EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA

UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ASIGNATURA DE PIDEMIOLOGÍA
Dr. Carlos Soto Linares
 La mentalidad clínica y el
pensamiento
epidemiológico
 ¿IRRECONCILIABLES?

DAVIDSACKETT
ALVAN FEINSTEINBRECHA
WALTER SPITZER
 Sackett, define a un
Epidemiólogo Clínico:
 Médico (Profesional de la salud ) con
amplio entrenamiento y experiencia en
la actividad clínica quien, tras recibir
una preparación apropiada en
Epidemiología y Bioestadística, continúa
brindando atención directa a los
enfermos
 Influencia de la
Epidemiología Clínica en la
Medicina
 Lamayor parte de los Dx Definitivos
se producen inmediatamente después
de concluir la HCL

 Losexámenes de laboratorio, la
intervención quirúrgica, respuesta al
tratamiento o la autopsia
simplemente corroboran la impresión
diagnóstica
 Medicina basada en la
 La
evidencia
MBE es el uso consciente, explícito y
juicioso de la mejor evidencia
disponible, en la toma de decisiones
sobre la atención a los pacientes
considerados en su individualidad.
 De acuerdo con la propuesta de Sackett
hacer posible este objetivo implica
aplicar la siguiente metodología:
 Convertir nuestras necesidades de
información en preguntas susceptibles de
respuesta.
 Localizar y recuperar, lo más eficientemente
posible, las mejores evidencias con las que
responder a nuestras preguntas.
 Definici
ón
 Ciencia

 Hacer predicciones sobre pacientes

individuales
 Recuentode eventos clínicos que se
presentan en pacientes similares
 Utiliza
potentes métodos científicos
que garanticen que las predicciones
son seguras (evitar las
equivocaciones derivadas del error
sistemático y del azar del muestreo)
 Obtener el tipo de información que
los clínicos necesitan para tomar
 En la actualidad se dispone de números que
indican con certeza la posibilidad de predecir
la presencia o ausencia de una enfermedad
determinada al encontrar o no ciertos signos
o síntomas.
Por ejemplo:
 Cuál es la S, E si :
 5 hallazgos clínicos para predecir Sinusitis
( Definida por Rx SPN)
 Tacto rectal para predecir Ca de próstata
(Definida por Biopsia transrectal de la
glándula)
 Auscultación del área precordial, en pacientes
con SS, en el diagnóstico de valvulopatías
( definida por cateterización o ecocardiografía)
 Exploración del abdomen ( como el “signo de
la onda” o “matidez cambiante”) en la
detección de ascitis( Definida mediante
ultrasonografía abdominal )
 Identificación de pacientes con coronariopatía
 La mentalidad clínica y
el pensamiento
epidemiológico
CLÍNICO EPIDEMIÓLOGO
 Decisión  Decisión
individual poblacional
 Odds y  Probabilidades
Probabilidades
 CLINIMETR
ÍA
 Alvan Feinstein
 Validación de índices y escalas, útiles en
la descripción y en la medición de los
diversos fenómenos clínicos
 La Epidemiología
Clínica ayuda a:
 Distinguir cuales elementos del examen
clínico son suficientes
 Cómo es posible mejorar las habilidades
sensoriales
 Cuándo es realmente indispensable recurrir
al uso de pruebas de laboratorio y cuándo el
uso de estas pruebas es más bien reflejo de
inseguridad o desidia
 Epidemiología Clínica.
Inferencia causal
analogía coherencia
consistencia
Gradiente biológico
FUERZA
especificidad
Evidencia experimentalTEMPORALIDAD
plausibilidad

FACTOR O EXPOSICIÓN EVENTO O ENFERMEDAD

ASOCIACIÓN
HTA - CAUSA DEMENCIA - EFECTO

CAUSALIDAD COINCIDENCIA

ERROR SISTEMÁTICO ERROR ALEATORIO

SESGOS Y FACTORES DE
CONFUSIÓN AZAR DEL MUESTREO
 Los clínicos pueden ser solicitadores
compulsivos de exámenes
de laboratorio, sin evaluación de falla ó
pérdida.
 Elección juiciosa del mejor
Tratamiento
¿Qué le conviene más a mi paciente?
Operarlo ó prescribirle tratamiento
farmacológico? ¿Darle el medicamento A ó
B? ¿ó ninguno?

Una de las máximas contribuciones de la

Epidemiología
a la Medicina ha sido aplicar la concepción
y la técnica
del estudio experimental en seres
humanos (ECCA)
 Significancia estadística y
Relevancia clínica
 Los resultados de un estudio pueden
ser estadísticamente significativos y 
no ser clínicamente relevantes. Por
este motivo los ensayos clínicos
aleatorizados y otros estudios deben
presentar sus resultados incluyendo:
la reducción relativa del riesgo (RRR),
la reducción absoluta del riesgo (RAR)
y el número necesario a tratar para
reducir un evento (NNT) forma
excelente de determinar la relevancia
clínica de un ensayo que además sea
estadísticamente significativo,
Significancia estadística y
Relevancia clínica
 Cuanto más reducido es NNT el
efecto de la magnitud del
tratamiento es mayor. Si no se
encontrase eficacia en el
tratamiento la reducción
absoluta del riesgo sería cero y
el NNT sería infinito.
 Cuantificación de la eficacia
terapéutica
Cálculo de Riesgo relativo (RR), Reducción Relativa del
Riesgo (RRR), Reducción Absoluta del Riesgo (RAR) y
Número Necesario de Pacientes a Tratar para reducir
un evento (NNT) en situaciones diferentes.

Incidencia Incidencia
en en No
RR RRR RAR NNT
Expuest Expuest
os os (1-
(Ie) (Io) Ie/Io RR)*1 Io-Ie 1/RAR
00
0.10-
8% 10% 0.8 20% 50
0.08
0.01-
0.80% 1% 0.8 20% 0.00 500
8
 Epidemiología de las
publicaciones
 Evaluación crítica de la literatura médica
 Se considera que para mantenerse
actualizado un profesional de la salud
debería leer 200 ARTÍCULOS Y 70
EDITORIALES AL MES
FACTOR DE RIESGO ENFERMEDAD COMPLICACIONES

EPIDEMIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA
SALUD PÚBLICA CLÍNICA

Esquema obtenido de Fundamentos de Epidemiología Clínica – Juan

del Rey Calero, Rafael Herruzo Cabrera, Fernando Rodríguez Artalejo
EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA

Io

FR Dx Tx Px
Precoz Oportuno Calidad de vida
 Diagnóstico Médico y Pruebas
Diagnósticas
 El proceso diagnóstico se sustenta sobre un
modelo probabilístico
 Ejemplo de aproximación probabilística al
diagnóstico: Una causa común de fiebre en el
lactante es la ITU
 Por Literatura : P = 5.3%
 A partir de los datos de anamnesis y
exploración física el médico puede incrementar
su certidumbre
 Si es lactante de sexo femenino, con fiebre
>38.5ºC la probabilidad asciende a 16.9%
 Si el médico recurre a la búsqueda de
leucocituria en orina, la detección > 10
leucocitos/mm3 la probabilidad de infección
aumenta al 56.4%
 Estas estimaciones de P orientan al médico en
 PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CURSO DE EPIDEMIOLOGÍA
Dr. Carlos Soto Linares
 CRITERIOS PARA EL USO DE
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
 Principiofundamental de las pruebas
diagnósticas: Individuos que tienen
una enfermedad son distintos de los
que no la tienen y que las pruebas
diagnósticas permiten distinguir
ambos grupos.
 Pruebas diagnósticas perfectas:
 Individuos sin la enfermedad tienen un
valor uniforme de la prueba.
 Con la enfermedad valor uniforme y
distinto en la prueba
 Los resultados de las pruebas son
consistentes con los del grupo de
 VARIACIONES QUE AFECTAN
LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Variabilidad de la prueba
Variabilidad de la población sin la
enfermedad
Variabilidad de la población con
la enfermedad.
 EVALUACION DE LA
VARIABILIDAD DE UNA PRUEBA
 EXACTITUD: Capacidad de producir
resultados cercanos a la verdadera
medida del fenómeno anatómico,
fisiológico o bioquímico.
 REPRODUCIBILIDAD: Capacidad de
producir resultados consistentes cuando
se repite en las mismas condiciones.
Factores que influyen:
 Las condiciones del paciente y laboratorio
 Variabilidad interobservador
 Variabilidad intraobservador
REPRODUCIBILIDAD O PRECISIÓN
O CONFIABILIDAD
ALTA

BAJA
ALTA
EXACTITUD
BAJA
 VALIDEZ DE UNA PRUEBA
 La exactitud es una propiedad
necesaria de una buena prueba. No
obstante por sí sola no garantiza que la
prueba sea válida o útil para el
diagnóstico.
 Para establecer la utilidad de una
prueba necesitamos valorar la
capacidad de discriminar entre las
personas sanas y enfermas.
 EVALUACIÓN DE LA
VALIDEZ
 UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA SERÁ
VÁLIDA SI ES CAPAZ DE MEDIR
CORRECTAMENTE EL FENÓMENO
QUE PRETENDE ESTUDIAR
 SE REQUIERE UN PATRÓN DE
REFERENCIA O “PATRÓN ORO”
( GOLD STANDARD )
 VALIDEZ DE LAS PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
 PATRÓN DE REFERENCIA
 VALIDEZ ABSOLUTA
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DISEÑADOS
POR EXPERTOS
 PATRÓN ORO ( GOLD STANDARD)
 PRUEBA DE ORO
 Es la prueba o criterio utilizado
para definir inequívocamente
una enfermedad Ej: biopsia,
angiograma, necropsia posterior
 Se construye sobre el supuesto
de que aplicando ésta prueba es
posible de tener el 100% de
realizar un diagnóstico correcto
 Hay que evaluar si es el mejor
criterio para definir a las
personas con la enfermedad. Ej:
 TABLA 2 x 2

PATRÓN DE REFERENCIA

+ -
VERDADE
FALSO
RO
+
PRUEBA

POSITIVO
POSITIVO
(b)
VERDADE
(a)
FALSO
RO
NEGATIV
- O
NEGATIV
O
(c)
(d)
 SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD
 Mide la exactitud de la prueba de
tamizaje, teniendo como referencia
una prueba de oro.
 Son características intrínsecas de
una prueba de tamizaje, debe ser
idénticas aplicando a un grupo de
personas.
 Sensibilidad es la proporción de
detectados por la prueba de
tamizaje de todos los realmente
enfermos.
 Especificidad es proporción de
sanos detectados por la prueba de
 PARA EL CALCULO DE LA
SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD
 Seleccionar la prueba de oro
para identificar individuos
enfermos y sanos.
 Seleccionar un grupo de
pacientes que según la prueba
de oro tienen enfermedad y otro
que no tiene.
 Usar la prueba de evaluación
para clasificar a los individuos
como positivos y negativos.
 SENSIBILI
DAD
 Es la probabilidad de qué la
prueba resulte POSITIVA si el
paciente tiene la condición o
enfermedad
 Proporción de Verdaderos
Positivos (VP)
 Proporción de pacientes con la
Enfermedad que tienen
resultado Positivo de la prueba
 Pruebas con alta Sensibilidad
 ESPECIFICI
DAD
 Es la probabilidad de qué la
prueba resulte NEGATIVA si el
paciente no tiene la enfermedad
 Proporción de Verdaderos
Negativos (VN)
 Proporción de pacientes sin la
Enfermedad que tienen
resultado Negativo de la prueba
 Pruebas con alta Especificidad
tienen pocos Falsos Positivos
 CÁLCULO DE SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD
Enfermo Sanos
s
Positiv b
os a Falsos
positivos
Negativ c
os Falsos d
negativos
Total a+c b+d
ensibilidad = (a /a+c)100
Especificidad = (d /b+d)100
El número real de individuos que se identifican
erróneamente como + o – depende de la frecuencia
relativa de la enfermedad
VALOR PREDICTIVO POSITIVO

 Probabilidad de tener la
enfermedad si la prueba fue
Positiva
 Proporción de VP respecto al
total de Pruebas Positivas
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO

 Probabilidad de no tener la enfermedad si

la prueba fue Negativa
 Proporción de VN respecto al total de
Pruebas Negativas
 VALOR PREDICTIVO (VP) DE LAS
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Enfermos Sanos Tota
l
Positiv a b a+
os
Verdaderos
Positivos b
Negati c d c+
vos
Verdaderos
negativos d
VPP = (a /a+b)100 VPN = (d /c+d)100
 VP positivo es la proporción de individuos con
enfermedad (por la prueba de oro), de todos los que tienen
prueba positiva.
 VP negativo es la proporción de sanos de todos los que
tienen la prueba negativa.
 Depende de la prevalencia de la enfermedad
 La prevalencia corresponde a la mejor estimación de la
probabilidad de enfermedad antes de realizar la prueba.
 Valor Predictivo Positivo
 Si el resultado de una Prueba es Positivo,
¿Qué probabilidad tiene el paciente de
sufrir la Enfermedad?

 VPP = a / a+b
 Valor Predictivo Negativo
 Si
el resultado de una Prueba es
Negativo, ¿Qué probabilidad tiene el
paciente de no sufrir la Enfermedad?

 VPN = d / c+d
 25 25 500 10 40 500
0 0 0
10 0 500
40
25 25 500
0 0 0
50 0
50 1
50 50 1
0 0 000 0 0 000
Prevalencia = 50% Prevalencia = 20%
Sensibilidad = 50% Sensibilidad = 50%
Especificidad = 50% Especificidad = 50%
VPP = 50% VPP = 20%

18 40 580 10 80 180
0
20 0 420
40 0
10 72 820
20 0
80 1 0
20 0
80 1
0 0 000
Prevalencia = 20% 0 0 000
Prevalencia = 20%
Sensibilidad = 90% Sensibilidad = 50%
Especificidad = 50% Especificidad = 90%
VPP = 31% VPP = 56%
 PROPIEDADES
 Sensibilidad y Especificidad son
intrínsecas a la prueba
 No dependen de la probabilidad pre-
prueba o Prevalencia de la enfermedad
 La Sensibilidad considera la validez de la
prueba entre los Enfermos y la
Especificidad entre los Sanos
 PROPIEDA
DES
 Los Valores predictivos tienen utilidad
post-prueba.
 Su validez está limitada porque depende
de la Prevalencia
 Cuando la Prevalencia de la enfermedad
es baja, el VPP es bajo.
 El Valor Predictivo
depende de la
Prevalencia
P 1% 10% 50% 90%

VPP 7.5% 47.1% 88.9% 98.6%

VPN 99.8% 97.6% 81.8% 33.3%

Recuerde que la sensibilidad
y la especificidad varían con
la gravedad de la
enfermedad, de forma que la
sensibilidad aumenta y la
especificidad disminuye
cuanto más graves están los
sujetos que se estudian y
cuanto más estrictos son los
criterios de definición de la
enfermedad que se utilizan.
 Cuando elegir una prueba
muy sensible
En términos generales una
prueba muy sensible se elige
cuando la enfermedad en la
que se aplica es grave pero
curable o cuando un resultado
falso positivo no supone para
el individuo ningún perjuicio
psicológico ni económico.
 Cuando elegir una prueba
muy específica
En cambio, una prueba muy
específica se elige cuando la
enfermedad es grave y
prácticamente incurable, cuando
interesa descartar la enfermedad
o cuando un resultado falso
positivo supone para el individuo
un perjuicio económico o
psicológico grave.
Recuerde que la estimación
de la sensibilidad y la
especificidad se ha obtenido
en una muestra de sujetos
y, por lo tanto,
corresponden a
estimaciones puntuales
sujetas a error aleatorio.
Por ello, al presentar estos
resultados, deben
complementarse con sus
correspondientes intervalos
IC 95% de la Sensibilidad

Se ± 1.96 Se × (1 − Se)

p ± 1.96 p × (1 − p )
 DECISIONES
A > A >
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
 MEJOR VPN  MEJOR VPP
 Es decir hay mas  Hay mas
seguridad de que seguridad de la
no exista la existencia de la
enfermedad enfermedad
cuando el cuando una
resultado es prueba es
negativo positiva
 TEOREMA DE TOMAS BAYES
 Nos permite calcular la proporción de
enfermos entre los positivos y
negativos a la prueba.
 La tasa de enfermedad global en la
población.
 PV+ = S x Prev / S x Prev + (1-E x Q)
 Razón de Verosimilitud
 Como los valores predictivos se
modifican con la prevalencia de la
enfermedad y los valores que
ocasionalmente incluyen los
fabricantes de las pruebas
provienen de estudios hechos en
pacientes de hospitales de
referencia, no se puede asumir
que el rendimiento de la prueba
sea igual en otras poblaciones. La
RV (Razón de Verosimilitud) no es
influida por la prevalencia de la
Cálculo de la Razón de
Verosimilitud

SENSIBILIDAD
RV (+) =
1 - ESPECIFICIDAD

1 - SENSIBILIDAD
RV (-) =
ESPECIFICIDAD
 Conclusiones de la Razón de
Verosimilitud
 La RV es un método clínicamente útil
para expresar la exactitud de una
prueba y no es influido por la
prevalencia de las enfermedades.
 La magnitud de la RV indica la
capacidad de una determinada
prueba para hacer o para excluir un
diagnóstico.
 La costumbre de los clínicos de
interpretar los resultados de una
prueba en términos de probabilidades
y no de odds, explica en parte que la
RV no se utilice tan frecuentemente
en la literatura médica (por ahora).
EXAMEN DE MASA PARA DETECCION DE
ENFERMEDADES Y MANTENIMIENTO DE
LA SALUD
 La detección temprana es un enfoque
del control de enfermedades en
grupos de población.(prevención
secundaria)
 Esta se realiza dando atención a los
primeros síntomas y descubriendo la
enf en individuos asintomáticos.
 La selección es la identificación
presuntiva de enfermedad no
reconocida, mediante la aplicación de
pruebas que pueden ser aplicadas a
 ESTRATEGIAS PARA
EL
DIAGNÓSTICO
PRECOZ
 CATASTRO: Búsqueda en
público de personas con
mayores probabilidades de
enfermedad. Puede ser
Catastro multifásico. Cubre el
5 a 10 % de los ciudadanos.
(Campañas)
 HALLAZGO DE CASO
(estrategia de oportunidades
perdidas): Cualquier persona
que consulta a un médico por