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DAVIDSACKETT
ALVAN FEINSTEINBRECHA
WALTER SPITZER
Sackett, define a un
Epidemiólogo Clínico:
Médico (Profesional de la salud ) con
amplio entrenamiento y experiencia en
la actividad clínica quien, tras recibir
una preparación apropiada en
Epidemiología y Bioestadística, continúa
brindando atención directa a los
enfermos
Influencia de la
Epidemiología Clínica en la
Medicina
Lamayor parte de los Dx Definitivos
se producen inmediatamente después
de concluir la HCL
Losexámenes de laboratorio, la
intervención quirúrgica, respuesta al
tratamiento o la autopsia
simplemente corroboran la impresión
diagnóstica
Medicina basada en la
La
evidencia
MBE es el uso consciente, explícito y
juicioso de la mejor evidencia
disponible, en la toma de decisiones
sobre la atención a los pacientes
considerados en su individualidad.
De acuerdo con la propuesta de Sackett
hacer posible este objetivo implica
aplicar la siguiente metodología:
Convertir nuestras necesidades de
información en preguntas susceptibles de
respuesta.
Localizar y recuperar, lo más eficientemente
posible, las mejores evidencias con las que
responder a nuestras preguntas.
Definici
ón
Ciencia
CAUSALIDAD COINCIDENCIA
Incidencia Incidencia
en en No
RR RRR RAR NNT
Expuest Expuest
os os (1-
(Ie) (Io) Ie/Io RR)*1 Io-Ie 1/RAR
00
0.10-
8% 10% 0.8 20% 50
0.08
0.01-
0.80% 1% 0.8 20% 0.00 500
8
Epidemiología de las
publicaciones
Evaluación crítica de la literatura médica
Se considera que para mantenerse
actualizado un profesional de la salud
debería leer 200 ARTÍCULOS Y 70
EDITORIALES AL MES
FACTOR DE RIESGO ENFERMEDAD COMPLICACIONES
EPIDEMIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA
SALUD PÚBLICA CLÍNICA
Io
FR Dx Tx Px
Precoz Oportuno Calidad de vida
Diagnóstico Médico y Pruebas
Diagnósticas
El proceso diagnóstico se sustenta sobre un
modelo probabilístico
Ejemplo de aproximación probabilística al
diagnóstico: Una causa común de fiebre en el
lactante es la ITU
Por Literatura : P = 5.3%
A partir de los datos de anamnesis y
exploración física el médico puede incrementar
su certidumbre
Si es lactante de sexo femenino, con fiebre
>38.5ºC la probabilidad asciende a 16.9%
Si el médico recurre a la búsqueda de
leucocituria en orina, la detección > 10
leucocitos/mm3 la probabilidad de infección
aumenta al 56.4%
Estas estimaciones de P orientan al médico en
PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CURSO DE EPIDEMIOLOGÍA
Dr. Carlos Soto Linares
CRITERIOS PARA EL USO DE
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Principiofundamental de las pruebas
diagnósticas: Individuos que tienen
una enfermedad son distintos de los
que no la tienen y que las pruebas
diagnósticas permiten distinguir
ambos grupos.
Pruebas diagnósticas perfectas:
Individuos sin la enfermedad tienen un
valor uniforme de la prueba.
Con la enfermedad valor uniforme y
distinto en la prueba
Los resultados de las pruebas son
consistentes con los del grupo de
VARIACIONES QUE AFECTAN
LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Variabilidad de la prueba
Variabilidad de la población sin la
enfermedad
Variabilidad de la población con
la enfermedad.
EVALUACION DE LA
VARIABILIDAD DE UNA PRUEBA
EXACTITUD: Capacidad de producir
resultados cercanos a la verdadera
medida del fenómeno anatómico,
fisiológico o bioquímico.
REPRODUCIBILIDAD: Capacidad de
producir resultados consistentes cuando
se repite en las mismas condiciones.
Factores que influyen:
Las condiciones del paciente y laboratorio
Variabilidad interobservador
Variabilidad intraobservador
REPRODUCIBILIDAD O PRECISIÓN
O CONFIABILIDAD
ALTA
BAJA
ALTA
EXACTITUD
BAJA
VALIDEZ DE UNA PRUEBA
La exactitud es una propiedad
necesaria de una buena prueba. No
obstante por sí sola no garantiza que la
prueba sea válida o útil para el
diagnóstico.
Para establecer la utilidad de una
prueba necesitamos valorar la
capacidad de discriminar entre las
personas sanas y enfermas.
EVALUACIÓN DE LA
VALIDEZ
UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA SERÁ
VÁLIDA SI ES CAPAZ DE MEDIR
CORRECTAMENTE EL FENÓMENO
QUE PRETENDE ESTUDIAR
SE REQUIERE UN PATRÓN DE
REFERENCIA O “PATRÓN ORO”
( GOLD STANDARD )
VALIDEZ DE LAS PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
PATRÓN DE REFERENCIA
VALIDEZ ABSOLUTA
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DISEÑADOS
POR EXPERTOS
PATRÓN ORO ( GOLD STANDARD)
PRUEBA DE ORO
Es la prueba o criterio utilizado
para definir inequívocamente
una enfermedad Ej: biopsia,
angiograma, necropsia posterior
Se construye sobre el supuesto
de que aplicando ésta prueba es
posible de tener el 100% de
realizar un diagnóstico correcto
Hay que evaluar si es el mejor
criterio para definir a las
personas con la enfermedad. Ej:
TABLA 2 x 2
PATRÓN DE REFERENCIA
+ -
VERDADE
FALSO
RO
+
PRUEBA
POSITIVO
POSITIVO
(b)
VERDADE
(a)
FALSO
RO
NEGATIV
- O
NEGATIV
O
(c)
(d)
SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD
Mide la exactitud de la prueba de
tamizaje, teniendo como referencia
una prueba de oro.
Son características intrínsecas de
una prueba de tamizaje, debe ser
idénticas aplicando a un grupo de
personas.
Sensibilidad es la proporción de
detectados por la prueba de
tamizaje de todos los realmente
enfermos.
Especificidad es proporción de
sanos detectados por la prueba de
PARA EL CALCULO DE LA
SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD
Seleccionar la prueba de oro
para identificar individuos
enfermos y sanos.
Seleccionar un grupo de
pacientes que según la prueba
de oro tienen enfermedad y otro
que no tiene.
Usar la prueba de evaluación
para clasificar a los individuos
como positivos y negativos.
SENSIBILI
DAD
Es la probabilidad de qué la
prueba resulte POSITIVA si el
paciente tiene la condición o
enfermedad
Proporción de Verdaderos
Positivos (VP)
Proporción de pacientes con la
Enfermedad que tienen
resultado Positivo de la prueba
Pruebas con alta Sensibilidad
ESPECIFICI
DAD
Es la probabilidad de qué la
prueba resulte NEGATIVA si el
paciente no tiene la enfermedad
Proporción de Verdaderos
Negativos (VN)
Proporción de pacientes sin la
Enfermedad que tienen
resultado Negativo de la prueba
Pruebas con alta Especificidad
tienen pocos Falsos Positivos
CÁLCULO DE SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD
Enfermo Sanos
s
Positiv b
os a Falsos
positivos
Negativ c
os Falsos d
negativos
Total a+c b+d
ensibilidad = (a /a+c)100
Especificidad = (d /b+d)100
El número real de individuos que se identifican
erróneamente como + o – depende de la frecuencia
relativa de la enfermedad
VALOR PREDICTIVO POSITIVO
Probabilidad de tener la
enfermedad si la prueba fue
Positiva
Proporción de VP respecto al
total de Pruebas Positivas
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO
VPP = a / a+b
Valor Predictivo Negativo
Si
el resultado de una Prueba es
Negativo, ¿Qué probabilidad tiene el
paciente de no sufrir la Enfermedad?
VPN = d / c+d
25 25 500 10 40 500
0 0 0
10 0 500
40
25 25 500
0 0 0
50 0
50 1
50 50 1
0 0 000 0 0 000
Prevalencia = 50% Prevalencia = 20%
Sensibilidad = 50% Sensibilidad = 50%
Especificidad = 50% Especificidad = 50%
VPP = 50% VPP = 20%
18 40 580 10 80 180
0
20 0 420
40 0
10 72 820
20 0
80 1 0
20 0
80 1
0 0 000
Prevalencia = 20% 0 0 000
Prevalencia = 20%
Sensibilidad = 90% Sensibilidad = 50%
Especificidad = 50% Especificidad = 90%
VPP = 31% VPP = 56%
PROPIEDADES
Sensibilidad y Especificidad son
intrínsecas a la prueba
No dependen de la probabilidad pre-
prueba o Prevalencia de la enfermedad
La Sensibilidad considera la validez de la
prueba entre los Enfermos y la
Especificidad entre los Sanos
PROPIEDA
DES
Los Valores predictivos tienen utilidad
post-prueba.
Su validez está limitada porque depende
de la Prevalencia
Cuando la Prevalencia de la enfermedad
es baja, el VPP es bajo.
El Valor Predictivo
depende de la
Prevalencia
P 1% 10% 50% 90%
Se ± 1.96 Se × (1 − Se)
p ± 1.96 p × (1 − p )
DECISIONES
A > A >
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
MEJOR VPN MEJOR VPP
Es decir hay mas Hay mas
seguridad de que seguridad de la
no exista la existencia de la
enfermedad enfermedad
cuando el cuando una
resultado es prueba es
negativo positiva
TEOREMA DE TOMAS BAYES
Nos permite calcular la proporción de
enfermos entre los positivos y
negativos a la prueba.
La tasa de enfermedad global en la
población.
PV+ = S x Prev / S x Prev + (1-E x Q)
Razón de Verosimilitud
Como los valores predictivos se
modifican con la prevalencia de la
enfermedad y los valores que
ocasionalmente incluyen los
fabricantes de las pruebas
provienen de estudios hechos en
pacientes de hospitales de
referencia, no se puede asumir
que el rendimiento de la prueba
sea igual en otras poblaciones. La
RV (Razón de Verosimilitud) no es
influida por la prevalencia de la
Cálculo de la Razón de
Verosimilitud
SENSIBILIDAD
RV (+) =
1 - ESPECIFICIDAD
1 - SENSIBILIDAD
RV (-) =
ESPECIFICIDAD
Conclusiones de la Razón de
Verosimilitud
La RV es un método clínicamente útil
para expresar la exactitud de una
prueba y no es influido por la
prevalencia de las enfermedades.
La magnitud de la RV indica la
capacidad de una determinada
prueba para hacer o para excluir un
diagnóstico.
La costumbre de los clínicos de
interpretar los resultados de una
prueba en términos de probabilidades
y no de odds, explica en parte que la
RV no se utilice tan frecuentemente
en la literatura médica (por ahora).
EXAMEN DE MASA PARA DETECCION DE
ENFERMEDADES Y MANTENIMIENTO DE
LA SALUD
La detección temprana es un enfoque
del control de enfermedades en
grupos de población.(prevención
secundaria)
Esta se realiza dando atención a los
primeros síntomas y descubriendo la
enf en individuos asintomáticos.
La selección es la identificación
presuntiva de enfermedad no
reconocida, mediante la aplicación de
pruebas que pueden ser aplicadas a
ESTRATEGIAS PARA
EL
DIAGNÓSTICO
PRECOZ
CATASTRO: Búsqueda en
público de personas con
mayores probabilidades de
enfermedad. Puede ser
Catastro multifásico. Cubre el
5 a 10 % de los ciudadanos.
(Campañas)
HALLAZGO DE CASO
(estrategia de oportunidades
perdidas): Cualquier persona
que consulta a un médico por