SEKOLAH KEBANGSAAN KUALA DIPANG,

31850 JERAM,
PERAK DARUL RIDZUAN.
NO. TEL & FAX : 05-4775632

BORANG KEBENARAN IBUBAPA/PENJAGA

Nama Peserta

: ____________________________________________________

Alamat
( Alamat rumah )

:____________________________________________________
_______________________________________________________________

No. Surat Beranak / Kad Pengenalan : ______________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP )

: ________________________________________

Tahun

Tarikh Daftar / Daftar Semula: ________________

: ___________________

No. Daftar Pelajar :____________________ No. Insurans Takaful :_______________________

AKUAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa/Penjaga: ________________________________________________________
No. Kad Pengenalan

: ________________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / Telefon Bimbit ) : __________________________________________

Saya ibubapa / penjaga kepada murid di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah
benar. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai PESERTA di dalam
program KEM KEMANISAN IMAN SEKOLAH RENDAH DAERAH KINTA SELATAN
pada 14, 15 DAN 16 OKTOBER 2011 di PULARES, BATU GAJAH dan bersetuju mematuhi
perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat
program yang dianjurkan. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala
penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan
sepanjang masa program tersebut.
Tandatangan :______________________________

Tarikh : _______________________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : _______________________________________
Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN KUALA DIPANG, 31850 JERAM, PERAK
No. Telefon Sekolah : 05-4775632
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar.

________________________________
( Tandatangan dan Cop Rasmi )
Nama :
No. KP:

____________________________
Tarikh