Medicina Legal de Costa Rica, vol 25 (2), setiembre 2008.

ISSN 1409-0015

ASFIXIAS MECNICAS
Dra. mily Solano Gonzlez *

Resumen Las asxias representan un tema relevante dentro de la Medicina Legal y sobretodo dentro de la Patologa Forense. Este fenmeno que tradicionalmente se asocia a falta de oxgeno, puede producirse por mltiples alteraciones a diferentes niveles de la cadena respiratoria, desde ausencia de aire respirable hasta defectos de la respiracin celular. En este artculo se hace una revisin de la literatura mdico legal clsica con respecto a este tema, desde el ya superado e inespecco sndrome asfctico, hasta una clasicacin prctica desde el punto de vista mdico legal, para de esta forma unicar criterios con respecto a este tema.

Palabras claves Asxia, anoxia, sofocacin, compresin, sndrome asfctico, cianosis, uidez hemtica, isquemia, inhibicin cardiaca, compresin del cuello, sumersin.

Abstract Asphyxia represents an mayor issue in Legal Medicine especially in Forensic pathology. This phenomen had been generally associated to the lack of oxygen, it can be caused by multiples alterations at differents levels of the respiratory chain, from the absence of breathable air up to cellular breathing defects. In this article we had make a bibliographic review of classic medical legal literature above this issue, from the alredy over come asphyctic syndrome up to the practice medical legal clasication to unity concepts about this patology

Key words Asphyxia, anoxia, suffocation, comprensin, asphyctic sndrome, cianosis, cardiac inhibition, neck compression.

* Mdica residente del Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica. esolanog@poder-judicial.go.cr

Recibido para publicacin: 20 de junio de 2008. Aceptado: 22 de julio de 2008

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INTRODUCCIN
El trmino Asxia es utilizado en medicina (no siendo la medicina forense una excepcin), para describir condiciones de falta de oxigeno, aunque etimolgicamente signique ausencia de pulso. Sin embargo, en muchas de las situaciones este ltimo signicado pareciera ms adecuado, especialmente en las que hay compresin del cuello.1,2,3 Al constituir este fenmeno mltiples defectos de la cadena de respiracin, la respuesta del organismo se encuentra ligada a la etiologa y duracin de esta. Son ejemplos de asxia en general: 1. Ausencia o reduccin de la presin de oxgeno en la atmsfera o la sustitucin del mismo por un gas inerte. 2. Obturacin de los oricios respiratorios externos. 3. Obstruccin del tracto respiratorio. 4. Restriccin de los movimientos respiratorios del trax. 5. Enfermedades pulmonares que impiden o disminuyen el intercambio gaseoso. 6. Disminucin de la funcin cardiaca, lo cual impide mantener el ujo circulatorio (para mantener la oxigenacin sangunea). 7. Disminucin de la capacidad de la sangre para transportar el oxgeno. 8. Incapacidad de las clulas de los tejidos perifricos para usar el oxigeno. 1,3 Durante mucho tiempo, el diagnstico de asxia se bas en una serie de hallazgos conocidos como los signos clsicos de asxia o Sndrome asftico. Sin embargo, la mayora de estos signos no son especcos para asxia e incluso pueden ser encontrados en otras patologas no relacionadas con este tema.1,2,3,4 Fue Laster Adelson en 1974, quien se reri a ellos como el quinteto obsoleto de diagnstico. 3

pared de las vnulas. Su presencia es ms frecuente en vctimas de compresin del cuello o jacin del trax. Pueden estar ausentes en otros tipos como sofocacin o sumersin. 1,2,3,4 2. Congestin y edema: resultado de la obstruccin del retorno venoso y la lesin capilar que produce vasodilatacin (aunque la hipoxia en otras causas de asxia diferentes de estrangulacin no produce el mismo edema). La compresin del cuello vuelve edematosos y con color oscurecido la cara, labios y lengua. Los rganos internos tambin se congestionan. 1,2,3,4 3. Cianosis: el color de la sangre depende de la cantidad absoluta de oxihemoglobina y hemoglobina en los eritrocitos. Puede cambiar a morado o azul cuando hay disminucin de oxgeno. Sin embargo, la cianosis cutnea depende de la cantidad de hemoglobina reducida especcamente (requiere 5g por cada 100 ml de sangre para ser evidente). Esta caracterstica casi siempre sigue a la congestin por el acumulo de sangre venosa. 1,2,3,4 4. Aumento de las cavidades derechas del corazn: observacin muy poca especca ya que cualquier tipo de muerte por congestin, incluyendo insuciencia cardiaca congestiva primaria por muchas enfermedades puede llevar a este hallazgo. 1,2,3,4 5. Aumento en la uidez de la sangre: Es el hallazgo ms inespecco debido a que la accin brinoltica postmortem es observable siempre. 1,2,3,4

Mecanismos siopatolgicos
Las asxias actan por cuatro mecanismos principales: 1. Anoxia (oclusin de las vas respiratorias): Por la compresin directa de la laringe o la traquea o por la retropropulsin de la lengua contra la pared posterior del paladar blando y la faringe. Esta ltima es la ms probable, ya que Brouardel (1897) calcul que se requiere una fuerza de ms de 15 kilogramos para cerrar la trquea.

Sndrome asfctico
1. Hemorragias petequiales: son colecciones de sangre puntiformes. Pueden verse en la piel, la esclera o conjuntiva ocular y bajo las membranas serosas torcicas (pleura o pericardio). Estas ltimas conocidas como Puntos de Tardieu. Son causadas por el aumento agudo en la presin venosa que sobredistiende y rompe la delgada

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2. Isquemia enceflica: por compresin del sistema venoso y/o arterial. El cierre de las venas yugulares requiere de 2 kilogramos y es el responsable de la mayora de los signos clsicos como la congestin, cianosis, edema y petequias sobre la lnea de constriccin. Las arterias cartidas requieren de 5 kilogramos para cerrarse. Por eso, se requiere solo una parte del peso de una persona para ocluirlas. Su oclusin lleva a la inconciencia casi inmediata (10 15 segundos2) y si se prolonga por ms de 4 minutos1, 3 el dao cerebral es irreversible. (La compresin de las arterias vertebrales requiere 30 kilogramos de peso, sin embargo, an cuando permanezcan permeables, su aporte sanguneo no es suciente para mantener la funcin cortical) 3. Inhibicin reeja cardiaca: por estimulacin de los barorreceptores en los senos carotdeos y las arterias cartidas, que pueden producir bradicardia o una inhibicin completa. Cuando se produce pueden no encontrarse signos de asxia ya que causa la muerte en segundos. 4. Lesin medular: poco frecuente, se da en ahorcaduras con cada libre del cuerpo (penas capitales, suicidios y accidentes). Se producen lesiones vertebrales severas que asocian la lesin medular (la ms frecuente es a nivel de C2-C3). Generalmente causan una muerte muy rpida. Tambin pueden combinarse los mecanismos de compresin de cuello (anoxia e isquemia) con el inhibicin reeja cardiaca, de manera que puede haber algunos signos de asxia (los cuales requieren de 15 a 30 segundos para empezar a aparecer) y que este proceso puede ser interrumpido en cualquier momento por la inhibicin vagal.

Sofocacin 1,2,3,4 1. Por obstruccin de los oricios respiratorios: que impide el paso de aire produciendo anoxia. El agente causal puede ser una tela, un material impermeable o la mano, incluso los casos de accidentes laborales puede tratarse de un agente slido como arena, granos o barro. La sofocacin puede ocurrir cuando el agente obstruye los oricios respiratorios o porque aplican el peso pasivo de la cabeza hacia abajo comprimiendo los mismos. Los signos clsicos de asxia estn presentes muy rara vez, excepto cuando la persona ofrece resistencia y hay intentos de respiracin, lo cual puede producir congestin, cianosis y algunas veces petequias faciales o conjuntivales. Adems, pueden encontrarse otras contusiones simples. Ejemplos: bolsa plsticas sobre la cabeza (puede tambin producir inhibicin cardiaca), asxias con almohada, decbito prono contra objeto blando, mordazas, accidentes laborales. 2. Por oclusin de las vas respiratorias: generalmente entre la faringe y la bifurcacin de la traquea. Puede presentarse hipoxia pura por oclusin de la va rea o espasmo larngeo o bronquial. Ambos se acompaan de congestin, cianosis e incluso petequias, aunque tambin puede darse inhibicin cardiaca, ya sea pura o acelerada por el exceso de catecolaminas. Dentro de las posibles causas se encuentran: cuerpos extraos, piezas dentales reales o prtesis, hemorragia en dental, nasal o en odo, lesiones o infecciones agudas (epiglotitis o hipersensibilidad a sustancias con edema o broncoespasmo), material alimenticio (la broncoaspiracin se considera un fenmeno agnico con algunas excepciones como en las personas en estado de ebriedad) 3. Por compresin toraco abdominal o asxia traumtica: produce la jacin de los movimientos respiratorios. Es muy frecuente en accidentes y presenta todos los llamados signos clsicos de asxia. Generalmente ocurre en dos condiciones: 1. el pecho (puede incluir el abdomen), es comprimido por alguna sustancia o objeto, impidiendo la expansin torcica y el descenso del diafragma Ej.: persona debajo de un vehculo o del material de un derrumbe. 2. aplastamiento por multitudes.

CLASIFICACIN
Los dos grandes problemas en medicina legal son: 1. la hipoxia no puede ser equiparada de forma conable con asxia y 2. Algunos aparentes estados hipxicos llevan a una muerte repentina o muy rpida antes de que la falta de oxgeno tenga realmente efecto.3 En trminos generales, las asxias mecnicas pueden clasicarse en tres grandes grupos: 1,2,3,4

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Los hallazgos incluyen toda la gama de signos clsicos de asxia, donde la congestin y cianosis son muy marcadas especialmente en la cara (mascarilla equimtica). Adems, hay lesiones locales en relacin a la causa de la asxia. En este grupo tambin se incluye a las asxias posturales, donde una persona permanece en una determinada posicin por un periodo prolongado de tiempo (atrapado, drogado, alcoholizado), lo cual le impide realizar adecuadamente los movimientos respiratorios y el retorno venoso. Ejemplos: inversin, atrapamiento boca abajo o en posicin de cuchilla, crucixin. 4. Por carencia de aire respirable: Por la reduccin de la concentracin de oxgeno para respirar o por la sustitucin del mismo por otro gas. La disminucin del oxgeno entre un 8 a 10%, produce prdida de conciencia y si la concentracin es menor del 8%, muerte. Ejemplos: 1.descompresin de un avin a grandes alturas, que reduce la presin parcial de oxgeno y por tanto la penetracin del mismo por la pared alveolar. 2. varias personas connadas en un lugar cerrado. 3. reemplazo del oxgeno por gases inertes (cuevas, lugares cerrados, etc.). En este ultimo caso, una muerte rpida es comn antes de que la hipoxia tenga efecto, por lo que se presume que tiene lugar una inhibicin cardiaca reeja por estimulacin del sistema parasimptico. Generalmente los signos clsicos de asxia se encuentran ausentes. Si se trata de verdaderas hipoxias puede encontrarse congestin y edema. Compresin del cuello 1,2,3,4 Ahorcadura: producida por la constriccin de cuello ejercida por un lazo, el cual se encuentra sujeto a un punto jo y sobre el cual ejerce traccin el propio peso del cuerpo. Pueden clasicarse: 1. segn la posicin del cuerpo en completa, cuando la persona esta suspendido totalmente en el aire e incompleta, cuando el cuerpo tiene algn punto de apoyo. 2. segn la posicin del nudo: en simtrica, cuando este se encuentra sobre la lnea media en posicin submentoniana o en la nuca y asimtrica, cuando se encuentra en cualquier otra posicin (es ms frecuente). La lesin externa fundamental es el surco que generalmente es oblicuo, ascendente hacia el nudo, mas marcado en la zona opuesta
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al nudo, interrumpido a la altura del nudo, nico, ubicado sobre el cartlago tiroides y con fondo apergaminado. Adems puede representar la trama del lazo, tener crestas hemorrgicas con vesculas serosas o serosanguinolentas y bordes con bandas eritematosas. Otros hallazgos externos son el rostro congestionado (segn grado de compromiso vascular), donde si la ahorcadura es simtrica el rostro es plido pero si es asimtrica es congestivo y con livideces en las regiones declives. Entre las lesiones internas se encuentra: la congestin del tejido subcutneo en el surco (lnea argentina), inltraciones hemorrgicas y desgarros musculares en el cuello, inltraciones hemorrgicas en la adventicia carotdea (signo de Martin), desgarros de la intima en las arterias carotdeas (signo Amussat) y de las venas yugulares internas (signo de Otto), ruptura del las astas mayores del hiodes y cartlago tiroideo. Adems, la inltracin hemorrgica de los discos intravertebrales que es un signo de reaccin vital. Lo anterior sumado a los signos generales de asxia. Estrangulacin: Es la compresin del cuello por una fuerza activa que puede actuar por medio de un lazo, manos, antebrazo y ocasionalmente un objeto rgido. Generalmente se establecen tres tipos: - a lazo: que es apretado por una fuerza diferente al peso corporal. La lesin externa fundamental tambin es el surco, el cual suele ser horizontal, uniforme en todo su contorno, completo, mltiple, sobre o debajo del cartlago tiroides y de aspecto blando. Adems, puede haber estigmas ungueales, o pequeas equimosis redondeadas por un intento previo de estrangulacin a mano o de la misma persona al intertar liberarse. Tambin puede haber heridas contusas, congestin y petequias en el rostro. Las lesiones internas son similares a la ahorcadura pero no se encuentra la lnea argentina y las lesiones osteocartilaginosas son mucho ms frecuentes, generalmente en el cartlago tiroides y el trocoides. Adems, los signos propios de asxia. - a mano: mediante el uso de una o ambas manos. Externamente puede haber estigmas ungueales, que varan en nmero y localizacin. Tambin heridas contusas y es necesario descartar agresin sexual. Las lesiones internas son

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similares a las presentadas con el uso del lazo y las lesiones osteocartilaginosas se consideran casi de regla (excepto en personas jvenes por la falta de osicacin).En estos casos la inhibicin cardiaca puede ser muy importante al momento de realizar la revisin de los hallazgos. - antebraquial: ya sea por el antebrazo sobre la laringe (ocluye la va area) o el pliegue del codo (anula la circulacin carotdea). Es posible que estn ausentes lesiones externas. Las internas son similares al la estrangulacin por mano. Puede incluirse el uso de objetos rgidos donde no es infrecuente observar una equimosis o excoriacin producida por el mismo. Sumersin 1,2,3,4 Es la muerte o trastorno patolgico producido por el ingreso de lquido en las vas respiratorias. Cuando no hay sobrevida se considera que es muerte por sumersin pero si es solo un hecho que conlleva sobrevida con muerte o trastorno posterior se considera que es un Sndrome de casi ahogado. Puede clasicarse en sumersin completa, si todo el cuerpo esta cubierto por lquido o incompleta si solamente es la cara o los oricios respiratorios. Tambin hay diferencia si es en agua dulce o en agua salada. El mecanismo de muerte generalmente incluye una respiracin profunda antes de hundirse, luego hace apnea voluntaria hasta que el aumento del dixido de carbono y la disminucin del oxgeno obligan a hacer una inspiracin forzada. Posteriormente, contina inhalando agua y aparecen las convulsiones. Finalmente se suspende la respiracin, se instaura la anoxia cerebral irreversible y luego la muerte. La irreversibilidad de esta anoxia depende de la edad de la persona y la temperatura del agua, considerndose un lmite promedio de 3 a 10 minutos que puede aumentar en nios pequeos y agua muy fra. An cuando la anoxia es el mecanismo clsico, este puede verse sumado a las alteraciones hidroelectrolticas por la presencia del agua en la circulacin y que son causa de la mayora de las muertes en los casi ahogados. En agua dulce, esta pasa la barrera alveolo capilar produciendo aumento de la volemia y hemlisis con aumento del nivel

plasmtico de potasio y disminucin del sodio, lo cual produce anoxia del miocardio y brilacin ventricular. El agua salada por el contrario produce hemoconcentracin con importante edema pulmonar, aumento del sodio plasmtico y del hematocrito. No hay brilacin ventricular ni hemlisis sino hiperviscosidad de la sangre y anoxia miocrdica que lleva a fallo cardiaco. En algunas asxias por sumersin podra darse inhibicin cardiaca por estimulacin vagal por la rpida entrada de agua a la nasofaringe y laringe o por el golpe en la regin epigstrica al caer al agua. Dentro de los hallazgos (no hay diferencia entre agua salada y dulce), a nivel externo se encuentran: las livideces ms claras que en otros tipos de asxia por hemodilucin y temperatura del medio. Incluso pueden no estar denidas si el cadver se encontraba en aguas vivas. El cutis anserino por contraccin de msculos piloerectores y rigidez cadavrica. La maceracin cutnea. Espasmo cadavrico (reaccin vital). Hongo de espuma (reaccin vital), que es una espuma de burbujas nas difciles de deshacer y que pueden estar ligeramente teidas de sangre. Lesiones contusas postmortem. Lesiones traumticas (en caso de precipitaciones). Internamente, lo ms caracterstico es en el aparato respiratorio: material espumoso similar al hongo, por la mezcla de agua y moco durante los movimientos respiratorios agnicos y presencia de cuerpos extraos. Los pulmones se encuentran aumentados de volumen, que incluso pueden recubrir el corazn y ejercer presin sobre las estructuras externas, con hemorragias petequiales de mayor tamao y plidas (manchas de Paltauf), y son crepitantes a la palpacin por la congestin y liquido espumoso (Edema acuoso). Tambin, puede haber agua en el estomago. Ocasionalmente puede haber desgarros de la mucosa por los vmitos secundarios a la ingesta de lquido o la presencia de lquido en duodeno. (Ambos son reacciones vitales) Tambin a nivel del odo medio es posible encontrar hemorragias que se observan en los peascos as como hemorragias intramusculares en cuello, tronco y extremidades superiores.

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Anexos
Tabla 1. Comparacin de los surcos en ahorcaduras y estrangulaciones 1, 2, 3, 4

COMPARACIN DE LOS SURCOS EN AHORCADURAS Y ESTRANGULACIONES

Caracterstica 1. 2. 3. 4. 5. 6. Direccin Profundidad Continuidad Nmero Situacin Aspecto del fondo Ahorcadura Oblicua, ascendente hacia el nudo Ms marcado en zona opuesta al nudo Interrumpido en el nudo nico Encima del cartlago tiroides Apergaminado Estrangulacin Horizontal Uniforme en todo el contorno Rodea completamente el cuello Mltiple Sobre o debajo del cartlago tiroides Blando

Figura 1. Tipos de asxia mecnica 3

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Figura 2. Mecanismos de asxia3: a) inhibicin cardiaca, b) compresin venas yugulares, c) compresin arterias cartidas, d) obstruccin del ujo de aire

Figura 3. Fases de la Sumersin 1

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Referencias bibliogrcas
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