Registro de Instalaciones en Industria

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9 de octubre de 2009
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III.- OTRAS DISPOSICIONES Y ACTOS

Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente Resolucin de 21/09/2009, de la Secretara General Tcnica, por la que se da publicidad a los modelos normalizados de solicitud a utilizar en los procedimientos administrativos en materia de seguridad industrial. [2009/14654] De conformidad con lo dispuesto en el acuerdo de Consejo de Gobierno en materia de introduccin de la administracin electrnica, se ha procedido a la unificacin y optimizacin de los modelos de solicitudes que los ciudadanos pueden utilizar en los procedimientos administrativos en materia de seguridad industrial competencia de la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente segn lo establecido en el Decreto 143/2008, de 9 de septiembre, medida que al mismo tiempo facilitar el diseo de los sistemas internos de gestin de la informacin y la implementacin electrnica de los procedimientos. Con la finalidad de facilitar el acceso de los ciudadanos a los modelos normalizados de solicitudes, se procede a su publicacin oficial en el Diario Oficial de Castilla-La Mancha y, asimismo, en la sede electrnica de la Administracin de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha, jccm.es, en la seccin de informacin administrativa. Toledo, 21 de septiembre de 2009 La Secretaria General Tcnica SUSANA GALLARDO ESCOBAR
Anexo Modelos de solicitudes Denominacin procedimiento Registro de proyecto de la instalacin de una industria Registro de la puesta en servicio de la instalacin de una industria Registro de proyecto de la instalacin de seguridad contra incendios en establecimientos industriales Registro de la puesta en servicio de la instalacin de seguridad contra incendios en establecimientos industriales Registro de proyecto de la instalacin de centros de transformacin no sujetos a autorizacin Registro de la puesta en servicio de la instalacin de centros de transformacin no sujetos a autorizacin Registro de proyecto de la instalacin de lneas de alta tensin no sujetas a autorizacin Registro de la puesta en servicio de la instalacin de lneas de alta tensin no sujetas a autorizacin Registro de la puesta en servicio de una instalacin frigorfica que no requiere proyecto (con o sin certificado de direccin de obra) Registro de proyecto de la instalacin de una instalacin frigorfica que requiere proyecto Registro de la puesta en servicio de una instalacin frigorfica que requiere proyecto Registro de la puesta en servicio de una instalacin petrolfera que no requiere proyecto Registro de proyecto de una instalacin petrolfera que requiere proyecto Registro de la puesta en servicio de una instalacin petrolfera que requiere proyecto Registro de la puesta en servicio de centros de almacenamiento y distribucin de envases de GLP Registro de la puesta en servicio de una instalacin de almacenamiento de GLP en depsitos fijos que no requiere proyecto Modelo Solicitud IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01
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41945 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_02 IN.SI_02 IN.SI_03 IN.SI_04 IN.SI_04 IN.SI_04 IN.AP_01 IN.AP_01 IN.AP_01 IN.AP_01 IN.AP_02 IN.AP_03 IN.AP_04 IN.AP_04 IN.AP_04 IN.AP_04 IN.AP_05
Registro de la puesta en servicio de una instalacin de almacenamiento de GLP en depsitos fijos que requiere proyecto Registro de proyecto de una instalacin de planta satlite de GNL no sujeta a autorizacin Registro de la puesta en servicio de una instalacin de planta satlite de GNL no sujeta a autorizacin Registro de la puesta en servicio de una estacin de servicio para vehculos a gas Registro de la puesta en servicio de una instalacin receptora de combustibles gaseosos Registro de proyecto o documentacin ms sencilla de una instalacin de almacenamiento de productos qumicos Registro de la puesta en servicio de de una instalacin de almacenamiento de productos qumicos Registro de la puesta en servicio de una instalacin de equipos a presin que no requiere proyecto Registro de proyecto de una instalacin de equipos a presin que requiere proyecto Registro de la puesta en servicio de de una instalacin de equipos a presin que requiere proyecto Registro de la notificacin de una instalacin afectada por accidentes graves (columna 2) Registro de la puesta en servicio de una instalacin afectada por accidentes graves (columna 2) Registro del informe de seguridad de una instalacin afectada por accidentes graves (columna 3) Registro de la puesta en servicio de una instalacin afectada por accidentes graves (columna 3) Registro de la puesta en servicio de la instalacin elctrica de baja tensin que no requiere proyecto Registro de la puesta en servicio de una instalacin elctrica de baja tensin que requiere proyecto Registro de la puesta en servicio de una instalacin trmica que no requiere proyecto Registro de la puesta en servicio de una instalacin trmica que requiere proyecto Registro de instalacin de una gra torre para obras u otras aplicaciones Registro de puesta en servicio de instalacin de una gra torre para obras u otras aplicaciones Registro de declaracin de adecuacin individualizada de una gra mvil autopropulsada Registro de declaracin de una instalacin de rayos X con fines de diagnstico mdico Modificacin de datos registrales de una instalacin de rayos X con fines de diagnstico mdico Baja de una instalacin de rayos X con fines de diagnstico mdico Autorizacin de una entidad de formacin para la obtencin del carn profesional y cursos autorizados Modificacin de datos registrales de una entidad de formacin para la obtencin del carn profesional y cursos autorizados Renovacin de la autorizacin una entidad de formacin para la obtencin del carn profesional y cursos autorizados Baja de una entidad de formacin para la obtencin del carn profesional y cursos autorizados Admisin a exmenes de aptitud para la obtencin del certificado de cualificacin individual Aportacin de documentacin tras la superacin de examen de aptitud Expedicin del certificado de cualificacin individual Actualizacin de los datos registrales del certificado de cualificacin individual Renovacin del certificado de cualificacin individual Baja del certificado de cualificacin individual Registro de una empresa autorizada y de profesionales vinculados a la misma
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41946 IN.AP_05 IN.AP_05 IN.AP_05 IN.AP_05 IN.AP_05 IN.AP_05 IN.AP_05 IN.AP_05 IN.AP_05 IN.AP_05 IN.AP_06 IN.EI_01 IN.EI_01 IN.EI_01 IN.EI_01 IN.EI_01 IN.EI_01 IN.EI_01 IN.EI_01 IN.EI_02 IN.EI_03 IN.VE_01 IN.VE_01 IN.VE_01 IN.VE_01 IN.VE_02 IN.VE_02 IN.VE_02 IN.VE_02 IN.VE_03 IN.CM_01 IN.CM_01 IN.CM_01 IN.CM_01 IN.CM_01 IN.CM_01 IN.CM_01 IN.CM_01 IN.CM_01 IN.CM_01 IN.CM_01 IN.CM_01
Actualizacin de los datos registrales de una empresa autorizada Renovacin de una empresa autorizada y de profesionales vinculados a la misma Baja de una empresa autorizada Emisin de certificado de no sancin (de empresa autorizada) Registro de comunicacin de Empresa Autorizada por otra Comunidad Autnoma Alta de profesional vinculado a una empresa autorizada Actualizacin de los datos registrales de profesional vinculado a una empresa autorizada Baja de profesional vinculado a una empresa autorizada Alta de responsable tcnico vinculado a una empresa autorizada Baja de responsable tcnico vinculado a una empresa autorizada Obtencin de carns de profesionales no vinculados a empresas autorizadas Autorizacin de un organismo de control Registro de la notificacin de organismo de control autorizado por otra comunidad autnoma Modificacin de datos registrales de un organismo de control autorizado Renovacin de la autorizacin de un organismo de control autorizado Baja de un organismo de control autorizado Reconocimiento (alta) de inspector vinculado a un organismo de control autorizado Actualizacin de los datos registrales de un inspector vinculado a un organismo de control autorizado Baja de inspector vinculado a un organismo de control autorizado Comunicacin de ausencia de responsable/director tcnico de estacin de ITV Autorizacin de firmas delegadas de director tcnico de estacin ITV Autorizacin de taller de tacgrafos y centro tcnico de tacgrafos digitales Modificacin de datos registrales de taller de tacgrafos y centro tcnico de tacgrafos digitales Renovacin de la autorizacin de taller de tacgrafos y centro tcnico de tacgrafos digitales Baja de taller de tacgrafos y centro tcnico de tacgrafos digitales Autorizacin de taller de dispositivos de limitacin de velocidad Modificacin de datos registrales de taller de dispositivos de limitacin de velocidad Renovacin de la autorizacin de taller de dispositivos de limitacin de velocidad Baja de taller de dispositivos de limitacin de velocidad Registro de vehculos histricos Designacin y registro de un organismo autorizado de verificacin metrolgica Actualizacin de los datos registrales de un organismo autorizado de verificacin metrolgica Renovacin de un organismo Autorizado de verificacin metrolgica Baja de un organismo Autorizado de verificacin metrolgica Registro de fabricante de aparatos sometidos a control metrolgico Actualizacin de los datos registrales de fabricante de aparatos sometidos a control metrolgico Renovacin de fabricante de aparatos sometidos a control metrolgico Baja de fabricante de aparatos sometidos a control metrolgico Registro de reparador/mantenedor de aparatos sometidos a control metrolgico Actualizacin de los datos registrales de reparador/mantenedor de aparatos sometidos a control metrolgico Renovacin de reparador/mantenedor de aparatos sometidos a control metrolgico Baja de reparador/mantenedor de aparatos sometidos a control metrolgico
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Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente MODELO IN.AP_01 REGISTRO DE ENTRADA ESPACIO A RELLENAR POR LA ADMINISTRACIN:
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EXPEDIENTE N
SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ENTIDADES DE FORMACIN

(De acuerdo con el Decreto 61/2009, de 12/05/2009 y los Reglamentos de Seguridad Industrial) NIF: CP: NIF: Apellido 2: C.P.(*): DATOS DE LA ENTIDAD DE FORMACIN (*): Nombre/Razn Social: Direccin de la sede social: Localidad: Provincia: DATOS DEL REPRESENTANTE (*): Nombre: Apellido 1: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIN O COMUNICACIN: Direccin (*) Localidad (*) Provincia (*): Telfono: Fax: e-mail:
PROCEDIMIENTO SOLICITADO (*): mrquese la opcin que proceda Autorizacin como entidad de formacin Presentacin de memoria anual Con las mismas caractersticas Renovacin de la autorizacin: Variando las caractersticas Cambio de titular Cambio de denominacin Comunicacin de cambios en los datos de la autorizacin: De la memoria docente o de los recursos humanos o materiales. Para convalidar la autorizacin por nuevos requisitos reglamentarios. Comunicacin de baja de la entidad de formacin autorizada CURSOS SOLICITADOS (*): mrquese lo que proceda Instalador de baja tensin categora bsica. Instalador en baja tensin. Instalador de baja tensin categora especialista. Instalador de instalaciones de Instalador de instalaciones de suministro de agua. suministro de agua. Mdulo formativo complementario. Instalador de instalaciones de suministro de agua. Instalador de gas categora A con 2 aos de experiencia con carn Categora A de categora B Instalador de categora A con titulacin de formacin profesional Instalador de gas categora B con 2 aos de experiencia con carn de categora C. Instalador de gas. Categora B Instalador de gas categora B con titulacin especfica de formacin profesional. Categora C para adaptacin de la categora IG-IV a la categora A Mdulos formativos para la adaptacin de las categoras IG-II e IG-III a la categora B complementarios para la adaptacin de la categora IG-I a la categora C Curso de conocimientos bsicos y especficos Curso formativo complementario para la adaptacin de la categora Instalador de instalaciones de instalador, a la de instalador de instalaciones trmicas en edificios trmicas en los edificios. Cursos formativos (R.D. 1751/1998, de 31 de julio) complementarios Curso formativo complementario para la adaptacin de la categora de mantenedor, a la de instalador de instalaciones trmicas en edificios (R.D. 1751/1998, de 31 de julio) Operador de gra torre Categora A Operador de gra mvil. Categora B Operador industrial de calderas DATOS DEL CENTRO DE FORMACIN: Denominacin (*): Direccin (*): Poblacin (*): Tel: Persona de contacto (*): Cursos a impartir (*): Denominacin 1) 2) 3) 4) 5) 6)
Provincia (*): Fax:
CP (*): E-mail: Clase de imparticin Terica Prctica Terica Prctica Terica Prctica Terica Prctica Terica Prctica Terica Prctica
Por la presente, DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos
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adjuntados, as como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992, de 16 de julio, de Industria y sus disposiciones de desarrollo, exigidos para la obtencin de lo que solicita. Autoriza a la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha a solicitar a la Administracin competente los datos de identificacin, domicilio y residencia, necesarios para comprobar el cumplimiento de los requisitos exigidos por las disposiciones aplicables Lo que se solicita al amparo de la Ley 21/1992, de 16 de julio, y la normativa de desarrollo. En ,a de de 20
Firma del representante de la entidad
Fdo: Direccin General de Industria, Energa y Minas de la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente
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Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente MODELO IN.AP_01
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ANEXO I. SOLICITUD REGISTRO DE PROFESORADO VINCULADO A LA ENTIDAD DE FORMACIN

DATOS DEL PROFESOR (*) Nombre: 1 Apellido: NIF: 2 Apellido:
PROCEDIMIENTO SOLICITADO (*): (mrquese tan slo un nico trmite) Alta Modificacin Baja CURSOS A IMPARTIR (*): Denominacin 1) 2) 3) DATOS COMPLEMENTARIOS DEL PROFESOR (*): Titulacin: Duracin del compromiso: Certificados de cualificacin individual / carns profesionales que posee: Especialidad y categora: Especialidad y categora: Especialidad y categora: Especialidad y categora: En ,a de de 20 Nombre y firma del representante de la entidad de formacin
Clase de imparticin Terica Prctica Terica Prctica Terica Prctica
DOCUMENTACIN ORIENTATIVA A APORTAR: Compromiso del profesorado Titulacin Currculo Certificados de cualificacin individual / carns profesionales
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ANEXO II. SOLICITUD DE ACTUALIZACIN DE LOS DATOS RELATIVOS A LA ENTIDAD DE FORMACIN (A rellenar los datos objeto de actualizacin)
DATOS DE LA ENTIDAD DE FORMACIN ACTUALIZADOS (*): Nombre/Razn Social: Direccin de la sede social: Localidad: Provincia: DATOS DEL REPRESENTANTE ACTUALIZADOS (*): Nombre: Apellido 1: DOMICILIO A EFECTO DE NOTIFICACIONES ACTUALIZADOS: Direccin (*) Localidad (*) Provincia (*): Telfono: Fax: e-mail: NIF: CP: NIF: Apellido 2: C.P.(*):
CURSOS SOLICITADOS ACTUALIZADOS(*): mrquese lo que proceda Instalador de baja tensin categora bsica. Instalador en baja tensin. Instalador de baja tensin categora especialista. Instalador de instalaciones de Instalador de instalaciones de suministro de agua. suministro de agua. Mdulo formativo complementario. Instalador de instalaciones de suministro de agua. Instalador de gas categora A con 2 aos de experiencia con carn Categora A de categora B Instalador de categora A con titulacin de formacin profesional Instalador de gas categora B con 2 aos de experiencia con carn de categora C. Instalador de gas. Categora B Instalador de gas categora B con titulacin especfica de formacin profesional. categora C para adaptacin de la categora IG-IV a la categora A Mdulos formativos para la adaptacin de las categoras IG-II e IG-III a la categora B complementarios para la adaptacin de la categora IG-I a la categora C Curso de conocimientos bsicos y especficos Curso formativo complementario para la adaptacin de la categora Instalador de instalaciones de instalador, a la de instalador de instalaciones trmicas en edificios trmicas en los edificios. Cursos formativos (R.D. 1751/1998, de 31 de julio) complementarios Curso formativo complementario para la adaptacin de la categora de mantenedor, a la de instalador de instalaciones trmicas en edificios (R.D. 1751/1998, de 31 de julio) Operador de gra torre Categora A Operador de gra mvil. Categora B Operador industrial de calderas DATOS DEL CENTRO DE FORMACIN ACTUALIZADOS: Denominacin (*): Direccin (*): Poblacin (*): Provincia (*): Tel: Fax: Persona de contacto (*): Cursos a impartir (*): Denominacin 1) 2) 3) 4) 5) 6) En
CP (*): E-mail: Clase de imparticin Terica Prctica Terica Prctica Terica Prctica Terica Prctica Terica Prctica Terica Prctica
,a de de 20 Nombre y firma del representante de la entidad de formacin
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ANEXO III. SOLICITUD DE DE MEDIOS MATERIALES (GRAS)

DATOS DE LA GRA (*): Marca: Ao de fabricacin: Tipo: Autopropulsada Modelo: Montada Desmontada Categora: A B
Bastidor o matrcula:
PROCEDIMIENTO SOLICITADO (*): (mrquese tan slo un nico trmite) Ampliacin de medios materiales Sustitucin de medios materiales Baja de medios materiales UBICACIN DE LA GRA Direccin (*): Poblacin (*): Tel: Persona de Contacto (*): En
Provincia (*): Fax:
CP (*): E-mail:
,a de de 20 Nombre y firma del representante de la entidad de formacin
DOCUMENTACIN ORIENTATIVA A APORTAR: Contrato de alquiler Justificante propiedad Compromiso de uso durante la autorizacin
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DOCUMENTACIN ORIENTATIVA A APORTAR CON LA SOLICITUD Memoria Docente (memoria justificativa de la capacidad docente de la entidad de formacin). Anexo I: Profesores Anexo II: Medios Materiales Compromiso del profesorado Compromiso de disposicin de los medios materiales, aulas, gras, etc. Documentacin del profesorado (copias de titulacin, carns, etc) Documentacin de las gras Relativa a los centros de formacin: Contrato de alquiler Justificante propiedad Compromiso de uso durante la autorizacin
NOTAS INFORMATIVAS: 1. En cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de datos de Carcter Personal, se informa que los datos personales recogidos en el presente formulario se utilizarn nica y exclusivamente para la finalidad del procedimiento administrativo solicitado, siendo el responsable de la gestin la Direccin General de Industria, Energa y Minas, a quien deber dirigirse en caso de modificacin, cancelacin, oposicin o acceso a los datos (consultar directorio en la pgina Web de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha www.jccm.es). 2. Se comunica al interesado, a los efectos establecidos en los artculos 42.3 y 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn, que, transcurrido el plazo de 3 meses desde la fecha de registro sin haber recibido notificacin, esta solicitud podr entenderse ESTIMADA, a los efectos legales que proceda. Todo ello sin perjuicio de la suspensin del plazo de tramitacin en los casos previstos por el artculo 42.5 de la Ley de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn o por causa imputable al interesado. 3. No se exigir la presentacin de documentos que obren en poder de esta Administracin o emitidos por la misma, siempre que se haga constar la fecha y rgano o dependencia en que fueron entregados, y no hayan transcurrido ms de cinco aos desde la finalizacin del procedimiento al que correspondan, as como los informes que hayan sido evacuados por rganos o unidades de la Administracin regional, indicando el n de expediente y el rgano que emiti el documento. 4. Podr ser solicitada al interesado la documentacin complementaria que se considere oportuna en base a la legislacin aplicable. 5. Ser obligatorio rellenar los campos del formulario sealados con asterisco (*).
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EXPEDIENTE N
SOLICITUD DE ADMISIN A LOS EXMENES DE APTITUD PARA LA OBTENCIN DEL CERTIFICADO DE CUALIFICACION INDIVIDUAL DE INSTALADOR/MANTENEDOR/OPERADOR
(De acuerdo con el Decreto 61/2009, de 12/05/2009) DATOS DEL PROFESIONAL: Nombre: Apellido 1: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES: Direccin: Localidad : Provincia : Telfono: Fax: FORMACIN DEL PROFESIONAL: Titulacin: Curso entidad de formacin de: SOLICITA LA ADMISIN PARA EL EXAMEN DE APTITUD DE: (mrquese la opcin que proceda) Instalador de baja tensin: Categora Bsica Categora Especialista Instalador de instalaciones de suministro de agua Instalador de gas Categora A Carne caducado Categora B Categora C Instalaciones frigorficas Instalador Conservador-reparador Instalador de Instalaciones trmicas en edificios: Operador industrial de calderas Productos Petrolferos Lquidos: Categora I (Instalador) Categora II (Instalador) Categora II (Reparador) Instalador de Lneas de alta tensin Categora LAT1 Categora LAT2 Operador Gra torre Operador de gra mvil autopropulsada Categora A Categora B Por la presente, DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos adjuntados, as como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992, de 16 de julio, de Industria y sus disposiciones de desarrollo, exigidos para la obtencin de lo que solicita. Lo que se solicita al amparo de la Ley 21/1992, de 16 de julio, y la normativa de desarrollo. En ,a Firma del profesional de de 20 NIF:
Fecha nacimiento: Apellido 2: C.P.:
e-mail:
Fdo: DOCUMENTACION A APORTAR: Justificante de liquidacin de la tasa correspondiente
Delegacin Provincial de la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente en
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EXPEDIENTE N
APORTACION DE DOCUMENTACION TRAS LA SUPERACIN DE EXMEN DE APTITUD PARA LA OBTENCION DEL CERTIFICADO DE CUALIFICACIN INDIVIDUAL
(De acuerdo con el Decreto 61/2009, de 12/05/2009) DATOS DEL PROFESIONAL Nombre: Apellido 1: DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIN Y CONTACTO Direccin / Apdo. correos: Localidad : Provincia : Telfono: Tel. Mvil: NIF: Apellido 2: C.P.:
Correo Electrnico:
Publicada la lista provisional de exmenes de instalador, mantenedor y operador y figurando en la misma con la calificacin de APTO en la especialidad y categora: (mrquese lo que proceda) Instalador de baja tensin: Categora Bsica Categora Especialista Instalador de instalaciones de suministro de agua Instalador de gas Categora A Carne caducado Categora B Categora C Instalaciones frigorficas Instalador Conservador-reparador Instalador de Instalaciones trmicas en edificios: Operador industrial de calderas Productos Petrolferos Lquidos: Categora I (Instalador) Categora II (Instalador) Categora II (Reparador) Instalador de Lneas de alta tensin Categora LAT1 Categora LAT2 Operador Gra torre Operador de gra mvil autopropulsada Categora A Categora B Conforme a lo dispuesto en la Resolucin de la Direccin General de Industria, Energa y Minas, de convocatoria de exmenes APORTA LA SIGUIENTE DOCUMENTACIN: (mrquese lo que proceda) Copia del DNI o documentacin acreditativa de la edad legal Titulacin (si procede) Certificacin de superacin de curso impartido por Entidad de Formacin autorizada en Castilla La Mancha (si procede) Por la presente, DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos adjuntados, as como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992, de 16 de julio, de Industria y sus disposiciones de desarrollo, exigidos para la obtencin de lo que solicita. Lo que se realiza al amparo de la Ley 21/1992, de 16 de julio, y el Decreto 61/2009, de 12/05/2009. En ,a Firma del profesional de de 20
Fdo:
Delegacin Provincial de la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente en
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EXPEDIENTE N
SOLICITUD DE OBTENCIN DEL CERTIFICADO DE CUALIFICACIN INDIVIDUAL

(De acuerdo con el Decreto 61/2009, de 12/05/2009) DATOS DEL TITULAR (*): Nombre: Apellido 1: DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIN Y CONTACTO Direccin (*) / Apdo. correos: Localidad (*): Provincia (*): Telfono: Tel. Mvil: NIF: Apellido 2: C.P. (*):
Correo Electrnico:
Fecha de superacin del examen de aptitud correspondiente (si procede): SOLICITA (*): (mrquese la opcin que proceda) Expedicin del certificado de cualificacin individual Renovacin del certificado de cualificacin individual Actualizacin de datos Datos del titular Datos a efectos de notificacin y contacto Datos del certificado de cualificacin individual Baja CERTIFICADO DE CUALIFICACIN INDIVIDUAL SOLICITADO(*): (mrquese lo que proceda) ESPECIALIDAD Bsica Instalador de instalaciones elctricas de baja tensin: Especialista Instalador de instalaciones de suministro de agua A Instalador de instalaciones de Gas: B C Instalador-conservador-reparador frigorista Instalador de instalaciones trmicas en edificios (RITE 2007) Instalador de calefaccin y agua caliente sanitaria (RITE 1998) Instalador de climatizacin (RITE 1998) Mantenedor de calefaccin y agua caliente sanitaria (RITE 1998) Mantenedor de climatizacin (RITE 1998) Operador industrial de calderas Instalador o reparador de productos petrolferos lquidos Operador de lejas negras Instalador de lneas de alta tensin: Operador de gra torre Operador de gra mvil autopropulsada: PPL-I (instalador) PPL-II (instalador) PPL-III (reparador) LAT1 LAT2 A B
CATEGORA
Por la presente, DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos adjuntados, as como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992, de 16 de julio, de Industria y sus disposiciones de desarrollo, exigidos para la obtencin de lo que solicita. Autoriza a la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha a solicitar a la Administracin competente los datos de identificacin, domicilio y residencia, necesarios para comprobar el cumplimiento de los requisitos exigidos por las disposiciones aplicables. Lo que se solicita al amparo de la Ley 21/1992, de 16 de julio, y la normativa de desarrollo. En ,a Firma del titular de de 20
Fdo: Delegacin Provincial de la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente en .
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DOCUMENTACIN ORIENTATIVA A ADJUNTAR CON LA SOLICITUD: Expedicin del certificado de cualificacin individual DNI del titular (no ser necesario a partir de la fecha que indica la Disposicin transitoria 1 del Decreto 33/2009, de 28 de abril) Justificante de la superacin curso impartido por Entidad de Formacin autorizada en Castilla La Mancha (si procede) Justificante de estar en posesin de la titulacin que acredite conocimientos especficos en las materias concretas de una especialidad Acreditacin de posee la experiencia requerida Justificacin del pago de las tasas correspondientes (Nota: no ser necesario aportar de nuevo la documentacin que se haya aportado con anterioridad tras la superacin del examen de aptitud) Renovacin del certificado de cualificacin individual C.C.I. de instalaciones de gas: Justificante de la realizacin de las instalaciones justificacin de haber realizado, como mnimo, dos instalaciones al ao, o bien quince instalaciones durante el perodo de vigencia del certificado que se desea renovar; o bien, de haber superado unas pruebas terico-prcticas adecuadas a la categora. Justificacin del pago de las tasas correspondientes
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EXPEDIENTE N
SOLICITUD DE REGISTRO DE EMPRESA AUTORIZADA Y DE PROFESIONALES VINCULADOS A LA MISMA

(De acuerdo con el Decreto 61/2009, de 12/05/2009 y los Reglamentos de seguridad industrial) DATOS DE LA EMPRESA (*): Nombre/Razn Social: Direccin de la sede social: Localidad: Provincia: DATOS DEL REPRESENTANTE (*) Nombre: Apellido 1: DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIN Y CONTACTO: Direccin (*): Localidad (*): Provincia (*): Telfono: Fax: SOLICITA (*): En relacin a la empresa: NIF: C.P.:
NIF: Apellido 2: C.P.(*):
e-mail:
Expedicin de certificado de empresa autorizada Comunicacin de Empresa autorizada en otra Comunidad Autnoma. Renovacin del certificado de empresa autorizada Actualizacin de datos de la empresa cambio de titular cambio de denominacin cambio en las actividades reglamentadas Cese de la actividad de la empresa (baja) En relacin a los profesionales vinculados a la empresa: Expedicin de carn profesional Actualizacin de los datos del profesional Baja de carn profesional En relacin al responsable tcnico vinculado a la empresa: Alta Baja Emisin de certificado de no sancin: de empresa autorizada de profesional autorizado
ACTIVIDAD REGLAMENTADA SOLICITADA (*): (mrquese lo que proceda) Especialidad Instaladora de Instalaciones elctricas de Baja Tensin. Instaladora de Instalaciones de suministro de agua (RITE 2007) Instaladora de Instalaciones Trmicas en Edificios Mantenedora de Instalaciones Trmicas en Edificios (RITE 1998) Instaladora Calefaccin y ACS Instaladora Climatizacin Mantenedora Calefaccin y ACS Mantenedora Climatizacin
Bsica Especialista
Categora
Instaladora de Instalaciones de gas. Instaladora-conservadora-reparadora frigorista Instaladora de Productos Petrolferos Lquidos Reparadora de Productos Petrolferos Lquidos Instaladora de equipos a presin Reparadora de equipos a presin Instaladora para lneas de alta tensin, centrales elctricas, subestaciones y centros de transformacin Conservadora de ascensores Instaladora de ascensores de obras Conservadora de ascensores de obras Instaladora de gras torre Conservadora de gras torre Gras mviles autopropulsadas Instaladora de proteccin contra incendios Mantenedora de proteccin contra incendios Extintores Recargadora de botellas para respiracin autnoma en actividades subacuaticas y en trabajos de superficie Centros de inspeccin de botellas para respiracin autnoma en actividades subacuticas y en trabajos de superficie
A B C PPL-I (Instaladora) PPL- II (Instaladora) PPL- III (Reparadora) EIP-1 EIP-2 ERP-1 ERP-2 LAT1 LAT2
Mantenedora Recargadora Recargadora de botellas Centros de inspeccin de botellas Centro de inspeccin visual de botellas
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Por la presente, DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos adjuntados, as como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992, de 16 de julio, de Industria y sus disposiciones de desarrollo, exigidos para la obtencin de lo que solicita. Autoriza a la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha a solicitar a la Administracin competente los datos de identificacin, domicilio y residencia necesarios para comprobar el cumplimiento de los requisitos exigidos por las disposiciones aplicables.
Lo que se solicita al amparo de la Ley 21/1992, de 16 de julio, y el Decreto 61/2009, de 12/05/2009. En ,a de de 20
Firma del representante de la empresa
Fdo:
Delegacin Provincial de la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente de ..
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ANEXO I. SOLICITUD PARA OBTENCIN DE CARN DE PROFESIONAL VINCULADO A EMPRESA AUTORIZADA

DATOS DEL PROFESIONAL: Nombre (*): Apellido 1 (*): NIF (*): Apellido 2 (*):
PROCEDIMIENTO SOLICITADO: (mrquese la opcin que proceda) Alta y expedicin de carn profesional exigido como requisito especfico en Decreto 61/2009 disponible a jornada completa profesional: profesional no exigido como requisito especfico en el Decreto 61/2009 Actualizacin de datos Renovacin Baja Emisin de certificado de no sancin (de profesional autorizado) Comunicacin de instalador autorizado en otra provincia DATOS DEL CARN PROFESIONAL: (mrquese lo que proceda) ESPECIALIDAD Instalador de instalaciones elctricas de baja tensin: Instalador de instalaciones de suministro de agua Instalador de instalaciones de Gas: Instalador-conservador-reparador frigorista Instalador de instalaciones trmicas en edificios (RITE 2007) Instalador de calefaccin y agua caliente sanitaria (RITE 1998) Instalador de climatizacin (RITE 1998) Mantenedor de calefaccin y agua caliente sanitaria (RITE 1998) Mantenedor de climatizacin (RITE 1998) Instalador o reparador de productos petrolferos lquidos Instalador de lneas de alta tensin, centrales elctricas, subestaciones y centros de transformacin En ,a de PPL-I (instalador) PPL-II (instalador) PPL-III (reparador) LAT1 LAT2 de 20
Bsica Especialista A B C
CATEGORA
Fdo:
DOCUMENTACIN A APORTAR: Fotografa (para la expedicin del carn) DNI del titular (no ser necesario a partir de la fecha indicada en la Disposicin transitoria 1 del Decreto 33/2009, de 28 de abril) Certificado de empadronamiento (no ser necesario a partir de la fecha indicada en la Disposicin transitoria 1 del Decreto 33/2009, de 28 de abril) Justificante de estudios realizados o acreditacin de haber superado pruebas de aptitud Justificante de la liquidacin de la tasa correspondiente
AO XXVIII Nm. 198

41960
ANEXO II. SOLICITUD DE REGISTRO DE TCNICO TITULADO COMPETENTE RESPONSABLE VINCULADO A EMPRESA AUTORIZADA
DATOS DEL TECNICO TITULADO COMPETENTE RESPONSABLE (*): Nombre: Apellido 1: Apellido 2: PROCEDIMIENTO SOLICITADO: (mrquese la opcin que proceda) Alta Baja DATOS DEL RESPONSABLE: (mrquese lo que proceda) Empresa conservadora de ascensores. Empresa instaladora y conservadora de ascensores para obras. Empresa instaladora de gras torre. Empresa instaladora o mantenedora de proteccin contra incendios. Centro de inspeccin peridica de botellas En ,a de de 20 NIF:
Fdo:
DOCUMENTACIN ORIENTATIVA A APORTAR: Titulo
AO XXVIII Nm. 198

41961
ANEXO III. SOLICITUD DE ACTUALIZACIN DE LOS DATOS RELATIVOS A LA EMPRESA (A rellenar los datos objeto de actualizacin)
DATOS DE LA EMPRESA ACTUALIZADOS(*): Nombre/Razn Social: Direccin de la sede social: Localidad: Provincia: DATOS DEL REPRESENTANTE ACTUALIZADOS(*) Nombre: Apellido 1: DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIN Y CONTACTO ACTUALIZADOS: Direccin (*): Localidad (*): Provincia (*): Telfono: Fax: e-mail: NIF: C.P.:
DATOS DE LA ACTIVIDAD REGLAMENTADA SOLICITADA ACTUALIZADOS (*): (mrquese lo que proceda) Especialidad Categora Bsica Instaladora de Instalaciones elctricas de Baja Tensin. Especialista Instaladora de Instalaciones de suministro de agua (RITE 2007) Instaladora de Instalaciones Trmicas en Edificios Mantenedora de Instalaciones Trmicas en Edificios (RITE 1998) Instaladora Calefaccin y ACS Instaladora Climatizacin Mantenedora Calefaccin y ACS Mantenedora Climatizacin A B C PPL-I (Instaladora) PPL- II (Instaladora) PPL- III (Reparadora) EIP-1 EIP-2 ERP-1 ERP-2 LAT1 LAT2
Instaladora de Instalaciones de gas. Instaladora-conservadora-reparadora frigorista Instaladora de Productos Petrolferos Lquidos Reparadora de Productos Petrolferos Lquidos Instaladora de equipos a presin Reparadora de equipos a presin Instaladora para lneas de alta tensin, centrales elctricas, subestaciones y centros de transformacin Conservadora de ascensores Instaladora de ascensores de obras Conservadora de ascensores de obras Instaladora de gras torre Conservadora de gras torre Gras mviles autopropulsadas Instaladora de proteccin contra incendios Mantenedora de proteccin contra incendios Extintores Recargadora de botellas para respiracin autnoma en actividades subacuaticas y en trabajos de superficie Centros de inspeccin de botellas para respiracin autnoma en actividades subacuticas y en trabajos de superficie En ,a de
Mantenedora Recargadora Recargadora de botellas Centros de inspeccin de botellas Centro de inspeccin visual de botellas de 20
Fdo:
AO XXVIII Nm. 198

41962
DOCUMENTACIN ORIENTATIVA A APORTAR CON LA SOLICITUD Certificado actualizado del IAE Certificado de la vida laboral de todas las cuentas de cotizacin de la empresa en la que figure la relacin nominal de trabajadores y el tipo de contrato y/o ltimo cupn de autnomo. Pliza de seguro de responsabilidad civil. Presentacin del equipamiento tcnico mnimo (para nueva inscripcin) Hoja de inscripcin en el Registro Industrial (para nueva inscripcin) Anexo I: carn profesional Anexo II: responsable tcnico Justificante de la liquidacin de las tasas correspondientes
AO XXVIII Nm. 198
41963
_______________
EXPEDIENTE N
SOLICITUD PARA OBTENCIN DE CARNS DE PROFESIONALES NO VINCULADOS A EMPRESAS AUTORIZADAS

(De acuerdo con el Decreto 61/2009, de 12/05/2009) DATOS DEL TITULAR DEL CARN Nombre (*): Apellido 1 (*): DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIN Y CONTACTO Direccin (*) Localidad (*) Provincia (*) Telfono: Fax: SOLICITA (*): (mrquese la opcin que proceda) Expedicin del carn profesional Actualizacin de datos Renovacin del carn profesional Baja Expedicin de certificado de no sancin (de profesional autorizado) CARN PROFESIONAL SOLICITADO (*): (mrquese la opcin que proceda): ESPECIALIDAD Operador industrial de calderas Operador de lejas negras Operador de gra torre A Operador de gra mvil autopropulsada: B NIF (*): Apellido 2 (*): C.P.(*)
e-mail:
CATEGORA
Por la presente, DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos adjuntados, as como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992, de 16 de julio, de Industria y sus disposiciones de desarrollo, exigidos para la obtencin de lo que solicita. Autoriza a la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha a solicitar a la Administracin competente los datos de identificacin, domicilio y residencia necesarios para comprobar el cumplimiento de los requisitos exigidos por las disposiciones aplicables. Lo que se solicita al amparo de la Ley 21/1992, de 16 de julio, y el Decreto 61/2009, de 12/05/2009. En ,a Firma del titular de de 20
Fdo:
Delegacin Provincial de la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente en .
AO XXVIII Nm. 198

41964
DOCUMENTACIN A ADJUNTAR CON LA SOLICITUD Fotografa DNI del titular (no ser necesario a partir de la fecha indicada en la Disposicin transitoria 1 del Decreto 33/2009, de 28 de abril) Certificado de empadronamiento (no ser necesario a partir de la fecha indicada en la Disposicin transitoria 1 del Decreto 33/2009, de 28 de abril) Justificante de estudios realizados o acreditacin de haber superado pruebas de aptitud Justificante de la liquidacin de las tasas correspondientes NOTAS INFORMATIVAS: 1. En cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de datos de Carcter Personal, se informa que los datos personales recogidos en el presente formulario se utilizarn nica y exclusivamente para la finalidad del procedimiento administrativo solicitado, siendo el responsable de la gestin la Direccin General de Industria, Energa y Minas, a quien deber dirigirse en caso de modificacin, cancelacin, oposicin o acceso a los datos (consultar directorio en la pgina Web de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha www.jccm.es). Se comunica al interesado, a los efectos establecidos en los artculos 42.3 y 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn, que, transcurrido el plazo de 3 meses desde la fecha de registro sin haber recibido notificacin, esta solicitud podr entenderse ESTIMADA, a los efectos legales que proceda. Todo ello sin perjuicio de la suspensin del plazo de tramitacin en los casos previstos por el artculo 42.5 de la Ley de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn o por causa imputable al interesado. No se exigir la presentacin de documentos que obren en poder de esta Administracin o emitidos por la misma, siempre que se haga constar la fecha y rgano o dependencia en que fueron entregados, y no hayan transcurrido ms de cinco aos desde la finalizacin del procedimiento al que correspondan, as como los informes que hayan sido evacuados rganos o unidades de la Administracin regional, indicando el n de expediente y el rgano que emiti el documento (Decreto 33/2009, de 28/04/2009). Podr ser solicitada al interesado la documentacin complementaria que se considere oportuna en base a la legislacin aplicable. Ser obligatorio rellenar los campos del formulario sealados con asterisco (*).
2.
3.
4. 5.
AO XXVIII Nm. 198
REGISTRO DE ENTRADA ESPACIO A RELLENAR POR LA ADMINISTRACIN:
41965
Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente MODELO IN.CM_01
EXPEDIENTE N:
SOLICITUD DE INSCRIPCIN EN EL REGISTRO DE CONTROL METROLGICO

(De acuerdo con el Real Decreto 889/2006, de 21 de julio) DATOS DEL ORGANISMO O FABRICANTE/REPARADOR (*): Nombre/Razn Social: Direccin de la sede social: Localidad: Provincia: DATOS DEL REPRESENTANTE (*) Nombre: Apellido 1: DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIN Y CONTACTO: Direccin (*): Localidad (*): Provincia (*): Telfono: Fax: CATEGORA (*): mrquese la opcin que proceda Fabricante o comercializador Reparador Organismo de control metrolgico Organismo Autorizado de Verificacin Metrolgica PROCEDIMIENTO SOLICITADO (*): mrquese la opcin que proceda Inscripcin en el Registro de Control Metrolgico. Renovacin en el Registro de Control Metrolgico. Ampliacin de Sector de Actividad. Comunicacin cese de Actividad SECTOR DE ACTIVIDAD (*): mrquese lo que proceda Masa, fuerza y pesaje Agua Electricidad Hidrocarburos Gases Presin UBICACIN DE LA EMPRESA O INSTALACIONES (*) Direccin: Localidad : Provincia : Telfono: RELACION DE MEDIOS TCNICOS DISPONIBLES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 NIF: C.P.:
e-mail:
Organismo Notificado
Dimensional Volumetra Termometra y Calorimetra
Tiempo y frecuencia Preenvasados Instrumentos especiales
e-mail:
C.P.:
ESPECIFICACIN TCNICA APLICABLE (ITC)
Por la presente, DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos adjuntados, as como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 3/1985, de 18 de marzo, de metrologa y sus disposiciones de desarrollo, exigidos para la obtencin de lo que solicita. Autoriza a la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha a solicitar a la Administracin competente los datos de identificacin, domicilio y residencia necesarios para comprobar el cumplimiento de los requisitos exigidos por las disposiciones aplicables Lo que se solicita al amparo de la Ley 3/1985, de 18 de marzo, y la normativa de desarrollo. En ,a de de 20
Firma del representante organismo o fabricante/reparador
AO XXVIII Nm. 198
41966
Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente ANEXO I PERSONAL MODELO CM_01
ANEXO I PERSONAL
EMPLEADO 1: Nombre: 1 Apellido: 2 Apellido: Titulacin: DOCUMENTACIN APORTADA Curriculum profesional D.N.I. del inspector (no ser necesario a partir de la fecha que indica la Disposicin transitoria 1 del Decreto 33/2009, de 28 de abril) Copia cotejada titulacin acadmica Documento de cualificacin emitido por ENAC Resolucin Reconocimiento de Alta en Seguridad Social (TA2/R) Certificado de la vida laboral de todas las cuentas de cotizacin de la empresa en la que figure la relacin nominal de trabajadores EMPLEADO 2: Nombre: 1 Apellido: 2 Apellido: Titulacin: DOCUMENTACIN APORTADA Curriculum profesional D.N.I. del inspector (no ser necesario a partir de la fecha que indica la Disposicin transitoria 1 del Decreto 33/2009, de 28 de abril) Copia cotejada titulacin acadmica Documento de cualificacin emitido por ENAC Resolucin Reconocimiento de Alta en Seguridad Social (TA2/R) Certificado de la vida laboral de todas las cuentas de cotizacin de la empresa en la que figure la relacin nominal de trabajadores EMPLEADO 3: Nombre: 1 Apellido: 2 Apellido: Titulacin: DOCUMENTACIN APORTADA Curriculum profesional D.N.I. del inspector (no ser necesario a partir de la fecha que indica la Disposicin transitoria 1 del Decreto 33/2009, de 28 de abril) Copia cotejada titulacin acadmica Documento de cualificacin emitido por ENAC Resolucin Reconocimiento de Alta en Seguridad Social (TA2/R) Certificado de la vida laboral de todas las cuentas de cotizacin de la empresa en la que figure la relacin nominal de trabajadores EMPLEADO 4: Nombre: 1 Apellido: 2 Apellido: Titulacin: DOCUMENTACIN APORTADA Curriculum profesional D.N.I. del inspector (no ser necesario a partir de la fecha que indica la Disposicin transitoria 1 del Decreto 33/2009, de 28 de abril) Copia cotejada titulacin acadmica Documento de cualificacin emitido por ENAC Resolucin Reconocimiento de Alta en Seguridad Social (TA2/R) Certificado de la vida laboral de todas las cuentas de cotizacin de la empresa en la que figure la relacin nominal de trabajadores En ,a de de 20
Firma del titular o representante
Fdo:
AO XXVIII Nm. 198
41967
Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente MODELO CM_01
DOCUMENTACIN ORIENTATIVA A APORTAR CON LA SOLICITUD
DOCUMENTACIN A APORTAR CON LA SOLICITUD FABRICANTES Fotocopia autentificada del documento de identificacin o CIF. Acreditacin de la personalidad jurdica del solicitante mediante fotocopia de escritura pblica de constitucin, Certificado del Registro Mercantil u otro documento equivalente Ficha de caractersticas (Certificado CE) de los instrumentos fabricados, importados o comercializados. REPARADORES Fotocopia autentificada del documento de identificacin o CIF Acreditacin de la personalidad jurdica del solicitante mediante fotocopia de escritura pblica de constitucin, Certificado del Registro Mercantil u otro documento equivalente Anexo I. Personal y Medios Tcnicos ORGANISMO DE CONTROL METROLGICO U ORGANISMOS NOTIFICADOS Fotocopia autentificada del documento de identificacin o CIF. Acreditacin de la personalidad jurdica del solicitante mediante fotocopia de escritura pblica de constitucin, Certificado del Registro Mercantil u otro documento equivalente Alcance de la Designacin Anexo I. Personal y Medios Tcnicos ORGANISMOS AUTORIZADOS DE VERIFICACIN METROLGICA Copia compulsada de la escritura de constitucin, propiedad y domicilio social. Copia compulsada del CIF de la entidad solicitante Copia autentificada de la pliza de seguros que cubra los riesgos derivada de sus actuaciones actualizada conforme al IPC anual. Copia cotejada de acreditacin en los procedimientos para los que solicita la designacin emitido por ENAC conforme al documento PEENAC-OC/01 y sus sucesivas modificaciones Procedimientos de inspeccin elaborados pora la entidad para los sectores de actividad donde solicita ser designado incluidos dentro del sistema de calidad acreditado. Tarifas a aplicar en cada mbito de actuacin. Compromiso de participacin en actividades de coordinacin nacionales y europeas de organismos. Compromiso de cooperacin con las autoridades de vigilancia de mercado. Compromiso de adopcin de las medidas oportunas para que todos los titulares de instrumentos de medida tengan acceso a las mismas oportunidades en relacin a sus servicios de verificacin. Declaracin de satisfacer los requisitos de compatibilidad, independencia y transparencia establecidos en el artculo 19 y el Anexo II del Real Decreto 889/2006, de 21 de julio. Anexo I. Personal y Medios Tcnicos
AO XXVIII Nm. 198
Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente MODELO IN.EI_01 REGISTRO DE ENTRADA ESPACIO A RELLENAR POR LA ADMINISTRACIN:
41968
_______________
EXPEDIENTE N
SOLICITUD DE AUTORIZACIN O NOTIFICACIN DE ORGANISMO DE CONTROL Y RECONOCIMIENTO DE INSPECTORES

(De acuerdo al Real Decreto 2200/1995, de 28 de diciembre, y Orden de 16-06-98, modificada por Orden de 10-10-2007) NIF: C.P.: NIF : Apellido 2: C.P. (*): DATOS DEL ORGANISMO DE CONTROL (*): Denominacin/ Razn Social: Direccin de la sede social: Localidad: Provincia: DATOS DEL REPRESENTANTE (*): Nombre: Apellido 1: DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIONES Y CONTACTO: Direccin(*) / Apdo. correos: Localidad (*): Provincia (*): Telfono: Fax:
e-mail:
PROCEDIMIENTO SOLICITADO (*): (mrquese la opcin que proceda) Autorizacin para actuar como organismo de control Notificacin para actuar como organismo de control (Autorizados por otra comunidad autnoma) Cambio de titular Cambio de Denominacin Comunicacin de cambios en los datos de la autorizacin: Cambios de los campos reglamentarios de actuacin Traslado de la delegacin Presentacin de la memoria anual Reconocimiento como inspector reglamentario Cambio en los campos reglamentarios de actuacin Comunicacin relativa a la relacin de inspectores: Cambio de delegacin a la cual el inspector se encuentra adscrito Baja de un inspector en el seno del organismo de control Comunicacin de baja del Organismo de Control Autorizado. CAMPOS REGLAMENTARIOS DE ACTUACIN SOLICITADOS: N Denominacin Especificacin / norma tcnica aplicable 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 DELEGACION (1) DE OCA Direccin: Localidad: Provincia: Telfono: Fax: Nombre y Apellidos del Delegado/Director Tcnico: DELEGACION (2) DE OCA Direccin: Localidad: Provincia: Telfono: Fax: Nombre y Apellidos del Delegado/Director Tcnico: DELEGACION (3) DE OCA Direccin: Localidad: Provincia: Telfono: Fax: Nombre y Apellidos del Delegado/Director Tcnico:
e-mail:
C.P.:
e-mail:
C.P.:
e-mail:
C.P.:
Por la presente, DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos adjuntados, as como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992, de 16 de julio, de Industria y sus disposiciones de desarrollo, exigidos para la obtencin de lo que solicita.
AO XXVIII Nm. 198
41969
Autoriza a la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha a solicitar a la Administracin competente los datos de identificacin, domicilio y residencia necesarios para comprobar el cumplimiento de los requisitos exigidos por las disposiciones aplicables. Lo que se solicita al amparo de la Ley 21/1992, de 16 de julio, y la normativa de desarrollo. En ,a de de 20
Firma del representante del organismo de control
Fdo:
Direccin General de Industria, Energa y Minas de la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente
AO XXVIII Nm. 198
41970
Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente MODELO IN.EI_01
ANEXO I. SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DE INSPECTOR REGLAMENTARIO DE ORGANISMO DE CONTROL

DATOS DEL INSPECTOR (*): Nombre: Apellido 1: DELEGACION DE OCA A EFECTOS DE NOTIFICACIONES: Direccin (*): Localidad (*) : Provincia (*): Telfono: Fax: Nombre y Apellidos del Delegado/Director Tcnico (*): NIF: Apellido 2: C.P. (*):
e-mail:
PROCEDIMIENTO SOLICITADO (*): mrquese la opcin que proceda Reconocimiento como inspector reglamentario De los campos reglamentarios de actuacin Comunicacin de cambios en los datos del reconocimiento: De la delegacin a la cual el inspector se encuentra adscrito Comunicacin de baja del inspector al servicio del Organismo de Control Autorizado. CAMPOS REGLAMENTARIOS SOLICITADOS: N Denominacin 1 2 3 4 5 6 7 En
Especificacin / norma tcnica aplicable
,a de de 20 Firma del representante del organismo de control
Fdo:
DOCUMENTACIN ORIENTATIVA A APORTAR: D.N.I. del inspector (no ser necesario a partir de la fecha indicada en la Disposicin transitoria 1 del Decreto 33/2009, de 28 de abril) Copia cotejada titulacin acadmica. Firma reconocida del inspector. Resolucin Reconocimiento de Alta en Seguridad Social (TA2/R) Certificado de la vida laboral de todas las cuentas de cotizacin de la empresa en la que figure la relacin nominal de trabajadores y el tipo de contrato Certificado de formacin terica emitido por OCA (40 horas) Documento acreditativo emitido por OCA que certifique que el solicitante ha realizado 10 inspecciones tuteladas y 10 inspecciones acompaadas que incluya los datos de la instalacin (fecha de la inspeccin, Datos del inspector/instructor, identificacin de la instalacin, tipo de inspeccin, etc.). Documento acreditativo emitido por OCA que certifique que el solicitante ha realizado 2 inspecciones tuteladas y 2 inspecciones acompaadas que incluya los datos de la instalacin [solo en caso de instalaciones frigorficas, petrolferas, contra incendios o accidentes mayores (R.D. 1254/99)].
AO XXVIII Nm. 198
41971
ANEXO II. SOLICITUD DE ACTUALIZACIN DE LOS DATOS RELATIVOS AL ORGANISMO DE CONTROL

(A rellenar los datos objeto de actualizacin) DATOS DEL ORGANISMO DE CONTROL ACTUALIZADOS Denominacin/ Razn Social: Direccin de la sede social: Localidad: Provincia: DATOS DEL REPRESENTANTE ACTUALIZADOS Nombre: Apellido 1: DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIONES Y CONTACTO ACTUALIZADOS: Direccin / Apdo. correos: Localidad: Provincia: Telfono: Fax: e-mail: NIF: C.P.: NIF : Apellido 2: C.P.:
CAMPOS REGLAMENTARIOS DE ACTUACIN SOLICITADOS ACTUALIZADOS: N Denominacin Especificacin / norma tcnica aplicable 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 DELEGACION DE OCA ACTUALIZADA Direccin: Localidad: Provincia: Telfono: Fax: Nombre y Apellidos del Delegado/Director Tcnico: En ,a
e-mail:
C.P.:
de
de 20
Firma del representante del organismo de control
Fdo.:
AO XXVIII Nm. 198
41972
DOCUMENTACIN ORIENTATIVA A APORTAR CON LA SOLICITUD Para la autorizacin: Acreditacin de la personalidad jurdica propia mediante Escrituras de constitucin, propiedad y fuentes de financiacin de la entidad. Escritura de poder de las personas que comparezcan o firmen solicitudes en nombre de otro. Copia cotejada de acreditacin de ENAC en los diferentes mbitos reglamentarios. Direccin completa de la(s) delegacin(es) en Castilla - La Mancha. Copia cotejada de las escrituras de propiedad o contrato de arrendamiento de los locales. Declaracin de disponibilidad en Castilla La Mancha de los medios tcnicos indicados en el Anexo II de la Orden de 16 de Junio de 1998 Tarifas a aplicar en cada mbito reglamentario. Copia autentificada de la pliza de seguros establecida conforme al Artculo 43.2 d) del RD 2200/1995, de 28 de diciembre, actualizada conforme al IPC anual. ANEXO I, INSPECTORES (Mnimo 5, uno por mbito reglamentario) Copia de los procedimientos, instrucciones y protocolos de inspeccin incluidos dentro del sistema de calidad acreditado. Justificante de la liquidacin de las tasas correspondientes. Para la presentacin memoria anual: Documento memoria anual Para la comunicacin relativa a la relacin de inspectores: Anexo I Documentacin indicada en anexo I Para la notificacin: Acreditacin de la personalidad jurdica propia mediante Escrituras de constitucin, propiedad y fuentes de financiacin de la entidad. Escritura de poder de las personas que comparezcan o firmen solicitudes en nombre de otro. Copia cotejada de acreditacin de ENAC en los diferentes mbitos reglamentarios. Copia cotejada de resolucin de autorizacin por la Comunidad Autnoma correspondiente. (si procede) Direccin completa de la(s) delegacin(es) en Castilla - La Mancha. Copia cotejada de las escrituras de propiedad o contrato de arrendamiento de los locales. Declaracin de disponibilidad en Castilla La Mancha de los medios tcnicos indicados en el Anexo II de la Orden de 16 de Junio de 1998 Tarifas a aplicar en cada mbito reglamentario. Copia autentificada de la pliza de seguros establecida conforme al Artculo 43.2 d) del RD 2200/1995, de 28 de diciembre, actualizada conforme al IPC anual. ANEXO I, INSPECTORES (Mnimo 5, uno por mbito reglamentario) Copia de los procedimientos, instrucciones y protocolos de inspeccin incluidos dentro del sistema de calidad acreditado. Justificante de la liquidacin de las tasas correspondientes. Para la comunicacin de cambios en la autorizacin Anexo II
AO XXVIII Nm. 198
41973
_______________
EXPEDIENTE N
COMUNICACIN DE AUSENCIA DEL RESPONSABLE / DIRECTOR TCNICO DE ESTACIN DE ITV

(De acuerdo a lo dispuesto en el Decreto 63/2009, de 26/05/2009) NIF: Apellido 2: NIF: Apellido 2: C.P.: DATOS DEL TITULAR DE LA ESTACIN (*) Nombre/Razn Social: Apellido 1: DATOS DEL REPRESENTANTE (si procede) Nombre: Apellido 1: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIN O CONTACTO: Direccin: Localidad : Provincia : Telfono: DATOS IDENTIFICATIVOS DEL DIRECTOR TCNICO (*) Nombre y Apellidos Perteneciente a la Estacin de ITV N Localidad Provincia
e-mail:
NIF:
MOTIVO DE AUSENCIA (*): (mrquese la opcin que proceda) Vacaciones Enfermedad Otra causa equivalente FECHA PREVISTA DE REINCORPORACIN (*)
Por la presente, DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente comunicacin y los documentos adjuntados, as como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992, de 16 de julio, de Industria y sus disposiciones de desarrollo, exigidos para la tramitacin de la comunicacin. Autoriza a la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha a solicitar a la Administracin competente los datos de identificacin, domicilio y residencia, datos de la Seguridad Social o de ndole tributaria estatal, necesarios para comprobar el cumplimiento de los requisitos exigidos por las disposiciones aplicables (en caso de no haber aportado la documentacin solicitada a este respecto).
Lo que se comunica al amparo de la Ley 21/1992, de 16 de julio, y la normativa de desarrollo. En ,a de de 20
Fdo:
AO XXVIII Nm. 198

41974
DOCUMENTACIN A APORTAR CON LA SOLICITUD Documentacin acreditativa de la situacin que motiva la causa.
NOTAS INFORMATIVAS: 1. Cualquier modificacin relativa a la delegacin de firma deber ser igualmente comunicada a efectos de autorizacin. 2. En cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de datos de Carcter Personal, se informa que los datos personales recogidos en el presente formulario se utilizarn nica y exclusivamente para la finalidad del procedimiento administrativo solicitado, siendo el responsable de la gestin la Direccin General de Industria, Energa y Minas, a quien deber dirigirse en caso de modificacin, cancelacin, oposicin o acceso a los datos (consultar directorio en la pgina Web de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha www.jccm.es). 3. Se comunica al interesado, a los efectos establecidos en los artculos 42.3 y 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn, que, transcurrido el plazo de 3 meses desde la fecha de registro sin haber recibido notificacin, esta solicitud podr entenderse ESTIMADA, a los efectos legales que proceda. Todo ello sin perjuicio de la suspensin del plazo de tramitacin en los casos previstos por el artculo 42.5 de la Ley de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn o por causa imputable al interesado. 4. No se exigir la presentacin de documentos que obren en poder de esta Administracin o emitidos por la misma, siempre que se haga constar la fecha y rgano o dependencia en que fueron entregados, y no hayan transcurrido ms de cinco aos desde la finalizacin del procedimiento al que correspondan, as como los informes que hayan sido evacuados por rganos o unidades de la Administracin regional, indicando el n de expediente y el rgano que emiti el documento. 5. Podr ser solicitada al interesado la documentacin complementaria que se considere oportuna en base a la legislacin aplicable.
AO XXVIII Nm. 198
41975
_______________
EXPEDIENTE N
SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE FIRMAS DIRECTOR TCNICO ESTACIN DE ITV

(De acuerdo a lo dispuesto en el Decreto 63/2009, de 26/05/2009) DATOS DEL TITULAR DE LA ESTACIN (*): Nombre/Razn Social: Apellido 1: Apellido 2: DATOS DEL REPRESENTANTE (si procede): Nombre: Apellido 1: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIN O COMUNICACIN Direccin: Localidad : Provincia : Telfono: e-mail: NIF: NIF: Apellido 2: C.P.:
PROCEDIMIENTO SOLICITADO (*): (mrquese la opcin que proceda) Autorizacin firma por causa de enfermedad, vacaciones o cualquier otra causa equivalente DATOS IDENTIFICATIVOS DEL DIRECTOR TCNICO (*) Nombre y Apellidos: Perteneciente a la Estacin de ITV N: Localidad: NIF: Provincia:
DATOS IDENTIFICATIVOS DEL PERSONAL EN EL QUE SE DELEGA LA FIRMA (*) Primera persona en quien se delega: Nombre y Apellidos Perteneciente a la Estacin de ITV N Cargo Segunda persona en quien se delega: Nombre y Apellidos Perteneciente a la Estacin de ITV N Cargo Localidad Localidad
NIF: Provincia
NIF: Provincia
Por la presente, DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos adjuntados, as como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992, de 16 de julio, de Industria y sus disposiciones de desarrollo, exigidos para la obtencin de lo solicitado. En caso de producirse la ausencia, PONDR EN CONOCIMIENTO de la Delegacin provincial de la Consejera competente en materia de industria correspondiente el mismo da que se produzca. Autoriza a la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha a solicitar a la Administracin competente los datos de identificacin, domicilio y residencia necesarios para comprobar el cumplimiento de los requisitos exigidos por las disposiciones aplicables
Lo que se solicita al amparo de la Ley 21/1992, de 16 de julio, y el Decreto 63/2009, de 26/05/2009. En ,a de de 20
AO XXVIII Nm. 198

41976
DOCUMENTACIN A APORTAR CON LA SOLICITUD Firmas
NOTAS INFORMATIVAS: 1. Cualquier modificacin relativa a la delegacin de firma deber ser igualmente comunicada a efectos de autorizacin. 2. En cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de datos de Carcter Personal, se informa que los datos personales recogidos en el presente formulario se utilizarn nica y exclusivamente para la finalidad del procedimiento administrativo solicitado, siendo el responsable de la gestin la Direccin General de Industria, Energa y Minas, a quien deber dirigirse en caso de modificacin, cancelacin, oposicin o acceso a los datos (consultar directorio en la pgina Web de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha www.jccm.es). 3. Se comunica al interesado, a los efectos establecidos en los artculos 42.3 y 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn, que, transcurrido el plazo de 3 meses desde la fecha de registro sin haber recibido notificacin, esta solicitud podr entenderse ESTIMADA, a los efectos legales que proceda. Todo ello sin perjuicio de la suspensin del plazo de tramitacin en los casos previstos por el artculo 42.5 de la Ley de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn o por causa imputable al interesado. 4. No se exigir la presentacin de documentos que obren en poder de esta Administracin o emitidos por la misma, siempre que se haga constar la fecha y rgano o dependencia en que fueron entregados, y no hayan transcurrido ms de cinco aos desde la finalizacin del procedimiento al que correspondan, as como los informes que hayan sido evacuados por rganos o unidades de la Administracin regional, indicando el n de expediente y el rgano que emiti el documento. 5. Podr ser solicitada al interesado la documentacin complementaria que se considere oportuna en base a la legislacin aplicable.
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Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente MODELO IN.SI_01
EXPEDIENTE N:
SOLICITUD DE REGISTRO DE PROYECTO GENERAL DE INDUSTRIA, DE PROYECTOS O DE PUESTA EN SERVICIO DE INSTALACIONES SOMETIDAS A REGLAMENTACIN DE SEGURIDAD INDUSTRIAL ASOCIADAS A UNA INDUSTRIA (1) NO ASOCIADAS A UNA INDUSTRIA (1)
(De acuerdo a lo dispuesto en el R.D. 2135/1980, de 26 de septiembre, y en la Orden de 19-12-1980 y Reglamentos Tcnicos de Seguridad Industrial aplicables) NIF: Apellido 2: NIF: Apellido 2: C.P.(*): DATOS DEL TITULAR (*) Nombre/Razn Social: Apellido 1: DATOS DEL REPRESENTANTE (si procede) Nombre: Apellido 1: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIN Y CONTACTO Direccin (*)/Apdo. correos: Localidad (*): Provincia (*): Telfono: UBICACIN DE LA SEDE SOCIAL (en caso de industrias) Denominacin: C/Plaza/Otros (Polgono/parcela) : N/bloque/portal/esc/piso: / / / / Localidad: SOLICITA (*): (mrquese lo que proceda) Registro de proyecto general en caso de instalacin, traslado o ampliacin de industria. Registro de proyecto de instalacin(es) previo a su ejecucin. Registro de la puesta en servicio de la(s) instalacin(es) una vez ejecutada(s). INSTALACIONES OBJETO DE LA SOLICITUD (*): (mrquese las que correspondan) Nmero de TIPO DE INSTALACIONES TIPO DE INSTALACIONES instalaciones Seguridad contra incendios Elctricas baja tensin Elctricas alta tensin (no sujetas a autorizacin) Frigorficas Petrolferas Almacenamiento de productos qumicos Equipos a presin LOCALIZACIN DE LA INDUSTRIA O INSTALACIONES INDIVIDUALES (Ubicacin del edificio, establecimiento industrial, centro) N DE REGISTRO INDUSTRIAL (si existe): Denominacin: Actividad principal: C/Plaza/Otros (Polgono/parcela) (*): N/bloque/portal/esc/piso: / / / / Referencia catastral: Coordenadas UTM: Cdigo CNAE: Localidad (*): Provincia (*): urbana rstica (20 dgitos): Trmicas en los edificios Gases combustibles (no sujetas a autorizacin) Ascensores Afectadas por normativa de accidentes graves
(2)
e-mail:
Provincia:
Nmero de instalaciones
Por la presente, DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos adjuntados, as como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992, de 16 de julio, de Industria y sus disposiciones de desarrollo, exigidos para la obtencin de lo solicitado. Autoriza a la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente a solicitar a la Administracin competente los datos de identificacin, domicilio y residencia (en caso de no haber aportado la documentacin solicitada a este respecto) y datos relativos al proyecto o documentacin presentada, necesarios para comprobar el cumplimiento de los requisitos exigidos por las disposiciones aplicables. Lo que se solicita al amparo de la Ley 21/1992, de 16 de julio, y de: Real Decreto 2135/1980, de 26 de septiembre, de Liberalizacin en materia de instalacin, ampliacin y traslado de industrias. Reglamentos Tcnicos de Seguridad Industrial aplicables. En ,a Firma del titular o representante de de 20
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ANEXO I CARACTERISTICAS TCNICAS DE LAS INSTALACIONES
ANEXO I. CARACTERSTICAS TCNICAS DE LAS INSTALACIONES

SEGURIDAD CONTRA INCENDIOSCARACTERSTICAS TCNICAS 2 Superficie total construida (m ): Nivel de Riesgo Intrnseco: Alto Medio Bajo Relacin de medios de proteccin contra incendios Sistema automtico de deteccin de incendios Sistemas de comunicacin de alarma Sistema manual de alarma de incendio Sistemas de abastecimiento de agua contra incendios Sistemas de hidrantes exteriores Sistemas de columnas seca Sist. de bocas de incendios equipadas
N de Sectores: Tipo de Establecimiento:
Sistemas de rociadores automticos de agua Sistemas de agua pulverizada Sistemas de agentes de extincin gaseosos Extintores de incendios Sistemas de espuma Sistemas de extincin por polvo Otros (indicar:)
INSTALACIONES ELCTRICAS DE ALTA TENSIN NO SUJETAS A AUTORIZACINCARACTERSTICAS TCNICAS Tipo de instalacin: Caractersticas: N transformadores: Relacin de transformacin: Interior Centro de transformacin Potencia Unitaria (kVA): Potencia Total (kVA): Intemperie Coordenadas UTM: Centro de seccionamiento Coordenadas UTM: Longitud (m): Tensin (kV): Lnea area (o tramo areo) Circuito: simple / doble Conductor: Coordenadas UTM origen / fin: Longitud (m): Tensin (kV): Lnea subterrnea (o tramo subterrneo) Circuito: simple / doble Conductor: Coordenadas UTM origen / fin: INSTALACIN FRIGORFICACARACTERSTICAS TCNICAS Actividad de Destino: Local de emplazamiento: 3 Potencia total de accionamiento (kW): Volumen total cmaras o espacio acondicionado (m ): Clase del refrigerante empleado: 1 2 3 Carga total de refrigerante (kg): 3 La instalacin dispone de alguna cmara de capacidad igual o superior a 20 m o de planta de congelacin o es una fbrica de hielo INSTALACIN PETROLFERACARACTERSTICAS TCNICAS Uso: Propio Vehculos propios Estacin de Servicio DEPOSITOS DE COMBUSTIBLE Marca N serie Capacidad Superficie / (litros) Enterrado S / E S / E S / E S / E (Contina en otro ejemplar del anexo I)
Distribucin al por menor Coordenadas UTM
Cooperativa PRODUCTO CONTENIDO Clase Denominacin (B, C o D)
INSTALACINES DE GASES COMBUSTIBLES NO SUJETAS A AUTORIZACINCARACTERSTICAS TCNICAS Tipo de instalacin: Caractersticas: Centro de almacenamiento y Categora: 1 2 3 Capacidad nominal total (kg): distribucin de envases de GLP 4 5 3 Clasificacin segn UNE 60250: A / E Volumen(m ): Depsito de GLP Coordenadas UTM: 3 Volumen geomtrico (m ): Presin mxima de trabajo (bares): Planta satlite (uso individual) Coordenadas UTM: Estacin de servicio para vehculos a Tipo de carburante: gas Potencia til (kW): Presin de operacin (bares): Acometida interior Instalacin Instal. comn Gas combustible: receptora Instal. individual Instalacin que emplea nuevas tcnicas o materiales o instalacin de caractersticas especiales INSTALACIN DE ALMACENAMIENTO DE PRODUCTOS QUMICOSCARACTERSTICAS TCNICAS PRODUCTOS ALMACENAMIENTOS ITC Denominacin N CAS Clasificacin Capacidad total Nmero de Coordenadas UTM (Irritante, comburente ) (Kg o litros) recipientes
(Contina en otro ejemplar del anexo I)
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ANEXO I CARACTERISTICAS TCNICAS DE LAS INSTALACIONES
INSTALACIN DE EQUIPOS A PRESINCARACTERSTICAS TCNICAS ITC Fabricante Modelo Nmero de Categora del Grupo del fabricacin equipo fluido (I, II, III IV) (1 2)
Presin mxima de servicio (bar)
Presin de prueba (bar)
Volumen (litros)
(Contina en otro ejemplar del anexo I) INSTALACIN DE ASCENSORES - CARACTERSTICAS TCNICAS Uso: Edificio industrial Lugar pblica concurrencia Edificio de ms de 20 viviendas o ms de 4 plantas servidas Clase de aparato: Ascensor Montacargas Tipo: Hidrulico Elctrico Velocidad nominal (m/s): Recorrido (m): Carga til (kg): Coordenadas UTM:
Otros
ESTABLECIMIENTO AFECTADO POR LA NORMATIVA DE ACCIDENTES GRAVES Clasificacin en funcin de las cantidades de sustancias Cantidades igualan o superan umbral de columna 2 y no de columna 3 peligrosas almacenadas: (anexo I del R.D. 1254/1999) Cantidades igualan o superan umbral de columna 3 Sustancias peligrosas almacenadas: Denominacin/categora: Cantidad mxima (kg): Denominacin/categora: Cantidad mxima (kg): Denominacin/categora: Cantidad mxima (kg): Denominacin/categora: Cantidad mxima (kg): (Contina en otro ejemplar del anexo I) INSTALACIN ELCTRICA DE BAJA TENSINCARACTERSTICAS TCNICAS Actividad de destino: Potencia Admisible (kW): Potencia mxima admisible (kW): Tensin (V): Clasificacin: Bsica Especialista (si procede) Potencia del edificio (kW): (si procede) N de plazas de garaje: (4) La instalacin es objeto de inspeccin inicial Instalacin en edificio de viviendas de ms de 100 kW INSTALACINES TRMICAS EN EDIFICIOCARACTERSTICAS TCNICAS Uso: Domstico individual Domstico colectivo Pblico Industrial PRODUCCION ACS Potencia trmica nominal: Generacin calor (kW): Pot. Solar trmica (kW): Fuentes de energa: CLIMATIZACIN Potencia trmica nominal: Generacin calor (kW): Generacin fro (kW): Pot. Solar trmica (kW): Fuentes de energa:
En
,a Firma del titular o representante
de
de 20
Fdo:
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Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente DOCUMENTACIN A APORTAR MODELO IN.SI_01
DOCUMENTACIN A ADJUNTAR PARA EL REGISTRO DE PROYECTO Justificante de pago de las tasas correspondientes DOCUMENTACIN EN EL CASO DE INSTALACIN, TRASLADO O AMPLIACIN DE INDUSTRIA (si procede) Proyecto general de la instalacin de la industria (puede incluir proyecto especfico de las instalaciones que se detallan a continuacin) o, en caso de no requerir proyecto, escrito de comunicacin de los datos y caractersticas de la instalacin de la industria. DOCUMENTACIN RELATIVA AL REGISTRO DE INSTALACIONES CONCRETAS Seguridad contra incendios Plantas satlite (que no requieran autorizacin) Alta tensin (que no requieran autorizacin) Petrolferas (que requieran proyecto) Frigorficas (que requieran proyecto) Equipos a presin (que requieran proyecto) Proyecto Almacenamiento de productos qumicos Afectadas por normativa de accidentes graves Proyecto o documento ms sencillo Notificacin Informe de seguridad (si cantidad iguala o supera umbral de columna 3 del anexo I del R.D. 1254/1999) DOCUMENTACIN A ADJUNTAR PARA LA PUESTA EN SERVICIO Justificante de pago de las tasas correspondientes DOCUMENTACIN EN EL CASO DE INSTALACIN, TRASLADO O AMPLIACIN DE INDUSTRIA (si procede) Certificacin expedida por tcnico competente, en la que se ponga de manifiesto la adaptacin de la obra al proyecto y el cumplimiento de las condiciones tcnicas y prescripciones reglamentarias que en su caso correspondan. DOCUMENTACIN RELATIVA A LA PUESTA EN MARCHA DE INSTALACIONES CONCRETAS Seguridad contra incendios Baja tensin Certificado de direccin de obra Proyecto o memoria tcnica (segn proceda) Certificado(s) de la(s) instalacion(es) Certificado de direccin de obra (si la instalacin requiri proyecto) Certificado de instalacin Certificado de inspeccin inicial (si procede) Alta tensin Trmicas en edificios Certificado final de obra Proyecto o memoria tcnica Carta de conformidad de la empresa elctrica distribuidora Certificado de instalacin (con firma del tcnico titulado competente y del instalador autorizado si se precisa proyecto) Contrato de mantenimiento Certificado de inspeccin inicial (si procede) Acuerdo de cesin a la empresa elctrica distribuidora (si procede) Contrato de mantenimiento (si procede) Frigorficas (con proyecto) Frigorficas (sin proyecto) Libro-registro de usuario: incluye el dictamen de seguridad Libro-registro de usuario: incluye el dictamen de seguridad y el certificado de direccin de obra Petrolferas (con proyecto) Petrolferas (sin proyecto) Certificado de direccin de obra Memoria resumida y croquis Certificado(s) de fabricacin de los depsitos o tanques Certificado final de instalacin Certificado(s) de fabricacin de los depsitos o tanques Gases combustibles-Centros de almacenamiento y Gases combustibles-Plantas satlite para un usuario distribucin de envases de GLP Centros de 1, 2 y 3: Proyecto y certificado final de obra Certificado final de obra Centros de 4 y 5: Plano descriptivo de detalle Contrato de mantenimiento Certificado de inspeccin Gases combustibles-Almacenamiento GLP depsitos fijos Gases combustibles-Estacin de servicio para vehculos a gas Proyecto o memoria tcnica (segn proceda) Proyecto constructivo de la instalacin. Certificado de instalacin Certificado de direccin de obra, que incluir anexo. Certificado de direccin de obra (si la instalacin requiri proyecto) Certificado de instalacin. Certificado de inspeccin inicial (si procede) Certificado de inspeccin. Contrato de mantenimiento Plan de Mantenimiento, bien sea a travs de contrato externo o por medios propios. Certificado para depsitos en azotea (si procede) Justificante de no suministro a 3s (si procede) Gases combustibles-Instalaciones receptoras Almacenamiento de productos qumicos Proyecto Certificado de direccin de obra (si la instalacin requiri proyecto) Certificado de direccin de obra Certificado por OCA (si la instalacin no requiri proyecto) Certificado de instalacin Documentos que pongan de manifiesto el cumplimiento de las exigencias formuladas por las dems disposiciones legales que Certificado acreditativo de cumplimiento de normas por la afecten a la instalacin chimeneas (si se dispone de chimeneas para evacuacin de productos de combustin) Equipos a presin (con proyecto) Equipos a presin (sin proyecto) Certificado de direccin tcnica Esquema de principio y plano o croquis de la instalacin Certificado de instalacin Certificado de instalacin Declaraciones de conformidad de los equipos a presin o Declaraciones de conformidad de los equipos a presin o conjuntos conjuntos y, en su caso, de los accesorios de seguridad o presin y, en su caso, de los accesorios de seguridad o presin Acta de inspeccin peridica de nivel C (en el caso de Acta de inspeccin peridica de nivel C (en el caso de aparatos aparatos usados) usados) Afectadas por normativa accidentes graves: Plan de emergencia interior Informacin para la elaboracin del plan de emergencia exterior (si cantidad igual o supera umbral de columna 3 del anexo I del R.D. 1254/1999)
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INSTRUCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL FORMULARIO
INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL FORMULARIO:

(1) Se entiende por Industria: Las actividades dirigidas a la obtencin, reparacin, mantenimiento, transformacin o reutilizacin de productos industriales, el envasado y embalaje, y el aprovechamiento, recuperacin y eliminacin de residuos o subproductos, cualquiera que sea la naturaleza de los recursos o procesos tcnicos utilizados y, en su caso, las instalaciones que stas precisen. Las caractersticas tcnicas de las instalaciones se deben indicar en el anexo I del modelo de solicitud. En caso de existir varias instalaciones de un mismo tipo, se debe rellenar un anexo I por cada una de las citadas instalaciones. En el caso de proyectos generales presentados al amparo del Real Decreto 2135/1980, de 26 de septiembre, de Liberalizacin en materia de instalacin, ampliacin y traslado de industrias, los mismos debern cumplir las prescripciones establecidas en los reglamentos tcnicos de seguridad industrial aplicables a las instalaciones existentes en la industria que se instale, ample o traslade. Requieren inspeccin inicial: a) Instalaciones industriales que precisen proyecto, con una potencia instalada superior a 100 kW; b) Locales de Pblica Concurrencia; c) Locales con riesgo de incendio o explosin, de clase I, excepto garajes de menos de 25 plazas; d) Locales mojados con potencia instalada superior a 25 kW; e) Piscinas con potencia instalada superior a 10 kW; f) Quirfanos y salas de intervencin; g) Instalaciones de alumbrado exterior con potencia instalada superior 5 kW.
(2) (3)
(4)
NOTAS INFORMATIVAS: 1. En cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de datos de Carcter Personal, se informa que los datos personales recogidos en el presente formulario se utilizarn nica y exclusivamente para la finalidad del procedimiento administrativo solicitado, siendo el responsable de la gestin la Direccin General de Industria, Energa y Minas, a quien deber dirigirse en caso de modificacin, cancelacin, oposicin o acceso a los datos (consultar directorio en la sede electrnica de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha www.jccm.es). 2. Se comunica al interesado, a los efectos establecidos en los artculos 42.3 y 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn, que, transcurrido el plazo de 3 meses desde la fecha de registro sin haber recibido notificacin, esta solicitud podr entenderse ESTIMADA, a los efectos legales que proceda. Todo ello sin perjuicio de la suspensin del plazo de tramitacin en los casos previstos por el artculo 42.5 de la Ley de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn o por causa imputable al interesado. 3. No se exigir la presentacin de documentos que obren en poder de esta Administracin o emitidos por la misma, siempre que se haga constar la fecha y rgano o dependencia en que fueron entregados, y no hayan transcurrido ms de cinco aos desde la finalizacin del procedimiento al que correspondan, as como los informes que hayan sido evacuados por rganos o unidades de la Administracin regional, indicando el n de expediente y el rgano que emiti el documento. 4. Podr ser solicitada al interesado la documentacin complementaria que se considere oportuna en base a la legislacin aplicable. 5. Ser obligatorio rellenar los campos del formulario sealados con asterisco (*).
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EXPEDIENTE N:
SOLICITUD DE REGISTRO DE INSTALACIN DE GRUA TORRE PARA OBRAS U OTRAS APLICACIONES

(De acuerdo a lo dispuesto en el Real Decreto 836/2003, de 27 de junio, y la Orden de 12-02-2004, de la Consejera de Industria y Trabajo) NIF: Apellido 2: NIF: Apellido 2: C.P.(*): DATOS DEL TITULAR (*): Nombre/Razn Social: Apellido 1: DATOS DEL REPRESENTANTE (si procede): Nombre: Apellido 1: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIN O CONTACTO: Direccin (*): Localidad (*): Provincia (*): Telfono:
e-mail:
PROCEDIMIENTO SOLICITADO (*): (mrquese la opcin que proceda) Registro de proyecto de instalacin de la gra torre Registro de la puesta en funcionamiento de la gra torre instalada UBICACIN DE LA INSTALACIN (*): N DE INSTALACIN (si existe): Denominacin: C/Plaza/Otros (Polgono/parcela) : N / piso: Localidad: Coordenadas UTM (X, Y):
Provincia:
INSTALACIN DE GRA TORRE-CARACTERSTICAS TCNICAS (*): Marca: Modelo: N de fabricacin: Fecha de fabricacin: Carga mxima (kg): Carga en punta (Kg): Altura de montaje (m): Alcance (m): Fabricante de los pies de empotramiento:
Grupo:
Por la presente, DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos adjuntados, as como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992, de 16 de julio, de Industria y sus disposiciones de desarrollo, exigidos para la obtencin de lo solicitado. Autoriza a la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha a solicitar a la Administracin competente los datos de identificacin, domicilio y residencia, necesarios para comprobar el cumplimiento de los requisitos exigidos por las disposiciones aplicables Lo que se solicita al amparo de la Ley 21/1992, de 16 de julio, y el Real Decreto 836/2003, de 27 de junio. En ,a de de 20
Fdo:
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DOCUMENTACIN A APORTAR CON LA SOLICITUD: Registro del proyecto de la instalacin: Proyecto de instalacin Justificante de la liquidacin de las tasas correspondientes Para la puesta en servicio de la gra instalada: Certificado de instalacin Informe de inspeccin de la gra (si procede) Contrato de mantenimiento Documento de cumplimiento de la Norma UNE 58-101-92, parte 2 Declaracin CE o certificado del cumplimiento de las disposiciones adicionales 1 o 2 del RD 836/2003 Certificacin de los elementos mecnicos o estructurales incorporados a la gra (en su caso)
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EXPEDIENTE N:
SOLICITUD DE REGISTRO DE DECLARACIN DE ADECUACIN INDIVIDUALIZADA DE GRA MVIL AUTOPROPULSADA

(De acuerdo a lo dispuesto en el Real Decreto 837/2003, de 27 de junio) NIF: Apellido 2: NIF: Apellido 2: C.P.(*): DATOS DEL TITULAR DE LA INSTALACIN (*): Nombre/Razn Social: Apellido 1: DATOS DEL REPRESENTANTE (si procede): Nombre: Apellido 1: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACION O CONTACTO: Direccin (*): Localidad (*): Provincia (*): Telfono:
e-mail:
PROCEDIMIENTO SOLICITADO (*): mrquese la opcin que proceda: Registro de la declaracin de adecuacin individualizada de gra mvil autopropulsada DATOS IDENTIFICATIVOS DE LA GRA MVIL AUTOPROPULSADA (*): Matrcula: Fecha de Fabricacin: N Serie/Bastidor: Fecha de Declaracin CE: Marca: Modelo: Tipo: Otros datos: Por la presente, DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos adjuntados, as como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992, de 16 de julio, de Industria y sus disposiciones de desarrollo, exigidos para la obtencin de lo solicitado. Autoriza a la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha a solicitar a la Administracin competente los datos de identificacin, domicilio y residencia, necesarios para comprobar el cumplimiento de los requisitos exigidos por las disposiciones aplicables. Lo que se solicita al amparo de la Ley 21/1992, de 16 de julio, y el Real Decreto 837/2003, de 27 de junio. En ,a de de 20
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DOCUMENTACIN A APORTAR CON LA SOLICITUD: (Original o copia compulsada) Documentacin comn: Descripcin/Planos/Fotografas necesarios para la definicin de la gra Justificante de la liquidacin de las tasas correspondientes En el caso en que la gra disponga de marcado CE: Declaracin y marcado CE En el caso de que la gra NO disponga de marcado CE: Certificado de adecuacin de la gra a las prescripciones tcnicas correspondientes del anexo I del Real Decreto 837/2003, de 27 de junio, firmado por el organismo de control, con indicacin de las soluciones adoptadas para su cumplimiento. Manual de Instrucciones de la gra.
AO XXVIII Nm. 198
Registro de Entrada ESPACIO A RELLENAR POR LA ADMINISTRACIN:
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EXPEDIENTE N:
DECLARACIN DE EQUIPOS E INSTALACIONES DE RAYOS X DE DIAGNSTICO MDICO

(De acuerdo con el Real Decreto 1085/2009, de 3 de julio)
ANEXO I.a -DECLARACIN DEL TITULAR PARA EL REGISTRO DATOS DE LA INSTALACIN NOMBRE DEL TITULAR : NIF: DIRECCIN: C.P. LOCALIDAD PROVINCIA TLFNO./E-MAIL:
NOMBRE DE LA INSTALACIN (Si es distinto al del titular) DIRECCIN PARA NOTIFICACIN (Si es distinta a la de la instalacin)
OBJETO DE LA DECLARACIN Instalacin nueva Modificacin de una instalacin ya registrada como .[cdigo] Baja de una instalacin ya registrada como [cdigo]
ACTIVIDAD DE LA INSTALACIN Radiologa General Radiologa Veteriania Radiologa Dental P i Equipos Mviles DOCUMENTACIN QUE SE APORTA Datos esenciales del proyecto y Planos de la instalacin. Certificacin de conformidad de los equipos, firmada por al EVAT. Certificacin de conformidad de la instalacin, firmada por el SPR/UTPR En.., a.dede 20 [Rbrica] Radiol. Dental Intraoral Radiol. Podolgica R. para Densitometra Otros (especificar) TC R. Intervencionista R. Quirrgica Mamografa
[Nombre del Titular o de su representante]

Los datos contenidos en este formulario, necesarios para el desarrollo de las competencias del Ministerio de Industria, Turismo y Comercio, del Ministerio de Sanidad y Poltica Social, de las Comunidades Autnomas y del Consejo de Seguridad Nuclear, sern tratados informticamente, quedando sometidos a lo establecido en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal.
AO XXVIII Nm. 198
41987
Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente MODELO IN.SI_04 ANEXO I.b
ANEXO I.b - DESCRIPCIN DEL PROYECTO Y PLANOS DE LAS SALAS O VEHCULOS TRABAJADORES EXPUESTOS: Nombre, cargo y DNI del Director acreditado: Nmero de operadores acreditados: Nmero de Trabajadores Expuestos considerados A.y B. Nmero de dosmetros contratados: De rea, de solapa., otros EQUIPAMIENTO RADIOLGICO (para cada Sistema o cada conjunto Generador-Tubo): Equipo N. (n. dado en Anexo II.2) 1 2 n PLANO Y CARACTERSTICAS CONSTRUCTIVAS DE LAS SALAS O VEHCULOS: [se adjuntar plano de cada sala a escala 1/50 y, si se trata de varias salas, otro del conjunto a menor escala] Se especificar: La ubicacin exacta de los equipos (generadores y tubos) y de cada uno de sus componentes (mesas, Buckys, soportes, monitores, etc) y la del puesto de control. La ubicacin de los dosmetros de rea, en su caso. Todas las dimensiones de las salas. El uso de cada una de las reas colindantes laterales, superior o inferior (vivienda, sala de espera, calle, etc.) Espesor y materiales de construccin de cada una de las barreras estructurales y de las puertas. Espesor y materiales de otros blindaje fijos o porttiles (ventana de control, mamparas, etc.) Nmero, espesor y materiales de las prendas de proteccin existentes (delantales, guantes, gafas, etc.) Tipo de equipo (fijo, porttil, arco, vehculo mvil) Tipo de mesa (Fija, telemando, silln dental, etc.) Sistema de imagen (De cartulina/pelcula, con intensificador, con RVG, Digital CR, Digital DR, etc.)
AO XXVIII Nm. 198
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Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente MODELO IN.SI_04 ANEXO II
ANEXO II - CERTIFICADO DE CONFORMIDAD DE LOS EQUIPOS PARA SU REGISTRO (EVAT) DATOS DE LA INSTALACIN NOMBRE DEL TITULAR : NIF: DIRECCIN: C.P. LOCALIDAD PROVINCIA TLFNO./E-MAIL:
NOMBRE DE LA INSTALACIN (Si es distinto al del titular) DATOS DE CONFORMIDAD: D...., en calidad de representante de la EVAT......, con fines de registro de la instalacin, CERTIFICO: Que los equipos adquiridos por el titular para la instalacin arriba citada son los siguientes: (1) EQUIPO N. 1 2 n
(1) Especificar por separado Generadores y Tubos y, en el caso de que formen parte de un sistema integrado completo, indicar tambin su nombre.
MARCA
MODELO
NMERO DE SERIE
- Que estos equipos provienen de: -
Nueva adquisin Traslado desde otra instalacin ya registrada como .. [cdigo]
Que estos equipos cumplen los requisitos legales necesarios para poder ser inscritos en el Registro de instalaciones de radiodiagnstico mdico. Que se adjunta a este Certificado una hoja de datos tcnicos por cada uno de los equipos y sus componentes. Que toda la documentacin aportada en relacin con los equipos corresponde a los equipos concretos a suministrar e instalar.
En.., a.dede 20
[Nombre del Representante de la EVAT]

AO XXVIII Nm. 198
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Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente MODELO IN.SI_04 ANEXO III
ANEXO III - CERTIFICADO DE CONFORMIDAD DE LA INSTALACIN PARA SU REGISTRO (SPR/UTPR) DATOS DE LA INSTALACIN NOMBRE DEL TITULAR : NIF: DIRECCIN: C.P. LOCALIDAD PROVINCIA TLFNO./E-MAIL:
NOMBRE DE LA INSTALACIN (Si es distinto al del titular) DATOS DE CONFORMIDAD: D....., en calidad de Jefe de la SPR/UTPR ......, con fines de registro de la instalacin, CERTIFICO: Que la distribucin de los equipos y sus componentes y los blindajes estructurales de las salas, atendiendo a sus reas colindantes, son los adecuados para garantizar que las dosis al pblico y los trabajadores expuestos estn por debajo de los lmites legales, considerando una carga de trabajo promedio de mA.min/semana por equipo. Que el proyecto de la instalacin se ha realizado utilizando las siguientes normas/guas/cdigos tcnicos (UNE, ISO, DIN, IEC, NCPR, GSN 5.11, ICPR, etc.). Que los equipos a instalar disponen de la documentacin acreditativa del cumplimiento de los requisitos legales necesarios para su inscripcin registral. Que el titular ha desarrollado y documentado un Programa de Proteccin Radiolgica para el funcionamiento de la instalacin. Que se ha realizado contrato escrito con el titular y, mediante l, [se han trasladado/No se han trasladado] a esta UTPR las obligaciones legales relativas a la Definicin e Implantacin del Programa de Proteccin Radiolgica y a la remisin del Informe Peridico al CSN (1) Que ha sido efectuada la clasificacin de los trabajadores expuestos. Que la dosimetra de los trabajadores ser [personal / de rea] y ha sido contratada con el Centro. Que el personal que dirige y opera dispone de acreditacin del CSN para ello. Que en la construccin y montaje de la instalacin se han incorporado las previsiones del proyecto relativas a seguridad y proteccin radiolgica.
(1) Epgrafe No aplicable a certificados emitidos por SPR Los datos contenidos en este formulario, necesarios para el desarrollo de las competencias del Ministerio de Industria, Turismo y Comercio, del Ministerio de Sanidad y Poltica Social, de las Comunidades Autnomas y del Consejo de Seguridad Nuclear, sern tratados informticamente, quedando sometidos a lo establecido en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal.
En.., a.dede 20 [Rbrica]
[Nombre del Jefe del SPR/UTPR]
AO XXVIII Nm. 198
Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente MODELO IN.VE_01 REGISTRO DE ENTRADA ESPACIO A RELLENAR POR LA ADMINISTRACIN:
41990
_______________
EXPEDIENTE N
SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE CENTRO TCNICO DE TACGRAFOS DIGITALES

(De acuerdo con el R.D. 425/2005, de 15 de abril) DATOS DEL TITULAR DEL CENTRO TCNICO (*) Nombre/Razn Social: Apellido 1: DATOS DEL REPRESENTANTE (si procede): Nombre: Apellido 1: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES: Direccin (*) Localidad (*) Provincia (*) Telfono: Fax: NIF: Apellido 2: NIF: Apellido 2: C.P.(*)
e-mail:
PROCEDIMIENTO SOLICITADO (*): (mrquese la opcin que proceda) Marca 1: Autorizacin como Centro Tcnico de Marca 2: tacgrafos digitales de la marca: (indicar): Marca 3: Con las mismas caractersticas Renovacin de autorizacin: Variando las caractersticas Comunicacin de baja TIPO DE ENTIDAD (*): (mrquese la opcin que proceda) a) Fabricante de vehculos / representante legal del fabricante. b) Fabricante de carroceras de autobuses y autocares. c) Fabricante de tacgrafos digitales / representante legal / taller concesionario. d) Taller de reparacin de vehculos, rama: Mecnica Electricidad. e) Estacin ITV. ACTIVIDAD O INTERVENCIN A REALIZAR EN LOS TACGRAFOS (*): (mrquese lo que proceda) Instalacin o activacin (Entidad a b) Instalacin, activacin, inspeccin y calibrado (Entidad a, b, c d) Control peridico y calibrado (Entidad e) UBICACIN DE LA INSTALACIN (*): Denominacin: C/Plaza/Otros (Polgono/parcela): N / piso: Localidad: Contrasea identificativa del centro tcnico (si existe): DATOS DEL RESPONSABLE TCNICO (*): Nombre: DATOS DEL TCNICO (*): Nombre: DATOS DEL RESPONSABLE TCNICO 2: Nombre: DATOS DEL TCNICO 2: Nombre:
Provincia:
Apellido 1: Apellido 1: Apellido 1: Apellido 1:
DNI: Apellido 2: DNI: Apellido 2: DNI: Apellido 2: DNI: Apellido 2:
Por la presente, DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos adjuntados, as como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992, de 16 de julio, de Industria y sus disposiciones de desarrollo, exigidos para la obtencin de lo solicitado. Autoriza a la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha a solicitar a la Administracin competente los datos de identificacin, domicilio y residencia necesarios para comprobar el cumplimiento de los requisitos exigidos por las disposiciones aplicables. Lo que se solicita al amparo de la Ley 21/1992, de 16 de julio, y el Real Decreto 425/2005, de 15 de abril. En ,a de de 20
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Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente MODELO IN.VE_01
41991
ANEXO I. DECLARACIN RESPONSABLE DEL TITULAR DE CENTRO TCNICO DE TACGRAFOS DIGITALES

EL TITULAR DEL CENTRO TCNICO DECLARA QUE (*): El centro tcnico dispone de un espacio definido para realizar las intervenciones tcnicas, dentro del cual existe un recinto con acceso exclusivo para el personal del Centro Tcnico, donde se dispone: Un armario o cuarto con cerradura de seguridad donde se mantendrn, cuando no estn siendo utilizados, los equipos de calibracin, el material de precintado, las tarjetas inteligentes y las placas de instalacin. Un armario o arca de seguridad con cerradura para archivo de todos los documentos relacionados con la actividad, el personal y los equipos as como para los impresos que se utilicen como consecuencia de las intervenciones tcnicas Un armario o arca de seguridad con cerradura para todos los soportes informticos, y para sus copias de seguridad, relacionadas con la actividad de transferencia de datos (para el caso de las entidades sealadas en el artculo 4.1.c) y d) del R.D. 425/2005. El centro tcnico dispone de un procedimiento documentado para la regulacin del acceso al recinto de acceso exclusivo y la utilizacin de cerraduras de los armarios o arcas de seguridad. El centro tcnico dispone de procedimientos documentados para el tratamiento de los equipos defectuosos o fuera de calibracin Asegura que todos los equipos utilizados en las intervenciones tcnicas estn clara y completamente descritos en la documentacin del fabricante que acompaa la nota de entrega, incluyendo: Tipo, clase e identificacin. Especificaciones tcnicas. Normas que debe cumplir, cuando procede. Garantiza que en el momento de la recepcin de los equipos utilizados en las intervenciones tcnicas se comprueba el total cumplimiento de los requisitos exigibles, y en concreto se ha comprobado Conformidad, en cuanto ala fabricacin y funciones, con los requisitos exigibles. Nmero de identificacin. Ausencia de desperfectos. Documentacin tcnica que le acompaa. Los socios, directivos y personal empleado del Centro Tcnico de tacgrafos digitales no participan en actividades de transporte por carretera, manteniendo la independencia respecto a la citada actividad. CONFORME A: Conforme a lo dispuesto en el Punto A.4 del Anexo I del Real Decreto 425/2005
Conforme a lo dispuesto en el Punto A.4 del Anexo I del Real Decreto 425/2005: Conforme a lo dispuesto en el Punto B.6 del Anexo I del Real Decreto 425/2005: Conforme a lo dispuesto en el Punto B.18 del Anexo I del Real Decreto 425/2005: Conforme a lo dispuesto en el Punto B.18 del Anexo I del Real Decreto 425/2005: Conforme a lo dispuesto en el Artculo 3 del Real Decreto 425/2005
Por la presente, DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente declaracin responsable En ,a de Firma del titular de 20
Fdo:
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DOCUMENTACIN A APORTAR CON LA SOLICITUD Declaracin independencia actividad de transporte por carretera, segn modelo (artculo 3 Real Decreto 425/2005). Inscripcin el Registro de Establecimientos industriales (artculo 5.2 del R.D. 425/2005). Certificado de Conformidad del Centro Tcnico con la norma UNE-EN ISO 9001:2000, que debe incluir en su alcance, salvo que se trate de primera autorizacin, el cumplimiento de los requisitos adicionales de la norma UNE 66926, emitido por Entidad de Certificacin autorizada (artculos 5.4 y 6.2 del R.D. 425/2005). NOTA: Para el caso de primera autorizacin del Centro Tcnico: Certificado de estar tramitndose la inclusin, en el Certificado de Conformidad con la norma UNE-EN ISO 9001:2000, el cumplimiento de la norma UNE 66926. Los requisitos particulares de la norma UNE 66926 podrn ser eximidos en la autorizacin inicial, siempre que el fabricante certifique la validez de los medios tcnicos, los identifique y los relacione. Acuerdo del Director de la Agencia Espaola de proteccin de datos por el cual se notifique la inscripcin en el registro General de Proteccin de Datos (artculo 5.5 del R.D. 425/2005, y solo aplicable a entidades mencionadas en el artculo 4.1c) y d) del mismo Real Decreto). Certificados de adiestramiento de cada Responsable Tcnico y de cada Tcnico (artculo 6.2. del R.D. 425/2005). Certificado de la vida laboral de todas las cuentas de cotizacin de la empresa en la que figure la relacin nominal de trabajadores y el tipo de contrato, o bien, contratos que acrediten que los Responsables Tcnicos y Tcnicos forman parte de la plantilla del Centro Tcnico. NOTA: En caso de que el titular del Centro Tcnico sea persona jurdica y algn Responsable Tcnico o Tcnico sea socio o familiar de socio se debe aportar Certificado de la Seguridad Social que indique que est dado de alta como autnomo en calidad de socio o familiar de socio (punto A.10 del Anexo I del R.D. 425/2005). Ttulo de FP II, mnimo, en la rama industrial o documentos (Certificado de aptitud y, en su caso, historial vida laboral) que acredite experiencia en tacgrafos, incluidos analgicos, de al menos 5 aos, correspondiente a los Responsables Tcnicos (punto A.11 del Anexo I del R.D. 425/2005). Nmina u otros documentos, correspondientes a los Tcnicos, que permita apreciar que tienen categora profesional como de Oficial de Primera (punto A. 11 del Anexo I del R.D. 425/2005). Pliza de responsabilidad civil, aval u otras garantas financieras que cubran la responsabilidad por daos materiales o personales a terceros por cuanta mnima de 60000 euros. Debe quedar claro que la pliza incluye las actividades relativas a tacgrafos digitales para las que se solicita autorizacin (punto A.15 del R.D. 425/2005). Recibo pago de la pliza. Contrato suscrito entre el Centro Tcnico y un Laboratorio de Calibracin, sobre calibracin peridica de los equipos de medicin del Centro Tcnico, en caso de utilizarse calibracin externa (punto B.10 del Anexo I del R.D. 425/2005). Resultados, emitidos por Laboratorio de Calibracin autorizado, de la calibracin anterior a su utilizacin de los equipos de medicin (punto B.12 del Anexo I del R.D. 425/2005). Declaracin sobre cumplimiento de los requisitos tcnicos establecidos en el punto A.4 del Anexo I del Real Decreto 425/2005, segn modelo de Declaracin responsable del titular (anexo I de esta solicitud) Declaracin sobre cumplimiento de los requisitos tcnicos establecidos en los puntos B.6, B.18 y B.20 del Anexo I del Real Decreto 425/2005, segn modelo de Declaracin responsable del titular (anexo I de esta solicitud) NOTAS INFORMATIVAS: 1. En cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de datos de Carcter Personal, se informa que los datos personales recogidos en el presente formulario se utilizarn nica y exclusivamente para la finalidad del procedimiento administrativo solicitado, siendo el responsable de la gestin la Direccin General de Industria, Energa y Minas, a quien deber dirigirse en caso de modificacin, cancelacin, oposicin o acceso a los datos (consultar directorio en la pgina Web de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha www.jccm.es). 2. Se comunica al interesado, a los efectos establecidos en los artculos 42.3 y 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn, que, transcurrido el plazo de 3 meses desde la fecha de registro sin haber recibido notificacin, esta solicitud podr entenderse ESTIMADA, a los efectos legales que proceda. Todo ello sin perjuicio de la suspensin del plazo de tramitacin en los casos previstos por el artculo 42.5 de la Ley de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn o por causa imputable al interesado. 3. No se exigir la presentacin de documentos que obren en poder de esta Administracin o emitidos por la misma, siempre que se haga constar la fecha y rgano o dependencia en que fueron entregados, y no hayan transcurrido ms de cinco aos desde la finalizacin del procedimiento al que correspondan, as como los informes que hayan sido evacuados por rganos o unidades de la Administracin regional, indicando el n de expediente y el rgano que emiti el documento. 4. Podr ser solicitada al interesado la documentacin complementaria que se considere oportuna en base a la legislacin aplicable. 5. Ser obligatorio rellenar los campos del formulario sealados con asterisco (*).
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Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente MODELO IN.VE_02 REGISTRO DE ENTRADA ESPACIO A RELLENAR POR LA ADMINISTRACIN:
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_______________
EXPEDIENTE N
SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ENTIDADES Y TALLERES PARA LA INSTALACIN Y COMPROBACIN DE FUNCIONAMIENTO DE DISPOSITIVOS DE LIMITACIN DE VELOCIDAD
(De acuerdo con el Real Decreto 1417/2005, de 25 de noviembre) DATOS DEL TITULAR DE LA ENTIDAD O TALLER(*): Nombre/Razn Social: Apellido 1: Apellido 2: DATOS DEL REPRESENTANTE (si procede): Nombre: Apellido 1: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIN Y COMUNICACIN: Direccin (*): Localidad (*): Provincia (*): Telfono: Fax: e-mail: NIF: NIF: Apellido 2: C.P.(*):
TIPO DE ENTIDAD (*): (mrquese la opcin que proceda) a) Fabricante o representante legal del fabricante extranjero de la marca de limitadores. b) Taller concesionario del fabricante o del representante legal del fabricante extranjero de la marca de limitadores. c) Fabricante de vehculos con instalaciones productivas en Espaa. d) Taller concesionario del importador o fabricante de vehculos, con o sin instalaciones productivas en Espaa. e) Taller de reparacin de vehculos automviles de las ramas de mecnica y/o electricidad. SOLICITA (*): (mrquese la opcin que proceda) Autorizacin para instalacin y comprobacin de limitadores de la/s marca/s: (indicar) Solicitud de renovacin de autorizacin: Comunicacin de baja
Marca 1: Marca 2: Marca 3: Con las mismas caractersticas Variando las caractersticas
UBICACIN DE LA INSTALACIN (*): Contrasea identificativa de la entidad o taller (si existe): Denominacin: C/Plaza/Otros (Polgono/parcela): N: Localidad:
Provincia:
Por la presente, DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos adjuntados, as como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992, de 16 de julio, de Industria y sus disposiciones de desarrollo, exigidos para la obtencin de lo solicitado. Autoriza a la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha a solicitar a la Administracin competente los datos de identificacin, domicilio y residencia, necesarios para comprobar el cumplimiento de los requisitos exigidos por las disposiciones aplicables. Lo que se solicita al amparo de la Ley 21/1992, de 16 de julio, y el Real Decreto 1417/2005, de 25 de noviembre. En ,a de de 20
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ANEXO I. DECLARACIN RESPONSABLE DEL TITULAR DE ENTIDAD O TALLER PARA LA INSTALACIN Y COMPROBACIN DE FUNCIONAMIENTO DE DISPOSITIVOS DE LIMITACIN DE VELOCIDAD: MEDIOS TECNICOS Y HUMANOS E INCOMPATIBILIDAD DE TRANSPORTE POR CARRETERA
EL TITULAR DEL CENTRO TCNICO DECLARA QUE (*): (mrquese las opciones que procedan) DECLARACION DE MEDIOS TECNICOS Y HUMANOS Dispone de un establecimiento industrial debidamente inscrito en el Registro de Establecimientos Industriales para el que se solicita la mencionada autorizacin para realizar la actividad de instalacin y comprobacin de funcionamiento de limitadores de velocidad en determinadas categoras de vehculos de acuerdo con lo regulado en el Real Decreto 1417/2005, (BOE 3-12-2005). Los medios tcnicos de que dispone la entidad o taller para realizar tal actividad es conforme con lo requerido en el punto 2 del Anexo al Real Decreto 1417/2005, y consistente en: 1.- Aparato tarable de impulsos, apropiado a los dispositivos que se van a instalar. 2.- Aparato para el control y reglaje del dispositivo que se va a instalar y comprobar. 3.- Instalacin de inflado y comprobacin de presin de los neumticos. 4.- Instrumentos de medicin del permetro efectivo de los neumticos. 5.- Elementos de precintado adecuados al dispositivo que se va a instalar. El personal de la empresa que ha superado el proceso de adiestramiento en instalacin y comprobacin de funcionamiento de los limitadores de velocidad objeto de la autorizacin son: D._____________________________________________________________________ D._____________________________________________________________________ D._____________________________________________________________________ DECLARACION DE INCOMPATIBILIDAD DE TRANSPORTE POR CARRETERA Los socios, directivos y personal empleado de la entidad para la cual se solicita la mencionada autorizacin no participan en actividades de transporte por carretera, manteniendo independencia respecto a la citada actividad segn exige el artculo 9 del Real Decreto 1417/2005, de 25 de noviembre, (BOE 3-12-2005), por el que se regula la utilizacin, instalacin y comprobacin del funcionamiento de dispositivos de limitacin de velocidad en determinadas categoras de vehculos. Por la presente, DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente declaracin responsable En ,a de Firma del titular de 20
Fdo:
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DOCUMENTACIN A APORTAR CON LA SOLICITUD Copia de inscripcin en el Registro Industrial del establecimiento donde se desarrollarn las actividades relativas a los limitadores de velocidad. Declaracin de medios tcnicos y humanos y de independencia de la actividad del transporte por carretera, segn modelo del anexo I Certificados individuales de superacin de un proceso de adiestramiento sobre instalacin y comprobacin de limitadores de velocidad a instalar. (Mnimo dos personas con categora de oficial de segunda). Certificado de la vida laboral de todas las cuentas de cotizacin de la empresa en la que figure la relacin nominal de trabajadores y el tipo de contrato, o bien, del contrato laboral del personal con certificados de adiestramiento. Certificado de la Seguridad Social que indique que la persona en cuestin est dada de alta en el rgimen de autnomos en calidad de socio o familiar de socio. (Slo en caso de empresa sea persona jurdica y alguna de las personas con certificado de adiestramiento sea socio o familiar de algn socio de la empresa). Pliza de responsabilidad civil, aval u otras garantas financieras que cubran la responsabilidad por daos materiales o personales a terceros por cuanta mnima de 60.000 euros. (Debe quedar claro que la pliza incluye las actividades relativas a limitadores de velocidad). Copia de concesin. (Slo para las empresas incluidas en las opciones b y d). NOTAS INFORMATIVAS: 1. En cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de datos de Carcter Personal, se informa que los datos personales recogidos en el presente formulario se utilizarn nica y exclusivamente para la finalidad del procedimiento administrativo solicitado, siendo el responsable de la gestin la Direccin General de Industria, Energa y Minas, a quien deber dirigirse en caso de modificacin, cancelacin, oposicin o acceso a los datos (consultar directorio en la pgina Web de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha www.jccm.es). 2. Se comunica al interesado, a los efectos establecidos en los artculos 42.3 y 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn, que, transcurrido el plazo de 3 meses desde la fecha de registro sin haber recibido notificacin, esta solicitud podr entenderse ESTIMADA, a los efectos legales que proceda. Todo ello sin perjuicio de la suspensin del plazo de tramitacin en los casos previstos por el artculo 42.5 de la Ley de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn o por causa imputable al interesado. 3. No se exigir la presentacin de documentos que obren en poder de esta Administracin o emitidos por la misma, siempre que se haga constar la fecha y rgano o dependencia en que fueron entregados, y no hayan transcurrido ms de cinco aos desde la finalizacin del procedimiento al que correspondan, as como los informes que hayan sido evacuados por rganos o unidades de la Administracin regional, indicando el n de expediente y el rgano que emiti el documento. 4. Podr ser solicitada al interesado la documentacin complementaria que se considere oportuna en base a la legislacin aplicable. 5. Ser obligatorio rellenar los campos del formulario sealados con asterisco (*).
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41996
EXPEDIENTE N:
SOLICITUD DE REGISTRO DE VEHCULO HISTRICO

(De acuerdo a lo dispuesto en el Real Decreto 1247/1995, de 14 de julio) DATOS DEL TITULAR (*) Nombre/Razn Social: Apellido 1: DATOS DEL REPRESENTANTE (si procede): Nombre: Apellido 1: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIN O CONTACTO Direccin (*): Localidad (*): Provincia (*): Telfono: PROCEDIMIENTO SOLICITADO Registro de vehculo histrico Modificacin datos Cambio de titularidad Baja NIF: Apellido 2: NIF: Apellido 2: C.P. (*):
e-mail:
N Vehculo histrico (si existe):
Por la presente, DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos adjuntados, as como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992, de 16 de julio, de Industria y sus disposiciones de desarrollo, exigidos para la obtencin de lo solicitado. Autoriza a la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha a solicitar a la Administracin competente los datos de identificacin, domicilio y residencia, necesarios para comprobar el cumplimiento de los requisitos exigidos por las disposiciones aplicables. Lo que se solicita al amparo de la Ley 21/1992, de 16 de julio, y el Real Decreto 1247/1995, de 14 de julio. En ,a de de 20
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41997
DOCUMENTACIN A APORTAR CON LA SOLICITUD Informe de laboratorio NOTAS INFORMATIVAS: 1. Cualquier modificacin relativa a la delegacin de firma deber ser igualmente comunicada a efectos de autorizacin. 2. En cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de datos de Carcter Personal, se informa que los datos personales recogidos en el presente formulario se utilizarn nica y exclusivamente para la finalidad del procedimiento administrativo solicitado, siendo el responsable de la gestin la Direccin General de Industria, Energa y Minas, a quien deber dirigirse en caso de modificacin, cancelacin, oposicin o acceso a los datos (consultar directorio en la pgina Web de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha www.jccm.es). 3. Se comunica al interesado, a los efectos establecidos en los artculos 42.3 y 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn, que, transcurrido el plazo de 3 meses desde la fecha de registro sin haber recibido notificacin, esta solicitud podr entenderse ESTIMADA, a los efectos legales que proceda. Todo ello sin perjuicio de la suspensin del plazo de tramitacin en los casos previstos por el artculo 42.5 de la Ley de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn o por causa imputable al interesado. 4. No se exigir la presentacin de documentos que obren en poder de esta Administracin o emitidos por la misma, siempre que se haga constar la fecha y rgano o dependencia en que fueron entregados, y no hayan transcurrido ms de cinco aos desde la finalizacin del procedimiento al que correspondan, as como los informes que hayan sido evacuados por rganos o unidades de la Administracin regional, indicando el n de expediente y el rgano que emiti el documento. 5. Podr ser solicitada al interesado la documentacin complementaria que se considere oportuna en base a la legislacin aplicable.

Registro de Instalaciones en Industria

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AO XXVIII Nm.

III.- OTRAS DISPOSICIONES Y ACTOS

AO XXVIII Nm. 198

AO XXVIII Nm. 198

AO XXVIII Nm. 198

SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ENTIDADES DE FORMACIN

Provincia (*): Fax:

AO XXVIII Nm. 198

Firma del representante de la entidad

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ANEXO I. SOLICITUD REGISTRO DE PROFESORADO VINCULADO A LA ENTIDAD DE FORMACIN

Clase de imparticin Terica Prctica Terica Prctica Terica Prctica

AO XXVIII Nm. 198

,a de de 20 Nombre y firma del representante de la entidad de formacin

AO XXVIII Nm. 198

ANEXO III. SOLICITUD DE DE MEDIOS MATERIALES (GRAS)

Provincia (*): Fax:

,a de de 20 Nombre y firma del representante de la entidad de formacin

AO XXVIII Nm. 198

AO XXVIII Nm. 198

Fecha nacimiento: Apellido 2: C.P.:

Fdo: DOCUMENTACION A APORTAR: Justificante de liquidacin de la tasa correspondiente

Delegacin Provincial de la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente en

AO XXVIII Nm. 198

Delegacin Provincial de la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente en

AO XXVIII Nm. 198

SOLICITUD DE OBTENCIN DEL CERTIFICADO DE CUALIFICACIN INDIVIDUAL

Fdo: Delegacin Provincial de la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente en .

AO XXVIII Nm. 198

AO XXVIII Nm. 198

SOLICITUD DE REGISTRO DE EMPRESA AUTORIZADA Y DE PROFESIONALES VINCULADOS A LA MISMA

NIF: Apellido 2: C.P.(*):

AO XXVIII Nm. 198

Lo que se solicita al amparo de la Ley 21/1992, de 16 de julio, y el Decreto 61/2009, de 12/05/2009. En ,a de de 20

Firma del representante de la empresa

Delegacin Provincial de la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente de ..

AO XXVIII Nm. 198

ANEXO I. SOLICITUD PARA OBTENCIN DE CARN DE PROFESIONAL VINCULADO A EMPRESA AUTORIZADA

Firma del representante de la empresa

AO XXVIII Nm. 198

Firma del representante de la empresa

DOCUMENTACIN ORIENTATIVA A APORTAR: Titulo

AO XXVIII Nm. 198

NIF: Apellido 2: C.P.(*):

Firma del representante de la empresa

AO XXVIII Nm. 198

AO XXVIII Nm. 198

SOLICITUD PARA OBTENCIN DE CARNS DE PROFESIONALES NO VINCULADOS A EMPRESAS AUTORIZADAS

Delegacin Provincial de la Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente en .

AO XXVIII Nm. 198

AO XXVIII Nm. 198

Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente MODELO IN.CM_01

SOLICITUD DE INSCRIPCIN EN EL REGISTRO DE CONTROL METROLGICO

NIF: Apellido 2: C.P.(*):

Dimensional Volumetra Termometra y Calorimetra

Tiempo y frecuencia Preenvasados Instrumentos especiales

ESPECIFICACIN TCNICA APLICABLE (ITC)

Firma del representante organismo o fabricante/reparador

AO XXVIII Nm. 198

Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente ANEXO I PERSONAL MODELO CM_01

Firma del titular o representante

AO XXVIII Nm. 198

Consejera de Industria, Energa y Medio Ambiente MODELO CM_01