 jam pada anak-anak dengan pemeriksaan protein + 4. 2. Volume urine normal cenderung menurun 3. Berat jenis meningkat 4. Tidak ditemukan eritrosit dalam urine 5. Pada pemeriksaan sedimen ditemukan oval fat bodies ( patognomonik pada Sindroma Nefrotik ).

Darah : 1. Hipoalbuminemia dengan normal atau meningkat sehingga terdapat perbandingan albumin globulin terbalik ( 3,5 g/dl ) 2. Hiperkolesterolemia 200 mg/dl 3. Fibrinogen meningkat 4. Kadar ureum meningkat 5. Platelet meningkat 6. Hiponatremia 7. Hipokalsemia 8. Hipernatremia 8

9. LED meningkat 10. Ig M dapat meningkat sedangkan Ig G menurun. 11. Hb menurun 12. Hematokrit menurun PATOLOGI ANATOMI(7) KELAINAN HISTOPATOLOGI GINJAL 1. Lesi Minimal (Minimal Change Lesion MCL) 2. Nefropati Membranosa 3. Glomerulosklerosis Fokal 4. Glomerulonefritis Proliferatif Mesangial Difus 5. Gromeluronefritis Membranoproliferatif Difus atau Mesangiokapiler

KLASIFIKASI KELAINAN GLOMERULUS PADA SINDROM NEFROTIS PRIMER(3) Kelainan minimal ( KM ) Glomerulosklerosis ( GS ) Glomerulosklerosis fokal segmental ( GSFS ) Glomeruloslkerosis fokal global ( GSFG ) Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus ( GNPMD ) Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus eksudatif Glomerulonefritis kresentik ( GNK ) Glomerulonefritis membrano-proliferatif ( GNMP ) GNMP tipe I dengan deposit subendotelial GNMP tipe I dengan deposit intramembran GNMP tipe I dengan deposit transmembran/subepitelial Glomerulopati membranosa ( GM ) Glomerulonefritis kronik lanjut ( GNKL )

PENATALAKSANAAN(1,3,5,8) Suportif Dalam penanganan pasien SN harus diperhatikan tidak hanya khusus terhadap penyakit glomerular yang mendasarinya tetapi juga tindakan yang ditujukan terhadap pencegahan dan pengobatan sekuele klinis oleh proteinuria yang masif. Pengobatan suportif sangat penting untuk pasien berkepanjangan. Pasien dengan edema anasarka harus rawat inap dan istirahat untuk mengurangi proteinuria, mobilisasi juga perlu untuk mencegah atrofi otot ekstremitas. Membatasi masukkan Na 2 gram/hari, secara praktis umumnya cukup dengan menggunakan gara secukupnya dalam makanan dan menghindari makanan yang diasinkan. Pembatasan garam yang ketat hanya diperlukan terhadap orang yang tidak memberi respon terhadap diuretika. Dianjurkan untuk melakukan diet protein 2-3 gram/kgBB/hr dan infus salt poor human albumin.(3,8,10) Medika mentosa(1,3,5) Bila edema tidak berkurang dengan pembatasan garam, dapat digunakan diuretik,biasanya furosemid 1 mg/kgBB/kali, tergantung pada beratnya edema dan respons pengobatan. Bila edema refrakter, dapat digunakan hidroklortiazid 25-50 mg/hari. Selama pengobatan diuretik pelu dipantau kemungkinan hipokalemia, alkalosis metabolik atau kehilangan cairan intravaskular berat. Kortikosteroid untuk kerusakan glomerulus, prednison 60 mg/m2 luas permukaan badan (maksimal 60 mg/hari) selama 4 minggu dilanjutkan pemberian selang sehari selama 4 minggu atau 3 hari berturut-turut dalam 1 minggu dengan dosis 40 mg/m2 luas permukan badan kemudian dihentikan. Prednison 2 mg/kg/hari sampai urine bebas protein tiga hari berturut-turut, maksimal sampai 8 minggu. Dilanjutkan pemberian selang sehari selama 4 minggu dengan dosis yang sama selama 1-2 bulan, kemudian dihentikan dengan tapering off. Bila timbul relaps, 10 yang tidak memberikan respon komplikasi SN yang

terapi dapat diulang. Bila timbul sendrom nefrotik refrakter atau terjadi relaps 3 kali dalam setahun, pertimbangkan biopsi. Cegah infeksi, antibiotik setiap terjadi infeksi. Pungsi pleura maupun hidrotoraks dilakukan bila ada indikasi vital. Anti koagulasi : Heparin, warfarin dan Fenedion untuk mencegah tromboemboli dan anti agregasi trombossit : Indometasin, Dipiridamol atau Aspirin. Anti hipertensi bila tekanan diastolik lebih dari 110 mmHg.

KOMPLIKASI Kelainan koagulasi dan timbulnya trombosis. Diobati dengan antikoagulan namun mengandung resiko timbulnya komplikasi perdarahan. 1. Infeksi sekunder terutama infeksi kulit yang disebabkan oleh streptococcus, staphylococcus, bronkopneumonia dan tuberkulosis. Diobati dengan antibiotik berspektrum luas.(10) 2. Perubahan hormon dan mineral pada orang SN berbagai gangguan hormon timbul karena protein pengikat hormon hilang dalam urine.(8) 3. Anemia deffesiensi Fe, karena sangat banyak transferin keluar melalui urine. Terapi : pengobatan kausal makanan yang adekuat pemberian preparat besi ( sulfa ferosus ) 3 10 mg/kgBB/hari. Agar penyerapannya di usus meningkat diberkan vitamin C dan penambahan protein hewani. Diharapkan kenaikan Hb 1 g/dl setiap 1-2 minggu. Transfusi darah diberikan bila Hb < 5 g/dl dan disertai dengan keadaan umum buruk. Prinsip pemberiannya makin rendah kadar Hb, makin sedikit, makin lambat dan makin sering transfusi darah yang diberikan.(5)

11

DIAGNOSIS BANDING(10) 1. gagal jantung kongestif, gangguan nutrisi, edema hepatal, edema Quincke. 2. Glomerulonefritis akut 3. Lupus sistemik eritematosus.

Penyulit 1. Shock akibat sepsis, emboli atau hipovolemia 2. Thrombosis akibat hiperkoagulabilitasInfeksi 3. Hambatan pertumbuhanGagal ginjal akut atau kronik 4. Efek samping steroid, misalnya sindrom Cushing, hipertensi, osteoporosis, gangguan emosi dan perilaku.

PROGNOSIS Prognosis tergantung pada penyebab sindrom nefrotik. Hal ini biasanya baik pada anak-anak, karena penyakit perubahan minimal merespon sangat baik untuk steroid dan tidak menyebabkan gagal ginjal kronis. Namun penyebab lain seperti glomerulosclerosis focal segmental sering menyebabkan penyakit ginjal stadium akhir. Faktor yang terkait dengan prognosis yang lebih buruk dalam kasus-kasus termasuk tingkat proteinuria, kontrol tekanan darah dan fungsi ginjal (GFR). Prognosis baik bila keadaan ini ditemukan ketika masih dini. Pengobatan yang terlambat lalu munculnya faktor penyulit akan mempengaruhi prognosis. Sindroma Nefrotik akan menyebabkan kematian bila gagal ginjal kronik disertai kolaps hipovolemik.(10)

12

KESIMPULAN

Sesuai namanya, istilah sindroma Nefrotik merupakan kumpulan manifestasi klinis. Sindroma Nefrotik bukan suatu penyakit tersendiri, melainkan merupakan kompleks gejala klinik yang dapat disebabkan oleh berbagai penyakit, dengan ciri-ciri sebagai berikut : Edema umum (anasarka), terutama jelas pada muka dan jaringan periorbital. Proteinuria, termasuk albuminuria ; sebaga batas biasanya ialah bila jumlah proein dalam air kemih sehari ( dalam pemeriksaan esbach) lebih dari 3,5 gram/hari. Hipoproteinemi, khususnya hipoalbunemia. Batasnya ialah bila kadar protein plasma total < 6 gram/100 ml dan fraksi albumin < 3 gram/100 ml Hiperlipidemi, khususnya hiperkolesterolemi, sebagai batas biasanya ialah bila kadar kolesterol plasma total lebih dari 300mg/100 ml Lipiduria, dapat berupa lemak bebas, sel epitel bulat yang mengandung lemak (oval fat bodies).

Kadang-kadang tidak semua gejala tersebut diatas ditemukan. Ada yang berpendapat bahwa protenuria, terutama albuminuria yang masif serta hipoalbuminemia sudah cukup untuk menegakkan diagnosa sindroma nefrotik Perlu diingatkan bahwa penyakit-

penyakit yang termasuk golongan nefrotik, yaitu penyakit penyakit yang terutama mengenai tubulus, tidak ada yang menyebabkan Sindroma Nefrotik. (1,3,5)

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Ilmu kesehatan anak 2 Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,, Percetakan Infomedika, Jakarta,1985. 2. Price A Sylvia,Wilson M Lorraine : Patofisiologi konsep klinis proses proses penyakit edisi IV, penerbit buku kedokteran EGC,1995 3. Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) : Buku Ajar Nefrologi Anak edisi II,Jakarta,Balai Penerbit FK UI, 2002. 4. Guyton & Hall : Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Penerbit Buku Kedokteran EGC,Jakarta,1996. 5. Kapita Selekta Kedokteran jilid 2, edisi III, balai penerbit FK UI,Jakarta,1999 6. Waspadji,Sarwono, Soeparman : Ilmu Penyakit Dalam Jilid I,balai penerbit FK UI,Jakarta,1990. 7. Bagian Patologi Anatomi : Kumpulan Kuliah Patologi Anatomi,Balai Penerbit FK UI,Jakarta,1973 8. http://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&fi lepdf=0&pdf=&html=07110-ebtq258.htm 9. http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/18_150_SindromaNefrotikPatogenesis.pdf/ 18_150_SindromaNefrotikPatogenesis.html 10. http://en.wikipedia.org/wiki/Nephrotic_syndrome

14