Fiziopatologia homeostaziei presionale

Tensiunea arterial este rezultatul ejeciei sngelui din ventriculul stng n aort la nceputul sistolei. Crete n timpul sistolei pe msur ce ventriculul stng se contract i scade odat ce cordul se relaxeaz n timpul diastolei. Aceasta creaz un impuls sau un puls de tensiune care este transmis de la molecul la molecul de-a lungul vaselor.

TA = DC x RPT

Fig. Inima, arterele i arteriolele n relaie cu tensiunea arterial

Tenisunea arteriala sistolic, diastolic i de puls

Maximul undei pulsului de tensiune corespunde cu tensiunea sistolic, iar punctul minim al undei coincide cu tensiunea diastolic. La adulii sntoi, tensiunea sistolic este n mod normal 120 mm Hg, iar tensiunea diastolic este de 80 mm Hg. Diferena dintre tensiunea sistolic i diastolic (40 mm Hg) se numete tensiune de puls.

Fig. Tenisunea arteriala sistolic, diastolic i de puls

TA sistolica si diastolica
TA sistolic reprezint ejecia sngelui n aort n timpul sistolei ventriculare; reflect volumul btaie, distensibilitatea aortei i viteza cu care sngele este ejectat din inim TA diastolica reprezint presiunea n sistemul arterial n timpul diastolei, este n principal determinat de rezistena periferic total

Reglarea tensiunii arteriale

A. Reglarea TA prin volemie
1. reglare excreiei sodate 2. reglarea volemiei prin baroreceptori

B. Reglarea TA prin vasomotricitate

1. contracia fibrei musculare 2. receptorii adrenergici vasculari 3. substane vasomotorii non-adrenergice 4. vasomotricitatea dependent de endoteliu

Reglarea TA prin volemie

1. Reglarea excreiei sodate

Curba presiune-natriurez
exist un nivel al TA pentru care aportul i excreia de sodiu sunt egale. Acest mecanism pe termen lung este preponderent, comparativ cu mecanismele umorale, a cror eficacitate nu este total i nu pot corecta complet un dezechilibru volemic sau tensional.

Fig. Echilibrarea funciei renale normale cu aportul i excreia de sare. Punctul de echilibru reprezint presiunea arterial determinat prin mecanismul renal de control al volemiei.

1. Reglarea excreiei sodate

Sistemul renin-angiotensinaldosteron
Renina este produs de celulele aparatului juxtaglomerular renal Renina transform angiotensinogenul plasmatic n angiotensin I care este convertit la angiotensina II de ctre enzima de conversie Angiotensina II modific TA prin creterea att a RPT ct i a volemiei producnd vasoconstricie i stimularea secreiei de aldosteron, care crete reabsorbia renal de sodiu

Reglarea volemiei prin baroreceptori

Baroreceptorii sunt de dou tipuri: unii localizai n principal la nivelul urechiuelor i alii situai mai difuz n aria cardiopulmonar (aortici i carotidieni) Stimularea acestor receptori provoac variaii ale tonusului simpatic i a secreiei de hormoni care regleaz volumul circulant (peptida atrial natriuretic, renina i hormonul antidiuretic)

Reglarea TA prin vasomotricitate

Vasomotricitatea este elementul esenial al reglrii rezistenei periferice. Ea este reglat la 2 nivele: intrinsec autoreglarea extrinsec neurohormonal Autoreglarea local a tonusului vascular permite controlul debitelor sangvine locale n funcie de condiiile metabolice locale i/sau de variaiile de presiune ale perfuziei tubulare Reglarea extrinsec a rezistenei arteriolare depinde de activarea receptorilor i se stabilete prin intermediul a numeroi neuromediatori sau substane hormonale sistemice sau locale

Autoreglarea
Cnd la animalele cu o reducere marcat a esutului renal se modific volemia, presiunea arterial crete iniial ca o consecin a unui debit cardiac crescut, dar n cteva zile rezistena periferic crete i debitul cardiac se ntoarce la nivele normale Aceast modificare a fost explicat printr-o proprietate intrinsec a patului vascular de a regla fluxul de snge, n funcie de nevoile metabolice ale esuturilor. Acest proces este denumit autoreglare

Atunci cnd crete debitul cardiac, mai mult snge ajunge la esuturi, iar fluxul de snge crescut furnizeaz mai multe nutrimente sau nltur o cantitate mai mare de produi metabolici; n consecin, vasele se contract, scade fluxul de snge i se normalizeaz echilibrul dintre perfuzia i necesarul de snge. Astfel, rezistena periferic crete i rmne crescut prin rapida inducere a ngrorii structurale a vaselor de rezisten

Reglarea TA prin vasomotricitate

Contracia i relaxarea fibrei musculare

Fenomenele de contracie i de relaxare ale fibrei musculare netede depind de modificrile concentraiei Ca2+ n celul. Creterea Ca2+ liber n celul poate fi determinat de intrarea Ca2+ extracelular sau de eliberarea Ca2+ intracelular de la nivelul locurilor de depozitare Intrarea Ca2+ extracelular este pasiv i se explic prin faptul c concentraia de Ca2+ la exteriorul celulei este mult mai mare. Ca2+ intr prin canalele de calciu voltaj dependente sau agonist dependente Creterea Ca2+ citozolic poate s provin din eliberarea sa din depozitele intracelulare: membran plasmatic, mitocondrie i reticul endoplasmic

Reglarea TA prin vasomotricitate

1. Vasomotricitatea dependent de sistemul nervos simpatic
a. Receptorii adrenergici vasculari Stimularea receptorilor adrenergici postsinaptici provoac o intens vasoconstricie. Receptorii postsimpatici sunt de dou tipuri: 1 i 2. Toi sunt vasoconstrictori, dar stimularea lor crete calciul citozolic prin mecansime diferite: pentru 2, prin deschiderea canalelor de calciu agonist dependente; pentru 1, prin activarea cii fosfatidil inozitol, care conduce la eliberarea calciului din depozitele intracelulare Controlul activitii simpatice Meninerea presiunii n jurul unei valori fiziologice, numit setpoint, se face prin baroreflexe carotidiene i aortice pentru presiune nalt i ansamblului de reflexe cardiopulmonare pentru sistemul de joas presiune

a.

Reglarea TA prin vasomotricitate

2. Substanele vasomotoare nonendoteliu dependente
a.

nonadrenergice

Mediatori vasodilatatori Prostaglandinele (PG) de origine renal i endoteliale (PGE2, PGI2) sunt vasodilatatoare i natriuretice, deci hipotensive Kininele sunt n mod egal natriuretice i vasodilatatoare Peptida atrial natriuretic (ANP). Stimularea secreiei de ANP ar fi datorat, pe de o parte, distensiei urechiuei drepte dat de o cretere a volumului sangvin cardiotoracic, prin scderea complianei venoase periferice, iar pe de alt parte, prin distensia urechiuei stngi prin creterea presiunii telediastolice n ventriculul stng. ANP are efect vasodilatator i natriuretic

Reglarea TA prin vasomotricitate

2. Substanele vasomotoare nonendoteliu dependente
b.

nonadrenergice

Substante vasoconstrictoare Angiotensina II (AII) este vasoconstrictoare, att prin aciune direct asupra vaselor (unde crete Ca2+ intracelular), ct i prin stimularea sistemului noradrenergic. Prin stimularea secreiei de aldosteron, ea este antinatriuretic Vasopresina este un hormon vasoconstrictor. Dac exist o hipovolemie, vasopresina intervine prin aciunea sa vasoconstrictoare proprie i prin dezactivarea baroreflexelor Tromboxanul A2 este vasoconstrictor i natriuretic

Reglarea TA prin vasomotricitate

3. Vasomotricitatea dependenta de endoteliu a. Substante vasodilatatoare Monoxidul de azot (NO) determin vasodilataie. NO joac un rol determinat n reglarea debitelor regionale i n controlul presiunii arteriale b. Substante vasoconstrictoare Endotelina 1 (ET1) este un puternic vasoconstrictor. Ea acioneaz prin creterea de Ca2+ citozolic, prin activarea cii fosfatidilinozitol

Fiziopatologia hipertensiunii arteriale

Definiie i clasificare

Se consider ca valori normale ale TA, valorile situate ntre 110 - 130 mm Hg pentru TA sistolic (TAS) i ntre 65- 85 mm Hg pentru TA diastolic (TAD) HTA este definit ca o cretere persistent a TA sistolice i diastolice peste valorile de 140/90 mm Hg TA se clasific n: HTA esenial (primar), fr o cauz cunoscut HTA secundar, care poate avea o varietate de cauze

Etiologia HTA eseniale (HTAe)

Factori endogeni
Ereditatea: contribuia factorului ereditar este de 30-60%. S-a demonstrat existena unor corelaii pozitive ntre prezena HTA la prini i descendeni direci, chiar dac condiiile de mediu n care se dezvolt descendenii sunt diferite Sexul. S-a remarcat incidena i severitatea mai mic a HTA la femei pn la menopauz. Dup 50-60 ani, HTA este mai frecvent la femei, n special n rile industrializate Vrsta: pn la 40 ani, HTA este mai frecvent la brbai, ntre 4060 ani incidena este egal pentru ambele sexe, iar dup 60 ani, HTA este mai frecvent la femei, n special n rile industrializate Rasa: incidena HTA crete la populaia adult de ras neagr, comparativ cu rasa alb. Negrii prezint o HTA care evolueaz cu hipervolemie i activitate reninemic plasmatic sczut, ceea ce sugereaz anomalii de transport transmembranar ale Na+

Etiologia HTA eseniale (HTAe)

Factori exogeni
Stresul: Indivizii expui unor stresuri psihogene repetate ar putea dezvolta hipertensiune mai frecvent dect indivizi similari nestresai Aportul alimentar de sare: Studii epidemiologice efectuate pe loturi mari populaionale au evideniat creterea prevalenei HTAe la popoarele care consum sare n exces, comparativ cu cele la care consumul de sare este foarte mic. Deoarece aproape orice individ n societile moderne inger o cantitate crescut de sodiu prin diet, faptul ca doar aproximativ 50% din populaie dezvolt hipertensiune arterial sugereaz un grad variabil de sensibilitate la sodiu. Au fost propuse mai multe mecanisme ale sensibilitii la sodiu, cum ar fi un defect n excreia renal de sodiu, creterea activitii schimbului sodiu-hidrogen, creterea intrrii calciului n muchiul neted vascular, tulburarea sintezei de oxid nitric. La rasa neagra s-a observat o mai mare frecven a sensibilitii la sare Aportul alimentar de ali ioni: Ca2+, K+, Mg 2+ Fumatul

Patogenia HTAe
I. Rolul rinichiului in HTA esenial
a. anomalia renal ereditar

II. Tulburarea controlului neuroumoral al tonusului vascular

a. hiperactivitatea sistemelor presoare b. hipoactivitatea sistemelor depresoare

III. Tulburarea reactivitii vasculare

a. b. c. d. modificarea metabolismului calciului citozolic modificarea transportului ionilor monovaleni tulburarea vasomotricitii dependente de endoteliu hiperinsulinismul, insulinorezistena

Patogenia HTAe
I.

Rolul rinichiului n hipertensiunea arterial

a. Anomalia renal ereditar
Rolul central jucat de rinichi n patogenia HTA a fost evideniat prin experimentele de transplant renal. nlocuirea rinichilor unui obolan genetic hipertensiv cu rinichi de la obolani normotensivi a condus la ameliorarea net a HTA la obolanul transplantat; invers, nlocuirea rinichilor unui obolan normotensiv cu rinichi de la un sobolan hipertensiv, a fost urmat de dezvoltarea HTA la primitor Defectul genetic de la nivel renal poate fi reprezentat de: tulburarea excreiei sodate exces de sintez a substanelor presoare deficit de sintez a substanelor depresoare

Creterea DC i HTA
Creterea DC poate apare n dou moduri: fie printr-o cretere a volemiei (presarcinii) sau printr-o cretere a contractilitii prin stimulare cardiac. Totui, chiar dac este implicat n iniierea hipertensiunii, debitul cardiac crescut nu poate fi meninut mult timp DC crescut determin cresterea progresiva a rezistentei periferice datorit autoreglarii fluxului sangvin pe termen lung Volumul de lichide extracelulare i volemia revin la normal deoarece: creterea rezistenei arteriolare scade presiunea capilar ceea ce permite trecerea lichidelor din spaiul interstiial napoi n snge presiunea crescut determin rinichii s excrete excesul de lichide

Creterea DC i HTA
Volumului de lichide extracelulare Volemiei

Volumului circulant efectiv

Creterea DC crete TA:

direct indirect (prin autoreglarea care va crete RPT)

Intoarcerii venoase

Debitului cardiac

Autoreglare

Rezistentei periferice totale Tensiunii arteriale

Patogenia HTAe
II. Tulburarea controlului neuroumoral al tonusului vascular
1. Hiperactivitatea sistemelor presoare a. Sistemul nervos simpatic i tulburrile baroreflexelor
Manevrele prin care se stimuleaz sistemul nervos simpatic (ex. proba de frig, manevra Valsalva, calculul mental) provoac, de obicei, o cretere tensional mai accentuat la persoanele hipertensive dect la cele normotensive n cursul dezvoltrii unei HTA, indiferent de mecanism, exist o deplasare a pragului de rspuns a baroreceptorilor spre nivele tensionale mai crescute

Patogenia HTAe
II. Tulburarea controlului neuroumoral al tonusului vascular
1. Hiperactivitatea sistemelor presoare a. Sistemul renin-angiotensin-aldosteron
Majoritatea pacienilor cu HTAe prezint nivele normale ale reninei, circa 20% din pacieni prezint nivele crescute ale reninei i circa 30% au nivele sczute Se pare c acest mecanism este anormal activat la muli pacieni cu hipertensiune esenial i cel puin trei mecanisme sunt posibile: heterogenitatea nefronilor, nonmodularea i creterea tonusului simpatic

Patogenia HTAe
II. Tulburarea controlului neuroumoral al
tonusului vascular
2. Hipoactivitatea sistemelor depresoare a. Sistemul kinin-kalicrein
Mai mult studii au raportat o scdere a excreiei urinare de kalicrein la pacienii cu HTAe PG vasodilatatoare apar mai trziu n dezvoltarea bolii i par a avea doar un rol compensator

b. Prostaglandinele (PG) vasodilatatoare c. Peptida natriuretic atrial (ANP)

In condiiile hipertensiunii arteriale, stimularea secreiei de ANP ar constitui un mecanism compensator al HTA, totui insuficient pentru a o combate

Patogenia HTAe
III. Tulburarea reactivitii vasculare a. Modificarea metabolismului calciului citozolic
Au fost puse n eviden tulburari att la nivelul proceselor de expulzie citozolic (diminuarea activitii pompei de Ca2+ ATP-az de la nivelul membranei plasmatice sau a reticulului endoplasmatic), ct i la nivelul proceselor de intrare a Ca2+ n fibrele musculare netede (creterea permeabilitii membranare la ionii Ca2+ extracelulari)

b.

Modificrile transporturilor ionice monovalente

Celulele musculare netede ale vaselor prezint anomalii ale sistemelor de transport ale Na+, avnd drept consecin o cretere a concentraiei intracelulare de Na+. Inhibiia pompei Na+/ K+ ATP-az antreneaz o cretere a Na+ intracelular, care la rndul ei este responsabil de o scdere a contratransportului Na+ /Ca2+. Apare, astfel, o cretere a concentraiei citozolice de ionii de Ca2+. Inhibarea pompei Na+/ K+ ATP-az ar fi datorat unui factor circulant ouabain-like (glicozidele cardiace au proprietatea de a inhiba aceast pomp)

Patogenia HTAe
c.

Tulburrile de vasomotricitate dependente de endoteliu i HTAe

vasodilataia dependent de endoteliu este diminuat vasoconstricia endoteliu-dependent este stimulat, principala substana constrictoare produsa de endoteliu fiind endotelina

d.

Hiperinsulinismul, insulinorezistena i HTAe

Hiperinsulinism produce: tulburarea peretelui vaselor (rarefacie muscularvascular ) hiperactivitate simpatic retenie de Na+ secundar tulburrii antiportului Na+/H+ i a Na+/K+ ATPaz

Hiperinsulinismul i HTAe

Fig. Implicaiile hiperinsulinismului n hipertensiunea arterial. Insulina produce o cretere a tonusului simpatic care ar putea sa conduc la o cretere a tensiunii arteriale, dar deoarece produce, de asemenea, vasodilataie, presiunea arterial rmne normal. In cazul unui dezechilibru ntre activitile presoare i depresoare ale insulinei, poate s apar hipertensiunea arterial.