CASO CLNICO Nombre: I.S.

P Edad: 9 aos Fecha de ingreso: Sbado 17-09-2011

Motivo de consulta: Dolor abdominal Enfermedad actual: se trata de escolar masculino de 9 aos de edad, natural de Colombia y procedente de la localidad de Rubio, quien refiere inicio de enfermedad actual de tres das de evolucin caracterizada por dolor abdominal de aparicin sbita, posterior a cada de su propia altura mientras corra, localizado en hipocondrio derecho, inicialmente de intensidad leve, la cual fue aumentando progresivamente, carcter punzante, irradiado a epigastrio y flanco derecho, el cual calma ligeramente tras la administracin de AINE va oral tipo Acetaminofen, concomitantemente de 1 da de evolucin presenta episodios emticos en varias oportunidades, no precisando cantidad; motivo por el cual acude a centro asistencial de su localidad el da 16-09-2011, donde indican analgsico endovenoso y posteriormente es egresado, en vista de persistir sintomatologa acude a este centro asistencial donde previa valoracin se decide su ingreso. Antecedentes Personales Niega de importancia para la enfermedad actual Exmen fsico de Ingreso (positivo) Peso: 28Kg Talla:134 cm. FC: 88x FR: 24x TA: 114/77mmHg Luce en regulares condiciones generales, Fascie lgida, marcada palidez cutneo-mucosa Abdomen: se evidencia lesin tipo excoriacin a nivel de hipocondrio derecho de 4cm x 3cm aproximadamente, Ruidos hidroareos presentes, se palpa lesin indurada de 6cm x 4cm aproximadamente a nivel de hipocondrio derecho. Doloroso a la palpacin superficial y profunda a nivel de tercio superior. IDx: 1- traumatismo abdominal cerrado Comentario: Paciente quien a su ingreso es valorado por la cirujano pediatra de guardia, quien indica su ingreso para realizacin de paraclnicos complementarios, TC de abdomen, y en vista de condicin clnica del paciente se ubica en la UCEP para monitoreo constante, y en vista de presentar cuenta blanca elevada en 16600/mm3 a predominio de segmentados neutrfilos en 82.6% se indica cefotaxime. EVOLUCIN INTRAHOSPITALARIA 17-09-2011: Se ingresa en dieta absoluta. Se realiza tomografa abdominal en la cual se evidencia regin a nivel subcapsular de densidad aumentada compatible con un Hematoma subcapsular heptico en cara anterior, y aumento de la densidad a nivel peripancretico, sugestivo de hematoma en dicha zona. 18-09-2011: Es valorado por especialista de ciruga peditrica, quien ratifica conducta de manejo expectante, con monitoreo hemodinmico y control hematolgico para vigilar descenso de HGB. En revista mdica con especialista de guardia de la UCEP se decide cambiar cefotaxime por Ampicilina-Sulbactam. Se asocia el Dx de anemia normoctica hipocrmica en vista de resultado de hemograma 19-09-2011: Se realiza ecografa en este centro asistencial, donde se evidencia la presencia de solucin de continuidad a nivel heptico en la cara anterior de 3.5 cm., presencia de lquido a nivel inter-asa y corredera parieto-clica derecha e izquierda, por lo cual se reporta: 1. Fisura heptica 2. Hemoperitoneo 3. Hematoma en reborde costal derecho. 20-09-2011. Paciente hemodinmicamente estable, valorado por el servicio de ciruga peditrica, quienes sugieren probar tolerancia a va oral, y trasladar a la pediatra quirrgica. 21-09-2011 Paciente refiere persistir con dolor abdominal de leve a moderada intensidad en hipocondrio derecho, con condiciones hemodinmicas estables. 22-09-2011 en vista de presentar dolor abdominal de fuerte intensidad, y presentar diaforesis, y marcada palidez cutaneomucosa se decide su traslado a la UCEP y colocacin de sonda nasogstrica. En horas de la noche cesa sintomatologa de dolor abdominal. 23-09-2011 se realiza amilasemia, la cual se evidencia aumentada ms de tres veces por encima de lo normal, por lo cual se plantea la posibilidad de tratarse de una pancreatitis postraumtica. 25-09-2011: Se solicita hemograma y transaminasas, los cuales se encuentran sin variaciones en cuanto a los controles anteriores.

26-09-2011Sse solicita paraclnicos (sodio, potasio, cloro, calcio, LDH, amilasuria) para vigilar evolucin en cuanto a la pancreatitis postraumtica. Se indica NPT en vista de permanecer por ms de 48 horas en dieta absoluta. Es valorado por gastroenterologa del CCCGI Dr. Luis E. Anderson, quienes sugieren la realizacin de amilasuria, control de amilasemia, Hemograma, Clcio srico, y ser trasladado el da 27-sept para realizacin de ecografa abdominal en dicho centro. Actualmente se encuentra en su 10mo da de hospitalizacin, con los diagnsticos de: 1. Traumatismo abdominal cerrado, complicado con: 1.1 Fisura heptica 1.2 Hematoma subcapsular 1.3 Hematoma peripancretico 1.4 Pancreatitis postraumtica 2. Anemia normoctica hipocrmica Tratamiento: Ampicilina Sulbactam (10 das)

Fecha

17-09

18-09

19-09

20-09 9.5 33.4 10500 69.3 28.4 4 323000 82.1 24.9

21-09

22-09 10.3 33.5 9900 71 21 6.5 459000 81.3 25

23-09

24-09

25-09 9.3 32.2 8600 66.1 25.8 8.1 548000 80.9 23.4

26-09

27-09

Hemograma HGB 11.4 9.8 HCTO 37.4 32 GB 16600 10000 SN 82.6 72.4 LINF 11.1 20.4 EOS 6.3 7.2 PLT 204000 294000 VCM 80.4 HCM 24.6 Qumica Sangunea GLIC 52 90 UREA 29 32 CREAT 0.6 0.5 ALT 27 24 AST 17 14 BT 2.14 BI 1.71 BD 0.43 LDH AMILASA 109 165 LIPASA PT 5.8 ALB 3 GLOB 2.8 Tiempos De Coagulacin TP TPT INR ISI Uroanlisis LEUCO 0-3xc HEMAT 0-2xc HGB REACC BACT Escasas ALB MOCO Escaso

94 10.7 56.1 50.6 27 17

527

13.4 23.9

12.2 23.6