A 1 4 6 1 6

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA .............JOMBANG.........................

Jenis Permohonan Nama Lengkap Alamat Kode Pos
No.

43332 B

FORMULIR ISIAN KARTU KELUARGA

( Untuk Warga Negara Indonesia / WNI )
Perubahan Pisah KK

PAGERWOJO BUNALI 1 021

PERAK PAGERWOJO

: : :

Baru : RT :
Ana k Ke5 Nomor Akta Pengangkatan Anak 6 Tempat Lahir

Nomor Kartu Keluarga Kecamatan RW :

Tanggal/ Bukan/ Tahun Kelahiran 8 NIK (Nomor Induk Kependudukan) 9 Disisi seperti di KK/ KTP

: :

Jml. Anggota Keluarga

Nomor/ Tanggal Akta Kelahiran 10 Disi jika ada Statu s Kawi n 11 Nomor/ Tgl. Akta Kawin/cerai 12 Disi jika ada

Kelurahan / Desa
Aga ma Gol. Dara h 14 Pend. Terakh ir 15 Setara Pendidik an 16

NAMA LENGKAP
Maksimum 30 huruf (termasuk spasi, jika lebih mohon disingkat) 2 Ditulis dengan huruf balok, pengisian gelar dibelakang nama

Jenis Kelami n 3

Hubunga n Keluarga 4 Lihat tabel

Kelompok Pekerjaan 17 tabel

13

1 2 3

BUNALI LULUK FITRIYAH LAILA AFIZA WAHYUDI

1 2 2

0 0 0

1 3 4 1

Bangkalan JOMBANG JOMBANG

22 Apr 1964 03 Mar 1975 29 Nop 2000

2 2 1

1 1 1

5 5 2

1 1

1 1 0 3

5 5

No . 1

Tempat Tinggal Terakhir 18

Di isi bagi pendatang

Nomor dan Tanggal Surat Pindah 19

Kelaina n Khusus 20

Aksepto r KB 21

Nama Ibu
22
Di isi dengan huruf balok

NIK Ibu
23

Nama Ayah
24
Di isi dengan huruf balok

NIK Ayah
25

Tempat Tinggal
26
Alamat sekarang

Keteranga n
27
Catatan lain-lain

1 2 3

Jombang Jombang JOMBANG

SUPIAH KOMIYATI LULUK FITRIYAH

MANSUR SAHRI WAHYUDI

Mengetahui :
7

8 ai dengan keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 9

10

Kepala Desa/Kelurahan

Ketua RW I

Ketua RT 02

Pagerwojo, 27 Desember 2010 Kepala Keluarga,

BUNALI

ROBIUL USMAN, S.Ip

SURADJI H.R MUHLASIN