Alimentación en El Embarazo

Evaluacin en Embarazadas
I- INTRODUCCIN
1- Justificacin de la relevancia del tema
Los problemas de alimentacin y nutricin en Amrica Latina han sido temas de investigacin y accin desde hace ya varias dcadas. Pero sobre todos los otros temas, existe un inters especial por la salud del binomio madre- hijo y de los factores que la alteran, ya que se sabe que este es un indicador del nivel de bienestar social de un pas. En un informe realizado con motivo del Decenio de las Naciones Unidas para la Mujer, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda, entre otras cosas, fomentar actividades que den a conocer mejor cules son las necesidades nutricionales especiales durante el embarazo y la lactancia. En este contexto, uno de los principales mpetus del Programa de Salud Reproductiva e Infantil, es la prestacin de servicios a las mujeres embarazadas. Segn la OMS, ms de un milln de vidas al ao en todo el mundo podran salvarse si se cumpliera el Programa de Maternidad y Paternidad Consciente, que consiste en preparar a la mujer y a su familia para enfrentar los muy variados procesos del ser padres, e incluye entre sus principales estrategias de trabajo, todo lo concerniente a la calidad de vida y nutricin de la madre y su hijo.
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Existen estudios que reportan la relacin existente entre el estado nutricional de la gestante y el peso del recin nacido, su crecimiento y desarrollo, debatiendo la utilidad al pronosticar evolucin. Varias veces se ha demostrado la relacin que entre los factores nutricionales maternos, el bajo peso al nacer y el retardo de crecimiento intrauterino, por lo que se sabe que la alimentacin deficiente repercute en el crecimiento y desarrollo fetal y en el bienestar de la embarazada, por lo cual, resulta conveniente conocer el estado nutricional materno para poder identificar aquellas pacientes con posibilidad
de sufrir complicaciones durante el embarazo y posibles neonatos con problemas nutricionales.

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A pesar lo antes dicho, an no se ha sistematizado en el hospital una red que conecte al nutricionista con los otros profesionales responsables de la ejecucin del control prenatal. Esta situacin ocurre en menor medida en los Centros de Salud, en donde la nutricionista est integrada al equipo y se trabaja en forma interdisciplinaria derivndose la mayor parte de embarazadas para el control nutricional. A pesar de esto, muchas mujeres al momento de la internacin no han realizado consulta alguna con el servicio de nutricin. Otras veces, la derivacin se realiza en casos considerados especiales o debido a complicaciones (bajo peso o aumento excesivo) pero generalmente en etapas avanzadas del periodo gestacional. Esta situacin impide alcanzar los objetivos de prevencin y educacin nutricional, dificultando el acceso a un nivel adecuado de pautas y conocimientos alimentarios necesarios para el ptimo desarrollo del embarazo; ya que no siempre la temtica de alimentacin es abordada por el resto del equipo mdico en los controles prenatales y de hacerlo, no es en profundidad. Por todo lo antes dicho, con el presente trabajo se propone estudiar las caractersticas maternas determinando el estado nutricional de la embarazada y su neonato, as como sondear los conocimientos previos y las pautas recibidas, a los fines de poder efectuar medidas educativas y aportar realidades a los entes responsables de su atencin para ejecutar planes especficos.
2- Marco terico Definiciones bsicas y antecedentes

Sin lugar a dudas, una etapa fundamental en la vida del ser humano es su perodo de formacin dentro del tero materno, poca durante la cual se inicia el desarrollo de sus caractersticas fsicas y mentales, de manera que cualquier deficiencia en ese proceso de formacin se ver reflejada en la vida futura. Por este motivo, es de notable importancia proporcionar a la madre todos los recursos necesarios y el ambiente adecuado para el crecimiento y desarrollo del nio durante la gestacin. As, se sabe que la nutricin materna es muy importante, dado que durante el embarazo y la lactancia los requerimientos nutricionales aumentan en forma significativa.
Hbitos y conocimientos alimentarios en mujeres embarazadas

Al llevar a cabo la eleccin de los diversos alimentos que sern consumidos cotidianamente, la opcin est integrada por seis grupos bsicos, segn las Guas Alimentarias Argentinas: leche y derivados lcteos, frutas y verduras, cereales y legumbres, carne, pollo, pescado y huevos, aceites y grasas, y azcares y dulces. Sin embargo, a pesar de todo lo conocido, no se debe dejar de reflexionar sobre que el consumo de alimentos est radicalmente condicionado por las creencias y los hbitos alimentarios que la poblacin posee, que pueden mantenerse, modificarse o bien adquirirse durante periodos tan particulares como son el embarazo y la lactancia. Los hbitos alimentarios surgen como producto de la interaccin existente entre la cultura y el medio ambiente, se transmiten de una generacin a otra, e incluyen desde la manera en que se seleccionan los alimentos, hasta la forma en que los consumen o sirven a las personas cuya alimentacin est en sus manos. En el caso de la embarazada, otro de los factores identificados es la posible diferencia entre el nmero de gestaciones previas, por la exposicin de la mujer a
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mayor informacin sobre los requerimientos nutricionales durante el embarazo, en comparacin con la mujer primigesta. (1) En cuanto a los conocimientos que poseen las embarazadas sobre alimentacin y nutricin, es importante destacar que estos, muchas veces han resultado insuficientes, y los hbitos alimentarios referidos no siempre concuerdan con sus conocimientos, principalmente por cuestiones de ndole econmica.
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De lo anterior, deriva la importancia de atender las necesidades nutricionales de la mujer antes, durante la gestacin y despus del parto, a travs de la identificacin de los conocimientos y saberes que estas poseen sobre sus hbitos, actitudes y preferencias alimentarias, con una perspectiva econmica pero tambin cultural, que sostenga la implementacin de acciones en beneficio de la salud y el bienestar de las mujeres, sus hijos y sus familias. En 1995, Barbosa realiz un estudio con el propsito de explorar los conocimientos de un grupo de mujeres gestantes sobre requerimientos nutricionales del embarazo en pacientes que acudan a la consulta materno- infantil. De el mismo, se concluy que un 63% de las mujeres embarazadas tena conocimientos sobre los requerimientos nutricios durante el embarazo y 37% de ellas, en menor proporcin. Aunque no fue el propsito del estudio, existe la probabilidad, de que estos conocimientos estn relacionados con la asistencia peridica a la consulta prenatal; no obstante, fue preocupante el hecho de que los mismos no fueron completos.
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Necesidades Nutricionales del embarazo

El embarazo constituye una de las etapas de mayor vulnerabilidad nutricional en la vida de la mujer, y esto se debe a que durante el transcurso del mismo, existe una importante actividad anablica que determina un aumento de las necesidades nutricionales maternas de casi todos los nutrientes, con relacin al periodo preconcepcional, puesto que el feto se alimenta slo a expensas de la madre. (4)
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Se calcula que el embarazo insume un total de 85.000 kcal correspondientes a la madre, la unidad feto-placentaria y el metabolismo, por lo tanto es de suponer que habr que aumentar los valores calricos ingeridos. Con esta informacin, un comit de expertos propuso en 1996 un incremento de slo 110 Kcal los primeros dos trimestres del embarazo y de 150-200 Kcal durante el
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ltimo, en mujeres con estado nutricional normal. Cabe aclarar que no deben usarse dietas restrictivas, ya que determinan mayor riesgo para la madre y el nio. De este modo, la nutricin en el embarazo debe ser equilibrada y adecuarse a las esas necesidades nutricionales aumentas durante ese momento.
(3, 5-7)
Sin embargo, a pesar de los avances obtenidos en materia de salud materno-infantil, persisten an deficiencias nutricionales en la mujer embarazada, por diversos factores:
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- La gestacin temprana - El dficit ponderal al momento de la concepcin - Los hbitos alimentarios incorrectos - El nivel cultural deficiente, etc.
Los consejos nutricionales para la mujer embarazada han variado con el tiempo: anteriormente, las mujeres eran estimuladas a tener modestos incrementos de peso durante la gestacin y a consumir dietas hipocalricas, mientras que en otros momentos, fueron incentivadas a comer por dos, lo que contribuy a ganancias de peso excesivas, con mayor patologa materna y fetal. En la actualidad se comprenden mejor cules son las necesidades nutricionales durante el embarazo y el rol de los diferentes nutrientes especficos para esta etapa de la vida, sin embargo las recomendaciones en cuanto al consumo de energa y caloras, muchas veces no son concordantes y generan confusin en el equipo de salud. (5) En sntesis, se puede decir que durante la gestacin, la alimentacin deber proveer un ingreso incrementado de ciertos nutrientes, especialmente caloras, protenas, calcio, hierro y cido flico, entre otras vitaminas y minerales.
En caso de constatarse una ingesta deficiente o inadecuada, la nutricionista deber proporcionar a la embarazada un plan de alimentacin acorde a las necesidades particulares de cada paciente, respetando sus caractersticas antropomtricas pero fundamentalmente, sus hbitos, gustos y preferencias alimentarias. (3)
Control prenatal
Se entiende por Control Prenatal a la serie de entrevistas o visitas programadas de la embarazada con integrantes del equipo de salud, con el objeto de vigilar la evolucin del embarazo y obtener una adecuada preparacin para el parto y tambin, si es posible, la crianza. La atencin prenatal permite identificar algunas complicaciones del embarazo y admite establecer medidas preventivas oportunas de acuerdo con la situacin de la embarazada, lo que significa un costo menor en su atencin posterior, mejorando la atencin y la calidad de vida de las gestantes y sus hijos. A la vez, reduce la morbimortalidad materna y perinatal, los partos prematuros y el nmero de recin nacidos con bajo peso al nacer, al identificar diversos factores de riesgo biolgicos. Implica no slo el nmero de visitas sino cundo fueron realizadas durante el transcurso del embarazo y con qu calidad.
(3, 8, 9)
A pesar de todos estos beneficios, una gran porcin de las mujeres gestantes continan sin tener consultas prenatales, an cuando es algo que les permitira detectar y tratar problemas y posibles complicaciones del embarazo.
(1)
Por la experiencia acumulada en los servicios de salud y las evidencias cientficas que hasta hoy se disponen, se puede decir que el cuidado de la salud durante el embarazo (control prenatal) es un buen ejemplo de medicina preventiva en el campo perinatal. Por este motivo, los planificadores y organizadores del sector salud deben considerar al cuidado prenatal como una etapa dentro del cuidado continuo de la salud de la mujer.
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Los objetivos del control prenatal son: 1. Brindar contenidos educativos para la salud de la madre, la familia y la crianza.
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2. Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo. 3. Vigilar el crecimiento y la vitalidad fetal. 4. Detectar enfermedades maternas subclnicas. 5. Aliviar molestias y sntomas menores asociados al embarazo. 6. Preparar a la embarazada fsica y psquicamente para el momento del nacimiento de su beb.
(8)
Para que el control de la embarazada sea considerado adecuado, deber contemplar los requisitos bsicos recomendados por los organismos de salud, a saber ser:
- Precoz: concurrir a la 1 visita en el primer trimestre, lo que posibilita la

ejecucin oportuna de acciones de promocin, proteccin, y recuperacin de la salud, permitiendo adems la deteccin temprana de embarazos de riesgo.
- Peridico: La frecuencia depender del nivel de riesgo: para la poblacin de

bajo riesgo se requieren un mnimo de cinco controles.
- Completo: Las consultas prenatales deben ser completas en contenidos de

evaluacin del estado general de la mujer, de la evolucin del embarazo y de los controles e intervenciones requeridos segn edad gestacional.
- De Amplia cobertura: En la medida que el porcentaje de poblacin controlada

es ms alto (lo ideal es que comprenda el total de las embarazadas) se espera que aumente su contribucin a la reduccin de la morbimortalidad perinatal. Se debe promover el control prenatal a la mayor cantidad de poblacin posible en base a programas educacionales, garantizando la igualdad, accesibilidad y gratuidad de la atencin.
(3, 8, 10)
Respecto a la periodicidad en el nmero total de consultas para embarazadas con bajo riesgo perinatal, la gran mayora de los pases latinoamericanos y del Caribe, junto con el Programa Materno Infantil del Ministerio de Salud de la Argentina, hace tiempo que redujeron las metas de 8 a 12 controles y adoptaron en sus normas los 5 controles propuestos por el Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP), de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1988 (Schwarcz R y col. 1988, 1992 y 1995).
Esta propuesta de 5 controles prenatales posteriormente fue respaldada por los resultados de un estudio clnico multicntrico controlado llevado a cabo por la OMS en el 2001 (Villar J y col. 2001). En Argentina, muchas mujeres, especialmente la adolescentes y mujeres de condicin socioeconmica baja, reciben su primer examen integral de salud recin durante el control prenatal. Sabiendo que estos contactos son fundamentales para promover la salud, la educacin de los padres, para la crianza de sus hijos y el establecimiento de un vnculo con los recursos de atencin primaria de la comunidad, surge la necesidad de asegurar de este contacto sea oportuno y adecuado . Se estima que el 18 % de las embarazadas argentinas presenta alguna patologa durante el periodo de gestacin (Dir. Mat. Inf., 2001), y de estas, son muchas las que se beneficiaran directamente del cuidado prenatal si la captacin fuese amplia y precoz. En argentina, en cuanto al nmero de controles prenatales, de un total de 143.223 partos registrados en el subsector oficial de quince provincias durante el ao 2001, el 78 % tuvo algn tipo de control prenatal, pero con una captacin al primer trimestre de solo el 33%.
(8)
Magret y colaboradores, en 1995, estudiaron en un hospital de Cuba las caractersticas del control prenatal considerndolo adecuado si se haban efectuado ms de cinco consultas durante el embarazo. Los resultados arrojaron que el 49.6 % tena ms de cinco consultas prenatales y estaba en el inicio del primer trimestre. Dichos resultados fueron similares a los presentados en publicaciones anteriores que enfatizan la oportunidad y la efectividad del control prenatal.
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Importancia del control y seguimiento nutricional

Luego de varias dcadas de estudio, se conoce que el estado nutricional deficiente de la madre afecta el desarrollo general y neurolgico del feto, y que, particularmente, la desnutricin materna es un factor esencial a tener en cuenta, por sus consecuencias desfavorables para el binomio madre-hijo.
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Al respecto, algunos autores estiman que es vital atender rigurosamente a las gestantes mal nutridas por defecto, dada su gran influencia sobre el bajo peso al nacer en los nios.
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Consabido esta que una madre bien alimentada cualitativa y cuantitativamente, es capaz de proporcionar suficientes reservas de energa para proteger al feto. Por esta razn, adems de proporcionarle oportunamente los cuidados prenatales, es primordial realizar un riguroso control de la educacin nutricional para obtener resultados favorables. (1) El seguimiento nutricional ocupa un lugar relevante en el control de la embarazada, por el impacto que el mismo produce sobre el resultado final.
(10, 11)
Aunque este criterio es aceptado en forma general, se evidencia cierta controversia respecto a cul de las variables antropomtricas maternas es la mejor predictora tanto para peso y talla bajos, como para prematurez del recin nacido.
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La nutricin en la embarazada es un aspecto a considerar ya desde la primera consulta prenatal, por cuanto constituye el marco propicio para orientar a la mujer gestante sobre la manera de suministrarle al organismo los niveles requeridos de carbohidratos, protenas, vitaminas y minerales, entre otros nutrientes. (12) Este tema resulta discutido, incluso hasta ignorado por algunos obsttras o abordado en forma desatinada, por falta de tiempo durante la consulta o bien por resultarles difcil la tarea de traducir los conceptos tericos en recomendaciones prcticas, cotidianas y accesibles a todo tipo de poblacin. No es raro entonces que, cuando dicha tarea no es asumida por nutricionistas, este pilar tan elemental del control gestacional como es el control nutricional, pueda ser relegado a lugares secundarios. (5) Los objetivos del asesoramiento nutricional a la embarazada estn relacionados con: 1. Aconsejar a la embarazada para que contine con una dieta balanceada. 2. Interrogar a la paciente para: a) Confirmar que realiza una adecuada ingesta de alimentos, sobre todo en aquellas de bajos recursos. b) Descubrir hbitos alimentarias o dietas no acordes para el embarazo.
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3. Controlar la ganancia de peso materno. 4. Instruir a las madres que se encuentran por debajo del peso ideal sobre el plan de alimentacin que deben seguir en cuanto a la cantidad de caloras y protenas mediante el uso de alimentos con los que est familiarizada. 5. No aconsejar la prdida de peso durante el embarazo en el caso de las madres obesas, como as tampoco el aumento esperado en la embarazada normal.
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Estadsticas y control nutricional en el Hospital Piero:

Este nosocomio abarca una estadstica muy alta de partos, probablemente, como consecuencia del amplia extensin de cobertura del rea programtica que posee integrada por ocho Centros de Salud perifricos (CeSACs), que en conjunto cubren alrededor del 50 % de las villas de la capital federal. En el ao 2005, fueron internadas 3738 mujeres en las unidades de Obstetricia y Purperas. De este total, se efectuaron 2269 partos, con 1827 partos naturales (80,5 %), 384 cesreas (17 %) y 58 frceps (2,5 %).*
Tipos de partos realizados en el H. Piero Frceps Cesreas 17% 3% Partos naturales 80%
fuente: elaboracin propia
En cuanto al estado nutricional de los recin nacidos, de 2269 nios slo se constat un ndice de Bajo peso al nacer de 135 nios, es decir un 6% del total, constituyendo este el valor actual ms bajo de todos los hospitales del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.* Y con respecto a la ndice de Mortalidad Prenatal Precoz y Tarda del nio, el nmero disminuy de 23 casos, acontecidos durante el ao 2004, a 9 en 2005 cuyas causas estaran relacionadas con casos de prematurez extrema, sndromes genticos y partos domiciliarios sin control prenatal previo, entre otras.
Cabe destacar que la disminucin en el nmero de nios muertos es atribuida al esfuerzo puesto en la calidad de atencin ofrecida en los centros de salud perifricos del rea programtica correspondiente al nombrado hospital, donde cada vez se atienden mayor cantidad de embarazadas
Nota: datos proporcionados por la Lic. Mirtha Rodrguez, Obsttrica coordinadora de la residencia de obstetricia de Htal. P. Piero.
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Hasta la actualidad, slo uno de los ocho centros de salud perifricos del Htal. cuenta con un nutricionista de planta (CeSAC 18), desempendose adems la Residencia de Nutricin en los CeSACs 18 y 24, con rotaciones en el CeSAC 20. Durante el ao 2005, 483 mujeres embarazadas (de 772 citadas, 62.5%) fueron atendidas en el CeSAC 18 dentro del Programa de Atencin Nutricional durante el Embarazo que se lleva a cabo en el mismo desde hace ya varios aos. En cuanto al estado nutricional de las mismas, la estadstica revela un 32.3 % con peso normal, un 48,6 % con sobrepeso y obesidad y el grupo restante con bajo peso (19 %).
Estado Nutricional embarazadas CeSAC 18 Ao 2005
bajo peso 19% peso normal 32%
sobrepeso y obesidad 49%
Con respecto a los datos estadsticos de este mismo Programa recolectados en el CeSAC 24, estos resultan similares. Del total de embarazadas citadas en el ao, que fueron 669, la asistencia fue de 360, que representan al 54 %. Antropomtricamente, se hall un 39 % de gestantes con peso adecuado, seguido de un 39 % de mujeres con sobrepeso y obesidad y un 22 % padeciendo bajo peso.
Estado Nutricional embarazas CeSAC 24 Ao 2003-2004 bajo peso 22% peso normal 39%
sobrepeso y obesidad 39%
Nota: datos proporcionados por la Lic. Andrea Mndez y Residencia de Nutricin
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Antropomtricamente, se hall un 39 % de gestantes con peso adecuado, seguido de un 39 % de mujeres con sobrepeso y obesidad y un 22 % padeciendo bajo peso.
Evaluacin nutricional de la embarazada

La valoracin antropomtrica durante el embarazo tiene como objetivos:
- Identificar a las gestantes con dficit nutricional o sobrepeso al inicio de la

gestacin.
- Detectar a las gestantes con ganancia de peso menor o excesivo para la edad
gestacional, en funcin del estado nutricional previo.
- Permitir orientarlas a conductas adecuadas en cada caso, mejorando su estado

nutricional, sus condiciones para el parto y el peso del recin nacido.
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Estado Nutricional Inicial: Se utiliza el IMC pero con puntos de cortes distintos a los convencionales, a saber:
- Bajo peso: IMC < 19,8 - Normal: IMC 19,8 a < 26,1 - Sobrepeso: IMC 26,1 a < 29,0 - Obesidad: IMC 29,0 (13)
Valoracin nutricional durante el transcurso del embarazo Para efectuar la valoracin, se utiliza frecuentemente la Grfica de Incremento de Peso para embarazadas de Rosso y Mardonez, que es un instrumento mediante el cual el personal del equipo de salud puede evaluar la situacin nutricional (peso y talla) en cada control prenatal. Este mismo consta de dos elementos: Un nomograma: que permite realizar el clculo del porcentaje de peso para la talla (P/T) considerando el peso y la talla de la mujer. Una grfica de incremento de peso: donde se proyecta el porcentaje hallado en el nomograma en relacin con la edad gestacional en la que se efectu el control. Categoras del estado nutricional, a saber:
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- rea de Bajo peso: comprende el rea A inferior de la curva.

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- rea de Normalidad: comprende el rea B de la grfica. - rea de Sobrepeso: comprende el rea C. - rea de Obesidad: comprende el rea D superior de la curva.
Entre las mujeres con mayor riesgo nutricional se encuentran las madres con perodos intergensicos cortos y las madres adolescentes.
(6, 14)
La desnutricin materna pregestacional o bien durante el embarazo se asocia a un mayor riesgo de morbi-mortalidad infantil, en tanto que la obesidad tambin constituye un factor importante de riesgo, al aumentar algunas patologas del embarazo, la proporcin de nios macrosmicos y por ese mecanismo, las complicaciones del parto.
(5)
Ganancia de peso ptimo durante la gestacin

El incremento de peso optimo podra ser definido como aquel valor que se asocia al menor nmero de eventos negativos de la madre y del nio, tanto en el embarazo, parto y puerperio, como an en etapas posteriores de la vida. (5) Por lo general, las mujeres con un bajo ndice de masa corporal (BMI) tienden a ganar ms peso mientras que aquellas con un alto BMI suelen ganar menos peso que el recomendado.
(3)
Tradicionalmente la mayor preocupacin ha estado dirigida a evitar los eventos asociados al dficit nutricional, pero afortunadamente, cada vez hay ms conciencia sobre la necesidad de reducir los sucesos asociados al exceso, incluyendo la retencin de peso post parto de la madre.
(5)
Con relacin a la ganancia ponderal se recomienda (OMS):
- IMC pregestacional o en el primer trimestre del embarazo < de 19,8: ganancia

total entre 12,5 y 18 Kg.
- IMC pregestacional entre 19,8 y 26,1: ganancia total entre 11,5 y 16 Kg. - IMC pregestacional entre 26,1 y 29: ganancia total entre 7 y 11,5 Kg. - IMC pregestacional mayor o igual de 29: ganancia total entre 6 a 7 Kg (13, 15)
Un trabajo realizado en Cuba en el ao 1997, muestra la buena evolucin nutricional de las mujeres estudiadas, ya que de un 88 % de embarazadas normopeso al
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momento de la captacin, esta cifra se elev al 97 % al final de la gestacin, al ser corregidos los niveles de malnutricin por exceso, pero sobre todo por dficit.
(12)
Varios estudios apoyan que la ganancia de peso durante la gestacin varia con el nivel nutricional pregestacional, y que cuanto mayor es el peso pregestacional materno, menor es la ganancia de peso durante la gestacin. Otro estudio realizado por Grados Valderrama en el 2000, observ una disminucin en la ganancia de peso estadsticamente significativa y progresiva conforme se incrementaba el IMC pregestacional. Estos resultados se corroboran con lo hallado en otros trabajos de la literatura mundial (Scholl y col. en 1995, Cnattingius y col. en 1998 y Baeten y col. en 2001). En este estudio, al comparar la ganancia de peso por IMC se observ que los rangos de aumento de peso de las mujeres adelgazadas y con IMC normal se encontraban cercanos al lmite inferior de los valores recomendados por la OMS, mientras que para el grupo de las mujeres con sobrepeso el rango era parecido aunque ms amplio. En las mujeres obesas la ganancia ponderal fue mayor a lo recomendado.
(15)
Un estudio chileno, realizado con 344 madres mostr que slo el 54% presentaba caractersticas nutricionales previas al embarazo definidas como normales, mientras que el 35% tena bajo peso y un 11% presentaba sobrepeso y obesidad.
(7)
Por otra parte, entre 1995 y 1998 se realiz en Cuba un estudio retrospectivo con 130 pacientes que al iniciar el embarazo fueron clasificadas, segn su estado nutricional, en embarazadas con bajo peso, embarazadas normopeso y con sobrepeso de acuerdo a su peso inicial. Resultaron estadsticamente significativas (p < 0,01) las gestantes adolescentes clasificadas como bajo peso, el grupo de embarazadas cuya edad oscilaba entre los 20 y 24 aos del grupo normopeso y las gestantes mayores de 35 aos del grupo clasificadas como sobrepeso. Con respecto a la ganancia de peso total, hubo un predominio de aquellas gestantes que ganaron entre 8 y 12 kg en los grupos bajo peso y normopeso, y tambin se comprob que existi una ganancia media ligeramente inferior en las pacientes con sobrepeso, en relacin con los dems grupos. Fue significativo (p < 0,01) el grupo de gestantes bajo peso que tuvo menos de 8 kg de aumento de peso en todo su embarazo, de igual forma se comportaron aquellas
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gestantes clasificadas con sobrepeso, mientras que en el grupo de las normopeso resultaron significativas aquellas que tuvieron una ganancia total entre 8 y 12 kg. (4) Otro trabajo realizado por Magret y colaboradores en 1995, con 98 gestantes del Hospital Gineco Obsttrico de Cuba, mostr un predominio del grupo etario comprendido entre los 18 y 35 aos (97,6 %). Al efectuar la captacin de la embarazada, el 88 % (86 mujeres) tena peso normal, seguidas por un 8 % con bajo peso (8 mujeres) y 4 %(4 mujeres) con peso alto. En cuanto al aumento ponderal al final del embarazo, con ms de 12 kg aparece: el 93 % de las gestantes con peso normal, el 75 % de las que tenan bajo peso y el 25 % de aquellas con peso alto.
(12)
Estado nutricional matero y crecimiento fetal

Uno de los aspectos relevantes del control prenatal es el diagnstico, la evaluacin y el manejo de la condicin nutricional de la embarazada, puesto que se conoce que el estado nutricional materno, antes y durante la gestacin, es un determinante fundamental para el crecimiento fetal y el peso del recin nacido habindose establecido su relacin con riesgos para el desarrollo de bajo peso al nacer, retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) y prematuridad. (7, 15) El peso materno pregestacional al igual que la ganancia ponderal durante el embarazo influyen directamente sobre el peso al nacer, el cual es probablemente el parmetro que se relaciona ms estrechamente con la morbimortalidad perinatal, crecimiento antropomtrico y el desarrollo mental ulterior del recin nacido. Segn algunos autores, las mujeres adelgazadas tienden a procrear nios con bajo peso al nacer y las obesas nios macrosmicos. Del mismo modo, las mujeres con pobre ganancia ponderal durante la gestacin, procrean nios con bajo peso al nacer y aquellas con ganancia ponderal excesiva recin nacidos macrosmicos.
(2,7,15)
Los trabajos de Kramer y cols. mostraron que los factores nutricionales maternos eran los determinantes ms importante de retraso del crecimiento intrauterino (RCIU) en pases en desarrollo, y adems, que estos factores por s solos eran los responsables del 50% de las diferencias en la frecuencia de RCIU entre los pases industrializados y aquellos en vas de desarrollo.
(7)
Se entiende que el crecimiento fetal es un fenmeno complejo multifactorial, que se haya influido en forma predominante por la madre y su desarrollo uterino, por lo
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tanto,
el
estado
nutricional
materno,
tanto
durante
la
infancia
como
inmediatamente antes del embarazo, influye en la futura generacin. Del estudio cubano realizado entre 1995 y 1998 con 130 pacientes, tambin se pudo apreciar que 11 gestantes tuvieron nios con peso inferior a 2500 g, siendo las pacientes bajo peso las que predominaron con 9 recin nacidos, lo cual result estadsticamente significativo (p < 0,01). Del mismo modo, se produjo una asociacin estadsticamente significativa en el grupo de los recin nacidos con peso superior a los 3500 g en las pacientes que haban sido clasificadas con sobrepeso.
(4)
De un estudio realizado por Grados Valderrama en el 2000, tambin se observ una relacin lineal positiva entre la ganancia ponderal de la madre durante la gestacin y el peso del recin nacido.
(15)
Una madre que presenta peso bajo en cualquier control, desde el punto de vista nutricional, se considera de alto riesgo y se incluye en el programa de rehabilitacin nutricional, debiendo ser evaluadas con frecuencia mensual. (14) Cuando la carencia nutricional materna (carencia de macro y micronutrientes) afecta al feto durante el primer trimestre, puede provocar muerte embrionaria o malformaciones, mientras que si la misma acontece durante el transcurso del segundo y tercer trimestre de gestacin provocar retardo de crecimiento intrauterino y aumento de la morbimortalidad postnatal.
(6)
Por otra parte, distintos autores encontraron que existe una estrecha relacin particularmente entre la adolescencia y el bajo peso durante la gestacin, mostrando tambin que las embarazadas desnutridas adolescentes llegaron a tener frecuencias aproximadas del 50 %. (4)
Embarazo adolescente
La OMS define como adolescencia al "perodo de la vida en el cual el individuo adquiere la capacidad reproductiva, transita los patrones psicolgicos de la niez a la adultez y consolida la independencia socioeconmica", fijando sus lmites entre los 10 y 19 aos. (12, 16) En Argentina la tasa de madres adolescentes se mantiene cercana al 15%, datos semejantes a la mayora de los pases de la regin.
(17)
17
Las adolescentes que se embarazan antes de alcanzar la madurez fisiolgica, se encuentran en situacin de alto riesgo nutricional, ya que deben satisfacer las necesidades de energa y nutrientes de su crecimiento y adems, cubrir las demandas propias del embarazo. Es conocido que en las adolescentes embarazadas puede haber competencia con el feto por los nutrientes lo que pudiera afectar su estado nutricional. Debido a esto, la adolescente embarazada requiere un mayor aporte de nutrientes cuya magnitud es inversamente proporcional al nivel de su desarrollo.
(17- 20)
Por todo esto, el embarazo, definitivamente constituye un estrs adicional sobre el estado nutricional de la adolescente en plena etapa de crecimiento, siendo este tan importante que incluso puede poner en riesgo su propio crecimiento y el del feto, adems de asociarse con complicaciones durante la gestacin y el momento del parto.
(18)
Algunos autores relatan que, desde el punto de vista fisiolgico, un embarazo en una adolescente saludable de 17 aos no comportara riesgos especiales, dado que los mayores riesgos estaran relacionados con el entorno socio econmico y familiar (incluidas las carencias nutricionales) y el menor acceso a los controles prenatales de salud, y que por lo tanto, tendra menos relacin con la edad de la adolescente.
(21)
Se realiz un estudio con 132 madres adolescentes y los controles de 132 mujeres de 20 aos o ms que parieron en el Hospital Gineco- obsttrico de Cuba durante el ao 2002. En el mismo prevaleci el bajo peso materno, con el 59,8 %, mientras que en el grupo control fue slo del 28,7 %, lo cual se corresponde con lo expuesto por otros autores. Con respecto a las complicaciones, el 6,8 % de los neonatos present bajo peso al nacer mientras que en el grupo control se observ una incidencia mucho menor.
(16)
Adems de su estado nutricional, la edad materna es otro de los factores asociados con el peso al nacer, habindose reportado pesos menores en los recin nacidos de madres adolescentes.(22) Sin embargo, algunos estudios controlados no parecen sugerir evidencias que apoyen la asociacin entre la escasa edad materna y las complicaciones perinatales, y s en cambio una dependencia entre estado nutricional y riesgo aumentado de retardo de crecimiento intrauterino. (20)
18
Un estudio realizado con 885 embarazadas y sus recin nacidos (1996) en el Hospital Materno Infantil de San Clemente, Buenos Aires, present diferencias significativas respecto de las adultas en el peso pregravdico y del ltimo control prenatal, con tasas de bajo peso mayores (IMC< 19,8). Sin embargo, independientemente de la edad, se vi que una madre con diagnstico de bajo peso tena una probabilidad tres veces mayor de presentar un recin nacido con bajo peso para la edad gestacional (RN BPEG). A pesar de que los RN de las madres adolescentes tuvieron menor tamao corporal que los de las adultas, la tasa de BPEG no mostr diferencias(12.6% y 12.4% respectivamente).
(23)
Lactancia Materna
Es bien sabido que la lactancia materna es la forma ptima de alimentacin y de crianza del nio debido a los innumerables beneficios que le brinda a l y su madre, tanto desde el punto de vista fsico como emocional. Sin embargo, esta prctica ancestral se fue perdiendo en todo el mundo y las causas que condujeron a esto son mltiples y complejas. Algunos estn relacionados con cambios ocurridos en las ltimas dcadas: ingreso de la mujer al mercado laboral, organizacin social de la familia, migraciones, etc. mientras que otros corresponden al debilitamiento de las redes sociales de apoyo, la desvalorizacin social de la crianza y la falta de legislacin que proteja el perodo de lactancia. Actualmente hay una revalorizacin de la lactancia materna, hacindose hincapi en recuperar el vnculo entre madres e hijos. En mayo de 2001 la Organizacin Mundial de la Salud, en su Resolucin N 54.2, expres que la nutricin ptima para los lactantes es la lactancia materna exclusiva hasta el 6 mes de vida, y la lactancia materna con alimentacin complementaria a partir de entonces y hasta los dos aos de edad. Posteriormente, en el Acuerdo de San Nicols (2003), todas las provincias se adhirieron al Plan Federal de Salud, en el cual se fijaron nuevas metas nacionales para el quinquenio 2003-2007, y entre las metas de nutricin se fijaron las metas de lactancia, a saber: Lograr el amamantamiento en forma exclusiva hasta el 4 mes de vida en un 45% de los nios.
19
Lograr el amamantamiento en forma completa hasta el 6 mes de vida en un 35% de los nios. La experiencia demuestra, a pesar de todos los esfuerzos realizados, que se alimenta equivocadamente muy temprano a los bebs con otras leches y alimentos distintos de la leche materna. (24) Beneficios de la lactancia materna Un mejor desarrollo psicomotor, emocional y social. Desarrollo de una personalidad ms segura e independiente. Nutricin ptima, especialmente del Sistema Nervioso Central asociada a una inteligencia superior. Menor incidencia de: desnutricin infantil, muerte sbita del lactante, alergias e infecciones respiratorias y digestivas, enfermedad celaca e infecciones urinarias, eccemas y otras afecciones de la piel, enfermedades intestinales del adulto como la Colitis Ulcerosa y la Enfermedad de Crohn. Proteccin contra Diabetes Mellitus, obesidad, hipercolesterolemia, algunas formas de cncer, e infecciones del odo medio en la primer infancia. No requiere la suplementacin vitamnica y mineral, ni de agua u otros lquidos mientras tome pecho exclusivo.
(25)
Entre marzo y mayo de 2001 se ejecut un estudio con recoleccin de datos en fuentes primarias acerca de los conocimientos y prcticas que tenan sobre lactancia materna las mujeres en edad reproductiva y mujeres purperas en diez municipios del Valle del Cauca, Colombia. Los resultados obtenidos muestran un 99,9% de mujeres en edad frtil que conoca las razones por las que se cree que la leche materna es buena para el recin nacido, como ser sus bondades inmunolgicas, nutricionales, vitamnicas y afectivas, entre las que fueron citadas, creencias que compartieron las mujeres purperas. El conocimiento sobre la duracin de la lactancia exclusiva puede parecer adecuado cuando se reporta que esto debe hacerse hasta los 5 meses de vida del beb (mediana de 4 e intervalo de confianza al 95% de 4 a 5), lo cual est prximo a los 4 a 6 meses recomendados.
20
Al preguntrseles sobre el mes en que se debe iniciar la oferta de alimentos complementarios a la leche materna, la respuesta promedio fue de 5 meses. El 25% de las mujeres crea que se deba comenzar esta oferta en el tercer mes; otro 25% entre el mes cuarto y quinto, y hasta un 40% opinaba que deba darse entre el quinto y el sexto mes de vida del nio. La mitad de las 690 purperas dijo no haber recibido ninguna orientacin, dentro o fuera de los hospitales, sobre aspectos clave de lactancia materna durante el embarazo. (26)
Alimentacin Complementaria:
En la actualidad, se maneja el trmino de alimentacin complementaria oportuna, debido a que muchas veces se introducen los alimentos precoz o tardamente. En cuanto a las recomendaciones para esta etapa es importante recalcar algunos aspectos: Los alimentos a incorporar deben ser de alto valor energtico y se seleccionarn de acuerdo a las costumbres y recursos de cada regin. Es conveniente comenzar a los 6 meses con una comida al da que incluya: papillas de harina de maz, fculas, pur de zapallo, mandioca, batata, zanahoria o papa; incorporndole una cucharadita de leche en polvo y aceite o manteca. Se ir variando la alimentacin gradualmente, incorporando carnes bien cocidas y trituradas en comidas siguientes, hgado semanalmente, purs de fruta cocida, yogur, as como cereales de distinto tipo y huevos. Es importante ir adecuando la consistencia y ofrecer diferentes texturas conforme avanza el desarrollo madurativo, dejando al nio experimentar con la alimentacin. Es recomendable la preparacin de los alimentos en el hogar y no el empleo de productos industriales para bebs, estos ltimos son costosos, contienen conservantes que pueden perjudicar al lactante, y su sabor y consistencia son homogneos, lo que no favorece la iniciacin del lactante en el reconocimiento de sabores y texturas. No conviene agregar sal a las comidas del beb.
21
En el caso de nios con antecedentes familiares de enfermedad celaca se aconseja retrasar la incorporacin de productos a base de trigo, avena, cebada y centeno (TACC), hasta despus del octavo mes de vida. En igual perodo conviene incorporar tambin otros alimentos de origen animal potencialmente alergnicos como la clara de huevo y los pescados (slo se recomendara su inclusin ms temprana en el caso de aquellos nios sin acceso a otras fuentes proteicas).(25, 28)
3- Problemas:
1. Cules son las caractersticas epidemiolgicas, de la historia reproductiva anterior y del control prenatal de su ltimo embarazo, de las purperas internadas en el Hospital P. Piero? 2. Cul es la situacin alimentaria- nutricional durante el embarazo y de los recin nacidos, de las purperas internadas en el Hospital P. Piero?
4- Objetivos:
Objetivos generales Conocer: 1. la historia reproductiva anterior, las caractersticas epidemiolgicas y del control prenatal del ltimo embarazo de las purperas internadas y encuestadas en el Hospital P. Piero. 2. el estado nutricional durante el embarazo, y su relacin con los conocimientos nutricionales de las purperas encuestadas internadas en el Hospital P. Piero. 3. la evolucin del estado nutricional durante el embarazo y la asociacin que existe con el estado nutricional y grado de madurez del recin nacido de las purperas encuestadas internadas en el Hospital P. Piero.
Objetivos especficos:
En las purperas internadas y encuestadas se trat de establecer los siguientes objetivos especficos: 1. Determinar si existe asociacin entre el estado nutricional al inicio y al final del embarazo. 2. Estimar el promedio del incremento de peso total durante el embarazo.
22
3. Determinar si existe asociacin entre el estado nutricional de las purperas al final de su embarazo o en su ltimo control prenatal, y el estado nutricional y de madurez de los RN. 4. Estimar qu porcentaje identific adecuadamente los alimentos
nutricionalmente recomendados para el embarazo. 5. Estimar que porcentaje haban realizado al menos un control nutricional. 6. Estimar qu porcentaje recibi pautas alimentarias completas por parte del equipo de nutricin y del resto del equipo de salud u otras personas allegadas. 7. Estimar qu porcentaje recibi pautas alimentarias adecuadas por parte del equipo de nutricin y del resto de equipo de salud u otras personas allegadas. 8. Describir la informacin que poseen sobre lactancia materna. 9. Describir la informacin que poseen sobre alimentacin complementaria.
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II- DESARROLLO
5- Operacionalizacin de las Variables: Variables de caracterizacin 1- Caractersticas epidemiolgicas de las purperas: Edad: Definicin: Se refiere al tiempo medido en aos que ha vivido una persona, tomndose para la definicin de la misma la edad cumplida. Clasificacin:
- menor a 19 aos - 19 a 35 - mayor a 35

Nacionalidad Definicin: Se refiere al estado propio de la persona nacida o naturalizada en una nacin. Clasificacin:
- argentina - boliviana - paraguaya - peruana - otros

Ayudas econmico- alimentarias: Definicin Se refiere a un tipo de prestacin pblica asistencial de carcter econmico y/o alimentario, de duracin determinada. Clasificacin:
- Plan Jefes y Jefas de Hogar - Plan vida o Programa materno infantil (leche) - Caja de alimentos o vale ciudad - Otros
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Antecedentes patolgicos. Definicin Se refiere a las enfermedades o episodios patolgicos ocurridos antes o durante el embarazo actual o en los anteriores. Clasificacin:
- HTA previa y gestacional - DBT gestacional - Mal de Chagas - Sfilis - TBC - HIV - Abortos, otros.
2- Antecedentes obsttricos Nmero de gestas: Definicin: Se refiere al nmero de estados fisiolgicos de la mujer que se inicia con la fecundacin.
Nmero de partos: Definicin: Se refiere al nmero de conjunto de fenmenos activos y pasivos que permiten la expulsin del producto, la placenta y sus anexos. Clasificacin: Multpara: Toda paciente que haya tenido 4 o ms partos No multpara: Toda paciente que haya tenido menos de 4 partos Nmero de abortos: Definicin: Se refiere al nmero de expulsiones del producto de la concepcin de menos de 500 gramos de peso o hasta 20 semanas de gestacin.
25
Nmero de hijos vivos: Definicin: Se refiere al nmero de nios, producto de sus gestaciones previas, con vida a la fecha de la encuesta. Caractersticas de los partos (natural o por cesrea)
- Parto normal:
Definicin: Conjunto de fenmenos activos y pasivos que permiten la expulsin del producto, la placenta y sus anexos por va vaginal.
- Parto por cesrea:

Definicin: El que se hace abriendo la matriz para extraer el feto.(1) 3- Caractersticas del control prenatal (mdico y nutricional) Control prenatal mdico: Definicin: Se refiere a la evaluacin del control prenatal en cuanto a el nmero, el lugar y de la semana de inicio de los mismos. (3, 8) Nmero de controles: Definicin: Se refiere al nmero de veces que las embarazadas acudieron a la consulta obsttrica prenatal. (3,8) Clasificacin Si fuese una embarazada eutrfica:
- adecuado: mnimo de 5 - inadecuado: menos de 5 controles

Si fuese una embarazada de bajo peso o desnutrida:
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- adecuado: mnimo de 8 - inadecuado: menos de 8 controles

Semana gestacional de inicio del control Definicin Se refiere a la fecha en que la embarazada inici su primer control prenatal obsttrico. (8) Clasificacin
- Precoz: en el 1er trimestre del embarazo - Tardo: despus del 1er trimestre del embarazo
Lugar de realizacin de los controles: Definicin Se refiere al lugar donde concurri la embarazada para la realizacin de su control prenatal obsttrico. Clasificacin
Htal pblico Htal privado CeSAC del GCBA CeSAC privados CeSAC de Pcia Bs. As.
Control prenatal nutricional: Nmero de controles Definicin: Se refiere al nmero de veces que las embarazadas acudieron a la consulta con el equipo de nutricin, sea en el hospital o en otra institucin pblica o privada. (8) Clasificacin Se tomar el mismo punto de corte usado para el nmero de controles obsttricos)
- adecuado: mnimo de 5
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- inadecuado: menos de 5 controles.

Semana gestacional de inicio del control nutricional Definicin Se refiere a la fecha en que la embarazada inici su primer control prenatal con el equipo de nutricin. Se tomar el mismo punto de corte usado para el nmero de controles obsttricos) Clasificacin
- Precoz: durante el 1er trimestre del embarazo - Tardo: despus del 1er trimestre del embarazo
Lugar de realizacin de los controles Definicin Se refiere a el lugar donde concurri la embarazada para la realizacin de su control con el equipo de nutricin. Clasificacin
Htal pblico Htal o sanatorio privado Centro de Salud y Accin Comunitaria (CeSAC) del GCBA Centro de salud de la Pcia Bs. As.
Realizacin de la consulta nutricional por derivacin o motus propio Definicin: Se refiere a la indicacin profesional (obsttrica, mdico) o no profesional (familia, amigos) o a la eleccin personal la embarazada de realizar una interconsulta con la especialidad de Nutricin. Clasificacin:
- Por derivacin: profesional o no profesional - Por motus propio o eleccin personal
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Variables en estudio:
1- Estado nutricional pregestacional:
Definicin: Estado nutricional que presenta la mujer antes del embarazo. (Se evaluar a travs del IMC). Clasificacin:
- Bajo peso: IMC < 19,8 - Normal: IMC 19,8 a < 26,1 - Sobrepeso: IMC 26,1 a < 29,0 - Obesidad: IMC 29,0
2- Incremento de peso durante el embarazo segn peso pregestacional Definicin: Se refiere al aumento de peso total logrado durante el embarazo, determinado al final del mismo o en el ltimo control prenatal. Clasificacin: Incremento Adecuado IMC pregestacional Incremento deficiente > 18 kg > 16 kg > 11.5 kg > 7 kg Incremento Excesivo < 12.5 kg < 11.5 kg < 7 kg < 6 kg
(13)
<19.8
IMC pregestacional
12.5- 18 kg 11.5- 16 kg 7- 11.5 kg 6- 7 kg
19.8- 26.1
IMC pregestacional
26.1- 29
IMC pregestacional
>29
3- Estado nutricional al momento del ltimo control prenatal: Definicin: Estado nutricional que presenta la mujer previa al parto o en el ltimo control prenatal. (Se evaluar a travs del porcentaje Peso/talla segn la grfica de RossoMardones.)
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Clasificacin:
- Bajo peso: cuando la interseccin del P/T con la edad gestacional materna cae
en el rea inferior de bajo peso.
- Normal: cuando la interseccin del P/T con la edad gestacional materna cae en
el rea de normalidad.
- Sobrepeso: cuando la interseccin del P/T con la edad gestacional materna cae
en el rea de sobrepeso.
- Obesidad: cuando la interseccin del P/T con la edad gestacional materna cae en
el rea superior de obesidad. 4- Estado nutricional del recin nacido: Definicin: Se refiere al estado nutricional que presenta el recin nacido al momento del nacimiento. Clasificacin:
- Pequeo o de bajo peso: Cuando el peso resulta inferior del percentilo 10 de

la distribucin de los pesos correspondientes a la edad gestacional.
- Adecuado: Cuando el peso corporal se sita entre el percentilo 10 y 90 de la

distribucin de los pesos correspondientes a la edad gestacional.
- Grandes o de alto peso: Cuando el peso corporal sea mayor a la percentilo 90

de la distribucin de los pesos correspondientes a la edad gestacional. 5- Grado de madurez del recin nacido segn edad gestacional: Definicin: Se refiere a la clasificacin del recin nacido segn la edad gestacional alcanzada al momento del nacimiento. Clasificacin:
(27)
Recin nacido inmaduro: Producto de la concepcin de 21 semanas a 27 semanas de gestacin. Recin nacido prematuro o pretrmino: Producto de la concepcin de 28 semanas a menos de 37 semanas de gestacin.
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Recin nacido a trmino: Producto de la concepcin de 37 semanas a 41 semanas de gestacin. Recin nacido postrmino: Producto de la concepcin de 42 semanas o ms de gestacin.
6- Identificacin de alimentos recomendados para el embarazo: Definicin: Se refiere a la enumeracin de, al menos, cuatro de los seis grupos alimentarios recomendados por las Guas Alimentarias Argentinas. Los grupos alimentarios considerados sern: Cereales y legumbres Frutas y verduras Lcteos y derivados Carnes y huevo Grasas y aceites Azcares y dulces
Clasificacin: Identificacin adecuada: enumeracin de un alimento de al menos cuatro de los seis grupos alimentarios. Identifica inadecuada: enumeracin de alimentos de menos de cuatro de los seis grupos alimentarios.
Nota: Se tomar como identificacin adecuada a la enunciacin de, por lo menos, un alimento perteneciente a cuatro del total de los grupos.
7- Pautas alimentarias recibidas Definicin: Se refiere a la enumeracin de las pautas recibidas por la purpera durante su embarazo de parte tanto del nutricionista y personal profesional no nutricionista (obsttricas, obstetras, enfermeras, etc.) como de otras personas (familiares, vecinos, amigos, etc.). Se tomar como adecuada la enumeracin de, al menos,
31
cuatro de los seis grupos alimentarios recomendados por las Guas Alimentarias Argentinas. Los grupos alimentarios considerados sern: Cereales y legumbres Frutas y verduras Lcteos y derivados Carnes y huevo Grasas y aceites Azcares y dulces
Nutricionista Clasificacin: - No recibieron pautas
- Recibieron pautas
Completas: enumeracin de un alimento de al menos cuatro de los seis grupos alimentarios. Incompletas: enumeracin de alimentos de menos de cuatro de los seis grupos alimentarios.
Adecuadas: enumeracin de pautas cientficamente conocidas Inadecuadas: enumeracin de pautas cientficamente conocidas
Nota: Se tomar como identificacin adecuada a la enunciacin de, por lo menos, un alimento perteneciente a cuatro del total de los grupos. Se utilizar la misma clasificacin para las pautas recibidas de parte del profesional no nutricionista y no profesionales.
Profesional no nutricionista Clasificacin: - No recibieron
Recibieron
Completas Incompletas Adecuadas Inadecuadas No profesionales: familiares y allegados
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Clasificacin: No recibieron
Recibieron
Completas Incompletas Adecuadas Inadecuadas 8- Informacin sobre lactancia materna: Definicin: Se refiere al reconocimiento o no de la leche materna como alimento ideal para la alimentacin del recin nacido y de la edad de 6 meses durante la que debe administrrsela en forma exclusiva como alimento nico. Clasificacin: Leche materna como alimento ideal
- Si la reconoce como alimento ideal - No la reconoce como alimento ideal

Alimento nico hasta los 6 meses.
- Si: expresa que debe administrrsela hasta los 6 meses de vida en forma
exclusiva.
- Expresa que debe administrrsela hasta antes o despus de los 6 meses de vida
en forma exclusiva. 9- Informacin sobre alimentacin complementaria: Definicin: Se refiere a la enumeracin de los alimentos recomendados para iniciar la introduccin de alimentos slidos o lquidos conjuntamente con la lactancia materna y la edad de 6 meses para su inicio. Clasificacin: Alimento adecuado - Si - No Introduccin a los 6 meses - Si - No
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Diseo del estudio: descriptivo, analtico, exploratorio y transversal. Poblacin estudiada: purperas internadas en las salas de Obstetricia, Purperas y Ginecologa del Hospital P. Piero durante febrero del 2006. Tipo de muestreo: no probabilstico. Muestra Criterios de inclusin:
- Purperas internadas en las salas de Obstetricia, Purperas y Ginecologa,

presentasen o no el carnet prenatal.
- Purperas internadas con recin nacidos vivos.

Criterios de exclusin:
- Purperas internadas con recin nacidos que presentasen malformaciones

genticas u otras enfermedades metablicas.
- Purperas internadas con recin nacidos fallecidos. - Purperas internadas que por razones fsicas y/o psquicas no estuviesen en
condiciones de responder a la encuesta.
- Purperas que se negasen a contestar la encuesta o a participar del estudio.

6- Fuentes de Datos e Instrumentos de Recoleccin:
Instrumentos de Recoleccin: encuesta de elaboracin propia semi dirigida. Ver anexos. Fuentes de datos: purperas internadas encuestadas, carnet de control prenatal en el caso de las que lo acreditaran e historia clnica hospitalaria. Reparos ticos: a todas las purperas internadas encuestadas se les realiz la encuesta previo consentimiento informado.
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III- RESULTADOS
7- Anlisis de Datos
Variables de caracterizacin La muestra del presente trabajo estuvo constituida por 151 purperas que estaban internadas en las salas correspondientes. Con respecto a los grupos etarios, la muestra estuvo integrada por rango de edad comprendido entre los 13 y 40 aos, con una edad promedio de 25,13 aos (DS 5,78 aos). Del total de mujeres, el 11,26 % fueron adolescentes (n=17), con edades entre los 13 y 18 aos: el 81,46 % presentaron edades entre los 19 y 35 aos y el resto (7,28 %) eran mayores de 35 aos.
Distribucin poblacional por edad
7% 11% 13-18 aos 19-35 aos >35 aos
82%
Fuente: elaboracin propia
Al estudiar la nacionalidad, se vi que la ms prevalente fue la boliviana representada por el 46,3 % de las purperas encuestadas, seguida por las argentinas con el 40,4 %; las purperas que refirieron haber nacido en Paraguay fueron 16 (10,6 %), ms un 1,9 % de origen peruano. Slo una de ellas (0,66 %) refiri ser uruguaya.
Nacionalidad de origen
Peruana 2% Argentina 40% Boliviana 46% Uruguaya 1% Paraguaya 11%
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Ochenta de las 151 purperas manifestaron recibir algn tipo de prestacin econmica y/o alimentaria. Dentro de las ayudas alimentarias el 17,2% retiraba cajas de alimentos, mientras que un 18,5 % reciba suplementacin a travs de la entrega de leche en los CeSACs. El 13,9 % perciba ambas prestaciones (cajas de alimentos y leche). Con respecto a las prestaciones econmicas el 13,2 % cobraba el plan de Jefes y Jefas de Hogar, y, de las veinte madres que perciban este plan, un 15% lo absorba como nica prestacin, mientras que el 10% gozaba adems de la entrega de leche y el de 40% cajas de alimentos. El 35% restante se beneficiaba de las tres prestaciones (plan econmico, leche y cajas de alimentos). Otras prestaciones percibidas por las purperas fueron los planes denominados Con todo derecho, Plan Vida y Familia. Al indagar sobre los antecedentes obsttricos patolgicos, el 31,1 % de las
purperas encuestadas mencion haber padecido alguna complicacin durante el periodo gestacional. De estas, las ms representativas fueron la anemia, la hipertensin arterial, los abortos y el Mal de Chagas, junto a otras menos prevalentes como infeccin urinaria, edemas, convulsiones, varicela, diarrea, etc. Evaluando los antecedentes obsttricos, se hall que el 31,7 % de las purperas eran primigestas con edades comprendidas entre 13 y 39 aos. De las diecisiete adolescentes que integraron la muestra, la mayora (76,47%) era primigesta, a excepcin de una adolescente boliviana de 17 aos que haba padecido un aborto, y tres purperas de 18 aos, de nacionalidad argentina, que estaban dando a luz su segundo hijo. El 68.2 % de las purperas restantes (n=103) tena antecedentes de gestas previas: un 80.5% haba tenido entre una y tres gestaciones (n=83), un 15.5 % entre cuatro a cinco (n=16) y el porcentaje restante entre seis y ocho (n=4).
36
Gestaciones anteriores Primigesta 32% Gestas previas 68%

Al considerar la paridad (nmero de partos previos), se obtuvo como dato que 60 purperas eran nulparas (39,7%), es decir, no haban pasado por la experiencia del parto, pero con predominando el grupo que haba tenido entre uno y tres partos, con el 49,7%. En total 16 mujeres eran multparas (10,6%), con un nmero de partos mayor o igual a cuatro. Paridad previa
Multparas 11%
Nulparas 40%
1-3 partos 49%
En cuanto a la modalidad de los partos previos que haban tenido las purperas, de un total de 196 partos producidos, el 89,8% (n=176) se efectuaron por va vaginal, es decir, fueron partos normales y el porcentaje restante por cesrea. Con respecto al nmero de abortos, de las 151 purperas encuestadas, 37 mujeres (24,5%) haban tenido como antecedente entre uno y tres abortos en su historia obsttrica. Como ya se ha mencionado, slo una de las gestantes adolescentes tena como antecedente un aborto. Slo una de las adolescentes tena como antecedente un aborto.
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Caractersticas del control prenatal (mdico y nutricional)

Al analizar el control prenatal obsttrico, de las 151 purperas integrantes del estudio slo 2% de ellas (n=3) no haban tenido ningn control obsttrico, y de stas, 2 eran adolescentes de entre quince y diecisis aos de edad. De las que s se controlaron durante el embarazo, que fueron 148 (98%), en el 22,9% de los casos el nmero de controles fue insuficiente, es decir, concurrieron menos de cinco veces a la consulta obsttrica. El 77.1% restante (n=114), realiz un nmero de controles obsttricos adecuados. El menor porcentaje de adecuacin al nmero de controles prenatales, se produjo en las embarazadas que presentaron bajo peso al inicio de su embarazo, es decir que de las 15 gestantes que iniciaron el periodo adelgazadas, slo 5 (33,3%) tuvo los ocho controles requeridos para ese estado nutricional. En promedio, la edad de inicio del control prenatal obsttrico, fue a las 18,6 semanas de gestacin (DS 7,21). Slo el 27.1 % de las purperas (n=40) realizaron el control prenatal de manera precoz, es decir, comenzaron a controlarse dentro del primer trimestre de gestacin (hasta la 13 semana). El resto (72,9 %), realizaron su primera visita de control obsttrico tardamente, es decir, a partir del segundo trimestre del embarazo (entre la semana 14 y 24). De las 15 madres adolescentes que s tuvieron controles obsttricos, slo el 13,3 % concurri al control prenatal oportunamente. Caractersticas del Control Obsttrico
100% 80% 60% 40% 20% 0% con controles Nsuficientes Precoz
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Control prenatal en CeSACs H. Piero

30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
25% 21% 19% 15% 6% 3% 9% 1%
6 13 19 24 31 14 18 20 c s a s ac s ac s ac s ac s ac s ac s ac Ce Ce Ce Ce Ce Ce Ce Ce
Lugar de realizacin del control obsttrico De las 148 madres que realizaron controles prenatales obsttricos, el 49,2 % los realiz en algn centro de salud (CeSAC) de la Ciudad de Buenos Aires (n=73), y 67 de estos pertenecan al rea Programtica del Hospital P. Piero. Hubo 10 gestantes (6.7%) que asistieron a centros de salud del Conurbano Bonaerense. El resto de las purperas que se controlaron lo hicieron en hospitales pblicos: 51 en hospitales de la Ciudad de Buenos Aires (Piero, Santojanni, Durand, lvarez, Rivadavia, Vlez Sarfield), 6 en hospitales del Conurbano Bonaerense, y una ms en la provincia de Jujuy. Slo 7 purperas realizaron sus controles en instituciones privadas.
Lugar de control prenatal obsttrico

Htal pvcia 5% Privado 5% CeSAC GCBA 48%
Htal GCBA 35%
CeSAC pvcia 7%
39
Control prenatal nutricional Al indagar sobre la concurrencia al control prenatal nutricional, de las 35 purperas que haban sido derivadas por algn integrante del equipo de salud, 26 tuvieron al menos un encuentro con el nutricionista, (24 adultas y 2 adolescentes) cifra que representa al 17.2% del total de las purperas encuestadas. De estas, el 84.6% (22/26 casos que consultaron) lo realizaron por derivacin del equipo de salud y el resto por motus propio argumentando razones como que consideraba que era importante consultar, para realizar un buen control, por aumento excesivo de peso y para que el bebe nazca bien, entre otras. Los motivos de derivacin a la consulta prenatal nutricional, enunciados por las purperas durante la encuesta, se enumeran en la tabla a continuacin. De las que tuvieron consultas nutricionales, el 46,2% haba realizado un nico control. Un 38,5 % de ellas tuvo entre 2 y 3 controles, el 11.5% entre 4 y 5, y slo una de las embarazadas alcanz un nmero de 7 controles.
Causa
Por ser adolescente Anemia Aumento excesivo de peso Bajo peso o inadecuado aumento de peso Control Era importante consultar HTA Para aprender a comer No sabe
N casos 1 2 16 4 3 1 4 1 3
Total
35
Algunas de las causas esgrimidas por las madres para la falta de concurrencia al control nutricional fueron: falta de tiempo, ausencia de la nutricionista, no consegua turnos, problemas econmicos. Lugar de realizacin y semana de inicio del control nutricional La edad gestacional promedio en la cual las purperas que s concurrieron a Nutricin iniciaron el control prenatal nutricional fue a las 22,8 semanas (DS 5,96).
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Slo dos de estas purperas, ambas adultas, iniciaron su control nutricional precozmente (antes de la 13 semana de gestacin). El 73% de las gestantes efectu los controles en CeSACs del GCBA, siguiendo con el mayor porcentaje la consulta en el Hosp. Piero. Lugar de control prenatal nutricional
H.Piero CeSACs Gcba
Privado
4%
15%
73%
CeSACs pvcia
8%
De las gestantes que efectuaron sus controles en CeSACs del Gcba, 18 de ellas (94.7%) concurrieron a centros del rea Programtica del Hospital P. Piero: el 55.5% consult con nutricionistas del CeSAC 18, el 38.8% con las del CeSAC 24 y el resto, asisti para su consulta nutricional al CeSAC 20 (5.5%). Evolucin del estado nutricional de las purperas con control nutricional: Al analizar el estado nutricional de las 26 mujeres que haban asistido al control nutricional, al menos una vez, se observ que slo una tena bajo peso al inicio del embarazo y concluy el mismo con diagnstico nutricional de obesidad. De las purperas que comenzaron su embarazo eutrficas (n=21), el 38% lo mantuvo (8 casos) mientras que las 13 purperas restantes desmejoraron su estado nutricional, presentado al finalizar la gestacin, los siguientes diagnsticos: el 19% bajo peso (4casos) y el 43% sobrepeso y obesidad (9 casos). En el caso de las gestantes que iniciaron el periodo de gestacin con exceso de peso, 3 con sobrepeso y 1 con obesidad, en todos los casos se mantuvo el diagnstico inicial.
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Conocimientos nutricionales: valor asignado a los alimentos Al indagar en las purperas encuestas respecto a los alimentos considerados por ellas buenos para ser consumidos durante el embarazo, el 7.2% de las purperas no supieron contestar acerca de los mismos, y de estas, la mayor parte eran adultas (73%), el resto adolescentes. De las que 140 purperas que contestaron a la pregunta, el 95% lo hizo adecuadamente, es decir que enumeraron alimentos de los diferentes grupos alimentarios: lcteos, carnes y huevos, verduras y frutas, cereales y legumbres, aceites y grasas y azcares y dulces. Sin embargo, slo el 27.2% de las mismas contest en forma completa, es decir, pudieron enumerar, al menos, un alimento de cuatro de los seis grupos alimentarios recomendados. A continuacin se detallan los alimentos, grupos de alimentos y preparaciones enumerados, como buenos o adecuados, por las madres durante la encuesta.
Alimentos o preparaciones Buenos

Lcteos Huevo Carne Hgado Vegetales Frutas Cereales Legumbres Jugos Lquidos Sopa Alimentos hervidos Alimentos con vitaminas Alimentos con hierro Otros
N Casos
112 7 68 18 91 98 16 16 9 3 12 1 2 3 2
Con la encuesta, tambin se inquiri sobre el concepto que tenan las embarazadas con respecto a aquellos alimentos o preparaciones considerados por malos o inadecuados. ellas como
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Alimentos o preparaciones Malos

Ninguno Picantes Aj Gaseosas Alimentos grasosos Alcohol Productos de panadera Caf Embutidos Enlatados Comida chatarra Sal Azcar/ Dulces Carne de cerdo Fritos No sabe
N Casos
22 23 10 24 16 51 9 11 12 2 1 4 4 2 10 24
Otros igualmente enunciados como alimentos malos fueron los helados, jugos muy concentrados, la banana, la sanda, las carnes crudas y pescados, las carnes muy asadas, el agua fra, los alimentos en venta callejera, los fideos y guisos, los jugos en polvo y los championes. Al indagar sobre las razones por las cuales las madres consideraban la leche materna como el alimento ideal para el beb, surgieron premisas como ser que aporta todo lo que el beb necesita, aumenta las defensas, el beb slo toma pecho, es lo mejor para que el beb crezca sano, por costumbre, aporta vitaminas y minerales, desarrolla mejor al beb, dicen que no hay otra igual, es la ms completa, es la ms sana, y es lo mejor para el beb. Tambin se les pregunt a las madres en cuanto a cul o cules alimentos ellas consideraban que eran los indicados para iniciar la complementacin de la lactancia materna. La mayora de ellas acert en que estos eran las papillas de verduras permitidas para esa edad junto a la carne y el pur de frutas, pero hubo muchas que se destacaron por nombrar como alimento de inicio el Danonino, el huevo, el tomate, los jugos naturales, los caldos de carne y pollo, el Nestm y la leche de lata.
43
Variables en estudio
Del total de 151 purperas internadas que fueron entrevistadas, con respecto a la evaluacin antropomtrica al inicio del periodo gestacional o en el primer control, se hall que el 67.5 % de ellas se encontraban eutrficas (n=102), con un 9.9 % (n=15) de mujeres con bajo peso, 14.5 % con sobrepeso (n=22) y 7.9 % con obesidad (n=12). Del total de gestantes que presentaron bajo peso (n=15), 3 fueron adolescentes y ninguna de ellas fue derivada al control prenatal nutricional.
Estado Nutricional Inicial de las Embarazadas
obesidad sobrepeso 15% 8%
bajo peso 10% eutrficas 67%
Incremento de peso segn estado nutricional Al evaluar el incremento de peso de las gestantes, de las 15 embarazadas que empezaron el embarazo con bajo peso, el 26.6% (4 casos) tuvo un incremento de peso adecuado al finalizar el embarazo (entre 12,5 y 15,5 Kg), todas adultas. De las 11 embarazadas restantes cuyo incremento de peso fue inadecuado, en el 53.3% (8 casos: 3 adolescentes y 5 adultas) el aumento fue escaso, de entre 7 a 12 Kg, mientras que en el 20% restante (3 casos, todas adultas), todas tuvieron un incremento de peso excesivo, aumentando entre 19 y 29 Kg. Slo 1 de las 15 embarazadas con diagnstico inicial de bajo peso fue derivada por el equipo de salud al nutricionista para su control y seguimiento. De aquellas 102 mujeres que iniciaron su embarazo con un estado nutricional adecuado (eutrficas), el 35.2% de las embarazadas (n=36) increment su peso apropiadamente (34 adultas, 2 adolescentes). El resto (n=66) present un aumento de peso incorrecto: el 43.1% por defecto (44 casos: 9 adolescentes, 35 adultas) y en el 21.5% por exceso (22 casos: 3 adolescentes, 19 adultas).
44
En el caso de las 22 gestantes que iniciaron el embarazo con sobrepeso (todas adultas), el 36.3% de ellas (8 casos) aument su peso adecuadamente. De las que lo hicieron en forma inadecuada, (14 casos), el 18.1% (4 casos) percibi un aumento escaso mientras que el 45.4% restante (10 casos) por haberse excedido respecto de la recomendacin. Al evaluar el incremento de peso de las 12 embarazadas con diagnstico de obesidad al inici de la gestacin, slo 1 de ellas tuvo un aumento de peso adecuado (8.3%), mientras que las restantes, el 25% (3 casos) increment su peso en forma insuficiente y el 66.6% remanente (8 casos) excesivamente. De todo lo anterior se desprende que, respecto al incremento de peso total conseguido al finalizar el embarazo, independientemente del estado nutricional del que se tratase, el 33.1 % de las gestantes (n=50) tuvo un incremento adecuado (IC 95% 25.6- 41.2%), mientras que el 38.4 % (n=58) aument menos de lo recomendado para su estado nutricional (IC 95% 30.6-46.6%). El 28.5 % del total (n=43) aument en demasa con respecto a este mismo (IC 95% 21.4-36.3%). Incremento de peso segun estado nutricional inicial
Obesidad Sobrepeso Eutrofica Bajo Peso
0%
99%
9% 36,3% 35,2%
73,3% 63,6% 64,7%
26,6%
20% 40% 60% 80% 100%
Adecuado
Indacecuado
Al analizar la tabla siguiente, se observa que, al finalizar el periodo de gestacin, el 43 % (44/102) de las embarazadas con peso adecuado mantuvo su estado nutricional normal, pero un 30 % alcanz valores correspondientes a bajo peso para la edad gestacional, y un 36 % que se excedi en el mismo.
Estado Nutricional final

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Bajo Estado Nutricional inicial Bajo Peso Normal Sobrepeso Obesidad Totales EN Final 11 31 0 0 42
(27,8%)
P e s o
Normal
Sobrepeso Obesidad
Totales EN inicial 15 (9,9%) 102 (67,5%) 22 (14,5%) 12 (7,9%)
2 44 2 0 48
(31,7%)
1 15 3 0 19
(15,5%)
1 12 17 12 42
(27,8%)
151
El 13 % de las gestantes con dficit nutricional recuperaron peso y culminaron el embarazo eutrficas (2/15), pero un 73 % mantuvo el estado inicial de inadecuacin. El 9 % de las mujeres que padecan de sobrepeso corrigieron esta alteracin y terminaron eutrficas (2/22), pero la totalidad de las embarazadas obesas mantuvieron esta anormalidad (12/12).
En resumen puede decirse que menos de la tercera parte de la muestra, 31.7 % de las embarazadas (n=48), mejor su estado nutricional mientras que el resto no logr hacerlo.
Estado Nutricional al inicio y final del embarazo 67,50%

70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%
31,70%
27,80%
27,80%
14,50%
9,90%
eutrficas bajo peso EN inicial
12,50%
sobrepeso EN final
7,90%
obesidad
De la informacin anterior se desprende que, al finalizar el periodo de gestacin, el 31.7 % (n=48) de las embarazadas concluy el mismo en estado de eutrofismo, mientras que el 68.1 % restante lleg a fin en estado patolgico: 27.8 % con bajo peso (n=42), 12.5 % con sobrepeso (n=19) y 27.8 % con obesidad (n=42).
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obesidad 28%
Estado Nutricional Final de las Embarazadas eutrficas

31%
sobrepeso 13% bajo peso 28%
Los datos anteriores determinan que s existe asociacin estadsticamente significativa entre el estado nutricional al inicio y al finalizar el embarazo (Chi square = 89.993 P< 0.0001). Al intentar establecer una relacin entre el estado nutricional materno al finalizar el periodo de gestacin y el grado de madurez del recin nacido, se vi que tuvieron sus nacidos vivos a trmino (37- 41 semanas de gestacin), el 97.9 % del total de las purperas eutrficas (47/48 madres eutrficas), el 92.8 % de aquellas con bajo peso (39/42 madres con bajo peso), el 94.7 % de las que padecan de sobrepeso (18/19 madres con sobrepeso) y el 85.7 % de las madres obesas (36/42 madres obesas). De esta manera, se puede decir que el 92.7 % de los recin nacidos fueron de trmino (n=140), en contraposicin con un 3.9 % de recin nacidos pretrmino (n=6), y 3.3 % de postrmino (n=5).
Grado de madurez de los Recin Nacidos
Pretrmino 4% Postrmino 3%
A trmino 93%
La contrastacin de los datos anteriores muestra que no existe relacin estadsticamente significativa entre el estado nutricional materno al final del embarazo y el grado de madurez del recin nacido (Chi square = 6.304 P= 0.3900).
47
Siguiendo la misma lnea, al establecer el grado de asociacin entre el estado nutricional materno al finalizar el periodo de gestacin y estado nutricional del recin nacido, se desprende que tuvieron nios eutrficos (peso al nacer segn edad gestacional entre Pc 10-90), el 93.7 % de las mujeres con peso normal (45/48 madres eutrficas) al igual que el 92.8 % de las que padecan bajo peso (39/42 madres con bajo peso), el 89.4 % de aquellas con sobrepeso (17/19 madres con sobrepeso) y el 78.5 % de las madres obesas (33/42 madres obesas). En resumen, el 88.7 % de los recin nacidos tuvo un peso adecuado para su edad gestacional, con un promedio de 3,350 Kg (DS 0,488), en contraposicin al 6.6 % de recin nacidos con bajo peso, y 4.6 % con alto peso.
Estado nutricional de los Recin Nacidos Alto peso Bejo peso 7% 5% Eutrficos 88%
Nuevamente, la verificacin de los datos anteriores denota una relacin no estadsticamente significativa entre el estado nutricional materno al final del embarazo y el estado nutricional del recin nacido segn su edad gestacional (Chi square = 10.826 P= 0.0939).
Identificacin de alimentos adecuados para el embarazo: Al indagar sobre el reconocimiento de los grupos alimentarios (o alimentos) adecuados a consumirse durante el embarazo para satisfacer las demandas nutricionales del momento biolgico, surge que el 27.2% de las gestantes (n=41) identific adecuadamente al menos cuatro de los seis grupos alimentarios correspondientes (IC 95%, 20.4- 34.9%).
48
Identificacin de alimentos buenos para el embarazo

no los identifica identifica alim buenos
73%
27%
Pautas nutricionales recibidas por el Nutricionista: Con respecto al control nutricional, de las 151 purperas internadas que fueron entrevistadas, se obtuvo el dato de que slo el 17.9 % de ellas (n=26) tuvo al menos un control con un nutricionista (IC 95%, 12.1- 24.2%). De estas 26 mujeres que s tuvieron controles nutricionales prenatales, el 76.9 % (n=20) cumpli con los criterios elegidos para decir que las pautas recibidas fueron completas, es decir, reconocieron por lo menos 4 de los 6 grupos alimentarios requeridos (IC 95%, 53.7-88.8%), y, acorde a lo esperado, el 100 % de estas 27 enunci pautas que se consideraron nutricionalmente adecuadas. Pautas nutricionales recibidas por el resto del Equipo de Salud: Del mismo modo, el 64.2 % de las embarazadas (n=97, IC 95%, 56.04- 71.8%), recibi pautas alimentarias durante la consulta obsttrica; pero de estas mujeres (n=97), slo un 18.6 % (n=18) recibi pautas completas (IC 95%, 11.3- 27.7%) aunque el 85,6% (n=83) refiri pautas que resultaron adecuadas (IC 95%, 76.9- 91.8%). Pautas nutricionales recibidas por familiares y allegados: El 76.2 % de las embarazadas (n=115) manifest haber recibido pautas y consejos alimentarios de familiares, vecinos, amigos y otros allegados (IC 95%, 68.5- 82.7%), y en este caso, el 13 % de ellas (n=15) enunci pautas que resultaron completas (IC 95%, 7.4- 20.5%) con un porcentaje mayor 73.9 % que result adecuadas (n=85, IC 95% 64.8- 81.6%).
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Caractersticas de las pautas alimentarias recibidas

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
100% 74,1% 64,2%
85,6%
76,2%
73,9%
17,9% 18,6%
nutricionista recibi equipo de salud Completas
13%
flia y otros Adecuadas
En cuanto a los conocimientos que tenan las mujeres embarazadas sobre el alimento ideal para ser administrado a sus recin nacidos, el 95.4 % (n=144) manifest saber que este era la leche materna (IC 95 % 90.6- 98.1 %). Sin embargo, este valor resulta menor, 55.6% (n=84), al investigar acerca de la edad hasta la cual ellas pensaban que debera administrarse en forma exclusiva (IC 95 % 47.3- 63.7%). Al investigar a cerca de lo que ellas reconocan como alimentos adecuados para la iniciacin de la alimentacin complementaria a la lactancia (natural o artificial), el 37.1 % contest en forma acertada (IC 95 % 29.3- 45.3 %). Contrariamente a lo sucedido con el tiempo de exclusividad de lactancia materna, el porcentaje resulta mayor con un 53.6 % (n=81) de mujeres que saban que la edad de introduccin de estos alimentos adecuados era recin a los 6 meses de vida (IC 95 % 45.3- 61.7 %).
Aciertos sobre alimento recin nacido y alimento de inicio
100% 50% 0%
95% 37%
Leche Materna
Alimento adecuado
50
IV- DISCUSIN
Al analizar el estado nutricional inicial de las 151 mujeres gestantes que fueron encuestadas en el presente trabajo, se advierte que el 67.5 % comenz su embarazo eutrfica, entre tanto el porcentaje restante con bajo peso, 9.9 %, y sobrepeso y obesidad, 22.4 %. Nuestros datos no coinciden con el estudio chileno de 344 madres que mostr que slo el 54% presentaba caractersticas nutricionales previas al embarazo definidas como normales, con un porcentaje muy superior de bajo peso, el 35%, pero valores menores de sobrepeso y obesidad, un 11%. (7) Por otra parte, el trabajo de Magret y colaboradores del Hospital Gineco Obsttrico de Cuba (1995), al efectuar la captacin de la embarazada, mostr un valor superior de mujeres eutrficas, 88 %, al hallado en nuestro estudio, pero con valores similares de bajo peso, un 8 % y menor porcentaje de sobrepeso y obesidad, el 4%.
(12)
En relacin al estado nutricional al finalizar el periodo de gestacin se observ que del 67.5 % de las embarazadas que iniciaron el embarazo con peso adecuado, ese valor se redujo al finalizar el periodo de gestacin al 31.7 %, dato que no coincide con lo hallado en un trabajo cubano realizado en el ao 1997, en el que de un 88 % de embarazadas normopeso al momento de la captacin, esta cifra se elev al 97 % al final la gestacin, al ser corregidos los niveles de malnutricin por exceso, pero sobre todo por dficit. Esto no ocurri con nuestro trabajo en el que se increment el porcentaje de mujeres tanto con bajo peso como con sobrepeso.
(12)
Al discriminar el incremento de peso segn el estado nutricional inicial de las gestantes, en nuestro estudio, se observ que de las embarazadas con diagnstico de bajo peso, la mitad (53.3%) present un aumento de peso insuficiente, al igual que 43% de las embarazadas eutrficas. Estos datos resultan similares a los obtenidos en el estudio de Grados Valderrama (2000) en el que las embarazadas con IMC bajo tuvieron un aumento cercano al lmite inferior del valor recomendado por la OMS. Del mismo modo ocurri en un estudio Cubano realizado con 130 mujeres.
13, 15) (4,
En el caso de las gestantes que empezaron el embarazo con obesidad, en nuestro trabajo el 66.6% percibi un incremento de peso excesivo, al igual que en el estudio antes mencionado en el que las mujeres obesas presentaron una ganancia ponderal
51
mayor a la recomendado. Estos datos no coinciden con otros trabajos de la literatura mundial (Scholl y cols. 1995, Cnattingius y cols 1998 y Baeten y cols 2001) que demuestran que suele ocurrir una disminucin en la ganancia de peso estadsticamente significativa conforme se incrementa el IMC pregestacional.
(15)
Inversamente a lo esperado, en el presente trabajo, la contrastacin de los datos muestra que no existe relacin estadsticamente significativa entre el estado nutricional materno alcanzado al finalizar el periodo de gestacin y el diagnstico nutricional del recin nacido; ni siquiera entre las madres bajo peso y sus recin nacidos, a pesar de que es substancialmente conocido de que el estado nutricional materno deficiente afecta el desarrollo general del feto, y que la desnutricin materna es un factor esencial a tener en cuenta. Este hecho resulta altamente llamativo por tratarse de un tema sumamente descripto y revisado en varias investigaciones, sobre todo en lo que hace a la relacin entre desnutricin materna y bajo peso del recin nacido, u obesidad materna y nacidos macrosmicos.
(4- 7, 11, 15, 22, 23)
Del mismo modo, no pudo establecerse asociacin significativa entre el estado nutricional materno y el grado de madurez del recin nacido. Estos datos nos orienta a pensar en que, en futuras exploraciones, sera de suma utilidad relacionar qu asociacin existe en el hospital entre el estado nutricional inicial de la embarazada y el diagnstico nutricional del recin nacido, puesto que son varias las investigaciones y los trabajos que apoyan fuertemente el mayor vnculo que este posee con el estado pregravdico de la mujer.
(4, 5, 22)
Respecto al control prenatal, segn lo expuesto en la Gua para la Prctica del Cuidado Preconcepcional y del Control Prenatal, en Argentina, el 78% de los partos ocurridos en el 2001 en 15 provincias del pas tuvo control prenatal, cifra menor en relacin al 98% que surgi de la presente investigacin.
(8)
Sin embargo, en ese ao,
el 33% de esas mujeres efectu sus controles durante el primer trimestre, mientras que en nuestro estudio lo hizo un porcentaje menor, un 27%. En cuanto a la periodicidad del control prenatal, de los 5 controles recomendados por el Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP, OMSOPS), en nuestro trabajo el 77% cumpli con dicha recomendacin, mientras que en el trabajo de Magret y colaboradores, realizado en Cuba en 1995, lo hizo slo lo hizo
52
el 49.6 %. Dichos resultados fueron similares a otros presentados en publicaciones anteriores que enfatizan la oportunidad y la efectividad del control prenatal.
(8, 9)
En relacin al control Nutricional, a pesar de la sabida importancia que conlleva efectuar una adecuada alimentacin durante el periodo de gestacin, para proporcionarle al feto suficientes reservas de energa, y por otra parte, que el nutricionista es el profesional indicado para guiar esta necesidad, an sigue siendo muy bajo el nmero de embarazadas que consultan con el equipo de nutricin para asesorarse durante esa etapa biolgica. En nuestro estudio se observ que slo 26 de las 151 mujeres encuestadas efecto al menos un control con nutricin (17.2 %), y mxime, un 24.2 % de la poblacin podra realizarlo, si se mantuvieran las mismas circunstancias. Por otra parte, la evolucin del estado nutricional durante la gestacin de las purperas que asistieron a la consulta nutricional fue similar a la de aquellas que no la tuvieron. Adems, la mayora de las que concurrieron lo hicieron en edades gestacionales avanzadas (promedio: a las 22,8 semanas). Evidentemente, esta circunstancia no permite desarrollar un adecuado proceso de educacin alimentaria nutricional. Adems, y lo cual es ms importante, que los hbitos alimentarios se encuentran fuertemente enraizados y estn condicionados por mltiples factores (culturales, econmicos, sociales, geogrficos, religiosos, educativos y psicolgicos), lo que hace difcil su modificacin en perodos de tiempo breves. Esto nos obliga a pensar en qu lugar del sistema de salud se ausenta el eslabn conector, dado que la mayor parte de las veces, la falta de concurrencia al nutricionista tiene que ver no con la inasistencia en si misma, sino con la falta de derivacin referida por las pacientes: slo la cuarta parte de la poblacin en estudio fue derivada al nutricionista, y de estas, slo una de las 15 embarazadas con bajo peso. Con respecto a los conocimientos nutricionales, el igual que en el estudio efectuado por Barbosa en el 2005, utilizando como instrumento de recoleccin de datos una encuesta, se evaluaron las caractersticas sociales y del control prenatal (obsttrico y nutricional) en una muestra de 151 embarazadas internadas en el Htal. P.Piero.
(1)
53
En el estudio anteriormente citado, se obtuvo que, en promedio, el 63% de las mujeres embarazadas tena conocimientos sobre los requerimientos nutricios durante el embarazo, mientras que en el trabajo que efectuamos en el hospital se obtuvo que slo un 27.2% logr reconocer adecuadamente cules eran los requerimientos alimentarios del embarazo, aunque en forma cualitativa. (1) En cuanto al reconocimiento de la leche materna como alimento ideal para ser administrado al recin nacido en forma exclusiva hasta los 6 meses de vida, el 55% de las mujeres contest en forma acertada. Si as ocurriera, se estara cumpliendo con lo acordado por todas las provincias adheridas al Plan Federal de Salud, en el cual se fijaron las nuevas metas nacionales nutricionales, de lactancia entre otras, para el quinquenio 2003-2007, a saber: lograr el amamantamiento en forma completa hasta el 6 mes de vida en un 35% de los nios.
(24)
Las razones cualitativas por las cuales las madres encuestadas en nuestro hospital elegan la leche materna como alimento ideal para el recin nacido, coinciden con aquellas del estudio efectuado en el 2001 acerca de los conocimientos que tenan sobre lactancia materna un grupo de purperas colombianas. Estas manifestaron conocer los motivos por los que se cree que la leche materna es buena para el recin nacido, como ser por sus bondades inmunolgicas, nutricionales y vitamnicas, del mismo modo nuestras purperas encuestadas.
(26)
54
V- CONCLUSIONES
De todos los resultados obtenidos en el estudio, algunos de ellos resultan llamativos e incluso paradjicos. A pesar del papel relevante del Nutricionista, segn lo avalado por la bibliografa y los estudios consultados, en el seguimiento nutricional para la prevencin y el control de las complicaciones asociadas tanto al bajo peso como al sobrepeso y la obesidad durante el embarazo, estos datos pareceran resultar insuficientes para la toma de una mayor conciencia a los fines de asegurar la asistencia de la gestante al consultorio de nutricin. Aunque se conoce que el seguimiento nutricional ocupa un lugar relevante en el control de la embarazada, por el impacto que el mismo produce sobre el resultado final, cuando dicha tarea no es asumida por nutricionistas, este pilar tan elemental del control gestacional puede ser relegado a lugares secundarios. Como se mostr, los datos obtenidos reflejan que slo el 17.2% de las purperas encuestadas en el presente trabajo pudieron acceder al control prenatal nutricional durante el periodo gestacional. Si se toma en consideracin que haba embarazadas adolescentes que padecan bajo peso, esto adquiere mayor trascendencia. Del mismo modo, resulta llamativo el hecho de que a pesar de la falta de control nutricional materno, y de los altos ndices de bajo peso obtenidos al finalizar el periodo gestacional, no exista relacin significativa ni con el grado de madurez ni con el estado nutricional del recin nacido. Igual importancia adquiere an el hecho de que un porcentaje considerable de embarazadas que iniciaron su embarazo eutrficas lo finalizaran con bajo peso o bien con sobrepeso, cifras que en ambos casos se agravaron al finalizar el periodo gestacional. Tal vez, esto est reflejando que slo el 33% del total de embarazadas present un incremento de peso adecuado. Nuevamente, si se considera que slo el 17.2% tuvo controles prenatales nutricionales, queda en evidencia que en estos casos de empeoraron el estado nutricional al finalizar el embarazo, tampoco hubo oportunidad por parte del equipo de nutricin de trabajar en las sucesivas consultas en un intento por prevenir o revertir, en el mejor de los casos, esta situacin. Asimismo, de las embarazadas que llegaron al consultorio de nutricin, la mayora tena registros de diagnstico inicial
55
adecuado. Sin embargo, al haber comenzado este control nutricional tardamente, ya haban cambiado su diagnstico en forma desfavorable. Esto demuestra que, de haber intervenido tempranamente con un seguimiento conveniente, se podra haber procedido en forma preventiva mejorando los resultados obtenidos. Del mismo modo, se contempl que un grupo significativo de embarazadas inici en forma tarda sus controles prenatales por venir de su pas de origen cercano a la feche de parto, para parir en Argentina, por razones econmicas o de otra ndole. Como se dijo, de la investigacin surge tambin inesperadamente que, a pesar de la inasistencia al control nutricional, del bajo peso materno inicial, del inadecuado incremento de peso o del empeoramiento del estado nutricional materno durante el transcurso del embarazo, en este trabajo, la mayor parte de los nacidos tuvieron tanto un peso como un grado de madurez adecuado. Tal vez entonces, habra que pensar entre otras cosas que, hasta el momento del nacimiento, los bebs se encuentran protegidos por un estado de adaptacin o resiliencia materna. Por lo tanto, habra que focalizarse en la educacin materna, pero no slo priorizndola durante el embarazo sino tambin a partir del periodo puerperal, enfatizando cul es la alimentacin ideal para el recin nacido. Esto surge de que en esta investigacin, las madres manifestaron conocer que su leche era lo mejor que podan recibir sus recin nacidos, pero slo se la daran en forma exclusiva hasta los 6 meses la mitad de ellas. De la misma manera, solamente un poco ms de la cuarta parte de las purperas conoca cul es el alimento ideal para el inicio de la alimentacin complementaria del beb, al igual que la edad de introduccin que no resulta en su mayora satisfactoria. Por todos estos datos, no quedan dudas de que la misin ms importante del equipo de Nutricin no slo es asesorar a las mujeres gestantes sobre los requerimientos alimentarios que deben satisfacerse durante el embarazo, sino, concientizar al equipo de salud sobre lo imprescindible que resulta efectuar la derivacin de todas las embarazadas al consultorio del nutricionista, en forma sistemtica y oportunamente.
56
Por lo tanto, se propone mejorar la red de derivacin a la consulta nutricional dentro del hospital, as como afianzarla dentro de los CeSACs, priorizando los casos de mayor riesgo aunque sin desatender los menos comprometidos en los que se puede actuar con un real sentido de prevencin. Se debe destacar la insistencia en la implementacin de medidas para optimizar la captacin de mujeres desde una etapa temprana de su embarazo, tal vez desde la consulta peditrica de sus nios, en las campaas de vacunacin o en las reuniones barriales de otras injerencias.
57
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28. www.sap.org.ar. Sociedad Argentina de Pediatra. (03/02/06)
60
VII- AGRADECIMIENTOS
- A la jefa del servicio, Lic. Palmira Gimnez de Cetera y a todo el Servicio de

Alimentacin del Hospital P. Piero, por permitirnos haber realizado esta investigacin.
- A la Dra. Nora Castiglia y su equipo de colaboradores, por habernos recibido y

contestado personalmente las inquietudes surgidas a partir del trabajo.
- A la Lic. Mirta Rodrguez, por su gentileza en el suministro de datos estadsticos

del Servicio de Obstetricia del Hospital Piero.
- A nuestra jefa de residentes, por su desinteresada contribucin. - Al personal de los CeSAC 18 y 24, por los datos proporcionados. - A todas las purperas que participaron del estudio, sin ellas, este trabajo no se
podra haber realizado.
61
62

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Evaluacin en Embarazadas

de sufrir complicaciones durante el embarazo y posibles neonatos con problemas nutricionales.

2- Marco terico Definiciones bsicas y antecedentes

Hbitos y conocimientos alimentarios en mujeres embarazadas

Necesidades Nutricionales del embarazo

- Precoz: concurrir a la 1 visita en el primer trimestre, lo que posibilita la

- Peridico: La frecuencia depender del nivel de riesgo: para la poblacin de

- Completo: Las consultas prenatales deben ser completas en contenidos de

- De Amplia cobertura: En la medida que el porcentaje de poblacin controlada

Importancia del control y seguimiento nutricional

Estadsticas y control nutricional en el Hospital Piero:

fuente: elaboracin propia

sobrepeso y obesidad 49%

fuente: elaboracin propia

sobrepeso y obesidad 39%

Nota: datos proporcionados por la Lic. Andrea Mndez y Residencia de Nutricin

fuente: elaboracin propia

Evaluacin nutricional de la embarazada

- Identificar a las gestantes con dficit nutricional o sobrepeso al inicio de la

- Permitir orientarlas a conductas adecuadas en cada caso, mejorando su estado

- rea de Bajo peso: comprende el rea A inferior de la curva.

Ganancia de peso ptimo durante la gestacin

Con relacin a la ganancia ponderal se recomienda (OMS):

- IMC pregestacional o en el primer trimestre del embarazo < de 19,8: ganancia

Estado nutricional matero y crecimiento fetal

- menor a 19 aos - 19 a 35 - mayor a 35

- argentina - boliviana - paraguaya - peruana - otros

- Parto por cesrea:

- adecuado: mnimo de 5 - inadecuado: menos de 5 controles

- adecuado: mnimo de 8 - inadecuado: menos de 8 controles

- inadecuado: menos de 5 controles.

- Por derivacin: profesional o no profesional - Por motus propio o eleccin personal

12.5- 18 kg 11.5- 16 kg 7- 11.5 kg 6- 7 kg

- Pequeo o de bajo peso: Cuando el peso resulta inferior del percentilo 10 de

- Adecuado: Cuando el peso corporal se sita entre el percentilo 10 y 90 de la

- Grandes o de alto peso: Cuando el peso corporal sea mayor a la percentilo 90

Nutricionista Clasificacin: - No recibieron pautas

Profesional no nutricionista Clasificacin: - No recibieron

Completas Incompletas Adecuadas Inadecuadas No profesionales: familiares y allegados

- Si la reconoce como alimento ideal - No la reconoce como alimento ideal

- Purperas internadas en las salas de Obstetricia, Purperas y Ginecologa,

- Purperas internadas con recin nacidos vivos.

- Purperas internadas con recin nacidos que presentasen malformaciones

- Purperas que se negasen a contestar la encuesta o a participar del estudio.

Fuente: elaboracin propia

fuente: elaboracin propia

Gestaciones anteriores Primigesta 32% Gestas previas 68%

1-3 partos 49%

Fuente: elaboracin propia

Caractersticas del control prenatal (mdico y nutricional)

fuente: elaboracin propia

Control prenatal en CeSACs H. Piero

25% 21% 19% 15% 6% 3% 9% 1%

Fuente: elaboracin propia

Lugar de control prenatal obsttrico

Htal GCBA 35%

Alimentos o preparaciones Buenos

Alimentos o preparaciones Malos

bajo peso 10% eutrficas 67%

fuente: elaboracin propia

Fuente: elaboracin propia

Estado Nutricional final

Totales EN inicial 15 (9,9%) 102 (67,5%) 22 (14,5%) 12 (7,9%)