Respuestas Locales en La Atención Al VIH

UN ENFOQUE CULTURAL DE LA PREVENCIÓN
Y LA ATENCIÓN DEL VIH/SIDA

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN UNESCO/ONUSIDA
M A N U A L
TRABAJO SOBRE EL TERRENO:
SUSCITAR UNA RESPUESTA LOCAL
Colección especial de manuales metodológicos, N° 3

División de Políticas Culturales y Diálogo Intercultural
UNESCO, 2003
UN ENFOQUE CULTURAL DE LA PREVENCIÓN Y LA ATENCIÓN DEL VIH/SIDA
Las opiniones expresadas en este documento

son responsabilidad de sus autores
y no reflejan forzosamente la postura oficial
de la UNESCO
(CLT-2002/WS/05)
ÍNDICE
PRÓLOGO ................................................................................................................................. 5
RESUMEN ................................................................................................................................. 7
1 - EL ENFOQUE CULTURAL: UN RECORDATORIO .............................................. 9

1.1 SUPUESTOS ................................................................................................................. 9
1.2 OBJETIVOS Y CONSECUENCIAS .............................................................................. 10
2 - LOS CUATRO GRANDES DESAFÍOS ........................................................................ 11

2.1 EL RIESGO ................................................................................................................... 11
2.2 LA VULNERABILIDAD............................................................................................... 12
2.2.1 Las condiciones socioeconómicas ..................................................................... 12
2.2.2 Las referencias sociales y culturales y su evolución.......................................... 13
M A N U A L
2.2.3 El entorno social y político: situaciones históricas y actuales ......................... 13
2.2.4 La determinación de los grupos vulnerables ..................................................... 13
2.3 PREVENCIÓN Y APOYO ............................................................................................. 14
2.4 ATENUACIÓN DE LOS EFECTOS .............................................................................. 14
2.4.1 Los efectos económicos...................................................................................... 14
2.4.2 Los efectos sociales............................................................................................ 15
2.4.3 Los efectos sociales y culturales ........................................................................ 15
3 - EVALUACIÓN DEL TRABAJO ACTUAL SOBRE EL TERRENO...................... 17

3.1 EL TRABAJO SOBRE EL TERRENO: OBSERVACIONES GENERALES .................. 17
3
3.1.1 ¿Qué es una comunidad? .................................................................................. 17
3.1.2 ¿Qué es la participación?.................................................................................. 19
3.1.3 ¿Qué es el trabajo sobre el terreno?
¿Quiénes son los agentes sobre el terreno?....................................................... 20
3.2 EL TRABAJO SOBRE EL TERRENO: LOGROS Y LIMITACIONES ......................... 22
4 - UN TRABAJO SOBRE EL TERRENO QUE TENGA

EN CUENTA LAS ESPECIFICIDADES CULTURALES ....................................... 24
4.1 SINOPSIS: EL TRABAJO SOBRE EL TERRENO,
FASE CRUCIAL DE LAS ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN,
TRATAMIENTO Y APOYO Y ATENUACIÓN DE LOS EFECTOS .............................. 24
4.2 SUSCITAR UNA RESPUESTA LOCAL ...................................................................... 24
4.2.1 El trabajo sobre el terreno................................................................................. 24
4.2.2 El perfil de los agentes sobre el terreno ............................................................ 25
4.2.3 Las tareas de los agentes sobre el terreno......................................................... 26
4.2.4 Más allá de la participación: la habilitación de las poblaciones ..................... 28
4.2.5 Comunidades movilizadas ................................................................................. 32
4.2.6 Gestión de las relaciones de los agentes sobre el terreno
con los organismos oficiales .............................................................................. 35
3
4.3 PRINCIPALES PRIORIDADES DE ACCIÓN ............................................................... 36

4.3.1 Suscitar una respuesta basada en la comunidad............................................... 36
4.3.2 Establecer relaciones de colaboración entre los organismos y el terreno ........ 37
4.3.3 Una comunicación culturalmente pertinente
para propiciar un cambio de comportamiento .................................................. 37
4.3.4 Educación preventiva renovada (riesgo y solidaridad)..................................... 39
4.3.5 Capacitación, sensibilización y creación de capacidades ................................ 40
4.3.6 Proyectos piloto ................................................................................................. 42
4.4 RESUMEN .................................................................................................................... 44
5 - CONCLUSIONES GENERALES .................................................................................. 45
4
PRÓLOGO
Este manual forma parte de una colección de cuatro documentos metodológicos sobre los siguientes temas:
• Información, educación y comunicación culturalmente adecuadas

• Un enfoque cultural de la formulación de estrategias y políticas
• Preparación y ejecución de proyectos que tengan en cuenta las especificidades culturales
• Trabajo sobre el terreno: suscitar una respuesta local
Cada manual en particular trata dos temas principales:
• Una explicación general del enfoque cultural del VIH/SIDA en relación con el riesgo propiamente
dicho, las situaciones de vulnerabilidad y la prevención, el apoyo y la atenuación de los efectos corres-
pondientes.
• Unas secciones especiales se centran en los distintos niveles de la intervención que han de tener en
M A N U A L
cuenta: estrategias/políticas, elaboración de proyectos y trabajo sobre el terreno. Su finalidad es
evaluar la situación actual y proponer métodos e instrumentos innovadores.
El presente manual cumple dos cometidos principales: evaluar el trabajo sobre el terreno en curso y suscitar
respuestas pertinentes; comprende asimismo referencias a los otros tres manuales. Durante la elaboración
de este trabajo se consultaron numerosos documentos del ONUSIDA; en las notas de pie de página se
remite a los citados explícitamente.
5
RESUMEN
En el proyecto conjunto UNESCO/ONUSIDA “Un enfoque cultural de la prevención y la atención del

VIH/SIDA”, iniciado a mediados de 1998, se aplica el nuevo enfoque de la prevención y la atención del
VIH/SIDA propuesto por el ONUSIDA. La estrategia del ONUSIDA hace hincapié en la necesidad
de conceder prioridad al carácter pluridimensional del problema y a la diversidad de su entorno, a fin de
formular estrategias y políticas globales y adaptables.
En este sentido, “Un enfoque cultural de la prevención y la atención del VIH/SIDA” representa una nueva
contribución a la búsqueda de soluciones a este problema aparentemente insuperable. Su principal pro-
puesta metodológica consiste en adaptar el contenido y el ritmo de las intervenciones a las mentalidades,
las creencias, los sistemas de valores, la capacidad de movilización y, por ende, modificar en consecuencia
las estrategias y políticas internacionales y nacionales, la elaboración de proyectos y el trabajo sobre el
terreno.
M A N U A L
Esta iniciativa responde claramente a los principios y orientaciones de la Declaración de compromiso en la
lucha contra el VIH/SIDA aprobada en el periodo extraordinario de sesiones de la Asamblea General de las
Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (junio de 2001), en la que se destaca la importancia que ha de darse a
los factores culturales, familiares, éticos y religiosos en la prevención de la epidemia y en el tratamiento, la
atención y el apoyo, habida cuenta de las peculiaridades de cada país y de la importancia de respetar todos los
derechos humanos y las libertades fundamentales (párrafo 20).
El presente manual está dedicado específicamente a la presentación de métodos para trabajar sobre el
terreno y suscitar una respuesta local. Después de recordar los supuestos esenciales, los objetivos y las
consecuencias metodológicas del enfoque cultural, se definen los principales desafíos señalados por el
3
ONUSIDA: el riesgo, la vulnerabilidad, la prevención, la atención, el apoyo y la atenuación de los efectos.
En este manual se definen los criterios de evaluación y examen de los trabajos sobre el terreno en curso en
relación con su comprensión de las realidades locales y su movilización de las poblaciones para una
respuesta local, y se resumen los logros y las limitaciones generales.
Por último, se exponen los instrumentos metodológicos que pueden utilizar tanto quienes trabajan sobre
el terreno como las comunidades locales para suscitar una respuesta local que tenga en cuenta las especi-
ficidades culturales. Se señalan asimismo las principales prioridades de acción al respecto, haciéndose
hincapié en el establecimiento de relaciones de colaboración entre los organismos y las comunidades
locales, y en una comunicación culturalmente adecuada, de preferencia mediante proyectos piloto.
7
1 – EL ENFOQUE CULTURAL: UN RECORDATORIO
1.1 SUPUESTOS
La experiencia obliga cada vez más a reconocer que la epidemia de VIH/SIDA es no sólo un problema que
atañe al sector médico, sino que es ante todo un asunto con múltiples facetas, que exige una respuesta
pluridimensional. Si la cuestión se limita a consideraciones médicas o a la pura y simple comunicación de
conocimientos, a la educación, información y comunicación de tipo moderno en favor de prácticas seguras,
esto es, a la promoción del uso del preservativo, no se obtendrán los resultados esperados. Se trata, a decir
verdad, de un fenómeno socioeconómico y cultural complejo que se debe examinar en relación con el
desarrollo humano sostenible. Así pues, es necesario adoptar un enfoque cultural para la prevención y el
tratamiento de la epidemia a fin de abarcar todos los aspectos del problema.
En términos generales, un enfoque cultural del desarrollo debe cumplir dos condiciones, basadas en la
definición de la cultura que formuló la UNESCO en México, y que pueden resumirse como sigue:
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• Basar el desarrollo en las mentalidades, las tradiciones, las creencias y los sistemas de valores,
por razones prácticas y éticas, en la medida en que estos factores pueden propiciar los cambios
necesarios u obstaculizarlos si no se los reconoce correctamente, y en que interfieren forzosamente
con las medidas adoptadas;
• Movilizar los recursos culturales de las poblaciones en cuestión, a fin de obtener su apoyo,
cuando se intentan introducir, mediante la determinación conjunta de las necesidades y de las
medidas que han de adoptarse, los cambios necesarios en las mentalidades y los comportamientos
para un desarrollo humano sostenible endógeno.
3
Esos recursos y referencias culturales se malinterpretan a veces, cuando se ve en ellos sistemas mono-
líticos que no pueden modificarse, como si fueran un activo intangible que se debe proteger de modo
incondicional. Al observar las situaciones reales, se advierte claramente que no hay forzosamente una
contradicción entre cultura y cambio, ya que todas las sociedades y culturas evolucionan con el tiempo:
• En primer lugar, debido a sus aspectos dinámicos intrínsecos;

• En segundo lugar, porque hay una constante interacción entre ellas y los múltiples procesos de
transformación externos de carácter económico, social y cultural.
Estas evoluciones pueden conducir a situaciones desestabilizadoras si no se controlan y dominan tales

procesos. Las políticas y los métodos de prevención y atención del VIH/SIDA mejorarán y serán más
eficaces si tienen en cuenta las especificidades culturales (esto es, si son aceptables y pertinentes), y si deter-
minados grupos y personas los entienden cabalmente y les conceden un alto valor (si se los integra cultural-
mente) de acuerdo con sus prioridades. Esto propiciará una nueva conciencia de la responsabilidad y motivará
la consiguiente buena disposición para la movilización contra la propagación de la epidemia.
9
Durante los últimos 15 años, se han adoptado muchos enfoques distintos para intentar poner freno a la propa-
gación del VIH y reducir al mínimo sus efectos negativos en las personas, las familias y la sociedad.
Actualmente, resulta evidente que no existe una receta simple que funcione para todos los países. Las res-
puestas nacionales más eficaces son las que se adaptan a las necesidades específicas de un país, las que tienen
en cuenta las situaciones concretas que hacen que las personas sean vulnerables al VIH y a sus efectos y saben
aprovechar los puntos fuertes de la población y las instituciones del país. En la Guide to the Strategic
Planning Process for a National Response to HIV/AIDS (1998-1999) y en la Methodological Review (1999)
del ONUSIDA se exponen estas prácticas.
El enfoque cultural es plenamente congruente con los principios, en materia de orientación y planificación,
defendidos en los documentos del ONUSIDA. Su aportación concreta consiste en presentar un análisis deta-
llado de los aspectos específicos y cambiantes de una situación y una población determinadas, y proponer
métodos de trabajo basados en dicho análisis.
1.2 OBJETIVOS Y CONSECUENCIAS Adoptar un enfoque cultural

de la prevención y la atención
Este manual tiene por objeto facilitar la formulación
del VIH/SIDA
de estrategias y políticas más eficaces y pertinentes
para la prevención y la atención del VIH/SIDA,
En materia de prevención y atención
mediante una mejor comprensión de las referencias y
del VIH/SIDA, la adopción de un enfo-
los recursos culturales y su integración en la prepara-
que cultural significa que las referen-
ción de respuestas pertinentes en el plano nacional.
cias y los recursos culturales de una
población (los estilos de vida, los siste-
Teniendo presentes esos objetivos, en este manual se
mas de valores, las tradiciones y creen-
proponen conceptos, criterios e instrumentos metodo-
cias y los derechos humanos funda-
lógicos para la adopción de un enfoque cultural que
mentales) se considerarán referencias
permita preparar, aplicar y evaluar estrategias y políti-
clave para la elaboración de un marco
cas de prevención y atención del VIH/SIDA. De este
que integre las estrategias y la planifi-
modo, dichas estrategias y políticas podrán hacer
cación de proyectos. Estas referencias
frente mejor a las situaciones de riesgo y vulnerabi-
clave se utilizarán también como crite-
lidad y atenuar los efectos de la epidemia mediante
rios y fundamento para la preparación
el establecimiento de sistemas de prevención y apoyo
de una respuesta pertinente y de acti-
más eficaces, incluida la educación preventiva
vidades sostenibles de prevención y
adecuada.
atención, así como de atenuación de
los efectos. Se trata de una condición
Estas propuestas se basan en el análisis de las condi-
indispensable para lograr cambios pro-
ciones actuales, la evaluación de las medidas institu-
fundos y a largo plazo en el compor-
cionales adoptadas hasta la fecha en todos los niveles y
tamiento de las personas y para dar
en una investigación a fondo de las situaciones sobre
plena coherencia a los proyectos y
el terreno. La finalidad de este análisis es poner de
estrategias médicos y sanitarios.
manifiesto el desfase entre el enfoque actual y el
alcance de los sistemas de prevención y atención en
relación con la complejidad de las situaciones concre-
tas. En los otros tres manuales metodológicos se presenta de modo extenso una evaluación más detallada de
estas interacciones. En el presente manual se proponen métodos para determinar las principales orientaciones
y prioridades, los medios, la cooperación y las relaciones de colaboración, con objeto de suscitar una respuesta
local mediante un trabajo sobre el terreno que tenga en cuenta las especificidades culturales.
10
2 – LOS CUATRO GRANDES DESAFÍOS
Como señala el ONUSIDA, suscitar una respuesta al VIH/SIDA en todos los niveles supone un diagnóstico
preliminar formulado en términos claros. El riesgo en sí y la vulnerabilidad que constituye su entorno son dos
de los grandes desafíos a los que se debe responder en todas sus facetas antes de intentar encontrar soluciones
viables. El establecimiento de sistemas pertinentes de prevención y apoyo, con miras a atenuar los efectos de la
epidemia, constituye un factor esencial en la formulación de estrategias y políticas, la elaboración de proyectos
y el trabajo sobre el terreno. Estos distintos aspectos constituyen pues los cuatro grandes desafíos del VIH/SIDA.
Estas cuestiones han de analizarse de modo detallado, individualmente y en sus respectivos contextos, con la
debida consideración a sus factores determinantes y sus efectos, socioeconómicos y socioculturales, en todos los
niveles. Se reflejan en la evaluación de la situación actual en materia de políticas y de las respuestas pertinentes
para la preparación, en materia de estrategias nacionales, de iniciativas regionales y respuestas locales.
2.1 EL RIESGO
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El comportamiento de alto riesgo está asociado directamente con la proximidad física entre las personas
infectadas y las no infectadas. Este es un hecho en todas las situaciones y regiones. Sin embargo, este
comportamiento difiere considerablemente según los distintos contextos.
• La principal causa de infección son las relaciones sexuales, ya sean heterosexuales, como en
África y en otras regiones, y/o bisexuales u homosexuales, como se observa en el Caribe, América
Latina y Asia Sudoriental. Algunas prácticas sexuales como la promiscuidad sexual, las relaciones
sexuales ocasionales o violentas y la prostitución agravan el riesgo. Éste se relaciona también con
3
otras enfermedades sexualmente transmisibles anteriores al VIH/SIDA, o que coexisten o se
confunden con él;
• La transmisión del VIH/SIDA de madres a hijos, ya sea durante el embarazo, el parto o el
amamantamiento, es otra causa de infección importante. Este tipo de infección se debe en la mitad
de los casos a la lactancia materna, especialmente tratándose de mujeres con prole numerosa a la
que dan el pecho. Esta práctica se suele mantener por no disponer estas mujeres de alternativas más
seguras, como la leche para lactantes preparada en condiciones higiénicas;
• El consumo creciente de drogas por vía intravenosa con agujas infectadas y el consumo simultáneo
de drogas y alcohol son también causas de infección, sobre todo en Europa Oriental y Asia Central;
• Se estima que la transfusión de sangre contaminada es la causa del 10% de las infecciones de
VIH/SIDA en el África Subsahariana. La contaminación puede ocurrir también durante el acto
sexual si sangran los órganos reproductores de una de las personas. Puede producirse también
durante los rituales de intercambio de sangre en determinadas ceremonias de iniciación en las
que participan jóvenes de sexo masculino, o mediante la excisión o la circuncisión practicadas en
condiciones antihigiénicas, el tatuaje y la perforación de la piel (“piercing”). No obstante, las
investigaciones realizadas recientemente en algunos países africanos tienden a mostrar que la
circuncisión puede entrañar un riesgo de contaminación sexual menor. Los hechos corroboran que
las peleas violentas pueden producir también una contaminación, al sangrar las heridas abiertas.
11
A pesar de estos hechos irrefutables, la determinación de las diversas situaciones de alto riesgo plantea dos
problemas que trascienden el enfoque epidemiológico y son de índole más marcadamente social y cultural:
• La conciencia personal, familiar y colectiva del riesgo de infección y sus consecuencias y, en situa-
ciones óptimas, la decisión consiguiente de protegerse durante el contacto o de abstenerse;
• La aceptación pública y el reconocimiento oficial del riesgo y sus consecuencias y/o la revelación
de la infección por parte del grupo, la comunidad, la sociedad o las autoridades públicas en contra-
posición al silencio y la denegación.
Esto nos lleva a las cuestiones de prevención y atención, en los planos individual y colectivo.
2.2 LA VULNERABILIDAD
La investigación epidemiológica ha aportado importantes contribuciones al reconocimiento de los factores

directos de infección del VIH. Sin embargo, poco o nada nos dice de los factores sociales, económicos
y culturales que influyen en el comportamiento de las personas con respecto al riesgo. Las condiciones
sociales y económicas y las características sociales y culturales deben analizarse a su vez, primero en los
distintos niveles y luego como conjuntos entrelazados de causas y efectos.
En 1983 se señalaron en la literatura científica los primeros casos de SIDA en el África

Subsahariana. Esos pacientes no compartían los mismos factores de riesgo que se asocia-
ban con la enfermedad en Europa y América del Norte, esto es, principalmente las relacio-
nes homosexuales y el consumo de drogas por vía intravenosa. Pronto resultó evidente
que las características epidemiológicas del VIH/SIDA en África eran muy distintas de las de
los países de alto ingreso: los modos predominantes de transmisión eran las relaciones
heterosexuales, la transfusión sanguínea y la transmisión de madres a hijos. El comporta-
miento de riesgo común como el consumo de drogas por vía intravenosa y las relaciones
homosexuales no protegidas puede tratarse mediante intervenciones concebidas para
atenuar el riesgo, mientras que resulta mucho más difícil planear intervenciones para
poblaciones más numerosas que mantienen relaciones heterosexuales.
Fuente: CARAEL (Michel), “The Dynamic of HIV Epidemic in sub-Saharan Africa: what are the determinants?”,
Actas de la conferencia internacional de Nairobi, UNESCO, 2001.
2.2.1 LAS CONDICIONES SOCIOECONÓMICAS
El análisis de estas condiciones debe efectuarse en dos niveles :
• El nivel más general: crisis económica, mundialización (y sus efectos en la comunicación y el transporte,
la internacionalización de los mercados, incluidas las drogas y la prostitución), deterioro del medio
ambiente, guerras, desplazamientos de poblaciones, migraciones internacionales, turismo de masas;
• El nivel más particular: pobreza, desempleo, condiciones de vivienda, falta de acceso a los
servicios sanitarios y a la educación, éxodo rural, violencia urbana.
12
2.2.2 LAS REFERENCIAS SOCIALES Y CULTURALES Y SU EVOLUCIÓN
Se pueden presentar algunos ejemplos a este respecto, debiendo tenerse presente el carácter polifacético
de muchas características culturales. En efecto, algunos aspectos de las culturas locales pueden conducir
a un comportamiento de riesgo, mientras que otras inducen actitudes de protección directas o indirectas
prescritas por normas espirituales y éticas:
• Las representaciones de la salud y la enfermedad, la vida y la muerte, el destino y la responsabilidad humana;

• Una fuerte presión de la sociedad y la familia, o ejercida en nombre de éstas;
• La prescripción de actitudes y normas sexuales mediante determinados rituales, tradiciones y creencias religiosas;
• El trastorno o el desplome de normas y sistemas de valores tradicionales;
• Unas relaciones no equitativas entre los sexos y la subestimación del potencial de la mujer en la continui-
dad o el cambio en la vida cotidiana;
• La condición y situación de los jóvenes en la sociedad;
• Los hábitos lingüísticos y semánticos para referirse a la sexualidad.
2.2.3 EL ENTORNO SOCIAL Y POLÍTICO: SITUACIONES HISTÓRICAS Y ACTUALES
Aun cuando no se relacionen directamente con los aspectos materiales y médicos del riesgo, las condiciones
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sociales y políticas generales en el plano nacional tienen repercusiones importantes en el alcance y la viabilidad
de las políticas de prevención y atención. Pueden mencionarse, al respecto, problemas más específicos, como:
• Las deficiencias en el plano institucional, entre ellas la inestabilidad crónica de las autoridades públicas y
la consiguiente fragilidad de las estructuras administrativas;
• La falta de comunicación entre las autoridades públicas y la población;
• El desequilibrio en la capacidad de adopción de decisiones interna y externa;
• El peso de la deuda externa y las políticas de ajuste estructural;
• La falta de respeto de los derechos humanos fundamentales.
3
2.2.4 LA DETERMINACIÓN DE LOS GRUPOS VULNERABLES
Por lo general, la categorización de los grupos vulnerables debe tomar plenamente en cuenta la situación de las
personas en el contexto del desarrollo global: o sea elementos como la pobreza, la inseguridad y los derechos
humanos fundamentales. En este sentido, los pobres, las mujeres y los jóvenes, y en particular los refugiados
y las minorías, son los que corren más riesgos. Es preciso definir grupos destinatarios específicos:
Las poblaciones Los grupos cultural- Determinados grupos

más desamparadas : mente desestabilizados: en situación de riesgo:
• Los pobres • Las familias desintegradas • Los grupos y comunida-
• Los jóvenes • Las personas desempleadas des segregados o margi-
• Las mujeres y las niñas • Los refugiados y las nados
• Las personas carentes personas desplazadas • Los homosexuales
de educación • Los trabajadores migran- • Los(as) profesionales
(los(as) niños(as) no tes, en el plano nacional del sexo
escolarizados(as) y las e internacional
personas iletradas) • Los trabajadores itinerantes
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2.3 PREVENCIÓN Y APOYO
En respuesta a las situaciones de alto riesgo y vulnerabilidad antes expuestas, se han de elaborar y aplicar
estrategias y políticas nacionales en los ámbitos siguientes:
• Las políticas nacionales de atención;

• La educación y la comunicación preventivas, la atención y el apoyo en el marco de las políticas naciona-
les pertinentes;
• El seguimiento médico, social y psicológico de las personas infectadas;
• En el contexto de las políticas de bienestar social, las medidas especiales encaminadas a atenuar los
efectos sociales de la infección.
La diversidad de estas políticas y el número de personas a quienes se imparte educación y asistencia exigen
una acción coordinada, no sólo entre las autoridades públicas nacionales, sino también entre todos los
interesados, y en particular:
• Los organismos internacionales de cooperación;

• Las organizaciones no gubernamentales nacionales e internacionales.
A este respecto, empero, ninguna política pública o institucional logrará resultados notables si no se
complementa con la contribución de la sociedad civil en todos sus aspectos. Las distintas categorías de
agentes económicos, sociales y culturales (movimientos deportivos y culturales, asociaciones empresaria-
les, sindicatos, partidos políticos, comunidades religiosas, dirigentes comunitarios tradicionales, curande-
ros, parteras) son copartícipes importantes en la movilización conjunta contra la epidemia.
Huelga decir que el personal médico y sanitario en todos los niveles debe participar en el empeño general por
aportar medios de detección y atención a las personas infectadas, en especial a las mujeres embarazadas que
tienen la intención de dar el pecho a sus hijos.
Otra categoría de profesionales que participa activamente en la educación preventiva se puede encontrar no
sólo entre los educadores (tanto en la enseñanza escolar como en la educación informal), sino además en los
medios de comunicación (tanto en los medios audiovisuales como en la prensa escrita).
2.4 ATENUACIÓN DE LOS EFECTOS
2.4.1 LOS EFECTOS ECONÓMICOS
Es de preverse que la elevada tasa de mortalidad debida al SIDA en el sector más activo de la población
adulta tenga repercusiones esenciales en todos los aspectos de la vida económica y social. Esto se debe al
hecho de que las personas pertenecientes a este sector de la población se suelen encontrar en una edad en la
que han empezado ya a constituir sus propias familias y han pasado a ser económicamente productivas.
Aunque es difícil medir con precisión las incidencias del VIH en el plano nacional en la mayoría de los
países gravemente afectados, se dispone de mucha información acerca de las consecuencias desastrosas,
directas o indirectas, de la epidemia en los hogares y en los sectores público y privado de la economía1.
1. ONUSIDA, Informe sobre la epidemia mundial de VIH/SIDA, junio de 2000.
14
Sin embargo, las políticas de atenuación de los
efectos no deben centrarse exclusivamente en los El VIH/SIDA
trastornos económicos causados por la epidemia, y el sector privado
como la escasez de mano de obra y la disminución de
la producción. La enfermedad afecta además grave- Las repercusiones de la epidemia del
mente al sector de la educación: el virus ha diezmado VIH/SIDA en el sector empresarial pri-
también a los profesores, cuyo número era ya insufi- vado se han intensificado a un ritmo
ciente con respecto al creciente número de alumnos, constante en los últimos años y son
así como a las nuevas generaciones de especialistas ahora patentes en algunos lugares.
en otros sectores del desarrollo nacional. Sigue siendo importante el número de
empresarios a los que hay que conven-
cer de que los programas de prevención
2.4.2 LOS EFECTOS SOCIALES del SIDA para sus empleados redundan
de hecho en su propio interés. En tér-
Atenuar los efectos sociales de la enfermedad es minos económicos, dichos programas
otro gran desafío para las políticas nacionales de de prevención pueden comercializarse
desarrollo y bienestar social. Prestar apoyo a las como factores de “minimización de cos-
mujeres abandonadas y a las viudas, incapaces de tos” o de “prevención de lucro cesante”
dar a sus hijos un mínimo de cuidado, o establecer y de protección de valiosas inversiones
M A N U A L
sistemas de solidaridad para los huérfanos dejados fijas en “capital humano”. La ventaja de
por el VIH/SIDA, los niños y jóvenes de la calle establecer nuevas relaciones de colabo-
abandonados, representa una carga suplementaria ración con empresas privadas es que
para presupuestos públicos nacionales ya exangües. éstas disponen de recursos considera-
bles. Al mismo tiempo, los lugares de
trabajo brindan una excelente oportuni-
2.4.3 LOS EFECTOS SOCIALES dad de llegar, con máxima eficacia, a un
Y CULTURALES gran número de trabajadores.
Los efectos sociales y culturales de la infección y la Fuente: ONUSIDA, Guide to the Strategic Planning
3
Process for a National Response to HIV/AIDS,
enfermedad pueden provocar un desplome general resource mobilization.
de la energía y la esperanza necesarias para luchar
contra el virus. El propio tabú y la ley del silencio, (http://www.unaids.org/aidspub/list.asp)
sumamente generalizada, no son más que algunos de
los desastrosos efectos culturales de la revelación de
la enfermedad por parte de la persona infectada o su
familia. La estigmatización y el rechazo se han observado en muchos casos, especialmente en las zonas
rurales y entre las poblaciones más pobres. En algunos países, por lo menos en la primera fase de la epide-
mia, se registraron numerosos casos de vacilación o negativa con respecto al reconocimiento del alcance de
la enfermedad y la gravedad del desafío que plantea para el país.
El carácter apremiante de esta situación exige a todas luces una intervención urgente, pero con enfoques
distintos. Es necesario respetar las normas culturales sociales y los derechos humanos básicos de las pobla-
ciones afectadas, sobre todo si resulta imperativo romper el silencio. Además, puede producirse un serio
malentendido sobre el tema de la sexualidad debido a cuestiones semánticas y lingüísticas. Esto puede
hacer creer erróneamente a los agentes externos de prevención y atención que a menudo las mujeres
conocen mal sus funciones fisiológicas.
15
República Dominicana:
disimulo, mutismo y revelación con respecto al VIH/SIDA
En la mayoría de los casos, las parejas infectadas por el VIH informan a sus amigos, fami-
liares y vecinos de su condición cuando un miembro de la pareja ha contraído la enfer-
medad. Cuando el enfermo es el marido, los grupos de hombres tienden a ocultar la
infección a las familias de sus esposas y a la mayoría de sus vecinos. La familia y los ami-
gos de la esposa sólo tienen noticia de la infección cuando los análisis médicos del
marido dan positivo. En otros casos, las madres de pacientes con VIH positivo revelaron
la condición de sus hijos a sus amigos y vecinos y recibieron ulteriormente la solidaridad
y el apoyo de muchos de ellos, a pesar de la situación general de pobreza. Las mujeres se
ocupan de las tareas domésticas y atienden al enfermo, mientras que los hombres traba-
jan y ayudan a desplazar al enfermo de un lugar a otro.
Los hombres y las mujeres tienden a reaccionar diferentemente cuando se enteran de su

diagnóstico: resignación entre los hombres, pánico y depresión por parte de las mujeres.
Se observa una actitud de apatía, rechazo familiar y estigmatización, así como otras reac-
ciones que parecen motivar la voluntad de que la enfermedad se mantenga en secreto.
Fuente: A cultural approach to HIV/AIDS prevention and care: Dominican Republic’s experience, UNESCO, 1999.
16
3 – EVALUACIÓN DEL TRABAJO ACTUAL SOBRE EL TERRENO
La evolución reciente del trabajo sobre el terreno en materia de prevención, tratamiento y apoyo ha puesto
de manifiesto la necesidad de formular directrices pedagógicas y prácticas más específicas, así como de
reexaminar la función del trabajo sobre el terreno en relación con las poblaciones, los organismos exteriores
y las grandes ONG. Del análisis de la situación actual se pueden sacar tres conclusiones principales con
respecto a: 1) la participación de la comunidad, 2) las reacciones procedentes del terreno, 3) la función de los
agentes sobre el terreno en el proceso global.
Es evidente que las actividades de prevención y atención sobre el terreno no pueden ser unilaterales ni limitarse
a los servicios médicos y sanitarios, en la medida en que no se dispone con facilidad de personal médico ni de
centros de atención de salud, sobre todo en las zonas suburbanas, las zonas rurales remotas y los campamentos
de refugiados. De ahí el interés práctico de establecer relaciones de colaboración con las poblaciones locales.
Además, poco a poco resultó evidente que, para proporcionar recursos humanos suplementarios en materia
de atención y sanitaria, era imposible depender exclusivamente de intervenciones exteriores si se quería pro-
mover y reforzar un cambio de comportamiento en lo tocante a la prevención del riesgo y la atención a las
personas infectadas y enfermas. Básicamente, el cambio esperado no se podía producir sin la participación
M A N U A L
y la movilización efectivas de las comunidades locales.
3.1 EL TRABAJO SOBRE EL TERRENO: OBSERVACIONES GENERALES
El término “participación” se ha estado utilizando cada vez más desde los años 1970 para designar un proceso
de desarrollo propugnado en la actualidad por los organismos internacionales. Ahora bien, este término, a
primera vista sencillo, abarca muchas realidades distintas según el nivel del proceso de planificación al que se
aplique el principio. La participación puede referirse tanto a un apoyo meramente verbal como a una colabo-
ración efectiva y aun a un traslado de responsabilidad de los agentes exteriores a la propia comunidad local,
3
mediante un proceso de consulta más o menos limitado. Es un componente importante del enfoque cultural en
todos los proyectos de trabajo sobre el terreno basados en la respuesta local.
A este respecto, las investigaciones realizadas por el ONUSIDA han aportado una contribución esencial e
innovadora al debate sobre la participación. Como se indica en Community Mobilization and AIDS Technical
Update (abril de 1997) del ONUSIDA:
“Las actividades en el plano comunitario, muchas de ellas iniciadas por personas infectadas o afectadas por
el VIH, han desempeñado siempre una función importante en la respuesta global al VIH/SIDA. En muchos
países, la respuesta comunitaria se dio antes de la respuesta nacional oficial y ha sido uno de los componen-
tes esenciales de una respuesta nacional acertada, en particular en materia de sensibilización, prevención,
cambios en las políticas y las legislaciones, atenuación de los efectos, sensibilización, tratamiento y apoyo de
la familia o la comunidad.”
3.1.1 ¿QUÉ ES UNA COMUNIDAD?
La expresión “movilización de la comunidad” se suele referir a iniciativas en el vecindario, la aldea o el plano

administrativo local. En las zonas rurales, la aldea es el nivel suficientemente pertinente para la implantación
17
de proyectos comunitarios de prevención y tratamiento. En las zonas urbanas, aun cuando las estructuras
comunitarias tiendan a ser endebles, pueden establecerse a nivel del distrito, o en el plano social o cultural.
El trabajo sobre el terreno puede basarse en esta movilización, en la medida en que fomenta el entendimiento
mutuo y la solidaridad colectiva sobre la base de referencias y recursos sociales y culturales comunes.
Sin embargo, el ONUSIDA ha definido otro tipo de comunidad en que se pueden movilizar otros recursos
y referencias culturales y sociales para la prevención y la atención. En este sentido más amplio y abierto,
una comunidad es un grupo de personas que pueden estar vinculadas por la religión, las creencias, las
prácticas y que actuarán conjuntamente por lo que consideran su propio interés común en relación
con la prevención, el tratamiento y el apoyo en materia de VIH/SIDA.
Diferentes tipos de comunidades
Además de los criterios meramente geográficos, las comunidades pueden definirse

también con arreglo a consideraciones de otro tipo, como:
• Las comunidades de intereses: los grupos de personas con un objetivo común, como
los profesionales de la salud que trabajan conjuntamente sobre el VIH y cuya inter-
vención puede mejorar mediante la adopción de un enfoque cultural;
• Las comunidades circunstanciales: las personas con antecedentes distintos, pero
ligadas por un problema sanitario común, por ejemplo las personas infectadas por
productos sanguíneos contaminados;
• Las comunidades estructuradas: las personas con una identidad o una historia comu-
nes, que comparten valores o actitudes comunes que los unen y los identifican como
una comunidad particular.
Puede tratarse de congregaciones religiosas, sindicatos, asociaciones profesionales, clubes

deportivos, asociaciones socioculturales, organizaciones de jóvenes, mujeres y familiares
y, por supuesto, asociaciones de personas que han contraído el VIH/SIDA. A cada una
de esas comunidades corresponden distintos recursos, capacidades y disposición para
responder al VIH/SIDA. A pesar de esas diferencias, se debe hacer hincapié en la capacidad
de esas comunidades, una vez que se movilizan en torno al problema del VIH/SIDA.
Además, las actividades estratégicas de prevención y tratamiento pueden impulsarse en

los lugares de trabajo, los mercados, las instalaciones deportivas, los bares y los lugares
de esparcimiento.
Fuente: ONUSIDA, Guide to the Strategic Planning Process for a National Response to HIV/AIDS:
resource mobilization (adapted), Ginebra, 1998.
18
3.1.2 ¿QUÉ ES LA PARTICIPACIÓN?
Consulta limitada
El hecho de centrar la atención, en los proyectos de prevención y tratamiento, en la participación “de la

comunidad” conduce a menudo a los organismos sanitarios y especializados en la lucha contra el VIH/SIDA
a confundir participación con consulta, dentro de estrechos límites sustantivos y cronológicos. En la mayo-
ría de los casos, las decisiones importantes en materia de educación preventiva o de campañas de informa-
ción se siguen adoptando con frecuencia antes de sostener un debate explícito y detallado con la población
afectada. La consulta con los representantes locales y otros interesados directos puede formar parte de la
fase preliminar de evaluación, o utilizarse para introducir modificaciones menores en las actividades
prospectivas basadas aún en el enfoque médico y teórico. Las personas a nivel local no suelen tener la opor-
tunidad de formular sus preocupaciones, necesidades y opiniones para encontrar soluciones posibles. Les es
prácticamente imposible redefinir las metas y los objetivos de un programa de prevención y tratamiento
determinado, cuyos elementos centrales se siguen considerando puramente científicos y racionalistas.
Dentro de esos límites, la consulta puede

Participación o representación mejorar el debate entre determinados gru-
incompleta pos de la población. Al mismo tiempo,
M A N U A L
supone que la gente esté bien informada y
Existe siempre el riesgo, en cualquier iniciativa, de disponga de medios estructurados de for-
mular eficazmente sus opiniones. Esto casi
que los líderes o portavoces comunitarios –ya sean
nunca ocurre con los grupos vulnerables
tradicionales o más recientes– no representen a
que son los que más necesitan los proyec-
toda la comunidad, sino que se concentren en sus
tos de prevención y tratamiento. Por con-
propias preocupaciones o programas. Al mismo
siguiente, la consulta es a menudo mera-
tiempo, se pueden marginar o ignorar determina- mente simbólica y su finalidad es más bien,
dos grupos de la comunidad en general, cuya de hecho, legitimar una intervención que
participación podría ser sumamente importante incorporar la opinión pública en el proceso
3
para la prevención o el tratamiento del VIH/SIDA. de adopción de decisiones.
Según la sociedad local, esos grupos pueden ser La participación en la planificación

las minorías étnicas, las personas de profesiones de la prevención y el tratamiento
estigmatizadas como los “trabajadores sexuales”,
o las personas que no disponen de poder por ser Además de proceder a consultas limitadas,
demasiado jóvenes, demasiado viejas o por ser los organismos oficiales pueden también
mujeres. Estas personas se muestran a menudo utilizar la participación como base para
renuentes a expresarse en público por miedo a una investigación detallada sobre las nece-
represalias discriminatorias, o por no tener expe- sidades comunitarias. En tal caso, la comu-
riencia alguna al respecto. nidad podría asociarse a la ejecución de los
proyectos.
Fuente: ONUSIDA, Community Mobilization and AIDS,
Technical Update, abril de 1997. Los agentes exteriores consideran aceptable
cierto grado de flexibilidad, siempre que no
comprometa las metas y los objetivos de las
actividades planeadas. En este tipo de situación, la participación sigue siendo relativa y condicional y los cri-
terios e intereses del proyecto se siguen determinando, en última instancia, externamente. En consecuencia,
no se logrará la sostenibilidad debido a la falta de responsabilidad genuina en la definición, la puesta en prác-
tica y la evaluación de las necesidades y a los escasos recursos humanos y culturales locales disponibles.
19
Relaciones de colaboración
En varias partes del mundo existe ya, de modo experimental, la participación en forma de relaciones de cola-
boración en el plano local. Ésta representa un buen equilibrio de fuerzas entre la comunidad local y la inter-
vención exterior. Supone pasar paulatinamente de distintas formas de participación (más o menos limitada) al
establecimiento de auténticas relaciones de colaboración.
El establecimiento de relaciones de cooperación debería basarse en los principios siguientes:
• Las actividades de prevención, tratamiento y apoyo deben convertirse en un objetivo para toda la comuni-
dad aldeana e incorporar la organización de los sistemas sociales y culturales locales. Así, los beneficia-
rios locales, incluidas las personas infectadas, estarán motivadas y participarán en las actividades
emprendidas. El proyecto debe basarse en las estructuras comunitarias locales y en la experiencia de
gestión común en iniciativas anteriores, incluso en otros ámbitos;
• Las autoridades locales competentes arbitrarán los conflictos y litigios;
• Todo posible gasto por concepto de servicios médicos o para la compra de preservativos debe ser compa-
tible con los medios locales.
Cuando se inician las actividades de prevención y tratamiento, la comunidad entra en un proceso de cambio,
definido con la ayuda de un apoyo exterior, en el que se deben tener en cuenta los códigos y tabúes de las
comunidades interesadas, teniendo presente la manera en que la dinámica comunitaria puede engendrar prác-
ticas culturales, normas y valores nuevos. Esta experiencia de cambio posible puede extenderse a problemas
análogos en otros lugares, donde otros equipos pueden llevarla a cabo. En otras comunidades menos dinámi-
cas, la iniciativa de extensión debe hacerse con sumo cuidado, puesto que no se dispondrá de importantes
componentes de la iniciativa completa.
3.1.3 ¿QUÉ ES EL TRABAJO SOBRE EL TERRENO?

¿QUIÉNES SON LOS AGENTES SOBRE EL TERRENO?
Todo análisis de la función del trabajo sobre el terreno y de los agentes sobre el terreno en los procesos
de prevención, tratamiento y apoyo, debe basarse en la especificidad de las situaciones. A este respecto, el
principal problema que debe examinarse es el desfase entre las percepciones que tienen tanto los organismos
oficiales como las poblaciones de los problemas por determinar y las respuestas que han de prepararse.
A pesar de la reciente evolución global relacionada con los programas y actividades especiales del ONUSIDA,
muchos organismos especializados y agentes económicos, en el plano internacional y nacional y en los secto-
res público y privado, no son plenamente conscientes todavía de la importancia para las poblaciones de los
aspectos y consecuencias del VIH/SIDA que no son ni médicos, ni cognitivos o económicos. Esto resulta par-
ticularmente evidente cuando se evalúan los programas de diagnóstico y de actividades mediante el enfoque
cultural.
A las comunidades a las que van dirigidas las actividades de prevención, tratamiento y apoyo les cuesta a
veces entender la racionalidad que guía a los organismos y entidades oficiales y la manera en que esto influye
en las actitudes y prácticas de sus agentes, distorsionándose así los efectos de sus intervenciones.
Esta contradicción influye considerablemente en las condiciones y el contenido del trabajo sobre el terreno
y en la función de los agentes sobre el terreno.
20
¿Qué es el trabajo sobre el terreno?
El trabajo sobre el terreno es la preparación, la ejecución y la evaluación de un proyecto en el plano local, para
una población determinada y junto con ella.
• Los agentes sobre el terreno deben ayudar a las poblaciones a decidir el orden de prioridad de sus proble-
mas, determinar las soluciones a las que podrían recurrir ellas mismas y aquellas para las cuales necesi-
tan asistencia exterior;
• La ejecución de actividades en el plano local supone disponer de información que sólo los agentes sobre
el terreno pueden aportar, respondiendo a las solicitudes de las poblaciones; esto debe conducir a una
evaluación conjunta y permanente de los progresos realizados y los problemas que se han planteado;
• El apoyo que prestan los agentes sobre el terreno sólo puede ser provechoso si se integra en los procesos
culturales endógenos de cambio de comportamiento2.
En la mayoría de las actividades sobre el terreno, estas tres condiciones para un trabajo provechoso distan
mucho de estar reunidas debido a la presión institucional que concede prioridad a las actividades médicas y
cognitivas y a la falta de capacitación y sensibilización de los agentes sobre el terreno a los aspectos y conse-
cuencias culturales de sus tareas. De ahí que muy a menudo se rompa la comunicación entre las poblaciones
locales, los agentes sobre el terreno y los organismos a los que rinden informe sobre sus actividades, no
M A N U A L
teniéndose en cuenta las necesidades reales de la población.
Cualquier nuevo enfoque de las actividades de prevención, tratamiento y apoyo, como el enfoque cultural
propuesto en este manual, debe prestar especial atención a los agentes sobre el terreno, aprovechando su
experiencia y sus críticas de los actuales hábitos de trabajo. Después de analizar la experiencia de quienes
trabajan con las comunidades locales, y por lo tanto se encuentran en las mejores condiciones para compren-
der y formular sus necesidades, se pueden proponer mejoras a los métodos de acción y las estructuras insti-
tucionales y de planificación actuales, a fin de que éstos respondan y se adapten mejor a las situaciones sobre
el terreno, condición indispensable para realizar actividades sostenibles eficaces y culturalmente pertinentes.
3
¿Quiénes son los agentes sobre el terreno?
Los agentes sobre el terreno se dividen en dos categorías principales:
• Las personas que trabajan sobre el terreno en temas ligados al desarrollo: los asalariados o el personal
bajo contrato de acuerdos de servicios especiales que trabajan para los grandes organismos internaciona-
les y nacionales y para las ONG más importantes, encargados de encauzar los fondos hacia los proyectos
y de dirigir las operaciones, y escogidos por su competencia administrativa y técnica y a menudo por estar
familiarizados con los métodos de las ciencias sociales y la comunicación;
• Los agentes sobre el terreno: éstos trabajan directamente con las comunidades, como voluntarios o per-
sonal permanente de ONG locales; pueden haber recibido una capacitación intensiva o haber adquirido
competencias y conocimientos mediante una experiencia muy amplia.
Los agentes sobre el terreno de ambas categorías pueden ser personas locales o expatriados. Por regla gene-
ral, no trabajan solos sino que forman parte de un equipo con otros agentes sobre el terreno y los miembros
de la comunidad local y sus representantes.
2. Change in continuity, UNESCO Publishing, 2000, pág. 203.
21
Además, tienen que cooperar con los interesados directos, entre ellos los funcionarios públicos locales, los
líderes culturales tradicionales, los comunicadores y los curanderos.
3.2 EL TRABAJO SOBRE EL TERRENO: LOGROS Y LIMITACIONES
La movilización de las comunidades contra el VIH/SIDA se está logrando de modo relativamente satisfac-
torio en todo el mundo. Las actividades llevadas a cabo en proyectos comunitarios son tan diversas como
los pueblos y las culturas que forman esas comunidades. Algunas son completamente locales y autosufi-
cientes, mientras que otras han recibido asesoramiento y financiación exteriores. Algunas están basadas en
centros religiosos, otras en establecimientos médicos y otras más en lugares de reunión del vecindario,
como por ejemplo las cocinas de algunos hogares. Muchas están centradas en la educación pública, otras
en la prestación de atención y otras más en la prevención u otros objetivos.
Por desgracia, el acopio de datos al respecto es problemático. En las organizaciones de nivel comunitario se
suelen llevar los registros de manera rudimentaria e irregular, los datos cuantitativos no se consiguen o sólo se
consiguen parcialmente y los tamaños de las muestras son demasiado pequeños o están mal definidos para dar
resultados fiables. Aun cuando se pueden medir los cambios, suele ser difícil relacionarlos con la práctica que
supuestamente se debe evaluar.
No obstante, es posible sacar conclusiones sobre las principales razones por las cuales los proyectos de base
comunitaria o local logran considerables progresos en la manera en que se llevan a cabo las actividades de
prevención, tratamiento y apoyo. La primera razón es la proximidad geográfica entre los interlocutores, las
poblaciones interesadas y los participantes locales, lo cual les permite llegar a conocerse mejor. Además, esta
proximidad ofrece mayores posibilidades de determinar claramente el problema, su entorno y los medios de
acción disponibles. Así pues, resulta más fácil movilizar a todas las categorías de interesados, puesto que
todos pertenecen a la comunidad o están muy cerca de ella. Por último, esto puede brindar la oportunidad de
examinar la situación global, sus limitaciones y los cambios cada vez más patentes que se van introduciendo
mediante las medidas adoptadas.
¿Cómo sabemos lo que es “mejor”?
Tratándose de movilización de la comunidad, muy pocas veces sabemos qué es lo mejor,

si por “mejor” nos referimos a lo “más pertinente, más eficaz y eficiente, más ético y más
sostenible, siempre y en todas partes”. Esto es particularmente cierto si se exigen las
mediciones rigurosas de un análisis cuantitativo y los controles del plan de investigación.
Por otro lado, se puede a menudo afirmar con cierta seguridad que una práctica es
“buena”, ciertamente en un determinado lugar y posiblemente en muchos otros. A veces
se puede incluso considerar que una práctica es “mejor” que otra, una vez más, en un
determinado lugar y posiblemente en muchos otros.
Fuente: ONUSIDA, Comfort and hope, six case studies on mobilizing family and community care for and by
people with HIV/AIDS, junio de 1999.
22
A pesar de sus ventajas, este tipo de iniciativa tiene sus límites. El primero es la pérdida paulatina de con-
fianza y motivación con respecto al proyecto por parte de la población local. Este defecto es particularmente
grave, puesto que toda iniciativa relativa al VIH/SIDA exige un esfuerzo prolongado, habida cuenta del lapso
que media entre la infección inicial y la declaración de la enfermedad, así como una buena estimación de su
falta de “notoriedad”.
La segunda limitación grave de un proyecto sobre el terreno es su alcance geográfico. Por definición, éste
se centra en una zona de acción limitada y no puede funcionar eficazmente allende esos límites. Por lo tanto,
su posible extensión de una zona de acción de primera fase a otras zonas vecinas depende de la obtención
de recursos complementarios y de la evaluación de la viabilidad de dicha extensión a partir de los resultados
de la experiencia inicial sobre el terreno. La reproducción de esos resultados en un entorno, un país y un
contexto socioeconómico distintos y sobre todo en un contexto sociocultural diferente, plantea problemas
complejos, que requieren un análisis preliminar a fondo.
La última dificultad importante en relación con el trabajo sobre el terreno y las iniciativas encaminadas a sus-
citar una respuesta local es la planteada por los efectos locales, siempre presentes pero difíciles de dominar
cuando no son francamente abrumadores, de factores y estrategias no locales, no nacionales y posiblemente
internacionales, es decir uno entre los múltiples efectos del proceso de mundialización. En tal situación, las
intervenciones locales son imposibles fuera de un proceso de reflexión global.
M A N U A L
3
23
4 – UN TRABAJO SOBRE EL TERRENO QUE TENGA

EN CUENTA LAS ESPECIFICIDADES CULTURALES
4.1 SINOPSIS: EL TRABAJO SOBRE EL TERRENO,

FASE CRUCIAL DE LAS ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN,
ATENCIÓN Y APOYO Y ATENUACIÓN DE LOS EFECTOS
Las diversas evaluaciones para los países llevadas a cabo en el marco del proyecto conjunto UNESCO/
ONUSIDA han mostrado que las políticas nacionales no han suscitado hasta la fecha en las poblaciones ningún
cambio notable en el comportamiento en materia de prevención, atención y apoyo. Esta dificultad se explica en
parte por el desfase entre los organismos y el terreno. Las enseñanzas derivadas de tales observaciones condu-
jeron al ONUSIDA de Ginebra a elaborar un programa especial denominado “Suscitar una respuesta local”.
Así pues, se ha reconocido ampliamente que el terreno es la “piedra de toque” del éxito o el fracaso de las
políticas y los proyectos de prevención y atención del VIH/SIDA. Por consiguiente, el terreno constituye la
fuente de información más realista y pertinente, que puede facilitar tanto la adaptación de las futuras activi-
dades de prevención, atención, apoyo y atenuación de los efectos en todos los niveles, como la correspon-
diente revaluación de las estrategias, los programas y los planes institucionales.
Muchos agentes sobre el terreno, en particular los que trabajan para las ONG más pequeñas, consideran
que la participación y la movilización efectivas de la población son factores esenciales para los proyectos de
prevención, tratamiento y apoyo, y por ende para un cambio de comportamiento significativo. Algunos
de ellos consideran que sería más pertinente reemplazar la noción de “participación” por la de “habilitación”.
En efecto, una respuesta local fiable se logra preparando estrategias de prevención, atención y apoyo que
habiliten a la población local, alentándola a que participe activamente en la lucha contra el VIH/SIDA.
4.2 SUSCITAR UNA RESPUESTA LOCAL
4.2.1 EL TRABAJO SOBRE EL TERRENO
El trabajo sobre el terreno debe ser evaluado por los propios agentes sobre el terreno. Esto les permitirá
entablar un diálogo más equilibrado con las poblaciones y dejar de ser los animadores de las actividades
para convertirse en especialistas en el contexto de una colaboración activa con la comunidad local para
preparar, ejecutar y evaluar actividades de información, educación y comunicación (IEC), así como de
atención y apoyo a las personas afectadas en todo el mundo.
Por consiguiente, el trabajo sobre el terreno no es simplemente un eslabón instrumental en la cadena entre el
proyecto y sus resultados. Es el meollo de la lucha contra la epidemia, en el que los agentes institucionales
se confrontan con las condiciones de la vida real y las culturas específicas de las víctimas de la enfermedad,
los beneficiarios de la atención y humana y el apoyo, y los principales agentes de prevención, atención y
atenuación de los efectos mediante un cambio de comportamiento.
En ese sentido, se puede considerar que el trabajo sobre el terreno es:
24
• Donde se llevan a cabo concretamente las actividades de desarrollo dirigidas a los beneficiarios
específicos;
• Donde se aplican los principios y métodos elaborados por las distintas entidades encargadas de la
movilización internacional contra el VIH/SIDA (organismos internacionales, en particular los copatro-
cinadores del ONUSIDA, gobiernos nacionales, organizaciones no gubernamentales);
• La fuente de información que permite a dichas entidades adaptar sus actividades para que respondan
a las necesidades prioritarias.
4.2.2 EL PERFIL DE LOS AGENTES SOBRE EL TERRENO
Desde este punto de vista, la función de los agentes sobre el terreno es servir de enlace entre la comunidad
local y los organismos oficiales, así como participar en la preparación, la ejecución y el seguimiento de la
respuesta local y los proyectos de iniciativas comunitarias. La relación entre los organismos y los agentes
sobre el terreno debe adaptarse a fin de facilitar la ejecución de esas tareas.
Por consiguiente, será decisivo revaluar la función de los agentes sobre el terreno para que dejen de ser
meros agentes y se conviertan en mediadores y animadores. Esta función deberá reinterpretarse en con-
M A N U A L
secuencia, teniendo en cuenta las referencias socioculturales relativas a la sexualidad, la responsabilidad
personal, familiar o colectiva, etc.
Hay muchas concepciones distintas de la función que debería desempeñar el agente sobre el terreno en
relación con la comunidad. Dicha función podría definirse como la de:
• Un especialista que trata los problemas sin destacar otras cuestiones ni proponer soluciones no relacio-
nadas con los problemas, tal como los percibe la comunidad;
• Un agente catalizador que ayuda a la comunidad a descubrir la verdadera naturaleza de los problemas
a los que hay que hacer frente y los medios de que se dispone para resolverlos;
3
• Un militante social que interviene de modo más dinámico en el debate y plantea asuntos y preguntas
que de otro modo pasarían desapercibidos.
Las funciones que el agente sobre el terreno desempeñe dependerán del grado de desestabilización econó-
mica, social y cultural que haya provocado ya el VIH/SIDA en la comunidad en la que trabaja.
La extrema diversidad de las situaciones sobre el terreno con respecto a la epidemia y su contexto significa
naturalmente que los agentes sobre el terreno deben adoptar un enfoque flexible para entablar un diálogo
con las poblaciones, determinar los problemas y buscar soluciones:
• Los agentes sobre el terreno no deben tener ideas preconcebidas sobre lo que debería ser la respuesta
más lógica, más eficaz y más económica en relación con los recursos humanos y materiales que se han
de movilizar. Sin embargo, deben ser conscientes de que su propia cultura va a intervenir en el proceso
de comunicación y de que deberán ser capaces de tenerlo en cuenta y adaptarse;
• Es necesario también aceptar que la comunidad posee su propia racionalidad, que es valiosa por dere-
cho propio. Los agentes sobre el terreno deben aprender a comprender el lenguaje y la terminología
de sus interlocutores para poder evaluar los costos, los beneficios, los objetivos y los resultados de la
movilización contra el VIH/SIDA desde el punto de vista de la población.
25
La principal responsabilidad de los agentes sobre el terreno es cerciorarse de que cualquier proyecto de pre-
vención, tratamiento y apoyo está firmemente vinculado con los recursos y referencias socioculturales locales.
4.2.3 LAS TAREAS DE LOS AGENTES SOBRE EL TERRENO
Ante todo, los agentes sobre el terreno deben tener en principio la posibilidad de vivir en la comunidad como
observadores durante un periodo considerable (entre cinco y seis meses), centrándose en las actividades
siguientes:
• Establecimiento de relaciones de confianza y amistad;

• Encuentros con las personas influyentes locales;
• Aprendizaje de la(s) lengua(s) y los hábitos semánticos;
• Familiarizarse con la religión, las costumbres, las normas, los valores, las prácticas y los problemas locales.
Si muestran un interés genuino por la vida de la comunidad, los agentes sobre el terreno pueden granjearse la
confianza de sus miembros y de sus principales decisores. Aprenderán también a evaluar la distancia entre su
propia cultura y la de la comunidad, sobre todo las diferencias de conocimientos y de modos de interpretar
ideas y sucesos.
Este periodo permitirá también al agente sobre el terreno reconocer a los miembros de la comunidad que
poseen conocimientos teóricos o empíricos particulares, que pueden a un tiempo ser de utilidad práctica y
permitir una comprensión íntima de las formas de racionalidad culturalmente específicas, de los recursos
locales existentes y de los medios de hacer frente a las situaciones desestabilizadoras o traumáticas provoca-
das por el VIH/SIDA.
Sin embargo, en muchos casos, dicho periodo no precederá las actividades de desarrollo propiamente dichas,
sino más bien coincidirá con las primeras fases de la presencia activa del agente sobre el terreno en la
comunidad.
Directrices para el establecimiento de relaciones
Para fomentar un proceso de prevención, tratamiento y apoyo culturalmente sostenible es fundamental que los
agentes sobre el terreno establezcan relaciones satisfactorias con los distintos miembros de la comunidad.
Para ello, se debe aplicar una serie de principios simples:
• Entrevistarse con las personas influyentes de la comunidad para facilitar la aceptación por parte de ésta;
• Formular preguntas sin parcialidad (adoptar una actitud neutra e intentar corroborar informaciones
obtenidas anteriormente);
• Establecer lazos de amistad genuina (evitar mantener una distancia “profesional”);
• Ampliar y diversificar los contactos (para evitar ser manipulado y permanecer aislado del núcleo del
grupo) y escoger representantes de clases, edades y sexos diferentes;
• Participar en los principales acontecimientos de la vida de la comunidad (celebraciones, ceremonias,
reuniones sociales, actos culturales y deportivos) y utilizarlos como una oportunidad para conocer nueva
gente y debatir nuevos temas.
26
Los agentes sobre el terreno deben también cerciorarse de que toda la comunidad está bien informada de los
antecedentes del proyecto previsto y de sus efectos positivos.
Para lograrlo, deben conocer bien las redes de comunicación de la comunidad, esto es, averiguar cómo,
cuándo y dónde circula la información.
Formarse una opinión “objetiva”
Las impresiones del agente sobre el terreno durante su primer contacto con la cultura local son un recurso
excepcional e indispensable para su futura labor, pero son subjetivas. Los agentes sobre el terreno necesitan
poder confiar en su visión de la sociedad en la que viven y presentarla de modo coherente a los organismos a
los que pertenecen, que no comparten su experiencia directa.
Se pueden utilizar varias técnicas para que los conocimientos adquiridos durante ese periodo sean a la vez
más útiles (más “aceptables culturalmente” para los organismos) y más fiables como guía para las futuras
actividades del agente sobre el terreno.
Comunicar información
M A N U A L
Así como los agentes sobre el terreno deben asegurarse de que comprenden la manera de actuar de la comu-
nidad, deben también cerciorarse de que todos los mensajes que transmiten a la comunidad son simples e
inequívocos.
Para ello, hay que evitar sobre todo dos errores:
• El exceso de información
La información que se comunique a la comunidad no debe ser una masa de datos generales y sin ordenar
sobre problemas relativos a la salud, la educación, la vivienda, el empleo, etc. Para ser eficaz, la información
debe proporcionarse siempre en respuesta a una pregunta o necesidad determinada expresada por la propia
3
comunidad.
• Decisiones apresuradas
Si se espera respuesta a una información y si se debe adoptar una decisión, se debe dejar a la comunidad
cierto tiempo para asimilar y debatir los datos. Esto puede representar más tiempo del que la propia cultura
del agente sobre el terreno le haría esperar. Por consiguiente, observar y analizar cómo se debaten y resuelven
los problemas en la comunidad es una condición previa importante que ayudará al agente sobre el terreno a
proponer calendarios de planificación apropiados.
Mantenerse informado
Acopiar información no es sólo una condición indispensable: es un proceso permanente durante todo el
tiempo que dura la presencia del agente sobre el terreno en la comunidad. Conforme va cobrando forma la
actividad proyectada, los debates e intercambios deben mantenerse paralelamente, a fin de que se pueda
evaluar continuamente el acierto de la actividad en cuanto a su apropiación por la comunidad.
Los agentes sobre el terreno deben tomar en consideración los principales puntos siguientes:
27
• La determinación de las diferencias entre las necesidades convencionales (legitimadas por los organismos
oficiales) y las necesidades reales (validadas por la población);
• Los recursos y las capacidades de que dispone la comunidad (conocimientos teóricos y prácticos, méto-
dos de resolución de problemas y conflictos, actitud abierta a la innovación, voluntad de cambio);
• Los conflictos, dentro y fuera del grupo, y las consiguientes posibilidades de lograr un consenso;
• La índole de las “palancas” disponibles y las posibilidades de influencia exterior, las ventajas y los
peligros potenciales del ejercicio de dicha influencia.
La comunicación es el instrumento indispensable para la participación
Es fundamental un buen intercambio de información entre los agentes sobre el terreno y las comunidades.
Los agentes sobre el terreno deben velar también por que la comunicación sea buena dentro de la comunidad,
aun en situaciones conflictivas, como las que pueden presentarse en torno a cuestiones como el VIH/SIDA.
Cuanto menos homogénea sea la comunidad desde el punto de vista cultural, más esencial es alentar a sus
distintos grupos a comunicar libremente entre sí.
Hay varias condiciones previas para el establecimiento de redes de comunicación eficaces en la comunidad en
su conjunto:
Los agentes sobre el terreno deben comprender cómo percibe su presencia la comunidad.
• ¿Está esperando conseguir algo de ellos? Y de ser así, ¿qué cosa? (¿asistencia financiera, distribución de
productos, ayuda material, asesoramiento verbal, prestigio por asociación?)
• ¿Qué desfase hay entre las ventajas reales de la operación y las esperadas desde su punto de vista?
• Los agentes sobre el terreno deben comprender quiénes son sus interlocutores: su condición dentro de
la comunidad (líderes tradicionales, administradores locales, representantes de asociaciones civiles,
individuos independientes, etc.), sus antecedentes y creencias, los intereses que pueden representar
y las estrategias que hay detrás de sus respuestas.
Los agentes sobre el terreno sólo pueden tener la certeza de que sus intervenciones van a permitir una
comunicación satisfactoria dentro de la comunidad si son conscientes de los escollos posibles que su relación
con los representantes del grupo en cuestión puede disimular.
Se facilitará así el establecimiento de una comunicación tecnológica, mediante programas de radio locales
o urbanos, por ejemplo.
Por consiguiente, se deben plantear a la población algunas preguntas preliminares, si se quieren echar los
cimientos culturales del proyecto. Las consiguientes respuestas pueden considerarse indicadores culturales,
o indicadores de “situación”, que se deben utilizar para impulsar un proceso de cambio verdaderamente
centrado en las personas.
4.2.4 MÁS ALLÁ DE LA PARTICIPACIÓN: LA HABILITACIÓN DE LAS POBLACIONES
La participación se ha reducido con demasiada frecuencia a un proceso rápido y superficial, en el que sólo se
establece contacto con los miembros más accesibles de la comunidad, tanto material como intelectualmente.
Esta forma de participación es una obligación administrativa y los participantes la suelen considerar una
mera pérdida de tiempo.
28
En algunos casos, el desfase entre la teoría y la práctica ha provocado una experiencia tan negativa que
algunas ONG locales rechazan la idea misma de participación. Ahora bien, han rechazado al mismo tiempo
la intervención de los organismos y donantes exteriores, y han negado la pertinencia de mensajes precepti-
vos como la utilización de preservativos y la abstinencia sexual considerados instrumentos exclusivos de la
educación preventiva, independientemente de su entorno social y cultural.
Según estas ONG locales, el trabajo sobre el terreno es completamente autónomo y, por lo tanto, las únicas
iniciativas que pueden tomar las personas venidas de fuera son:
• Integrarse en la vida cotidiana de la gente con la que trabajan;

• Ayudar en lo posible a la comunidad a determinar los medios de que dispone para resolver sus
problemas;
• Ayudar a la comunidad a promover sus propios valores para luchar contra la segregación y el trauma
social, con la consiguiente vulnerabilidad, y promover la solidaridad hacia las personas infectadas y
enfermas.
Así pues, la participación efectiva debe ser un proceso permanente de comunicación de doble sentido entre
los agentes sobre el terreno y las poblaciones interesadas, cuya finalidad es establecer relaciones de
colaboración para la ejecución de proyectos de prevención, tratamiento y apoyo centrados en las personas.
M A N U A L
Este proceso se pondrá en práctica en las etapas que se presentan a continuación.
Destacar los recursos y referencias culturales con miras a un cambio de comportamiento
La cultura existente no es un código fosilizado, sino que responde a nuevos desafíos. Cambia según las
circunstancias materiales, ambientales y exteriores, y evoluciona según su propia lógica interna. En lo refe-
rente al VIH/SIDA, esta respuesta tendrá que cuestionar los estilos de vida, las tradiciones y creencias, los
sistemas de valores y los derechos humanos fundamentales. Dicho de otro modo, se tendrán que reconsi-
derar esos distintos recursos y referencias culturales: se los tendrá que fomentar, modificar, reinventar o
abandonar. Esa decisión incumbe a la comunidad, no al agente sobre el terreno, y deberá adoptarse tras un
3
proceso de autoevaluación.
Los agentes sobre el terreno no deberán en modo alguno intentar cambiar la cultura de una comunidad
privándola de su valor fundamental: su sentido de la autonomía. No obstante, los agentes sobre el terreno
pueden fomentar la inventiva, la creatividad y el espíritu crítico entre ciertos grupos dentro de una cultura,
que pueden luego ayudar a su comunidad a reconocer sus imperfecciones y sus posibilidades, a fin de poder
suscitar una respuesta auténticamente local.
Apoyar el proceso de cambio de comportamiento
Es importante también reexaminar la función que los agentes sobre el terreno desempeñarán una vez
que la comunidad acepte la idea del cambio de comportamiento. En este proceso, más que moderadores
del debate, los agentes sobre el terreno son especialistas a quienes los miembros de la comunidad
pueden acudir para determinar las condiciones culturales y sociales necesarias para un cambio de
comportamiento.
Por regla general, el apoyo de los agentes sobre el terreno no debe nunca afectar la prerrogativa de la comuni-
dad en el proceso de cambio de comportamiento, incluido el movimiento de solidaridad que debe iniciarse o
reactivarse.
29
En este sentido, los agentes sobre el terreno pueden intervenir provechosamente en tres aspectos del proceso:
• Estimular el debate;
• Actuar de mediadores en los conflictos;
• Definir las actividades.
Esto se puede lograr mediante varios métodos.
Motivaciones culturales e intereses concretos
Uno de los principales problemas relacionados con las actividades de prevención y tratamiento del VIH/SIDA
es la frecuente falta de motivación de la gente para participar en la lucha contra esta epidemia, que para
muchos no reviste una gran prioridad en comparación con lo que consideran sus problemas y necesidades
más apremiantes. Sus modos de vida, sus creencias espirituales y éticas, su relación con su pasado y sus
sistemas de valores se orientan más hacia la preservación de su identidad, la elaboración de estrategias de
supervivencia cotidiana en condiciones de pobreza extrema y la obligación de hacer frente a todo tipo de
amenazas mortales, entre ellas las enfermedades a las que están expuestas permanentemente esas personas
y sus familiares o su comunidad. Por tales razones, no consideran que conceder un alto grado de prioridad a
las actividades de prevención y tratamiento del VIH/SIDA esté directamente relacionado con sus intereses
cotidianos. Por lo tanto, toda nueva reflexión sobre la situación y las consiguientes actitudes hacia un cambio
de comportamiento deben destacar las razones concretas de dicho cambio en sus sistemas de prioridades, a fin
de preservar o recobrar su identidad, mejorar las condiciones de su vida diaria y fomentar el respeto de la vida
humana y de los derechos humanos básicos.
En términos generales, en la experiencia de todos los días las características constitutivas de una cultura perma-
necen tácitas o no expresadas, aun en culturas muy extrovertidas. Así pues, algunos recursos o referencias sólo se
vuelven evidentes en determinadas circunstancias, como en el caso de los desafíos planteados por el VIH/SIDA.
Sobre el terreno, los puntos de partida son las prácticas locales reales (incluidas las de los decisores), las
escalas de valores y los modos de clasificación (las preferencias de los interesados) en cuanto a estilo de vida,
educación, tradiciones y creencias. Tales elementos sólo pueden evidenciarse mediante las interacciones que
se producen en determinadas situaciones. Estas observaciones prácticas pueden utilizarse en el proceso de
negociación social (entre los agentes sanitarios o sociales sobre el terreno y la población) para apoyar deci-
siones relativas al inicio, la continuación, la extensión, la modificación o la interrupción de proyectos locales
de prevención y tratamiento pertinentes.
A este respecto, se debe establecer una distinción fundamental entre los conceptos de necesidad y de interés.
La necesidad es concepto vago y ambiguo, cualquiera que sea la comunidad y el contexto económico, social
o político. Los temas que entrañan consecuencias concretas que pueden aclararse y debatirse entre los miem-
bros de la comunidad son los siguientes: explicar la necesidad de la prevención; las diferencias o semejanzas
entre la vulnerabilidad y las situaciones de riesgo; las reglas que han de observarse tras la infección o en la
fase final de la enfermedad; y por qué el mutismo y la estigmatización pueden ser peligrosos para las perso-
nas infectadas y la comunidad en general. Sin embargo, en su búsqueda de la eficacia técnica, los agentes
sobre el terreno podrían estar tentados de sustituir la enumeración de las necesidades de la comunidad por su
propia lista de necesidades justificadas.
En última instancia, los recursos y referencias culturales pueden tomarse en cuenta para determinar las
decisiones en materia de prevención y tratamiento en el plano local mediante tres métodos distintos:
30
• Determinar los valores culturales, expresados en preguntas sobre pertinencia o interés, basándose en
las reacciones de la comunidad al VIH/SIDA;
• Determinar la pertinencia social o cultural de las alternativas posibles (abandonando así el enfoque
reduccionista de beneficios en relación con el costo);
• Entablar un proceso de negociación entre la intervención exterior y la comunidad local.
Cambios esperados
Es importante reconocer que los resultados esperados de las actividades emprendidas no se pueden deter-
minar con la rapidez y precisión que esperarían los organismos oficiales, salvo, hasta cierto punto, en algu-
nos países como Tailandia y Uganda. Podría resultar contraproducente tratar de predecir los resultados de
las intervenciones por tres razones principales:
• El “desorden” aparente (comparado con los modelos administrativos de “orden”) del proceso de
cambio de comportamiento (esto es, el uso de preservativos, las relaciones estables y la abstinencia
sexual), integrado plenamente en la cultura de la comunidad, no significa que la intervención haya sido
totalmente infructuosa;
• Los cambios “invisibles” (en las mentalidades y los comportamientos subyacentes a la racionalidad)
M A N U A L
pueden ser más valiosos para la comunidad que los resultados más evidentes que propugnan reiterada-
mente los organismos oficiales (disminución de las infecciones, datos estadísticos en general, etc.);
• Se debe tener presente, especialmente tratándose del problema del VIH/SIDA, que el proceso de
cambio puede exigir mucho más tiempo del previsto inicialmente (el tiempo que requiere la integra-
ción cultural de las actividades de prevención y atención no es cuantificable: consenso interactivo,
voluntad y responsabilidad colectivas, etc.).
Al mismo tiempo, puede ser preciso explicar a la comunidad los posibles efectos imprevistos de las activi-
dades emprendidas, a fin de que puedan evaluarlas desde su propio punto de vista.
3
Evaluación participativa
En el último decenio de la campaña contra la epidemia, la práctica más frecuente ha sido encargar la
evaluación de los proyectos de prevención y atención a funcionarios especializados de organismos oficiales
o a expertos exteriores no directamente vinculados con las autoridades locales. La finalidad de este
segundo tipo de evaluación era garantizar un análisis imparcial de los logros y fracasos de los proyectos
que habían recibido apoyo institucional.
En los últimos años, empero, se ha ido reconociendo que la participación de los organismos oficiales en el
proceso de evaluación no era suficiente para garantizar que los resultados de un proyecto determinado
fueran efectivamente sostenibles, especialmente cuando se trata de evaluar la función de los iniciadores
locales o los interesados directos. Así pues, se considera cada vez más que la participación es una condi-
ción indispensable para una evaluación satisfactoria, ya que los agentes locales son y serán los encargados
de las actividades de seguimiento al llegar a su término el apoyo institucional.
Desde luego, la evaluación participativa no puede ponerse en práctica a posteriori si la participación no se

ha puesto en el centro del proyecto desde la fase inicial de preparación. La participación debe formar parte
desde el principio de un proceso permanente en los debates entre los agentes exteriores y los locales.
31
4.2.5 COMUNIDADES MOVILIZADAS
Según el ONUSIDA, las principales características de una comunidad movilizada son las que se indican a
continuación:
Las posibilidades de prevención

y tratamiento de una comunidad movilizada
• Conciencia de su vulnerabilidad individual y colectiva al VIH;

• Motivación para hacer frente a su vulnerabilidad;
• Conocimiento de las soluciones por las que puede optar para atenuar dicha vulnera-
bilidad;
• El tiempo, las aptitudes y los demás recursos que está dispuesta a invertir.
Fuente: ONUSIDA, Guide to the Strategic Planning Process for a National Response to HIV/AIDS: resource
mobilization.
La participación de la comunidad: motivaciones y aptitudes3
Si bien es indudable que se requieren materiales y fondos para llevar a cabo las actividades, es aún más
importante disponer de recursos humanos motivados y competentes. La participación de las comunidades
interesadas en la etapa apropiada del proceso de planificación es tan importante como la dirección de dicho
proceso por las autoridades, pues representa el recurso más decisivo para la respuesta de un país. Individual
y colectivamente -ya se trate de miembros de las poblaciones afectadas, asociaciones de personas que
viven con el VIH/SIDA, proveedores de servicios relacionados con el VIH/SIDA, ONG nacionales o inter-
nacionales, pequeñas organizaciones locales, centros de investigación, epidemiólogos o especialistas en
ciencias del comportamiento- aportan valiosas contribuciones a la respuesta nacional, y más aún cuando
participan en el proceso de planificación.
La contrapartida local: contribución material
La capacidad de la comunidad de hallar en sí misma los medios financieros y materiales necesarios para
llevar a cabo cualquier actividad de prevención y tratamiento es no sólo una señal de la riqueza de que dis-
pone, sino un buen indicio de su voluntad de sostener el proyecto de manera prolongada. El apoyo material
puede revestir varias formas, desde el dinero hasta el trabajo voluntario, y demuestra la buena disposición
de la población para cooperar en las actividades proyectadas.
3. Fuente: ONUSIDA, Guide to the Strategic Planning Process for a National Response to HIV/AIDS: resource
mobilization.
32
El tiempo y la energía
que se espera de los miembros de la comunidad
Hay muy pocos ejemplos de movilización espontánea contra el VIH/SIDA. Ésta depende
en gran medida de la participación de voluntarios no remunerados que pueden tener
muchas otras prioridades y a los que hay que reclutar, capacitar e incentivar. Estos volun-
tarios son con frecuencia campesinos o peones que deben conciliar el tiempo que dedi-
can a las actividades voluntarias con el que tienen que pasar trabajando para alimentarse
y mantener a sus familias. Los voluntarios son a veces personas desempleadas cuya prio-
ridad principal es encontrar un trabajo.
Los animadores remunerados no comprenden a veces las prioridades y necesidades de

sus voluntarios, lo cual conduce a expectativas poco realistas sobre lo que éstos, sin más
incentivo que su conciencia del problema, van a poder hacer.
La motivación no puede darse por sentado, ni siquiera con una amenaza tan grave como
la pandemia de SIDA. En la mayoría de las iniciativas comunitarias se está obligado tarde
o temprano a encontrar nuevos medios de mantener en alto el entusiasmo de los volun-
M A N U A L
tarios y de ayudarlos a que sigan siendo conscientes del problema.
Hay otra amenaza para las iniciativas relativas al VIH/SIDA: resulta especialmente difícil
mantener la motivación cuando algunos colegas muy apreciados, infectados por el virus,
sucumben finalmente.
Fuente: ONUSIDA, Community Mobilization and AIDS, Technical Update, abril de 1997.
3
Tecnología y conocimientos técnicos locales
No debe darse por descontado que la tecnología apropiada y el método de intervención pertinente han de ser,
por definición, el enfoque médico y la información o educación cognitivos. Puede ser sumamente provechoso
recurrir al saber y los conocimientos técnicos tradicionales, que suelen estar en consonancia con el entorno
local y sus recursos. Los remedios a base de hierbas, los conocimientos especializados de las parteras y el
valor psicoterapéutico de algunos rituales mágicos, especialmente las prácticas de los chamanes, gozan en la
actualidad de mucho respeto y se utilizan en combinación con intervenciones médicas de tipo moderno. Los
curanderos tradicionales son el tipo de expertos que se menciona con más frecuencia en relación con los
conocimientos técnicos locales y las comunicaciones verbales.
33
Los curanderos: posibilidades y límites
• En la mayoría de los países africanos, hay a menudo cien veces más curanderos que médicos.
Los curanderos constituyen una importante reserva competente de recursos humanos accesible,
disponible y asequible.
• Los curanderos poseen numerosos métodos de tratamiento eficaces.
• Los curanderos prestan un servicio de atención centrado en el paciente y personalizado, que es
culturalmente pertinente, holístico y se ajusta a las necesidades y expectativas del paciente. Los
curanderos comparten la misma cultura que sus pacientes, lo cual facilita la comunicación sobre la
enfermedad y los asuntos sociales conexos. Esto es particularmente importante en el caso de las
enfermedades transmitidas sexualmente.
• Los curanderos atienden a menudo a sus pacientes en presencia de otros miembros de la familia,
y puede verse así la función que desempeñan en materia de promoción de la estabilidad social
y orientación para las familias.
• Cuando los curanderos se dedican a prácticas perniciosas, intentar cambiar esas prácticas es una
obligación para los responsables de la salud pública, pero eso sólo es posible mediante el diálogo y
la cooperación. Las investigaciones muestran que los curanderos se abstienen de ejercer prácticas
peligrosas cuando se los educa acerca del riesgo.
• Los curanderos suelen ser proveedores de atención y personas influyentes respetadas en sus respectivas
comunidades, y tratan a un gran número de personas mediante el diálogo y la cooperación. La credibi-
lidad de los curanderos es superior a la de los trabajadores sanitarios de aldea (que suelen ser sus homó-
logos en el contexto de la aldea), especialmente en lo referente a los asuntos sociales y espirituales.
• Puesto que los curanderos ocupan un lugar muy importante en las sociedades africanas, es poco
probable que desaparezcan pronto. Sobrevivieron incluso a la estricta legislación colonial que
prohibía sus prácticas. Aun hoy en día, a pesar de los rápidos cambios socioculturales que se están
produciendo en muchas sociedades africanas, los curanderos siguen desempeñando una función
decisiva con respecto a una gran variedad de problemas psicosociales suscitados por las expectati-
vas contradictorias de una sociedad en mutación.
• Un gran número de estudios da cuenta de la buena disposición de los curanderos para colaborar con
los proveedores de atención de salud biomédica y demuestra que sus actividades son sostenibles
porque generan su propia fuente de ingresos.
• Desde los años 1980, los curanderos se han organizado en asociaciones, lo cual facilita el estable-
cimiento de programas de colaboración.
• La colaboración parece mejorar la prestación de servicios de salud de muchas maneras: mayores
conocimientos y competencias de los curanderos, confianza acrecentada en su práctica, mayor
apertura hacia la comunidad en su labor, mayor número de pacientes enviados más pronto al
hospital o al dispensario.
Sin embargo, entre los puntos desfavorables o las deficiencias en la colaboración, cabe señalar:
• La capacitación y la autorización de ejercer de los curanderos no están institucionalizadas, lo cual
dificulta llegar hasta ellos y capacitarlos regularmente de forma normalizada.
• Es difícil someter a los curanderos a un control de calidad debido a la ausencia de procedimientos
de concesión de autorización de ejercer oficialmente reconocidos.
• No hay una supervisión general de las actividades o reivindicaciones de los curanderos.
• Los curanderos carecen de conocimientos anatómicos y fisiológicos detallados.
• Los curanderos pueden dedicarse a algunas prácticas perniciosas o retrasar la consulta en centros
biomédicos.
• El fomento y mejoramiento de los métodos tradicionales pueden socavar los esfuerzos encamina-
dos a aumentar el acceso a la biomedicina.
• El reconocimiento oficial de la medicina tradicional confiere legitimidad a los curanderos a pesar de
que muchos de sus tratamientos y métodos no se han sometido a prueba.
• La colaboración con los curanderos aumenta sus expectativas de un mayor reconocimiento por
parte de las autoridades, que tal vez no puedan concederlo.
34
4.2.6 GESTIÓN DE LAS RELACIONES DE LOS AGENTES SOBRE EL TERRENO
CON LOS ORGANISMOS OFICIALES
Los criterios de prevención, tratamiento y apoyo de los agentes sobre el terreno difieren notablemente de
los propugnados por los organismos oficiales. El agente sobre el terreno hace las veces de intermediario
entre la comunidad y dichos organismos, pero es también el representante de esos mismos organismos
y transmite su mensaje a la comunidad. El agente sobre el terreno debe conciliar esas dos funciones en su
labor.
La principal característica de la situación actual es la comunicación insuficiente entre los principales orga-
nismos oficiales y el terreno. Esta deficiencia es la causa de que esos organismos tengan dificultades aún
mayores para establecer un enfoque cultural en la lucha contra la epidemia.
Este desfase cultural es particularmente patente tratándose del establecimiento de criterios para la evalua-
ción de las actividades. En efecto, para evaluar los resultados de la ejecución de un proyecto, las comuni-
dades y los organismos suelen aplicar criterios muy distintos.
Los organismos deben rendir informe a sus autoridades financieras o sus donantes sobre el dinero y el
tiempo que han gastado. Para ellos, las enseñanzas derivadas de su experiencia suelen limitarse a la efica-
M A N U A L
cia de las actividades llevadas a cabo en relación con sus propios métodos internos de gestión y el respeto
de los plazos y los topes presupuestarios.
Por su parte, las comunidades y las organizaciones locales pueden rechazar el uso de criterios “estables”
y/o “claramente definidos” para evaluar el éxito. Su evaluación se formulará más bien en términos mucho
más concretos: ¿ha mejorado la situación? ¿qué deben hacer a continuación, aun si lleva más tiempo de lo
previsto en la planificación?
Los agentes sobre el terreno deberían procurar conciliar los criterios aplicados por la comunidad con los
utilizados por los organismos. Esto significa que deben al mismo tiempo alentar a la comunidad a reflexio-
3
nar sobre las condiciones objetivas que subyacen tras su percepción subjetiva de la situación, y persuadir
a los organismos de que encuentren el medio de tener en cuenta la dimensión sociocultural de las necesi-
dades expresadas por la comunidad. Sus actividades de supervisión y evaluación del proyecto, por un lado,
y de comunicación de la información obtenida, por otro, deben situarse en este contexto.
Los agentes sobre el terreno: ampliación de su función
Hasta ahora, la responsabilidad principal de mejorar la comunicación entre el terreno y los organismos
oficiales ha incumbido a estos últimos. Ahora bien, los agentes sobre el terreno disponen de dos medios
de introducir su propia iniciativa a fin de fomentar unas actividades de prevención, tratamiento, apoyo
y atenuación de los efectos que tengan más en cuenta las especificidades culturales.
Reajustar las estrategias institucionales y la adopción de decisiones

en materia de políticas mediante un examen crítico de la información
La pertinencia de las estrategias y políticas formuladas por los organismos depende de la información
que éstos reciben del terreno. En consecuencia, una información detallada, concreta y examinada de modo
crítico permitirá a los organismos ajustar esas estrategias y políticas a la realidad del terreno. Se enumera
a continuación una serie de directrices que pueden mejorar el tipo de información transmitida:
35
• Incluir en los informes oficiales de actividades una exposición meticulosa de las situaciones (por ejemplo,
bajo el rubro “situación por país” en los informes del PNUD);
• Completar los informes oficiales con notas extraoficiales y presentaciones verbales que permiten comu-
nicar información más variada;
• No limitarse a proporcionar información sectorial y técnica en los informes, sino incluir en ellos infor-
mación transectorial y general, en especial detalles sobre la manera en que la comunidad reacciona a los
proyectos en los que participa;
• No omitir nunca las dificultades o aun los fracasos de determinados proyectos, y proponer explicaciones
al respecto.
Crear una red más amplia
Las limitaciones resultantes de unas intervenciones sobre el terreno aisladas y un estrecho enfoque secto-
rial son los principales obstáculos para una ampliación de las actividades de prevención, tratamiento y
apoyo sobre el terreno. Los agentes pueden empezar ya a modificar esta situación sobre el terreno, posibi-
litando la cooperación formal e informal entre representantes de los distintos organismos (organizaciones
intergubernamentales, organizaciones no gubernamentales locales, universidades, centros nacionales de
investigación, etc.). Este intercambio de información puede propiciar la preparación de actividades
conjuntas y la armonización de las actividades de proyectos complejos.
La experiencia adquirida sobre el terreno ha conducido paulatinamente al ONUSIDA y a algunos organis-

mos copatrocinadores a adoptar métodos participativos para la planificación de las estrategias y los progra-
mas de prevención y tratamiento. En este sentido, los agentes sobre el terreno podrían aportar una contri-
bución esencial proporcionando a los decisores información exacta de primera mano sobre las necesidades
y las situaciones reales de las poblaciones en materia de riesgo, vulnerabilidad, prevención, tratamiento,
apoyo y atenuación de los efectos.
Los organismos deben a su vez basarse más en los agentes sobre el terreno y concederles más autonomía
para suscitar o estimular las posibilidades de respuesta local. Asimismo, se debe asociar más a los agentes
sobre el terreno no sólo a la ejecución, sino también a la preparación y la evaluación de los grandes
proyectos y programas y aun a la formulación de estrategias y políticas.
4.3 PRINCIPALES PRIORIDADES DE ACCIÓN
4.3.1 SUSCITAR UNA RESPUESTA BASADA EN LA COMUNIDAD4
Es sumamente importante hacer participar a la población en la campaña contra la epidemia. Dicho de otro
modo, suscitar una respuesta pertinente y sostenible al VIH/SIDA significa que las personas tienen que sentir
que deben participar personalmente: en el hogar, en su vecindario y en su lugar de trabajo. Cada persona,
familia y comunidad puede “adquirir competencias sobre el SIDA” evaluando cómo afecta esta enfermedad
los distintos aspectos de su vida y adoptando medidas concretas para atenuar sus efectos en el plano local.
Para poder cambiar su comportamiento, la gente necesita un entorno propicio. El establecimiento de relacio-
nes de colaboración en el plano local puede mejorar la eficacia de sus respuestas. Así pues, un proceso de
4. Barrière Constantin, Luc (ONUSIDA) Key concepts of the local response agenda. Presentation at the Kampala subregional
workshop on “Cultural Approach to HIV/AIDS Prevention and Care”.
36
movilización bien respaldado puede suscitar numerosas iniciativas locales. Un cambio de comportamiento
sostenido es el resultado de una reacción social compartida y de una clara percepción de que la enfermedad y
la muerte son la consecuencia directa del VIH/SIDA para uno mismo y para las familias.
Por consiguiente, se debe hacer hincapié en que las personas y las comunidades tienen que apropiarse y poner
en práctica las intervenciones propuestas por los expertos y los planificadores. En ese proceso, los factores
socioculturales pueden influir considerablemente en la evaluación y la reacción de la comunidad con respecto
a los asuntos relativos al VIH/SIDA. Así pues, es indispensable comprender cómo los distintos interesados
en el plano local han llevado a cabo el proceso de evaluación y respuesta. Los expertos y los planificadores
tienen que cambiar en consecuencia su modo de pensar y sus modalidades de intervención, y ejercer una
influencia positiva en lugar del control habitual de todo el proceso de intervención.
4.3.2 ESTABLECER RELACIONES DE COLABORACIÓN

ENTRE LOS ORGANISMOS Y EL TERRENO
Los proyectos de prevención y tratamiento basados en la comunidad sólo pueden prepararse, llevarse a cabo y
evaluarse acertadamente mediante un proceso de intercambio continuo con las poblaciones destinatarias, ya
estén libres de infección, tengan un VIH positivo o estén enfermas. Esto es necesario para comprender cabal-
M A N U A L
mente sus preocupaciones y prioridades, y a fin de aprovechar al máximo sus recursos culturales y su facultad de
movilización para establecer relaciones de colaboración eficaces entre los organismos, las redes y la sociedad.
4.3.3 UNA COMUNICACIÓN CULTURALMENTE PERTINENTE

PARA PROPICIAR UN CAMBIO DE COMPORTAMIENTO5
Es de suma importancia elaborar una comunicación culturalmente pertinente para propiciar un cambio de
comportamiento y suscitar respuestas sostenibles y apropiadas a los desafíos que plantean el riesgo y la
vulnerabilidad con respecto al VIH/SIDA.
3
Lograr una mejor comprensión del desafío en términos culturalmente pertinentes debe conducir a asignar
un alto grado de prioridad a los asuntos relativos al VIH/SIDA. Esto a su vez infundirá un sentido colectivo
de la responsabilidad y concentrará la energía de la comunidad con miras a su movilización.
Como se explica más arriba, la comunicación es un sistema de información de doble sentido, en el que el
agente sobre el terreno desempeña la función de mediador entre dos sistemas distintos de racionalidad y
relevancia.
Por consiguiente, la función del agente sobre el terreno es alentar a la comunidad a:
• Expresar su interés por las actividades de prevención y tratamiento del VIH/SIDA con respecto al riesgo,
la vulnerabilidad, la educación preventiva, la atención, el apoyo y la atenuación de los efectos;
• Formular sus prioridades básicas;
• Formular las respuestas culturalmente pertinentes a su alcance y la necesidad de apoyo exterior;
• Poner en práctica las actividades acordadas.
5. En el manual de esta misma colección dedicado a los métodos de comunicación culturalmente pertinentes para propiciar un
cambio de comportamiento figura una explicación detallada al respecto.
37
En esta etapa, la función del agente sobre el terreno será prestar la mejor asistencia posible (material, técnica,
financiera, etc.), donde y cuando sea necesario, a fin de crear las condiciones para una participación plena de
la comunidad y permitirle movilizarse en el marco de sus valores sociales y culturales.
Como se explicó más arriba, el proceso de comunicación entre el agente sobre el terreno y la comunidad
depende de varias condiciones que se han de enunciar más detalladamente.
El trabajo sobre el terreno comienza por una autoevaluación
Todos los agentes de desarrollo están arraigados en su propia cultura, al igual que las personas con quienes
trabajan. Los agentes de desarrollo incluirán forzosamente sus propios valores y supuestos en un proyecto.
Los propios proyectos reflejan a menudo la cultura del organismo patrocinador o del donante. Sin embargo,
los agentes sobre el terreno son más conscientes de las situaciones reales y están más abiertos a las preocupa-
ciones de las poblaciones con las que están trabajando.
Quienes deben dar el primer paso hacia la comprensión mutua deben ser los agentes sobre el terreno, sea
por iniciativa propia, sea como parte integral de su formación. Su capacidad de autoevaluación construc-
tiva servirá en última instancia de modelo y estimulará a la comunidad a emprender un proceso análogo.
Cuestionario de autoevaluación
Para descubrir sus posibles tendencias inconscientes, los agentes sobre el terreno
pueden comenzar por preguntarse lo siguiente:
• ¿Por qué participan en ese proyecto?
• ¿De dónde provienen?
• ¿Quiénes son los demás participantes?
• ¿Qué es lo que está en juego para los agentes sobre el terreno y sus empleadores?
• ¿Cuáles son los plazos que los organismos imponen a sus agentes sobre el terreno?
• ¿Tienen los organismos sus propias razones internas de llevar a cabo el proyecto?
Si es así, ¿cuáles son éstas?
• ¿Qué tipo de enfoque se les ha enseñado a adoptar? ¿Su actitud básica frente a los
problemas de desarrollo es profesional, intelectual (racionalista/funcionalista),
humanitaria, política, ética o religiosa?
Este proceso de autoevaluación puede principiar antes de que los agentes sobre el
terreno asuman sus funciones en los proyectos. Una parte de este proceso puede
iniciarse de modo satisfactorio en sus respectivos países de origen, en el caso de los
agentes expatriados. De cualquier modo, no deberá cesar cuando comience el trabajo
“efectivo”, sino proseguir durante todo el proyecto y aun después. De esta forma, los
agentes sobre el terreno pueden seguir la trayectoria de su propio desarrollo personal
y evitar toda posible distorsión que pueda presentarse en el transcurso de su labor.
Tomar el tiempo de conocer la cultura local
Además de acopiar información y documentación preparatorias, los agentes sobre el terreno deben estar dispues-
tos a iniciar un proceso de aprendizaje sobre el terreno que continuará mientras permanezcan en la comunidad.
38
El acopio de información no termina cuando el agente sobre el terreno llega a la comunidad. La información
obtenida previamente debe completarse y reinterpretarse mediante el contacto directo con la realidad.
Los agentes sobre el terreno deben familiarizarse con la cultura de la comunidad, sus prácticas tradicionales y sus
necesidades, no sólo desde un punto de vista material, sino en cuanto a su significado. Deben ser conscientes
también de fuentes como los mitos y leyendas, los rituales y textos religiosos, las formas artísticas populares, las
tradiciones orales en sus distintas formas, e interesarse en ellas. Además, deben prestar atención a las opiniones,
los conocimientos y los juicios de la gente, y también tomar nota de lo que no entienden y no conocen. El aprove-
chamiento de esas fuentes puede ayudar considerablemente a comprender a la gente con quien están trabajando.
Los agentes sobre el terreno deben poder distinguir entre una expresión genuina y espontánea y una repe-
tición superficial de información oficial sin verdadera apropiación de su contenido y sus implicaciones con
respecto a los programas de educación formal o de información general relativos al VIH/SIDA.
En un plano más general, la experiencia del agente sobre el terreno en la comunidad puede servir de base
para la elaboración y la transmisión de elementos de información, educación y comunicación culturalmente
pertinentes. A este respecto, se deben llevar a cabo las actividades siguientes:
• Investigaciones metodológicas para:
M A N U A L
- evaluar la pertinencia cultural de las prácticas en curso de información, educación y comunicación (IEC);
- comprender las referencias y los recursos culturales de la población;
- determinar las condiciones socioculturales para la sensibilización y la movilización de la gente.
• Determinación de las exigencias y necesidades particulares de los grupos vulnerables con respecto
al VIH/SIDA, su situación socioeconómica, su comportamiento de riesgo específico y su relación con la
sociedad en general.
• Formulación de propuestas para un enfoque cultural de los materiales y procesos de IEC para las
actividades de prevención y tratamiento, basándose en una elaboración y transmisión interactivas de
mensajes pertinentes.
3
4.3.4 EDUCACIÓN PREVENTIVA RENOVADA (RIESGO Y SOLIDARIDAD)
La educación preventiva para todos

adaptada a un contexto cultural específico
La UNESCO está convencida de que la comprensión depende no sólo de lo que vale en sí

el mensaje, sino también de factores sociales, sexuales, educacionales, económicos y
religiosos, así como del marco de referencias culturales de la población destinataria. Esto
es decisivo para la movilización de los recursos locales con miras a fomentar la compren-
sión del riesgo del SIDA y de la necesidad de atender a las personas infectadas.
Fuente: UNESCO, AIDS fact sheet and Declaration by UNESCO's Director-General, París, 25 de junio de 2001.
Después de una primera fase de actividades basadas en el enfoque epidemiológico y centradas en la aten-
ción médica y sanitaria, la educación (y hasta cierto punto la información transmitida por los medios de
39
comunicación) se ha convertido en el segundo instrumento principal utilizado para prevenir el riesgo y

poner en práctica las medidas de protección que se imponen.
Sin embargo, sus resultados limitados han puesto en tela de juicio la eficacia real de las campañas de
educación preventiva. Se ha vuelto cada vez más evidente que aun cuando los mensajes de educación pre-
ventiva sean bien recibidos e intelectualmente asimilados, las poblaciones no se apropian de su contenido,
en especial los niños y los adolescentes, y las campañas no conducen a un cambio de comportamiento
y a una solidaridad para con las personas infectadas y enfermas.
Estos resultados insuficientes se deben probablemente a la confusión que existe entre educación preven-
tiva e instrucción escolar. Además, la instrucción escolar se limita con demasiada frecuencia a una trans-
misión de sentido único de información puramente cognitiva. Así pues, a pesar de las capacidades excep-
cionales e indispensables del sistema escolar, éste por definición no llega hasta los niños y adolescentes
que no pueden asistir a la escuela (hasta el 80% en algunos países). Además, las tasas de analfabetismo
entre los jóvenes y adultos de más de 15 años de edad, especialmente las niñas y las mujeres, siguen
siendo muy elevadas en muchos países (más del 75% en algunos casos).
De ahí que la educación preventiva deba difundirse por todos los canales posibles, incluidos los educado-
res no escolares como los asistentes sociales, las ONG, los empresarios y comerciantes, las asociaciones
y los movimientos, los grupos deportivos y los educadores comunitarios éticos, religiosos y tradicionales.
Desde otro punto de vista, el material pedagógico no debe estar “precocinado”, sino que debe ir surgiendo
del propio proceso educativo, mediante el diálogo por empatía y sobre la base de los valores sociocultu-
rales, las normas de comportamiento y las capacidades de comprensión de la población.
A tal efecto, la educación preventiva deberá reformarse, a fin de que se adapte a la diversidad de repre-
sentaciones, estilos de vida y condiciones de la vida diaria de la gente. Sólo este enfoque permitirá que las
personas acepten una revaluación de sus prácticas y motivaciones, presten realmente atención a nuevas
maneras de considerar sus prioridades perso-
nales y colectivas para el futuro, y cambien su
comportamiento en consecuencia.
Creación de capacidades
Como muchas otras actividades impulsadas
desde el exterior, el enfoque de la planifica-
4.3.5 CAPACITACIÓN, SENSIBILIZACIÓN ción estratégica no tiene posibilidades de
Y CREACIÓN DE CAPACIDADES sobrevivir a largo plazo a menos que los
planificadores nacionales y locales asimilen
Capacitar y sensibilizar a los decisores a estra- este método. Por consiguiente, la capacita-
tegias y políticas de prevención y tratamiento ción del personal local es un factor decisivo
del VIH/SIDA que tengan en cuenta las especi- para que el proceso cobre el impulso nece-
ficidades culturales significa no sólo elaborar sario para incidir en la respuesta nacional,
técnicas, competencias y conocimientos técni- regional y mundial al VIH/SIDA. Como se
cos, sino además cambiar las actitudes y com- indica más arriba, las redes regionales de
prender las capacidades. Esto permitirá cele- apoyo técnico se utilizarán con ese fin, pero
brar reuniones de autoevaluación sobre las la mejor manera de aprender es la participa-
compatibilidades y las discrepancias entre, por ción activa en una situación real.
un lado, las culturas institucionales y, por otro,
los hábitos culturales y los modos de pensar Fuente: ONUSIDA, Guide to the Strategic Planning
Process for a National Response to HIV/AIDS.
locales.
40
Esto supone la elaboración de programas de capacitación y sensibilización encaminados, en una pers-
pectiva de investigación y desarrollo, a ayudar a los decisores, los planificadores y administradores de pro-
yectos a integrar las referencias culturales en las estrategias, así como en la elaboración y ejecución de
programas y proyectos. Por regla general, éste debe ser un proceso de aprendizaje participativo de doble
sentido y un intercambio de experiencias entre decisores y profesionales. Además, la capacitación sobre el
terreno de los agentes locales y los interesados directos debe ser otra prioridad.
¿A quién se debe capacitar y sensibilizar?
Los decisores de nivel medio y alto

Los planificadores, los expertos científicos y técnicos, los directores de programas médicos y sanitarios de
organismos nacionales e internacionales:
• Grupos temáticos;
• Comités nacionales sanitarios de planificación y administración de actividades relativas al VIH/SIDA;
• Especialistas de la educación y los medios de comunicación (véase más arriba).
Los participantes sobre el terreno
M A N U A L
• Agentes sobre el terreno;
• Interesados directos: se debe proporcionar información pertinente a los líderes religiosos, espirituales
y políticos (los jefes tradicionales, por ejemplo) a fin de optimizar su capacidad de acción.
Métodos de capacitación culturalmente pertinentes
Categoría 3: agentes sobre el terreno
• Capacitación previa al empleo

Información sobre las tradiciones, los hábitos, las prácticas, los códigos sociales y los tabúes de la pobla-
3
ción, a fin de evitar los errores más flagrantes.
• Capacitación en el servicio
Sólo se pueden adquirir a fondo conocimientos y actitudes responsables trabajando y viviendo en la socie-
dad o la comunidad en cuestión durante periodos largos (esto se deberá tener en cuenta para los traslados
de personal).
• Capacitación continua
Se deberán combinar los conocimientos teóricos con el aprendizaje mediante la práctica. Esto se podría
lograr mediante:
- la observación participativa;
- los ejercicios reales o simulados cuya finalidad es que se asuman responsabilidades (juegos de rol);
- la preparación y ejecución de proyectos en situaciones reales (proyectos que combinan la investiga-
ción, las actividades y la capacitación).
Todos estos programas de formación combinan la enseñanza de cuestiones teóricas y metodológicas con
métodos más experimentales (investigación orientada hacia la acción, investigación participativa). Ambos
elementos son a todas luces esenciales para todo enfoque cultural de la capacitación de los agentes sobre el
terreno.
41
Sin embargo, la capacitación de los agentes sobre el terreno requiere no sólo una enseñanza formal, sino
además un proceso más amplio de sensibilización a los problemas con que tendrán que enfrentarse y a las
aptitudes necesarias para comprender las situaciones desde el principio. Además de adquirir conocimientos
teóricos y prácticos, los agentes sobre el terreno deben estar preparados para analizar, evaluar y cambiar la
manera en que perciben su cultura y la de las comunidades en cuestión.
Esto supone que los agentes sobre el terreno adopten una actitud abierta hacia las demás personas y las otras
culturas, cualidad que no pueden adquirir mediante una formación puramente cognitiva, sino que debe formar
o volverse parte de su personalidad. Esto les permitirá trabajar en un pie de igualdad con los interesados
directos y los participantes locales.
No basta con ser consciente de las diferencias culturales y de los problemas específicos de las relaciones
interculturales. Es preciso ser capaz de reconocerlos en las situaciones de la vida real y sacar conclusiones
prácticas de ese reconocimiento, sin caer en la trampa del relativismo de los valores. Así pues, los agentes
sobre el terreno deben estar preparados para cuestionar su propia cultura –nacional, académica o profesio-
nal– y sus propios supuestos. No sólo se requiere curiosidad, sino una mentalidad abierta para aceptar que
los otros pueden tener razón en pensar lo que piensan, aun sobre cuestiones en las que uno se considera un
experto, y aun con respecto a principios y valores que uno ha aprendido a considerar inmutables.
4.3.6 PROYECTOS PILOTO
Requisitos esenciales generales
Los proyectos piloto posibles pueden brindar la oportunidad de poner en práctica los resultados de la
investigación metodológica sobre el enfoque cultural antes propuesto para las actividades de prevención,
tratamiento y apoyo relativas al VIH/SIDA.
El objetivo general de tales proyectos es informar mejor y movilizar a las poblaciones, a fin de suscitar
cambios en su comportamiento y sus prácticas sexuales y no sexuales en relación con la infección y la
propagación del virus, concediendo a la prevención del VIH/SIDA un alto grado de prioridad entre sus
decisiones vitales y prestando un mayor apoyo al cuidado de las personas infectadas y enfermas, como
expresión de la solidaridad familiar, colectiva o comunitaria.
Un aspecto importante de esos proyectos es que hacen hincapié en las referencias culturales locales, en
lo tocante a las tradiciones, las creencias religiosas, las representaciones de la salud y la enfermedad, la
vida y la muerte, las normas y la conducta sexuales. Se prestará especial atención a los aspectos culturales
relacionados con los sistemas de valores, los conocimientos teóricos y prácticos, que se utilizan –o podrían
utilizarse– como recursos para llevar a la gente a cuestionar su comportamiento sexual y no sexual en rela-
ción con la prevención y el tratamiento del VIH/SIDA. La evaluación del comportamiento de riesgo, que
tiene por resultado la infección y la transmisión del virus, puede conducir ulteriormente a algunos cambios
en las prácticas y la conducta.
Condiciones metodológicas
Este análisis de las prácticas y los modos de pensar vigentes y este reconocimiento de nuevas normas de
conducta y representaciones formarán parte del proceso de información-educación-comunicación. A fin de
42
evitar los inconvenientes de la transmisión unilateral de datos médicos y sanitarios, formulados a menudo
en un lenguaje racionalista, médico y sexológico, las actividades pertinentes de información, educa-
ción y comunicación (IEC) deberán incorporar un proceso interactivo de intercambio y diálogo, en el
que los informantes y las personas informadas serán de ambos bandos (acopio e interpretación de datos en
participación, debate mediante la acción, educación interpares, información a los interesados directos).
Otro aspecto innovador del proyecto es la combinación de tres componentes principales: investigación,
acción y capacitación, en una perspectiva transdisciplinaria.
Todo el proyecto se centrará en la participación colectiva, que además lo impulsará o le dará nuevo impulso.
Los participantes institucionales y profesionales, los representantes de los organismos nacionales, el perso-
nal docente, el personal médico y de enfermería, los asistentes sociales sobre el terreno de organizaciones
intergubernamentales y no gubernamentales trabajarán en un proceso interactivo común con las autorida-
des locales: los ancianos, los jefes tradicionales, los líderes religiosos y espirituales, los curanderos o los
representantes de la sociedad civil como las asociaciones, los movimientos sociales, los grupos deportivos,
los sindicatos, las asociaciones de empresarios y comerciantes, las asociaciones de padres de familia y las
agrupaciones.
La elección del enfoque participativo tiene por objeto fomentar la movilización general contra la enferme-
M A N U A L
dad: en el plano interinstitucional, así como en los planos internacional, nacional y local, en plena coope-
ración con el sistema institucional y la población.
El mal funcionamiento institucional se suele asociar con la falta de cooperación, el hecho de que los distintos
organismos repitan inútilmente sus actividades o compitan entre sí, así como con la falta de comunicación
entre los centros de decisión superiores y el terreno. Un problema aún más grave es que las preocupaciones,
las prioridades y las posibles capacidades específicas de la población para participar en la campaña contra la
enfermedad no están bien documentadas y se subestiman con frecuencia. Por consiguiente, es necesario hacer
hincapié en una mejor comprensión de la cultura y la capacidad de iniciativa de la población.
3
El lugar del proyecto es también un aspecto importante: los sistemas de valores y las normas de conducta
que siguen existiendo en las zonas rurales sufren una creciente desestabilización y desintegración debido a
la afluencia de inmigrantes hacia las grandes ciudades, donde los jóvenes se ven brutalmente confrontados
al desafío de sobrevivir en un entorno hostil y económicamente destructivo, aunque en apariencia permisivo.
Así, el VIH/SIDA tiene que entenderse en el contexto de un cambio drástico y rápido de sistemas sociales
rurales, tradicionales y relativamente estables a unas condiciones de vida modernas, urbanas, competitivas y
desestabilizadoras. El número de inmigrantes y el crecimiento de la población urbana son indicios del actual
trastorno fundamental en la organización de las sociedades no occidentales.
En consecuencia, el enfoque cultural propone un medio de comprender mejor la realidad de las poblaciones,
sus modos de pensar, sus estilos de vida, sus normas de conducta y sus motivaciones en el contexto de un
rápido cambio económico y social. Basándose en ello, la prioridad asignada a la lucha contra el VIH/SIDA,
el contenido y las modalidades de las actividades preventivas y de la atención y humana, facilitarán un
proceso de cambio más eficaz.
Además, los proyectos piloto brindan la oportunidad de mejorar la situación actual en determinados países y
ofrecen nuevas posibilidades de responder al desafío con razonables esperanzas de proponer soluciones
duraderas, bien adaptadas a la magnitud y la diversidad de las situaciones en sus respectivas regiones.
43
4.4 RESUMEN
Al igual que la formulación de estrategias y políticas y la preparación, ejecución y evaluación de proyectos,

el trabajo sobre el terreno debe responder a los principales desafíos planteados por el VIH/SIDA: el riesgo,
la vulnerabilidad, las actividades de prevención, atención, apoyo y atenuación de los efectos mediante el
enfoque cultural. A este respecto, las modalidades de intervención actuales adolecen de graves limitaciones
geográficas, médicas y socioeconómicas, y no tienen suficientemente en cuenta los recursos y referencias
sociales y culturales de las poblaciones afectadas. Otra grave deficiencia es la falta de comunicación y la
participación insuficiente de los interesados directos y, más allá del sector público, las ONG, las sociedades
y las comunidades.
Una respuesta culturalmente pertinente en materia de trabajo sobre el terreno debe considerar en primer
lugar su función esencial en la determinación de los métodos de debate e intervención, mediante una mejor
comprensión de las realidades actuales relativas a la participación de la comunidad, el trabajo sobre el
terreno y los agentes sobre el terreno. La evaluación preliminar es fundamental para apreciar los logros y las
limitaciones de las medidas adoptadas hasta la fecha, y más concretamente para determinar los factores y
efectos de las situaciones actuales y sus posibles desenlaces. La investigación sobre el terreno no es posible
sin un debate a fondo para comprender cabalmente la complejidad de las dificultades de la vida diaria. A este
respecto, la tarea de los agentes sobre el terreno es centrarse en el establecimiento de un proceso de comu-
nicación de doble sentido, a fin de dilucidar las preocupaciones, los sistemas de valores y la capacidad de
movilización de la población local en las actividades de prevención, tratamiento y apoyo.
Se explica luego cómo suscitar una respuesta local en lo referente al trabajo sobre el terreno, el perfil y las
tareas de los agentes sobre el terreno. El meollo de todo el proceso es la “habilitación”, esto es, la creación de
condiciones para una participación social plena, que es indispensable para movilizar a las comunidades en las
actividades de prevención, tratamiento y apoyo y atenuación de los efectos. Se hace especial hincapié en los
medios de mejorar las relaciones de los agentes sobre el terreno con los grandes organismos, en los planos
nacional e internacional.
Sobre esta base, se pueden enumerar, por orden de pertinencia, las principales prioridades de acción para el
trabajo sobre el terreno y para suscitar una respuesta local:
• Suscitar una respuesta basada en la comunidad;

• Establecer relaciones de cooperación entre los organismos y el terreno;
• Recurrir a una comunicación que tenga en cuenta las especificidades culturales con miras a un cambio de
comportamiento;
• Fomentar una educación preventiva adaptada;
• Organizar actividades de capacitación, sensibilización y creación de capacidades;
• Preparar proyectos piloto.
44
5 – CONCLUSIONES GENERALES
Como se indica en documentos anteriores de este proyecto, el trabajo sobre el terreno es indispensable si se
quiere obtener una información pertinente para suscitar una respuesta apropiada a las situaciones locales con
respecto al riesgo y la vulnerabilidad, así como a las medidas de prevención, tratamiento y apoyo dirigidas a
las poblaciones afectadas. Constituye también el marco para la movilización de los recursos de las poblacio-
nes y el criterio esencial de la validez de las medidas adoptadas.
En el presente manual, se examinan tres grandes cuestiones:
• Las observaciones generales sobre el significado y el contenido de conceptos clave como comunidad,
participación, trabajo sobre el terreno y agentes sobre el terreno;
• La evaluación de los logros y limitaciones de las modalidades actuales de trabajo sobre el terreno;
• La preparación de un trabajo sobre el terreno que tenga en cuenta las especificidades culturales mediante
el fortalecimiento de la respuesta local y las consiguientes prioridades de acción relativas a los recursos y
referencias de la población que estrechen la solidaridad entre las comunidades y fomenten el desarrollo
de los recursos humanos para la creación de capacidades locales.
M A N U A L
N.B.: Como se indica en el Prólogo de este manual, existen otros tres manuales metodológicos, dedicados,
respectivamente, a la elaboración de proyectos, la formulación de estrategias y políticas y la adopción de
modalidades de comunicación que propicien un cambio de comportamiento.
45

Respuestas Locales en La Atención Al VIH

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UN ENFOQUE CULTURAL DE LA PREVENCIÓN

Y LA ATENCIÓN DEL VIH/SIDA

Colección especial de manuales metodológicos, N° 3

Las opiniones expresadas en este documento

1 - EL ENFOQUE CULTURAL: UN RECORDATORIO .............................................. 9

2 - LOS CUATRO GRANDES DESAFÍOS ........................................................................ 11

3 - EVALUACIÓN DEL TRABAJO ACTUAL SOBRE EL TERRENO...................... 17

4 - UN TRABAJO SOBRE EL TERRENO QUE TENGA

4.3 PRINCIPALES PRIORIDADES DE ACCIÓN ............................................................... 36

5 - CONCLUSIONES GENERALES .................................................................................. 45

• Información, educación y comunicación culturalmente adecuadas

Cada manual en particular trata dos temas principales:

En el proyecto conjunto UNESCO/ONUSIDA “Un enfoque cultural de la prevención y la atención del

• En primer lugar, debido a sus aspectos dinámicos intrínsecos;

Estas evoluciones pueden conducir a situaciones desestabilizadoras si no se controlan y dominan tales

1.2 OBJETIVOS Y CONSECUENCIAS Adoptar un enfoque cultural

La investigación epidemiológica ha aportado importantes contribuciones al reconocimiento de los factores

En 1983 se señalaron en la literatura cientíﬁca los primeros casos de SIDA en el África

2.2.1 LAS CONDICIONES SOCIOECONÓMICAS

El análisis de estas condiciones debe efectuarse en dos niveles :

• Las representaciones de la salud y la enfermedad, la vida y la muerte, el destino y la responsabilidad humana;

2.2.3 EL ENTORNO SOCIAL Y POLÍTICO: SITUACIONES HISTÓRICAS Y ACTUALES

Las poblaciones Los grupos cultural- Determinados grupos

2.3 PREVENCIÓN Y APOYO

• Las políticas nacionales de atención;

• Los organismos internacionales de cooperación;

2.4 ATENUACIÓN DE LOS EFECTOS

2.4.1 LOS EFECTOS ECONÓMICOS

1. ONUSIDA, Informe sobre la epidemia mundial de VIH/SIDA, junio de 2000.

Los hombres y las mujeres tienden a reaccionar diferentemente cuando se enteran de su

3.1 EL TRABAJO SOBRE EL TERRENO: OBSERVACIONES GENERALES

3.1.1 ¿QUÉ ES UNA COMUNIDAD?

La expresión “movilización de la comunidad” se suele referir a iniciativas en el vecindario, la aldea o el plano

Diferentes tipos de comunidades

Además de los criterios meramente geográﬁcos, las comunidades pueden deﬁnirse

Puede tratarse de congregaciones religiosas, sindicatos, asociaciones profesionales, clubes

Además, las actividades estratégicas de prevención y tratamiento pueden impulsarse en

El hecho de centrar la atención, en los proyectos de prevención y tratamiento, en la participación “de la

Dentro de esos límites, la consulta puede

Según la sociedad local, esos grupos pueden ser La participación en la planificación

El establecimiento de relaciones de cooperación debería basarse en los principios siguientes:

3.1.3 ¿QUÉ ES EL TRABAJO SOBRE EL TERRENO?

Los agentes sobre el terreno se dividen en dos categorías principales:

2. Change in continuity, UNESCO Publishing, 2000, pág. 203.

3.2 EL TRABAJO SOBRE EL TERRENO: LOGROS Y LIMITACIONES

¿Cómo sabemos lo que es “mejor”?

Tratándose de movilización de la comunidad, muy pocas veces sabemos qué es lo mejor,

4 – UN TRABAJO SOBRE EL TERRENO QUE TENGA

4.1 SINOPSIS: EL TRABAJO SOBRE EL TERRENO,

4.2 SUSCITAR UNA RESPUESTA LOCAL

4.2.1 EL TRABAJO SOBRE EL TERRENO

En ese sentido, se puede considerar que el trabajo sobre el terreno es:

4.2.2 EL PERFIL DE LOS AGENTES SOBRE EL TERRENO

4.2.3 LAS TAREAS DE LOS AGENTES SOBRE EL TERRENO

• Establecimiento de relaciones de confianza y amistad;

Directrices para el establecimiento de relaciones

Formarse una opinión “objetiva”

Para ello, hay que evitar sobre todo dos errores:

La comunicación es el instrumento indispensable para la participación

4.2.4 MÁS ALLÁ DE LA PARTICIPACIÓN: LA HABILITACIÓN DE LAS POBLACIONES

• Integrarse en la vida cotidiana de la gente con la que trabajan;

Destacar los recursos y referencias culturales con miras a un cambio de comportamiento

Apoyar el proceso de cambio de comportamiento