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Protocolos de Pediatria

Protocolos de Pediatria

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L
11
a evoluci\u00f3n del ni\u00f1o desde el momento
del nacimiento, en ocasiones por condi-

cionantes fisiol\u00f3gicos de inmadurez o por patolog\u00eda que afecta el aparato digestivo, de origen infecciosa, al\u00e9rgica o disregulaci\u00f3n inmunoal\u00e9rgica, puede ser alterada por una serie de situaciones en las que el ni\u00f1o debe ser alimentado con f\u00f3rmulas especiales. Enu- meraremos en este protocolo las situaciones patol\u00f3gicas y las f\u00f3rmulas m\u00e1s adecuadas a administrar. Inducidas por la prote\u00edna de la leche de vaca.

F\u00f3rmulas utilizadas en la alergia e
intolerancia a las prote\u00ednas de
leche de vaca

Es bien conocido que la mejor forma de ali- mentar a un reci\u00e9n nacido o lactante es admi- nistrando la leche de su propia madre. En muchas ocasiones ello no es posible por diver- sos motivos, sobre todo laborales, y el beb\u00e9 debe ser alimentado con una f\u00f3rmula proce- dente de la leche de vaca, convenientemente modificada. Generalmente estas f\u00f3rmulas son bien aceptadas, pero un porcentaje en el pri- mer a\u00f1o de vida del 4-5%1 seg\u00fan unos auto- res y del 2,5% seg\u00fan otros2,3 sufren una aler- gia a la prote\u00edna de la leche de vaca.

Las reacciones al\u00e9rgicas en general han aumentado su frecuencia los \u00faltimos a\u00f1os, tanto la alergia alimentaria como la dermatitis at\u00f3pica, el asma y la rinitis al\u00e9rgica; es tam- bi\u00e9n frecuente que los ni\u00f1os al\u00e9rgicos a la

leche de vaca lo sean al huevo y al cacahuete; tambi\u00e9n se ha observado una fuerte asociaci\u00f3n entre la alergia a estos tres alimentos y la der- matitis at\u00f3pica4 En los ni\u00f1os que presentan estas reacciones se han descrito una serie de anomal\u00edas inmunol\u00f3gicas con mayor prod u c- ci\u00f3n de c\u00e9lulas Th2, implicadas directamente en la s\u00edntesis de IgE, despu\u00e9s de la activaci\u00f3n de las CD4, en detrimento de la TH1, respon- sables de la inmunidad celular y general; por ello a mayor n\u00famero de infecciones menor producci\u00f3n de Th2y descenso de la inciden- cia de los procesos al\u00e9rgicos.

Podr\u00edamos elucubrar sobre la excesiva higiene alimentaria, o el uso frecuente de antibi\u00f3ti- cos, que inducir\u00eda la disminuci\u00f3n de las Th1 en beneficio de las Th2 y por consiguiente aumento de las reacciones al\u00e9rgicas.

Estas reacciones que aparecen m\u00e1s o menos tiempo tras la ingesta de leche pueden ser de tipo alergia o de tipo intolerancia.

a) La alergia a la prote\u00edna de la leche de vaca cursa con reacciones inmediatas, tipo rea- g\u00ednico, con v\u00f3mitos propulsivos, diarrea de inicio s\u00fabito, reacciones cut\u00e1neas, shock y tos, entre otras, debido a la degra- nulaci\u00f3n de mastocitos y liberaci\u00f3n de histamina y serotonina al fijarse los anti- cuerpos IgE espec\u00edficos anticase\u00edna, alfa- lactoalb\u00famina, betalactoglobulina sobre los mastocitos, macr\u00f3fagos\u2026..

b) La intolerancia o manifestaci\u00f3n cr\u00f3nica de alergia a la leche de vaca cursa con una sintomatolog\u00eda menos aguda, o franca-

Alergia e intolerancia a la prote\u00edna
de la leche de vaca
Ram\u00f3n Tormo
1

mente cr\u00f3nica, con un cuadro malabsorti- vo, anorexia, p\u00e9rdida de peso, v\u00f3mitos espor\u00e1dicos, irritabilidad, etc. Al parecer, los linfocitos estimulados dan lugar a la aparici\u00f3n del tumor necrosis factor alfa (TNF alfa) causante en parte de las lesio- nes intestinales, responsables del cuadro cl\u00ednico m\u00e1s t\u00f3rpido que en el caso de la alergia.

Diagn\u00f3stico de laboratorio de la
alergia e intolerancia a la prote\u00edna
de le leche de vaca
a) El diagn\u00f3stico de la alergia a la prote\u00edna de
la leche de vacase basa en la positividad de
uno, varios o todos los puntos citados a
continuaci\u00f3n:
\u2014 la cl\u00ednica t\u00edpica, citada, tipo reacci\u00f3n
inmediata;
\u2014 la IgE total elevada;

\u2014 la presencia de anticuerpos IgE en san- gre, espec\u00edficos anticase\u00edna, antibeta- lactoglobulina, antialfa lactoalb\u00famina, tambi\u00e9n conocidos por RAST (test radioinmunoabsorbente) positivo a la case\u00edna, betalactoglobulina y alfalacto- alb\u00famina;

\u2014 prueba cut\u00e1nea positiva ("prick" posi- tivo), con la aparici\u00f3n de maculop\u00e1pu- la tras ligera punci\u00f3n en la piel del antebrazo, sobre la que previamente se hab\u00eda colocado una gota con el extrac- to de la prote\u00edna a probar;

\u2014 prueba del parche positiva, basada en
un principio semejante al anterior.

En ocasiones todas las pruebas de labora- torio son negativas; si la cl\u00ednica es sugesti- va, no se puede descartar el diagn\u00f3stico de alergia a la prote\u00edna de la leche de vaca, y

desde el punto de vista diet\u00e9tico se debe excluir cualquier alimento con prote\u00edna de leche de vaca y considerar al ni\u00f1o al\u00e9r- gico, incluso en ausencia de pruebas de laboratorio que lo apoyen; en ocasiones el ni\u00f1o no es al\u00e9rgico a la prote\u00edna nativa a partir de la cual se ha elaborado el kit de laboratorio con el que se ha practicado el prick y el RAST, sino m\u00e1s bien al oligo- p\u00e9ptido parcial subproducto de la diges- ti\u00f3n en su intestino de la prote\u00edna nativa.

b) El diagn\u00f3stico de intolerancia a la prote\u00edna
de la leche de vacase basar\u00e1 en:

\u2014 la cl\u00ednica: proceso malabsortivo, de aparici\u00f3n lenta e insidiosa, con deposi- ciones anormales o v\u00f3mitos espor\u00e1di- cos;

\u2014 IgA s\u00e9rica elevada, por encima de los

niveles que cabe esperar a esa edad;
\u2014 estetarorrea y/o creatorrea elevadas;
\u2014 en raras ocasiones IgE y RAST posi-

tivo a alguna de las prote\u00ednas de la
leche de vaca.

\u2014 Si se practica una biopsia intestinal, que no est\u00e1 en absoluto indicada, se apreciar\u00e1n al examen histol\u00f3gico unas vellosidades de aspecto normal, junto con zonas de atrofia vellositaria severa (atrofia parcheada), con un discreto aumento de eosin\u00f3filos en la l\u00e1mina propia.

Caracter\u00edsticas de los diferentes
tipos de f\u00f3rmulas

La alergenicidad de una prote\u00edna, definida como la capacidad que tiene una determinada mol\u00e9cula de desencadenar una reacci\u00f3n al\u00e9r- gica en individuos sensibles5, depende de tres factores:

12
Protocolos diagn\u00f3sticos y terap\u00e9uticos en pediatr\u00eda

\u2014 de su peso molecular; por debajo de un PM de 2000 es raro que motive reacciones al\u00e9rgicas, aunque no las descarta;

\u2014 de la secuencia de los amino\u00e1cidos;
\u2014 de la configuraci\u00f3n de la prote\u00edna en el
espacio;

\u2014 las dos \u00faltimas condicionan la aparici\u00f3n de ep\u00edtopes, o parte limitada de la mol\u00e9cu- la a la que el anticuerpo IgE o el receptor del linfocito se une; a mayor peso mole- cular mayor n\u00famero de ep\u00edtopes.

Por ello, para conseguir disminuir la alergeni-
cidad de una prote\u00edna se deber\u00e1:

\u2014 reducir el peso molecular, con lo que se disminuir\u00e1 el n\u00famero de ep\u00edtopes, hidro- liz\u00e1ndola por el calor y por procedimientos enzim\u00e1ticos;

\u2014 calentarla con la finalidad de alargarla, "plancharla", lo que inducir\u00e1 desaparici\u00f3n de los ep\u00edtopes conformacionales;

\u2014 posteriormente por ultrafiltraci\u00f3n se con- seguir\u00e1 reducir algunos amino\u00e1cidos, que pueden conferir mal gusto.

La f\u00f3rmulas hidrolizadas(tabla I) se consideran

de alto grado de hidr\u00f3lisis o hipoalerg\u00e9nicas si el PM de los p\u00e9ptidos residuales no excede de 2.000; con estas f\u00f3rmulas se puede alimentar un lactante al\u00e9rgico a la prote\u00edna de la leche de vaca, con cierta seguridad de que no va a presentar una reacci\u00f3n indeseable. Esta segu- ridad no es absoluta, ya que siempre existe la posibilidad de que sea al\u00e9rgico a los oligop\u00e9p- tidos residuales, aun con un PM por debajo de 2.0006,7,8.

Por ello, obtendremos mayor seguridad con la
administraci\u00f3n de:
13
Gastroenterolog\u00eda
TABLA I. Leches especiales con aporte nitrogenado procedente de la case\u00edna,
de la prote\u00edna de suero o de ambos
Producto
Case\u00edna hid.
Prot. suero hid.
Prot. soja hid.
Aminoac. libres
Alfar\u00e9
NO
S\u00cd
NO
+/-
Blevimat fh
S\u00cd
S\u00cd
NO
+/-
Damira
S\u00cd
S\u00cd
NO
+/-
Nutramigen
S\u00cd
NO
NO
+/-
Nutriben hidrolizado
NO
S\u00cd
NO
+/-
Pregestimil
S\u00cd
NO
NO
+/-
Almiron mix (1)
S\u00cd
NO
NO
+/-
Modar mix (1)
S\u00cd
NO
NO
+/-
Damira elemental
NO
NO
NO
T.E.
Neocate
NO
NO
NO
T.E.
Pregomin
NO
NO
S\u00cd
+/-
Leches especiales con aporte nitrogenado procedente de la case\u00edna, de la prote\u00edna de suero o de ambos. +/-: algunos
amino\u00e1cidos. T.E. todos los esenciales. (1) contiene lactosa, en vez de dextrinomaltosa como aporte hidrocarbonado.

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