Seo Aprendendo

Rev Med (So Paulo). 2007 jul.-set.;86(3):123-31.

Coma e outros estados de conscincia Coma and other consciousness disorders

Almir Ferreira de Andrade1, Rodrigo do Carmo Carvalho2, Robson Luis Oliveira de Amorim3, Wellingson Silva Paiva4, Eberval Gadelha Figueiredo5, Manoel Jacobsen Teixeira6

Andrade AF de, Carvalho RC, Amorim RLO de, Paiva, WS, Figueiredo EG, Teixeira MJ. Coma e outros estados de conscincia. Rev Med (So Paulo). 2007 jul.-set.;86(3):123-31. RESUMO: As alteraes do nvel de conscincia podem variar entre dois extremos, desde uma desorientao tmporo-espacial at um estado de coma profundo. Na prtica clnica extremamente comum o mdico se deparar frente a um paciente com alterao do nvel de conscincia. Em hospitais gerais, estudos indicam o alcoolismo, o traumatismo cranioenceflico e as doenas cardiovasculares como as principais causas de coma (82%). O mdico deve saber reconhecer as principais causas de alterao da conscincia, seus diagnsticos diferenciais, identicar o paciente grave e tratar as possveis alteraes emergenciais que possam levar a um dano neurolgico secundrio. Nesta reviso destacamos os principais pontos no exame neurolgico para determinar as diferentes alteraes do nvel de conscincia. DESCRITORES: Coma/diagnstico. Coma/siopatologia. Traumatismos enceflicos/etiologia. Conscincia/classicao. Diagnstico diferencial.

Prof. Livre docente e Coordenador da Equipe de Neurocirurgia de Emergncia, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. 2. Departamento de Neurologia, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. 3. Diviso de Neurocirurgia, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. 4. Diviso de Neurocirurgia, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. 5. Diviso de Neurocirurgia, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. 6. Professor Titular da Disciplina de Neurocirurgia, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Endereo para correspondncia: Wellingson Silva Paiva. Rua Dr. Ovdio Pires de Campos, 171. Ap. 511. CEP: 05403010. So Paulo, SP, Brasil. e-mail: wellingsonpaiva@yahoo.com.br
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INTRODUO onscincia definida como a capacidade do indivduo de reconhecer a si mesmo e aos estmulos do ambiente1,3. As alteraes da conscincia podem se dar no estado de alerta ou nvel de conscincia ou no contedo da conscincia, que englobariam as funes mentais e cognitivas do indivduo. Neste captulo daremos mais nfase s alteraes relacionadas ao nvel de conscincia. As alteraes do nvel de conscincia podem variar entre dois extremos, desde uma desorientao tmporo-espacial at um estado de coma profundo. Coma seria denido como o estado de inconscincia de si mesmo e do ambiente, mesmo aps estmulos de diversas modalidades e intensidades, em que o paciente permanece de olhos fechados1,3. Estados intermedirios de alterao da conscincia podem anteceder a instalao do quadro e precisam ser reconhecidos. A sonolncia ou letargia considerada um estado de diminuio do nvel de conscincia em que o paciente consegue ser acordado com estmulos brandos3. O estupor considerado um estado de sonolncia mais profunda em que o indivduo precisa receber estmulos vigorosos e repetidos para despertar3. Entre os estados que levam a alterao do contedo da conscincia encontra-se o delirium. Caracteriza-se por desorientao, dcit de ateno, sensao de medo, irritabilidade e alteraes da percepo de estmulos sensoriais, como as alucinaes visuais. As alteraes so mais evidentes no contedo da conscincia, embora os pacientes podem inverter o seu ciclo sono-viglia e alternar perodos de alerta e agitao com perodos de sonolncia3. A demncia seria caracterizada como um quadro de perda permanente e progressiva, em geral, evoluindo em meses a anos, das funes cognitivas, sem alterao do estado de alerta ou nvel de conscincia1. Alguns estados comportamentais podem ser algumas vezes confundidos com o coma. O estado vegetativo persistente ou sndrome acognitiva descrito como um estado que pode emergir em pacientes que sofreram leses graves ao sistema nervoso central, muitas vezes cando em coma por algum perodo, em que h um retorno do estado de alerta, mas o paciente permanece com uma incapacidade de reagir ou interagir com estmulos ambientais. H retorno do padro de sono-viglia e manuteno das funes vegetativas, mas com quase completa ausncia de funes cognitivas. Outros termos tm sido utilizados para exprimir comportamentos semelhantes como coma vigil, sndrome aplica, coma alfa, morte neocotical ou cerebral1,3. Alguns autores tm

utilizado termos como estado minimamente consciente, para os pacientes que recuperam algumas funes cognitivas, como a habilidade de seguir comandos simples, presena de gestos ou respostas tipo sim ou no ou verbalizao ininteligvel3. A abulia um comportamento em que h uma grave apatia com diminuio ou ausncia de comportamento emocional ou mental, em que o paciente nem fala ou se movimenta espontaneamente, embora esteja alerta e reconhea estmulos do ambiente. Geralmente ocorre em pacientes com leses frontais bilaterais3. A catatonia um estado em que o indivduo pode car mudo, e com diminuio acentuada da atividade motora, geralmente associado a quadros psiquitricos3. A sndrome de Locked-in (estado de deaferentao) descreve um quadro em que ocorre leso de bras descendentes supranucleares e piramidais (bras cortico-nucleares e cortico-espinhais) em que o paciente apresenta incapacidade de movimentao dos membros, afonia, disfagia e limitao da movimentao horizontal dos olhos. Esses pacientes esto acordados e algumas vezes conseguem se comunicar atravs de piscamentos, evidenciando que no houve alterao da conscincia. Geralmente essa sndrome ocorre em pacientes com trombose da artria basilar e infarto isqumico da base da ponte e deve ser diferenciada do coma1,3. Quadros que podem se assemelhar so polineuropatias agudas, miastenia gravis e uso de bloqueadores neuromusculares1. Morte enceflica ocorre quando o dano enceflico to extenso que no h potencial para recuperao estrutural e funcional do encfalo e o mesmo no pode manter a homeostase interna (funes cardiovasculares, respiratrias, gastrointestinais e controle da temperatura corprea)2. Embora haja mtodos articiais para preservao de rgos perifricos (medidas de suporte cardiovascular e ventilao mecnica), um corpo em morte enceflica desenvolve falncia cardiovascular em alguns dias, raramente em algumas semanas, apesar do mais meticuloso cuidado intensivo. O que separa, pois o estado de coma do diagnstico de morte enceflica a irreversibilidade do ltimo, com repercusses sistmicas sobre a homeostase de rgos vitais, baseadas em danos permanentes estruturais focais ou difusos no encfalo2,4,5. FISIOPATOLOGIA As estruturas capazes de manter o indivduo alerta ou desperto, esto localizados na formao reticular e outras estruturas entre a regio pontomesenceflica e o diencfalo (tlamo e hipotlamo),

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chamada de sistema ativador reticular ascendente (SARA)1. Leses nestas estruturas ou que acometam os hemisfrios cerebrais de forma difusa ou multifocal podem levar a alteraes do nvel de conscincia ou at mesmo o coma1,3. Podemos dividir as possveis causas que podem levar a alteraes do nvel de conscincia ou coma como: alteraes simtricas, no estruturais; alteraes simtricas estruturais; alteraes assimtricas, estruturais3. Entre as alteraes simtricas e no estruturais (difusas) podemos incluir intoxicaes (chumbo, tlio, metanol, monxido de carbono), uso de drogas (lcool, sedativos, barbitricos, anfetaminas), distbios metablicos (hiponatremia, hipernatremia, hipoxia, hipercapnia, hipoglicemia, hiperglicemia, hipercalcemia, hipocalcemia, hipertermia, hipotermia, uremia, encefalopatia heptica e outros), infeces (meningite, encefalite), quadros psiquitricos e outros3. As alteraes estruturais (focais) podem ser divididas em supratentoriais e infratentoriais. As leses estruturais e simtricas incluem: supratentorial ocluso bilateral da cartida interna, ocluso da artria cerebral anterior bilateral, hemorragia subaracnidea, hidrocefalia e infratentorial ocluso da artria basilar, tumor de tronco, hemorragia pontina. Entre as alteraes estruturais assimtricas esto: supratentoriais tumor unilateral hemisfrico com herniao, hemorragia subdural bilateral, sangramento parenquimatoso (tlamo) e outros e infratentoriais infarto ou hemorragia de tronco enceflico3. No estudo de Plum e Posner3, dos 500 pacientes inicialmente diagnosticados como coma de origem desconhecida, 326 apresentavam disfunes difusas e txico-metablicas do encfalo. Dos remanescentes 101 apresentavam leses supratentoriais (77 hemorragias e 9 infartos cerebrais), 67 infratentoriais (infartos de tronco) e 8 causas psiquitricas. ABORDAGEM DIAGNSTICA O manuseio inicial do paciente em coma deve enfatizar os cuidados bsicos para manter uma via area e ventilao adequada, estabilidade hemodinmica e outras medidas para minimizar os danos ao encfalo e a outros rgos vitais. Devemos excluir causas que precisem de abordagem cirrgica de urgncia e as causas mdicas que precisem de tratamento imediato. A identicao da causa do coma deve se iniciar pela coleta de informaes com familiares e pessoas que possam ter presenciado a evoluo clnica do paciente. muito importante obter informaes

com relao forma de instalao e evoluo do quadro, possvel uso de drogas ou substncias txicas, presena de febre, histria de trauma, doenas prvias e antecedentes psiquitricos3. O exame clnico geral deve buscar indcios de condies sistmicas que possam levar a alteraes do nvel de conscincia3. Devem-se obter os sinais vitais, presso arterial, pulso, freqncia respiratria, temperatura, e nunca esquecer de obter uma glicemia capilar, j que a hipoglicemia uma vez identicada deve ser prontamente revertida com a infuso de glicose a 50% para evitar danos irresversveis ao encfalo. O exame do sistema cardiovascular, pulmonar, gastrointestinal, pele e outros sistemas podem fornecer dados importantes quanto etiologia do coma. O objetivo do exame neurolgico no coma ajudar na determinao da causa do coma, ter um parmetro para seguimento evolutivo e para ajudar na determinao do prognstico do paciente3. Entre os dados do exame neurolgico que so mais importantes para a localizao e prognstico esto: (1) nvel de conscincia; (2) padro respiratrio; (3) tamanho e resposta pupilar a luz; (4) motricidade ocular espontnea ou reexa e (5) resposta motora esqueltica. Nvel de conscincia A avaliao do nvel de conscincia deve englobar uma descrio do estado de alerta do paciente, em resposta a estmulos verbais e dolorosos. O objetivo determinar o grau de alterao do nvel de conscincia, e ter um parmetro clnico evolutivo e prognstico. Deve ser feita de forma seriada e seguindo critrios semelhantes entre os examinadores para efeito comparativo. A escala de coma de Glasgow uma escala padronizada utilizada para avaliao do nvel de conscincia em pacientes vtimas de traumatismo cranienceflico3. Consiste em uma tabela de escores que pode variar entre 3 (ausncia de abertura ocular, da resposta verbal e da movimentao de extremidades, aps estmulos dolorosos) e 15 (sem alterao do nvel de conscincia). Os parmetros avaliados so a abertura ocular (escore de 1-4), padro de resposta motora (escore de 1-6) e padro de resposta verbal (escore de 1-5)6. Os estudos tm mostrado que, para que a pontuao seja convel, os prossionais precisam completar a pontuao com consistncia ao avaliar os efeitos do tratamento clnico. O prossional precisa lembrar que a escala apenas um parmetro de avaliao; entretanto, at com suas limitaes, ela tem dado uma linguagem

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comum para denir o estado da leso cerebral7,8,9. A escala de coma de Jouvet utiliza como parmetros os dados relacionados com perceptividade (P1- P5 variando de lcido a com ausncia de piscamento ameaa), reatividade inespecca (R1- R3 resposta a estmulos verbais), reatividade especca dor (D1- D4 resposta a dor) e reatividade autonmica (V1-V2 presena de sintomas autonmicos)10. ideal para acompa-nhamento de pacientes em recuperao funcional aps quadros neurolgicos graves. Padro respiratrio A respirao normal depende da integrao de dois componentes: o centro respiratrio, localizado no tronco enceflico entre a ponte e a juno bulbo-cervical, responsvel pela regulao da oxigenao e do balano cido-bsico; e o componente prosenceflico que regula os aspectos comportamentais, relacionados, por exemplo, a produo da fala. As informaes integradas nesses dois sistemas inuenciam, atravs de bras descendentes, os motoneurnios espinhais relacionados com os msculos da respirao1. Nos pacientes em coma, vrios padres respiratrios foram descritos e podem nos auxiliar no diagnstico topogrco da leso. Entre eles podemos incluir: respirao do tipo Cheyne-Stokes, hiperventilao neurogncia central, apnustica, salvas (cluster) e atxica1,3. O padro do tipo Cheyne-Stokes consiste na oscilao lenta entre a hiperventilao e hipoventilao, intercalados por perodos de apnia1,3,11. Aps um perodo de apnia, ocorre um aumento gradual da amplitude do movimento respiratrio e hiperventilao (em crescendo) at atingir um pico, seguido por um perodo de diminuio da amplitude respiratria e hipoventilao (em decrescendo). Pode ser encontrada em pacientes com leses hemisfricas bilaterais ou insultos dienceflicos, bem como, em leses bilaterais entre o prosencfalo e a regio superior da ponte. Os pacientes com insucincia cardaca grave, devido ao prolongado tempo de trnsito circulatrio, podem apresentar esse padro respiratrio e devem ser diferenciados apropriadamente. A respirao do tipo neurognica central caracterizada por um quadro de hiperventilao rpida e sustentada, em geral com freqncia respiratria entre 40 e 70 por minuto, observada em pacientes com leses do tegumento pontino central, ventral ao aqueduto ou ao quarto ventrculo1,3. Deve-se ser diferenciada da hiperventilao reativa secundria a alteraes metablicas da hipoxemia devido a comprometimento pulmonar.

A respirao apnustica consiste em uma respirao profunda com pausa de 2 a 3 segundos no nal da inspirao. Pode ser observado em leses na regio dorso-medial da metade inferior da ponte1,3. Em geral, associada a infarto pontino causado por trombose da artria basilar. A respirao do tipo em salvas (cluster) caracteriza-se por movimentos respiratrios peridicos de amplitude e freqncia irregulares, intercalados por pausas respiratrias1,3. Pode ser observada em pacientes com leses na poro inferior da ponte e superior do bulbo. A respirao do tipo atxica caracterizada pelo padro irregular da freqncia, ritmo e amplitude respiratria. Respiraes profundas e superciais de diferentes amplitudes e ritmos alternam-se ao longo dos ciclos respiratrios, podendo haver incluso de pausas respiratrias1,3. As leses geralmente acometem o bulbo. A associao desse padro respiratrio e paralisia do VI nervo craniano podem indicar compresso do tronco cerebral por leses expansivas da fossa posterior. Tamanho pupilar e reatividade a luz O tamanho e reatividade pupilar so dependentes da ao dos neurnios simpticos e parassimpticos que inervam os msculos dilatadores e constrictores da pupila. O sistema simptico estimula a contrao dos msculos dilatadores da pupila, determinando midrase e o sistema simptico a contrao dos msculos constrictores da pupila, levando a miose. Em repouso, h uma ao tnica contnua tanto do sistema simptico e parassimptico. Se houver comprometimento de uma das vias simptica ou parassimptica, o efeito no tamanho da pupila, miose ou midrase, depender da ao do sistema menos acometido ou intacto. Portanto, leses em neurnios da via simptica levam a miose e da via parassimptica a midrase1. A via simptica pupilo-dilatadora tem origem no hipotlamo e apresenta bras descendentes que atravessam todo o tronco enceflico at a coluna intermdio-lateral da medula espinhal torcica. Fibras pr-ganglionares simpticas deixam a medula espinhal e fazem sinapse no gnglio cervical superior. Fibras ps-ganglionares simpticas, atravs do nervo nasociliar, inervam os msculos pupilo-dilatadores1. A via parassimptica aferente inicia-se nas clulas ganglionares retinianas e segue atravs do nervo e trato ptico at chegarem na regio pr-tectal. A via aferente manda informaes para os ncleos pr-tectais bilateralmente, que estimulam os neurnios localizados no ncleo de Edinger-Westphal

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correspondentes. A via eferente segue atravs do nervo culo-motor a partir do ncleo de EdingerWestphal localizado no mesencfalo, e vai inervar os msculos pupilo-constrictores. O reexo pupilar consiste na contrao pupilar aps estmulo luminoso, atravs da via parassimptica1. Como as reas relacionadas ao controle da conscincia encontram-se adjacentes a essas vias, as alteraes pupilares podem nos auxiliar na diferenciao e localizao das possveis causas de coma3. Leses hipotalmicas, principalmente na regio posterior e ventrolateral, podem produzir constrio pupilar ipslateral, geralmente associado com ptose e anidrose (Sndrome de Horner). Leses talmicas podem levar a pupilas pequenas e reativas, chamadas de pupilas dienceflicas. Leses mesenceflicas podem produzir trs tipos de alteraes pupilares dependendo da localizao da leso: leses nas regies tectais dorsais, que interrompem a reao pupilar luz, levando a pupilas mdias ou pouco dilatadas (5 a 6mm), xas e com preservao do reexo de acomodao. Pode ocorrer utuao do tamanho pupilar (hippus) e h manuteno do reexo clioespinhal; leses nucleares mesenceflicas, geralmente comprometem tanto a via simptica quanto parassimptica, levando a pupilas mdio-xas (4 a 5 mm), geralmente pouco irregular, geralmente relacionadas a herniao transtentorial; leses do III nervo craniano bilateral, levam a midrase paraltica, geralmente relacionada a herniao uncal1,3. Leses no tegumento pontino interrompem as vias descendentes simpticas levando a miose bilateral com preservao do reexo pupilar a luz. Pupilas puntiformes devido a hemorragias pontinas podem resultar da leso das vias simpticas e irritao das vias parassimpticas1. Nos pacientes em coma relacionados a alteraes txico-metablicas em geral as pupilas so pequenas e reativas luz1,3. As aes de drogas sejam locais ou sistmicas, podem levar a alteraes pupilares devido ao efeito dessas sobre as vias simpticas ou parassimpticas. As drogas anticolinrgicas, como atropina ou escopolamina, podem levar a dilatao pupilar. Opiceos (herona e morna) podem levar a miose, semelhante hemorragia pontina. Barbitricos podem determinar pupilas xas. Os dados de histria clnica e outros dados do exame neurolgico podem nos auxiliar na diferenciao desses casos. Motricidade ocular A motricidade ocular depende da integridade de

estruturas localizadas no crebro, cerebelo e tronco cerebral3. Como no paciente em coma no podemos avaliar a motricidade ocular voluntria, devemos avaliar a integridade das vias reexas localizadas no tronco cerebral. A ausncia de alteraes na motricidade ocular signica que a regio localizada entre os ncleos vestibulares na juno bulbo-pontina at os ncleos culo-motores mesenceflicos esto intactos3. No doente em coma devemos avaliar trs aspectos com relao a motricidade ocular: (1) olhar primrio em repouso, para avaliar a presena de desvios; (2) observar a presena de movimentos oculares espontneos e (3) testar os movimentos oculares reexos3. A presena de desvios na posio de repouso pode nos trazer indcios de paralisias de nervos cranianos, em geral quando h um desvio desconjugado do olhar. Desvios conjugados do olhar lateral podem ser resultados de leses desde o crtex at a formao reticular parapontina contralateral. Desvios desconjugados do olhar lateral podem ser reexo de paralisia do nervo abducente, culo-motor ou oftalmoplegia internuclear. A presena de desvio dos olhos para baixo pode signicar leses do tronco enceflico, como a compresso do tecto mesenceflico. Leses talmicas e subtalmicas podem levar tanto a desvios conjugado dos olhos para cima quanto para baixo. Outras condies que podem levar a desvio dos olhos para cima so sono, crise epilptica, sncope, apnia da respirao de Cheyne-Stokes, hemorragia no vrmis cerebelar, isquemia ou encefalite de tronco. O desvio Skew um desvio em que um dos olhos est acima do outro (hipertrpico), geralmente correspondendo a leses do tronco cerebral ou cerebelo3. A observao de movimentos oculares espontneos pode nos trazer informaes importantes quanto integridade das vias culo-motoras e a topograa das leses. A presena de movimentos do tipo roving (do tipo perambulando), que consiste em movimentos conjugados do olhar lateral, lentos e espontneos, pode indicar a integridade das vias culo-motoras e de suas conexes. A presena de nistagmo no doente comatoso pode ser indicativo de um foco irritativo ou epileptiforme supratentorial. Bobbing ocular caracterizado por movimentos conjugados rpidos para baixo seguido de retorno lento para a posio primria, ocorrendo geralmente em leses do tronco enceflico, especialmente na ponte3. A avaliao dos movimentos oculares reexos pode ser feito pela manobra culo-ceflica ou pelo teste calrico (vestbulo-ocular). A manobra culoceflica feita atravs da rotao lateral ou vertical da cabea e a observao da movimentao ocular. Em

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pacientes com preservao desse reexo, os olhos movem de forma conjugada e em direo oposta ao movimento da cabea1,3,4. O teste calrico consiste na estimulao das vias vestbulo-oculares atravs do uso de gua morna ou fria, aplicada ao conduto auditivo. A presena de gua morna em contato com a membrana timpnica causa reverso do uxo da endolinfa, o que causa um desvio do olhar conjugado de fase lenta para o lado oposto ao estimulado e um movimento rpido corretivo ou nistagmo em direo ao lado estimulado. O efeito com a gua fria o inverso1,3,4. Atravs dessas manobras podemos observar a integridade das vias culo-motoras no tronco cerebral e evidenciar a paralisia de nervos cranianos isolados. A ausncia de resposta reexa bilateral pode indicar a presena de leses extensas no tronco enceflico1,3,4. Resposta motora O exame motor do paciente em coma realizado inicialmente atravs da observao da postura em repouso, da presena de movimentao espontnea, ou da resposta aos estmulos verbais ou dolorosos. A resposta motora deve ser analizada comparativamente com o lado oposto, e aps estmulo simtrico nos quatro membros3. Desvio da cabea e dos olhos para um lado e hemiparesia contralateral indica leso supratentorial, enquanto o desvio para o mesmo lado da hemiparesia pode indicar leso de tronco cerebral. Rotao externa do membro inferior pode ser indicativa de hemiparesia1. Ausncia ou assimetria de resposta de um lado pode corresponder a hemiparesia e a ausncia ou diminuio de resposta nos quatro membros pode corresponder a tetraparesia. Postura em decerebrao consiste em extenso bilateral dos membros inferiores e aduo e rotao interna dos ombros e extenso dos cotovelos e punhos. Geralmente signica leso bilateral em mesencfalo e ponte, mas pode ser evidenciado em encefalopatias metablicas graves ou leses supratentoriais envolvendo o trato cortio-espinhal bilateral1,3. Postura em decorticao consiste em exo dos cotovelos e punhos, aduo dos ombros e extenso dos membros inferiores. Apesar de no ser uma postura com boa correlao topogrca, geralmente indica leses acima do tronco enceflico1,3,12. Essas posturas anormais podem ser observadas espontaneamente ou aps estmulos dolorosos, e sua presena pode sugerir uma sndrome de herniao do tronco enceflico1,3.

Outros movimentos que podem ser observados so: abalos tnico-clnicos nas crises epilpticas seja de forma focal ou generalizada; mioclonias, observado com freqncia em quadros de encefalopatia ps-anxia e outros comas metablicos; respostas reexas, como a resposta em trplice exo dos membros inferiores e resposta plantar em extenso3. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Alguns dados do exame neurolgico podem nos ajudar a diferenciar o coma txico-metablico do coma relacionado doena estrutural: 1. Nvel de conscincia: pacientes com quadros de encefalopatia difusa txico-metablica habitualmente apresentam alteraes mais brandas nvel de conscincia e com tendncia a oscilao entre melhora e piora do quadro. Em geral, pacientes com leses estruturais tendem a apresentar piora ou estabilizao do nvel de conscincia com a evoluo do quadro3; 2. Respirao: respirao profunda e freqente mais encontrada em pacientes com encefalopatia metablica, embora raramente pode ser causada por leses pontinas ou por edema agudo de pulmo neurognico secundria a leso estrutural aguda3; 3. Tamanho pupilar e reatividade pupilar: geralmente as pupilas de pacientes com alteraes metablicas so simtricas, pequenas e reativas a luz. Exceo nos quadros de intoxicao por drogas ou encefalopatia anxica. A reatividade pupilar um dos parmetros de maior signicado na diferenciao de causas de coma metablicos e estruturais, j que esse reexo, em geral, resistente a insultos txicometablicos3; 4. Motricidade ocular: assimetria ou desvios oculares so indicativos de dano estrutural. A presena de movimentos espontneos oculares do tipo roving pode sugerir causa txico-metablica. Os movimentos oculares reexos geralmente esto intactos em pacientes com coma txico-metablico3; 5. Tnus muscular: assimetria de tnus pode ser indicativa de leso estrutural3; 6. Posturas: posturas em decerebrao ou decorticao podem ser indicativos de leso estrutural ou indicar sndrome de herniao de tronco cerebral. Mioclnias podem sugerir encefalopatias metablicas ou ps-anxica3; 7. Fundo de olho: hemorragias vtreas ou subhialideas podem indicar hemorragia subaracnidea. Papiledema pode indicar hipertenso intracraniana ou encefalopatia hipertensiva3.

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Devemos ficar atentos para as causas estruturais que podem mimetizar alteraes difusas txico-metablicas como: hemorragia subaracnide, trombose venosa cerebral, hematoma subdural crni-

co bilateral e meningite1,3. Causas txico-metablicas tambm podem simular causas estruturais focais, como por exemplo, intoxicaes por barbitricos, hipoglicemia, encefalopatia heptica e hiponatremia1,3.

Tabela 1. Causas de alteraes do nvel de conscincia e coma Supratentoriais TCE Tumor ou abscesso cerebral AVC Hematoma Epidural ou Subdural AVC isqumico ou hemorrgico de tronco ou cerebelo, tumor, trauma ou hemorragia Anxia ou isquemia (sncope, arritmia cardaca, tromboembolismo pulmonar, insucincia respiratria, intoxicao por monxido de carbono) Distrbio hidroeletroltico (uremia, insucincia heptica, cetoacidose diabtica, hipoglicemia, hiponatremia) Intoxicao exgena (barbitricos, etanol, metanol, morna, herona, hipotermia) Epilepsia Estado ps-ictal Catatonia Histeria

Infratentoriais

Desordens cerebrais difusas e metablicas

Distrbios psiquitricos

1. Abertura ocular:

espontnea.................................. 4 ao som......................................... 3 dor............................................. 2 no abre....................................... 1 orientado...................................... 5 confuso......................................... 4 fala inapropriada........................... 3 fala incompreensvel..................... 2 sem manifestao verbal.............. 1 obedece a comandos................... 6 localiza estmulo doloros.............. 5 faz exo com retirada..................4 faz exo anormal.........................3 faz extenso..................................2

2. Resposta verbal:

3. Resposta motora:

Figura 1. Escala de Coma de Glasgow

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Tabela 2. Escala de Coma de Jouvet modicada Lcido, obedece a ordens complexas, at escritas Desorientado (obnubilado) e no obedece a comandos escritos Obedece apenas ordem verbal (estado de torpor) Apresenta apenas piscamento ameaa (blinking) Sem resposta P2 P3 P4 P5 P1

REATIVIDADE INESPECFICA (reexo ccleo-palpebral) Aos estmulos verbais, acorda e orienta Aos estmulos verbais, s acorda Sem resposta REATIVIDADE ESPECFICA ( dor) Acorda, retira, mmica, vocaliza Acorda e retira, sem mmica e vocalizao Retirada inespecca Padro decorticao Padro descerebrao Sem resposta REATIVIDADE AUTONMICA ( dor) Taquicardia, taquipnia, midrase Sem resposta P4 - R2-D4 a D6-V1 = Estado Vegetativo Persistente P5 R3 D6 - V1 = Coma 3 pontos no apneico P5 R3 D6 - V2 = Coma 3 pontos apneico (morte enceflica ?) Figura 3. Aspectos patolgicos das pupilas no coma V1 V2 D1 D2 D3 D4 D5 D6 R1 R2 R3 Figura 2. Padres respiratrios no coma

Andrade AF de, Carvalho RC, Amorim RLO de, Paiva, WS, Figueiredo EG, Teixeira MJ. Coma and other consciousness disorders. Rev Med (So Paulo). 2007 jul.-set.;86(3):123-31. ABSTRACT: The alterations of the level of conscience can vary among two ends, from a mental confusion to a state of deep coma. In clinical practice it is extremely common a patient with alteration of the level of conscience without diagnosis. In general hospitals, studies indicate that the alcoholism, the brain trauma and the cardiovascular diseases are the main causes of coma (82%). Its necessary know how to recognize the main causes of unconsciousness of and their differential diagnosis, aimed to identify the severe ill patient and to treat the possible emergency states that take to a secondary neurological damage. In this revision, we emphasized the key points in the neurological exam to determine the different alterations of the level of consciousness.

KEY WORDS: Coma/diagnosis. Coma/physiopathology. Brain injuries/etiology. Consciousness/classication. Diagnosis, differential.

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Rev Med (So Paulo). 2007 jul.-set.;86(3):123-31.

REFERNCIAS
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